中医补肾法在难治性呼吸道疾病应用

中医补肾疗法

在难治性呼吸道疾病中的应用

××××××医院呼吸科×××2015年4月主要内容难治性呼吸道疾病治疗现状中医肾阳虚辨证喘可治注射液简介喘可治注射液在难治性呼吸道疾病中的应用2

概念难治性呼吸疾病是指在临床治疗过程中，经西医或中西医结合治疗，临床症状未见明显改善，疗效不佳的一类呼吸系统疾病。

常见疾病难治性咳嗽慢性阻塞性肺疾病重症肺炎（尤其是老年肺炎）难治性哮喘特发性肺间质纤维化呼吸机肺炎其他难治性呼吸道疾病治疗现状治疗难点反复呼吸道感染患者免疫功能低下痰液粘稠、量多，难以清除激素依赖或出现副作用其他抗生素使用与医学“长尾理论”多发感染80%少见特殊感染20%发展中地区发达地区反复严重多种、特殊病原常规治疗效果不佳呼吸道免疫机能与疾病免疫防御感染免疫自稳与耐受自身免疫性和过敏性疾病免疫监视肿瘤病原毒力×病原数量感染=宿主抵抗力中医药的应用价值+历史悠久的实证疗法系统科学观念整体论天然药物多靶点治疗，机理不明确起效慢，但长期效果可靠安全中医在呼吸系统疾病治疗中的特色中医补肾疗法在呼吸道疾病中的应用价值增强免疫防疫机能抑制异常免疫反应抗炎平喘祛痰止咳减少激素用量补肾疗法主要内容难治性呼吸道疾病治疗现状中医肾阳虚辨证喘可治注射液简介喘可治注射液在难治性呼吸道疾病中的应用8

概念：“邪气盛者实，精气夺者虚”，指人体正气不足，脏腑功能衰退所表现的证候，又称虚损、虚劳，正气亏损，与实证相对而言。如面色不华．精神疲惫．气短音低．自汗盗汗．头晕眼花．心悸失眠．饮食减少，舌质淡胖或瘦瘪．脉虚细无力等。原因：先天不足，后天失调，久病失养，饮食不节，房室劳倦，七情内伤等所致。虚症的概念与病因虚证细分气血阴阳辨证气虚血虚阴虚阳虚10

