儿童急性白血病诊疗常规

----急性白血病诊疗常规急性白血病是造血系统的恶性疾病，是小儿恶性肿瘤中发病率首位，亦是儿童时期的主要死亡原因之一。小儿白血病急性淋巴细胞白血病（acutelymphoblasticlekeL）约占2/血病（AML）占。近ALL年无病生存率达AML化疗及造血干细胞移植的效果可达【病因和发病机制】病因尚未明确，目前认为与以下因素有关。期可长达环境因素：染发剂、吸烟、非离子辐射等也可增加白血病的易感性。化/构酶Ⅱ抑制剂如鬼臼乙叉苷、替尼泊甙、阿霉素、米托蒽醌等都有致白血病作用。另外各种电离辐射也可诱发白血病，白血病的发生取决于人体吸收辐射的剂量。1遗传因素：有染色体畸变的人群白血病的发病率高于正常人。如DownBloom综合征、共济失调－毛细血管扩张综合征、Wiskott-综合征等患者的白血病发病率较高。个患急性白血病（通常是ALL），则另一个一年内发生率为 。如果家庭中有一成员发生白血病时，近亲发病率比一般人高 3至倍。病因尚未明确，发生白血病有关因【诊断】（一）症状鼻出血，也可有消化道出血及尿血，严重者可有颅内出血。血病细胞浸润表现：（1）70%-80%（当白血病细胞浸润皮肤可有结节、肿块及斑丘疹等。（骨髓及关节浸润关节痛、胸骨压痛，（4）中枢神经系统白血病：早期通常仅在脑脊液检查中发现白血病细胞，晚期可见颅神经麻痹、偏瘫、脑炎、脑膜炎、脊髓炎或末梢神经炎等症状。（解期。还可有腮腺肿大，视网膜出血，眼底水肿等白血病浸2润症状。(二)体征贫血貌：面色、甲床、眼睑结膜苍白皮肤、粘膜出血点常见肝、脾、淋巴结不同程度肿大可见胸骨、长骨的压痛发热（三）实验室检查血常规检查：外周血白细胞计数多增高，但可正常或减低，通常涂度降低。骨髓象：多见骨髓增生活跃至极度活跃，也可见骨髓增生减低，骨髓中某一系的白血病细胞恶性增生，原始及幼稚细胞≥ 30%，高者以上。其它系明显减少或缺如。细胞组织化学染色可帮助鉴别细胞类型，一般常做过氧化酶、糖原急性淋巴细胞白血病可分 B细胞系和 T细胞系两大类。前者为HLA-DR、CD19、CD10、CD20CD7、CD5+、CD2、CD3、CD4+、CD8、CD1a。儿童以B80%，B4BB型、B细胞型。其中普通型约占70%，T15%。3数量异常 ：超二倍体，约占 ALL的以前B-ALL多见。虽然二倍体可累及任何一条染色体，但以 、、、、、、20、21及X染色体最常见。假二倍体，即伴有结构异常的46条染色体，常表现为染色体易位。以3%～8%条者居多，一般为许多研究表明超二倍体（染色体＞病预后好。

L2型多见。♘二倍体，较少见，约占20号染色体缺失。50条或DI＞1.16）的急淋白血ALL种非随机的染色体结构50比较重要和常见的有：ALL中最常见TEL/AML融合基多预后好；t(1;19)(q23;p13)产生E2A/PBX1融合基因多见于儿童pre-BAL。t(9;2)q34;q1）见于的CML和3%～5%ALLMLL)t(4;1t(6;1)t(9;1t(10;1t(11;7t(x;1病（包括ALLAML）。AML中预后好的融合基因有 )AMLex5/ETO融合基因，主要见于AML-M2PML/RAR融合基因，见于 AML-M3，并已証明有这种易位的对全反式维甲酸治疗较敏感；

生了CBF/MYH114融合基因见于 AML-M4Eo。（四）鉴别诊断见中晚幼粒及有核红细胞，但本病往往存在慢性感染灶。EB淋巴结肿大，发热，血清嗜异凝集反应阳性，EBV阳性，白细胞增高并出现异型淋巴细胞但血红蛋白及血小板计数可为正常，骨髓检查无白血病改变。增多。典型病例应争取尽早骨髓检查。【治疗】确诊ALL标危（第8天（经过周强的松预治疗后）外周血白血病细胞＜

即强的松反应良好）；WBC＜20,000同时年龄≥岁且＜岁；5治疗第33天骨髓象完全缓解（CR）；细胞遗传学上无t；2）或BCR/ABL融合基因；无t（4；11）或MLL/AF4融合基因；非T-ALL。必须符合以上全部条中危（MR）第天（经过周强的松预治疗后）外周血白血病细胞＜治疗第天骨髓象完全缓解；无（；2）或BCR/ABL融合基因；以上白细胞≥20,00；年龄＜1岁；年龄≥6岁；T-ALL。或MLL/AF4融合基因。（HR）第8天（经过周强的松预治疗后）外周血白血病细胞≥1000μ的松反应不良）；治疗33天骨髓象未缓解；或BCR/ABL融合基因；不论年龄和白细胞数，只要符合以上条件之一即可诊断为 HR（二）化疗原则：按型选方案，采用强烈化疗方案：联合、足量、间歇。程序：前期化疗包括诱导缓解，巩固治疗、早期强化（再诱导治疗），其方案特点为多药联合、大剂量的联合治疗，历时 月。后期维持治疗方案特点为化疗强度较弱，仅用 6-MP＋MTX。治疗总疗程2年半—3年诱导缓解治疗早期治疗反应对判断预后意义重大。 目前一般在诱导缓解治疗前6采用强