全国中西医结合虚证与老年病研究专业委员会《中医虚证辨证参考标准》分类：阴虚、阳虚、气虚、血虚以及脏腑虚证。辨证：气血阴阳辨证，脏腑辨证从西医角度去理解中医“肾”概念1肾的中西医概念西医：单指泌尿系统中医：指肾及和肾密切相关的脏腑（肾上腺、生殖系统、下丘脑━垂体━甲状腺轴、免疫系统等）肾主水——西医：肾脏的泌尿功能肾藏精——西医对应理解生殖之精（卵泡、精子）肾脏分泌的精微物质升高血压的RAAS（类似中医的肾阳）降低血压的“激肽释放酶”、前列腺素A2和E2等（类似中医的肾阴）生成1,25-(OH)2VD3的1—羟化酶内分泌轴的激素，如生长激素、性激素、催乳素可促进生长和生殖等从西医角度去理解中医“肾”概念2肾主骨——西医对应理解肾脏的作用肾脏内含有的1—羟化酶和24—羟化酶可使25-(OH)VD3转化为1,25-(OH)2VD3、24,25-(OH02VD3和1,24,25-(OH03VD3；1,25-(OH)2VD3作用于小肠和骨，1,24,25-(OH)3VD3只作用于小肠1生长激素经过肾脏（或肝脏）转化为生长间素促进骨和软骨的生长发育垂体的作用生长激素促进骨细胞增多，胶原和硫酸软骨素的沉积等促进靶激素（性激素、甲状腺激素、糖皮质激素等）的释放肾上腺皮质的作用：糖皮质激素抑制骨吸收，形成负钙负氮平衡甲状腺和甲状旁腺的作用甲状腺素有协助生长激素作用，促进骨生长的作用1,25-(OH)2VD3在甲状旁腺激素(PTH)的参与下，促进磷的出和钙的重吸收性腺的作用睾丸酮促进蛋白质合成，有利于骨折愈合促进钙磷在骨质沉积雌性激素促进骨骺端闭合，女性闭经后骨质疏松症增多1.王耀献，高菁主编.肾脏病中西医诊治[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2005：7-11,从西医角度去理解中医“肾”概念3肾藏骨髓之气——西医对应理解90%的促红素酶来源于肾脏1，使肝脏中产生的“促红细胞生成素原”转化为“促红细胞生成素（EPO）”肾脏分泌红细胞生成抑制因子，对抗红细胞生成素的作用红细胞的生成受到EPO、雄性激素（两者似乎是肾阳）和红细胞生成抑制因子，雌性激素（似乎是肾阴）的调节。临床上应用补肾法治疗各种贫血，取得了良好的成效2肾主纳气——西医对应理解肺司呼吸，呼吸要保持一定深度，有赖于肾的纳气作用1。西医已证明酸碱平衡失调影响肺的呼吸与肾脏的重吸收和排泄。当存在代谢酸中毒时，呼吸代偿性地加深加快，酸中毒时肾脏重吸收HCO3-，分泌H+、分泌NH3和NH4+等功能代偿性增强；而代谢性碱中毒时，呼吸变浅变慢，碱中毒时肾脏重吸收HCO3-，分泌H+、分泌NH3和NH4+等代偿性减少，从而调节肺的呼吸。所以肾主纳气可能指的是肾脏重吸收HCO3-，分泌H+、分泌NH3和NH4+等功能王耀献，高菁主编.肾脏病中西医诊治[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2005：7-11,杨海发，姜殿德，王洪霨.中西医“肾”的比较[J].中国中医基础医学杂志，2004，10(11):26～30.从西医角度去理解中医“肾”概念4肾开窍于耳——西医对应理解耳的听觉功能依赖于肾中精气的充养，肾中精气充盛，髓海得养，则听觉灵敏；反之精气不足，耳失所养，则出现耳鸣，听力减退，甚至耳聋等症状。老年人由于肾中精气虚衰，故听力多减退1肾在志为恐——西医对应理解国内目前有猫吓鼠法、人吓猫法、爆竹吓狗法等致恐伤肾的动物模型，病变以垂体、肾上腺、睾丸等病变为主，补肾药可改善动物的病态2肾其华在发——西医对应理解西医基础研究证明，肾阳虚性骨质增生、克汀病人或单纯性肾虚者头发中的微量元素锌、镁、钙含量下降；肾虚克汀病人的头发中的铜、铬下降；肾虚骨质增生头发中的铁下降，锰无变化3李家邦主编.中医学[M].第六版.北京：人民卫生出版社，2005：34～36.杨海发，姜殿德，王洪霨.中西医“肾”的比较[J].中国中医基础医学杂志，2004，10(11):26～30.李顺民主编.现代肾脏病学[M].北京：中国医药科技出版社，2004：22～70.肾阳虚肾为正气之本，百病之源肾阳虚证概念是指由于肾阳虚衰，温煦失职，气化失权所表现的一类虚寒证候。多因素体阳虚，或年高命门火衰，或久病伤阳，它脏累及于肾，或因房事太过，日久损及肾阳所致。本证以性与生殖机能减退，二便失司，并伴见形寒肢冷，腰膝酸冷等虚寒之象为审证要点。难治性呼吸道疾病患者多数存在肾阳虚肾阳虚征候肾阳虚精神疲乏畏寒怕冷腰膝酸痛耳鸣、耳聋、视力减退、肠炎骨质疏症咳喘痰鸣形体虚胖或羸瘦面色苍白肾阳虚的临床症状（男性）神疲乏力、精神不振、活力低下、易疲劳；畏寒怕冷、四肢发凉（重者夏天也凉）、身体发沉；腰膝酸痛、腰背冷痛、筋骨萎软；性功能减退、阳痿、早泄、易患前列腺炎等；小便清长、余沥不尽、尿少或夜尿频多；听力下降或耳鸣；记忆力减退、嗜睡、多梦、自汗；易患腰痛、关节痛等；易患骨质疏松症、颈椎病、腰椎病等；虚喘气短、咳喘痰鸣；五更腹泻，或者便秘；身浮肿，腰以下尤甚，下肢水肿；小腹牵引睾丸坠胀疼痛，或阴囊收缩。遇寒则甚，遇热则缓；须发易脱落、早白；形体虚胖或羸瘦；面部则色青白无光或黧黑。17

肾阳虚的临床症状（女性）神疲乏力、精神不振、活力低下、易疲劳；畏寒怕冷、四肢发凉（重者夏天也凉）、身体发沉；腰膝酸痛、腰背冷痛、筋骨萎软；性欲减退、宫冷不孕、白带清稀；气滞血瘀导致冲任不通，月经失调或行而不畅，经常小腹胀痛；月经期延后、量少、色暗、有块或痛经；子宫、卵巢、乳房易生肌瘤、囊肿、增生等；易患泌尿系统感染、妇科炎症等疾病；易导致更年期提前；虚喘气短、舌白胖大或有齿痕；听力下降或耳鸣、记忆力减退；易患腰痛、关节痛等；易患骨质疏松症、颈椎病、腰椎病等；五更腹泻，或者便秘；形体虚胖或羸瘦；面色苍白或黧黑，易生黄褐斑、粉刺、痤疮、过敏等皮肤问题。18

阳虚的舌苔阳虚的舌苔肾阳虚与呼吸系统难治性疾病肾精气不足，摄纳无力，肺气上浮，导致久病咳喘吸气困难呼多吸少动辙喘甚下丘脑-垂体-靶腺（肾上腺皮质、甲状腺、性腺、胸腺）轴均有不同环节、不同程度的功能紊乱，且主要的发病环节在下丘脑（或更高级中枢）的调节功能紊乱肾阳虚免疫力低下COPD哮喘肺炎支气管炎难治性咳嗽反复呼吸道感染肺间质纤维化肾阳虚与免疫功能低下肾阳虚患者脾脏和胸腺萎缩1-2肾虚大鼠脾细胞悬液中的CD4+、CD8+T淋巴细胞百分率降低，提示免疫机能下降3肾虚大鼠外周血IL-2水平降低，IL-10水平升高，提示存在免疫功能紊乱4肾虚小鼠NK细胞活性降低，干扰素(IFN)水平明显降低5肾阳虚患者血清IgG下降。补体C3、C3b、CH50受体花环率和补体溶解免疫复合物（CRA）活性均低于正常6人类血浆FHIT、MAP2K6、WNT5B、CSNK1D、FRAT2等基因启动子区甲基化状态与是否有肾阳虚证相关，并可能在肾阳虚的发生发展进程中起作用7补肾治疗可提高ConA诱导的肾虚衰老小鼠脾淋巴细胞CD40、CD40L的蛋白质和mRNA表达8王米渠,王宇,骆永珍,等.恐伤肾对小鼠红细胞免疫及免疫器官的影响[J].成都中医药大学学报,1996,19(2):34~35.

雷娓娓,黄真炎,郑高飞,等.肾虚、脾虚造型动物免疫超微结构的比较研究[J].深圳中西医结合杂志,1999,9(2):14~15.孙理军.郝蕊.薛昶.肾虚质大鼠CD4+、CD8+T淋巴细胞亚群表达水平的研究[J].陕西中医,2008,29(12):1671-1672.郝蕊.孙理军.薛昶.肾虚质大鼠血清白介素水平的实验研究[J].陕西中医,2008,29(8):1096-1097.王米渠,黄健.惊恐孕鼠对子代鼠自然杀伤细胞活性的影响[J].成都中医药大学学报,1997,20(2):33~34.、潘志恒.肾虚本质的现代研究进展[J].上海中医药杂志,1995,5:44-46.陈晓玲.高志芬.丁维俊.肾阳虚证患者血液生化、免疫指标与基因表达谱结果的对比研究[J].四川中医,2007,25(5):11-13.王培训,周联,潘华新,等.补肾健脾方药免疫药理作用比较[J]中药新药与临床药理,1998,9(2):84~86.肾阳虚与痰证松原市中医院，赵东奇，中医痰病学术研究的历史、现状及未来痰证的概念是因体内水液代谢失常而产生一系列证候的一类病证。分类狭义之痰：呼吸道分泌物，咳之可出，有形质可辨，又称有形之痰广义之痰：多为无形之痰，表现症状纷繁，不易被查知痰证疾病：急慢性支气管炎、哮喘、肺炎、胸膜炎、慢性胃肠炎、神经官能症、咽炎、肿瘤等，存在中医痰证的症状、特征及相关脉舌者病因风寒暑湿燥热六淫侵犯，气阻津凝七情失调，气滞生痰饮食失宜，气阻生痰脏腑失调，化生痰浊病机和治疗各种病因多导致肾阳虚衰，人体免疫机能异常，火不制水，阳不化阴，水反乘脾，脾失运化，可湿聚生痰。或肾精不足，阴虚阳偏盛而虚火内炽，灼津为痰。通过温阳补肾、调节免疫功能可发挥化痰作用1肾阳虚与哮证哮证的概念（中医）是由于宿痰伏肺，遇诱因或感邪引触，以致痰阻气逆，肺失肃降,气道挛急所致发作性的痰鸣气喘痰患。发作时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧为主要表现。西医认识：一种发作性的痰鸣气喘疾患，发作时出现哮鸣声、呼吸困难、喘息、不能平卧。西医疾病：支气管哮喘、喘息性支气管炎、嗜酸性细胞增多中医发病机理：病理因素以痰为主痰为夙根肺不能布散津液脾不能运输水精肾不能蒸化水液

病位在肺，关系到脾肾脾为生痰之源，肺为贮痰之器

肺为气之主，肾为气之根痰气搏击，壅阻气道，肺失宣降。《证治汇补·哮病》“内因有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。中医虚证治疗三大原则不治已病治未病,不治已乱治未乱治与养并重坚持治疗在刚刚出现疾病的征兆时及时进行治疗和调理，能够起到事半功倍的作用治疗的同时，注重饮食调养、作息时间规律等一定要听取医生意见，按疗程服药，不要随意停药中医冬病夏治的理论依据！！！主要内容难治性呼吸道疾病治疗现状中医肾阳虚辨证喘可治注射液简介喘可治注射液在难治性呼吸道疾病中的应用26

喘可治注射液唯一无过敏反应、无严重不良反应报道的中药注射液药物组成少：仅2味纯度高98%严格质量控制安全的使用方法：肌肉注射、雾化吸入或中医穴位注射、穴位敷贴规范的治疗推荐专家认可度高27

检索关键词“喘可治注射液+不良反应”0条信息通用名：喘可治注射液成分：淫羊藿、巴戟天辅料：氯化钠药理作用：温阳补肾、调节机体免疫力、抗病毒、镇咳祛痰、平喘镇静功能主治：温阳补肾，平喘止咳，有抗过敏、增强体液免疫与细胞免疫的功能。主治哮证属肾虚挟痰证。症见喘促日久，反复发作，面色苍白，腰酸肢软，畏寒，汗多；发时喘促气短，动则加重，喉有痰鸣，咳嗽，痰白清稀不畅。以及支气管炎哮喘急性发作期间见上述症候者。包装规格：2ml×6支1000支/件600支/件用法用量：肌肉注射。成人：一次4毫升，一日2次。儿童：7岁以上，一次2毫升，一日2次；7岁以下，一次1毫升，一日2次。不良反应：尚不明确禁忌：孕妇慎用、阴虚火旺者慎用有效期：36个月生产单位：广州万正药业有限公司功能主治温阳补肾，平喘止咳，有抗过敏、增强体液免疫与细胞免疫的功能。主治哮证属肾虚挟痰证：支气管哮喘、儿童喘息性支气管炎等；以及其他肾虚挟痰和免疫机能低下的疾病：慢性阻塞性肺病急性发作、变异性咳嗽、急性支气管肺炎、肺癌、反复呼吸道感染及机体免疫能力低下者。症见喘促日久，反复发作，面色苍白，腰酸肢软，畏寒，汗多；发时喘促气短，动则加重,喉有痰鸣，咳嗽，痰白清稀不畅，以及支气管炎哮喘急性发作期间见上述症候者。喘可治注射液淫羊藿主要成分：黄酮(淫羊藿苷)、淫羊藿多糖等主要功效：温阳补肾、助阳益精、祛风除湿、止咳祛痰平喘等功能1巴戟天主要成分：巴戟天多糖、树脂、微量元素、维生素C等主要功效：温阳补肾、祛风湿2，止咳平喘31李景德1血瘀证的现代病理学内涵1中国中医基础医学杂志，1998;4(增刊):21谢林等1丹紫康膝冲剂对膝关节退行性骨关节病患者氧自由基代谢的影响，中国中医骨伤科，1996;4(2):83松原市中医院，赵东奇，中医痰病学术研究的历史、现状及未来喘可治注射液作用机理——双向免疫调节作用孙成宏,张亚兴,等.中药喘可治对小鼠栽淋巴细胞活化的双向调节作用机理研究,世界中西医结合杂志,2010,5(8):672-675.陈燕萍.上海医学2003,26(1)巴戟天促进小鼠CD3T淋巴细胞CD69的表达（±S）+%%+++aab与对照组比较a

P<0.01与ConA组比较b

P<0.01++aabbaccad喘可治和淫羊藿抑制ConA和SEB诱导的小鼠CD3T淋巴细胞CD69表达（±S）ng/L促进各种免疫球蛋白的合成P<0.05作用机理——类糖皮质激素样作用1.郭明阳,闫翔,罗勇.补益中药类糖皮质激素样作用研究,西南国防医药,2009,19(1):144-145.2.钟瑜1,李晓清1,等.淫羊藿苷对肾阳虚细胞糖皮质激素受体表达影响的研究,中国药房,2007,18(36):2801-2803.3.杜娟,凌昌全,陈永安.淫羊蕾和熟地煎剂对糖皮质激素受体下调模型大鼠糖皮质激素受体的影响,中国中西医结合杂志,2008,28(1):64-67.喘可治促进CRH的合成与分泌1糖皮质激素分泌++促进激素受体合成，上调受体数目2-3+作用机理——抗炎平喘作用1.万欢英等.上海交通大学医学院附属瑞金医院,临床儿科杂志,2005(03)2.蔡斌等.上海第二军医大学附属长海医院,上海中医药杂志,2003,(8)IFN-IL-4调节哮喘患儿Th1/Th2平衡1%治疗组n=30，安慰剂组n=32，喘可治用法：<7岁2ml,>7岁4ml,隔日肌肉注射，共42次，时间为84d抑制支气管痉挛减少炎性细胞浸润2对照组1

（致敏哮喘组）支气管明显痉挛管周炎性细胞浸润治疗组

（喘可治肌注组）支气管无明显痉挛管周少量细胞浸润对照组2（正常组）支气管无痉挛管周无明显细胞浸润HE染色，X40P<0.05与其他常用中药注射液的区别喜炎平、痰热清、热毒宁清热解毒：呼吸道感染急性期（主要用于热证、实证）

抗病毒作用相对较强，抗炎作用相对较弱

喘可治：温补，主要用于虚证，尤其是肾虚证

补益作用、抗炎作用更强，对腺病毒具有确切拮抗作用主要应用于慢性、难治性呼吸道疾病，及虚证患者的急性呼吸道疾病，如体质虚弱、免疫力低下、反复呼吸道感染等喘可治注射液的用法1雾化吸入成人：一次4-8ml，一日1-2次儿童7岁以上：一次4ml，一日2次儿童7岁以下：一次2ml，一日2次用法：急性期：14天为一疗程；缓解期：三个月为一疗程。肌肉注射成人：一次4ml，一日1-2次儿童7岁以上：一次2ml，一日2次儿童7岁以下：一次1ml，一日2次，或者一次2ml，一日1次15天为一疗程。穴位注射1、足三里穴位注射（推荐）2、大椎穴位注射喘可治注射液的用法2“穴位敷贴”

是以中医经络学说为理论依据，把药物研成细末，用喘可治注射液调成糊状，再直接贴敷于天突，大椎两穴位，用来治疗支气管哮喘、老年慢性支气管炎、间质性肺病等慢性咳喘病的一种无创痛穴位疗法。用药注意事项支气管炎的咳血期发热感染性疾病的急性期，无肾阳虚症候时肺结核的活动期主要内容难治性呼吸道疾病治疗现状中医肾阳虚辨证喘可治注射液简介喘可治注射液在难治性呼吸道疾病中的应用37

喘可治在难治性呼吸道疾病中的应用慢性阻塞性肺部疾病支气管哮喘重症肺炎咳嗽综合征特发性肺间质纤维化反复呼吸道感染其他38

COPD发病中的免疫机制39

COPD的中医认识40

属于祖国医学“肺胀”范畴病因：久病肺虚、感受外邪病机：外邪侵袭、肺脏虚弱、脾虚生痰、肾气虚衰。其病位在肺，涉及脾、肾。初病在肺、久及脾肾、后及于心。病理状况：水停痰凝、气虚气滞、痰瘀互结辩证：COPD不同时期辩证不一，可标实本虚、虚实夹杂，可有偏虚偏实之分，正虚邪实互为因果中医治疗方法急性加重期：清肺化痰祛瘀法、清补兼施法、温肺化饮法、通阳宣痹法稳定期：补脾益肾法、补益肺肾法、培土生金法、肺脾肾并补法、滋补肾阴法、阴阳并补法中西医结合治疗COPD41

在西医常规吸氧、抗感染、平喘、祛痰止咳的基础上加用中药注射液协同治疗临床利益协同改善肺功能改善症状：协同祛痰止咳缩短病程改善患者免疫机能、降低COPD复发率抑制炎性细胞分泌推荐：喘可治注射液急性发作期（存在肾阳虚证候时）：肌肉注射4mlbid，或加上雾化吸入，4mlbid，疗程为7天稳定期：双侧足三里穴位注射，2ml/侧，两侧共4ml/次，3个月为一个疗程推荐冬病夏治喘可治注射液治疗COPD的系统评价方法：根据纳入与排除标准选择试验、评价质量和提取有效数据，用ＲevMan5．14软件进行Meta分析。结果：包括968例患者。Meta分析结果显示，RR，PaO2，PaCO2，FEV1，FVC，FEV1/FVC，差异有统计学意义。未报道与喘可治注射液临床应用相关的严重不良反应。结论：现有研究表明，在常规对症治疗基础上加喘可治注射液治疗COPD，可明显提高临床疗效，有助于改善肺功能，安全性好。该评价受纳入研究质量所限，尚需更多高质量的研究进一步验证。胡正波

陈路佳.喘可治注射液治疗COPD的系统评价[J].中国药业,2013,22(23).喘可治在难治性呼吸道疾病中的应用慢性阻塞性肺部疾病支气管哮喘重症肺炎咳嗽综合征特发性肺间质纤维化反复呼吸道感染其他43

西医对哮喘的认识哮喘是由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病慢性炎症导致易感个体气道高反应性当气道高反应性接触到物理、化学、生物等刺激因素时，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧气道炎症和支气管痉挛是主要发病机制

症状肺功能受损气道高反应性、气道阻塞气道炎症（黏液分泌水肿血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素2014年GINA指南GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2014.中医对哮喘的认识中医认为本病属祖国传统医学“哮症”范畴中医古籍中亦称“哮吼”或“鼾喘”“哮证”常常兼有“喘证”，临床上常以“哮喘”而惯称中医辩证分为：“寒哮”、“热哮”和“痰哮”三大类寒哮：痰白清稀多泡沫，起初具有恶寒、发热、头痛、无汗、咳嗽、呼吸紧迫、喉痒、流清涕等上感症状；继则喘促加重，出现痰鸣，吐清稀粘痰，重者不能平卧，胸膈满闷如塞，面色苍白或青灰；背冷，口不渴喜热饮；舌质淡，舌苔白滑，脉浮紧；也有突发喘鸣者。热哮：痰黄稠厚，咯吐不利，胸高气阻，张口抬肩，端坐呼吸，喉中痰鸣，且呛咳阵作；烦燥不安，面赤口渴，喜冷饮，小便短赤，大便干结，或有发热、头痛、大汗等；舌红，舌苔黄腻；脉滑数，或脉浮滑而数痰哮：痰量多，咳嗽濒作，呼吸急促，喉中痰鸣，声若拽据，胸闷，不能平卧；或伴有呕吐，大便秘结；舌苔白腻或厚浊，脉滑实。哮证与喘证辩证：都有呼吸急促困难表现，但喘指气息，哮指声响哮必兼喘，喘未必兼哮哮喘的治疗方法主要有：单纯性西医治疗、单纯性中医治疗和中西医结合治疗单纯性西医治疗：主要遵循“解痉抗炎”的基本原则，临床主要采用以吸入β2受体激动剂和糖皮质激素为主的综合疗法优势：起效快，可迅速改善症状劣势：治标不治本，疾病反复发作，难以治愈单纯性中医治疗：其优势在于对哮喘患者缓解期的治疗优势：从整体观念出发，辩证论治、综合调理，彻底治疗哮喘劣势：临床见效较慢，对哮喘急性发作期治疗不如西医治疗效果及时和理想中西医结合疗法：可综合现代医学和祖国医学的各自优势，互相取长补短，标本兼治，从而收到更好的临床效果。适用于哮喘急性发作期和缓解期的治疗。哮喘的中西医结合治疗在急性发作期：以西医治疗为主，中医治疗为辅，目的是尽快缓解症状在间歇缓解期：以中医治疗为主，综合调理机体状态，防止再次急性发作基本原则急则治其标缓则治其本迁延期标本兼治缓解期扶正固本中西医结合哮喘的原则2014GINA新指南继续强调基于控制水平调整治疗方案对阶梯治疗方案进行了更新明确了不同阶梯的首选治疗药物，提升了ICS的地位针对中重度哮喘，增加了按需使用ICS/福莫特罗的推荐GINAupdated2014.首选控制药物STEP1STEP2低剂量ICS低剂量ICS/LABA*中等/高剂量ICS/LABA参考附加治疗，如IgE抗体其他可选控制药物考虑低剂量ICS白三烯受体拮抗剂（LTRA）低剂量茶碱*中等/高剂量ICS低剂量ICS+LTRA（或+茶碱*）高剂量ICS+LTRA（或+茶碱*）增加低剂量OCS缓解药按需使用SABA按需使用SABA或低剂量ICS/福莫特罗STEP4STEP5STEP3*对于6-11岁儿童，不推荐使用茶碱，且step3的首选治疗使用中等剂量ICS2014GINA推荐的起始治疗方案Box3-4mendedaptionsforinitialcontroliartreatmentinadultsandadciescentsPresentingsimptomsPreferredinitialcontrorllerAsthmasymptomsorneedforSABAlessthantwiceamonthnowakingduetoasthmainlastmonthandnoriskfactionforexacertations(Box2-28p17),includingexacertationsinthelastyear.Nocontroler(evidenceD)infrequentasthmasymptoms,butthepatienthasoneormoreriskfactionforexacertations(Box2-28).e.g:lowlungfunctionorexacertationrequiringOCSinthelastyear.orhaseverbeeninintensivecareforasthma.LowdoseICS(evidenceD)AsthmasymptomsorneedforSABAbetweentwiceamonthandtwiceaweek,orpatientwakesdueonceormoreamonthLowdoseICS(evidenceB)AsthmasymptomsorneedforSABAmorethantwiceaweekLowdoseICS(evidenceA)OtherlesseffectiveoptionsareLTRAortheophylinetroublesomsasthmasymptomsmostdaysorwakingduetoasthmaonceaweekormore,especialyifanyriskfactionsexist(Box2-28)MediumhighdoseICS(evidenceA)orLowdoseICS/LABA(evidenceA)initialasthmapresentationiswithseverelyuncontroledasthma,orwithanacuteexacertationShortcourseoforalcorticosteroideANDStartregularcontrollertreatmentoptionsareHighdoseICS(evidenceA)orModerate-doseICS/LABA(evidenceD)症状不频繁或不严重的哮喘儿童可以从第二级起始治疗GINAupdated2014.2014GINA推荐的起始治疗方案Box3-4mendedaptionsforinitialcontroliartreatmentinadultsandadciescentsPresentingsimptomsPreferredinitialcontrorllerAsthmasymptomsorneedforSABAlessthantwiceamonthnowakingduetoasthmainlastmonthandnoriskfactionforexacertations(Box2-28p17),includingexacertationsinthelastyear.Nocontroler(evidenceD)infrequentasthmasymptoms,butthepatienthasoneormoreriskfactionforexacertations(Box2-28).e.g:lowlungfunctionorexacertationrequiringOCSinthelastyear.orhaseverbeeninintensivecareforasthma.LowdoseICS(evidenceD)AsthmasymptomsorneedforSABAbetweentwiceamonthandtwiceaweek,orpatientwakesdueonceormoreamonthLowdoseICS(evidenceB)AsthmasymptomsorneedforSABAmorethantwiceaweekLowdoseICS(evidenceA)OtherlesseffectiveoptionsareLTRAortheophylinetroublesomsasthmasymptomsmostdaysorwakingduetoasthmaonceaweekormore,especialyifanyriskfactionsexist(Box2-28)MediumhighdoseICS(evidenceA)orLowdoseICS/LABA(evidenceA)initialasthmapresentationiswithseverelyuncontroledasthma,orwithanacuteexacertationShortcourseoforalcorticosteroideANDStartregularcontrollertreatmentoptionsareHighdoseICS(evidenceA)orModerate-doseICS/LABA(evidenceD)症状明显：低剂量ICS/LABA起始治疗（第三级）症状严重的未控制哮喘：中剂量ICS/LABA起始治疗（第四级）+短程OCSGINAupdated2014.

指南强调，实现哮喘总体控制（OAC）

应基于控制水平进行个体化管理每个患者都要根据目前的哮喘控制水平，同时根据他们的哮喘控制现状的变化，持续不断地调整治疗方案调整治疗哮喘治疗药物非药物管理策略治疗可变风险因素评估诊断症状控制&风险因素（包括肺功能）吸入技术&依从性患者喜好监测症状急性发作副作用患者满意度肺功能GINAupdated2014.低剂量、中剂量、高剂量ICS的界定（2014GINA)Box3-6.Lowmediumandhighdailydoses(mcg)ofinhaledcorticosteroideChildren6-11years(forchildrend5yearsandyounger.seeBox6-6.p96DrugLowMediumhighBeciomethasonedipropionate(CFC)100-200>200-400>400Beciomethasonedipropionate(HFA)50-100>100-200>200budesonide(DPI)100-200>200-400>400budesonide(nebulized)250-500>500-1000>1000Ciclesonide80>80-160>160Fluticasonepropionate(DPI)100-200>200-400>400Fluticasonepropionate(HFA)100-200>200-500>500Mometasoneflurcate110≥220-440≥440Triamcinoloneacetonide400-800>800-1200>1200低剂量ICS可获得ICS大部分临床疗效，高剂量ICS长期使用会增加全身副作用的危险GINAupdated2014.协同抑制气道炎症，降低气道高反应性减少激素用量双向调节免疫机能祛痰平喘协同缓解临床症状，改善肺功能降低哮喘复发率喘可治注射液在哮喘治疗中的临床价值邵洁（上海第二军医大学附属长海医院）.临床儿科杂志,2005(3)喘可治注射液治疗儿童支气管哮喘随机、双盲、安慰剂对照的临床和实验研究结论：喘可治治疗有助于改善哮喘患儿临床症状，降低PEF变异率，改善患儿肺功能，并且对Th1/Th2细胞的平衡具有积极的调节作用，促进Th1细胞的优势表达，有利于哮喘症状的改善和长期稳定。方法：治疗组（n=33）采用喘可治注射液，对照组(n=35)采用1：5稀释银杏注射液，<7岁2ml,>7岁4ml,隔日肌肉注射，共42次，时间为84d两组治疗前后CD4+淋巴细胞内IFN-γ表达率注：治疗前P>0.05,治疗后P<0.01喘可治三期临床研究（广州、上海、北京等地医院）喘可治控制哮喘复发的临床试验与对照组相比，P<0.01%喘可治在难治性呼吸道疾病中的应用慢性阻塞性肺部疾病支气管哮喘重症肺炎咳嗽综合征特发性肺间质纤维化反复呼吸道感染其他56

重症肺炎重症肺炎概述是严重脓毒症之一种类型，病死率高重症肺炎是发生ARDS的危险因素，ARDS发生率约12％与一般肺炎抗生素使用策略不同诊断与治疗均困难重症肺炎分类社区获得性(CAP)医院获得性(HAP)呼吸机相关肺炎(VAP)医疗护理相关性肺炎（HCAP）免疫抑制宿主肺炎其它：重危患者肺炎57

重症社区肺炎诊断标准（IDSA/ATS

）次要标准：3条呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺叶浸润意识障碍尿毒症UN≥20mg/dL血WBC<4000/mm3血小板<100,000/mm3体温（深部）<36°C低血容量性休克需大量静脉补液主要标准：1条感染性休克需用升压药急性呼吸衰竭，需气管插管/机械通气肾衰？肺炎快速发展？ConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults(ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72)0–30′休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）100806040200病死率(%)30′–1h1–22–33–44–55–66–99–1212–2424–36>36重症肺炎应及早使用抗生素治疗早期积极抗生素治疗的临床益处KregerBEetal.

AmJMed

1980;68:332-43.MeehanTPetal.

JAMA1997;278:2080-4.OpalSMetal.

CritCareMed

1997;25:1115-24.PittetDetal.

AmJRespirCritCareMed

1996;153:684-93.SimonDetal.

CritCareClin

2000;16:215-31.CourtesyoftheNationalInitiativeinSepsisEducation.Copyright©2002ThomsonAdvancedTherapeuticsCommunications™(ATC)andVanderbiltUniversitySchoolofMedicine.Allrightsreserved.KregerBEetal.

AmJMed

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CritCareClin

2000;16:215-31.

阻断疾病进展感染激活炎症/凝血系统适当抗生素治疗可使50%的患者避免发展为严重全身性感染严重全身性感染死亡适当的抗生素治疗使病死率下降10%-15%；病死率仍达28%-50%

降低死亡率重症CAP经验性治疗(2007CAP指南)MandellLA,etal.ClinInfectDis2007CAP住院治疗ICU无假单胞菌感染风险者对ß-内酰胺类不过敏者对ß-内酰胺类过敏者ß-内酰胺类+新大环内酯类或呼吸氟喹诺酮类*治疗方案选择依赖于近期抗生素治疗的性质(Moxi,Levo750)呼吸氟喹诺酮类+氨曲南有假单胞菌属感染风险者对ß-内酰胺类不过敏者对ß-内酰胺类过敏者抗假单胞菌的,抗肺炎球菌的ß-内酰胺/青霉烯类+环丙沙星/左氧氟沙星750或抗假单胞菌，抗肺炎球菌ß-内酰胺/青霉烯类+氨基糖甙类+阿齐霉素氨曲南+呼吸氟喹诺酮类+氨基糖甙类HAP、VAP、HCAP初期经验性治疗

（早发、无MDR危险因素）可能的病原体推荐的抗生素

肺炎链球菌头孢曲松，或流感嗜血杆菌左氧，莫西，环丙，或MSSA氨苄西林/舒巴坦，或抗生素敏感肠杆菌科欧他培南

大肠埃希菌

肺炎克雷白菌

变形菌属

沙雷氏菌属HAP、VAP、HCAP初期经验性治疗

（晚发、MDR危险因素）可能的病原体推荐的抗生素

上述病原体抗假单孢菌头孢类，或MDR病原体抗假单孢菌碳青霉烯类，或绿脓杆菌β-内酰胺类/酶抑制剂，联合

肺炎克雷白菌ESBL+抗假单孢菌氟喹诺酮类，或

不动杆菌氨基糖甙类，联合（必要时）MRSA利奈唑胺或万古霉素嗜肺军团菌日本肺炎指南推荐在以下选择性病例使用GC肺炎并发呼吸或循环衰竭PaO₂≤60㎜Hg病毒性肺炎PCP：能降低病死率，普遍认同SARS：有效，关键是掌握合理其他：不能肯定，但可试用血流动力学不稳者合并COPD特别有支气管痉挛者大面积渗出性病变合并顽固性低氧血症者怀疑病毒感染者激素应用方法：倾向于小、中剂量、早期、短程纤维化倾向明显及某些特别衰竭者，可能存在慢性肾上腺皮质功能不全者，这些患者可较长疗程应用激素治疗重症肺炎治疗中激素的使用喘可治注射液治疗重症肺炎临床利益降低呼吸频率、升高血氧分压、改善氧合指数协同抗炎，阻止病情进展减少激素用量祛痰提高免疫力推荐对于存在肾阳虚证候的患者，加用喘可治注射液治疗中西医结合治疗重症肺炎喘可治注射液治疗重症肺炎房三友,伏俊,闻言.喘可治注射液治疗重症肺炎的疗效观察{J}.临床合理用药,2009,2(13):56-57.n=28n=24*#*#*#*#*#*#与治疗前比较，*P<0.05与对照组比较，#P<0.05两组治疗前后呼吸功能情况比较治疗方法：对照组常规吸氧平喘化痰、抗生素治疗，支持、维持水电解质平衡，必要时使用血管活性药物，甚至机械通气。治疗组，在对照组的基础上，加用喘可治注射液，4mlim.bid2w喘可治在难治性呼吸道疾病中的应用慢性阻塞性肺部疾病支气管哮喘重症肺炎咳嗽综合征特发性肺间质纤维化反复呼吸道感染其他67

2005年中国首个咳嗽的诊断与治疗指南公布(中华结核和呼吸志.2005;28(11):738-44)咳嗽诊治研究的大事记1998年首个以循证医学为基础的咳嗽诊治指南在美公布（CHEST1998;114,Supplement:133S-181S）参与该制定指南的委员会成员来自世界各地：澳大利亚,加拿大,英国,美国2006美国咳嗽诊治循证指南修订版发表（CHEST2006;129,Supplement:1S-292S）指南一致通过急性、亚急性和慢性咳嗽的定义新术语以上气道咳嗽综合征（UACS）替代鼻后滴流综合征（PNDS）使用不明原因的咳嗽（Unexplainedcough）替代特发性咳嗽咳嗽的诊断和治疗指南(修订)2008年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组1977年发表了有关咳嗽的详细综述(ArchInternMed1977,137:1186-91)引入系统诊断程序的概念咳嗽的研究走进现代水平咳嗽的分类和病因急性咳嗽：病程<3W普通感冒急性气管支气管炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎慢性支气管炎急性发作哮喘亚急性咳嗽：病程在3-8W感染后咳嗽细菌性鼻竇炎哮喘慢性咳嗽：病程>8WACCP循证医学指南慢性咳嗽的主要病因UACS、哮喘、NAEB、GERD是最常见引起慢性咳嗽的原因，来自多个国家的研究显示，上述4种病因占总病因的一半甚至90%以上Pra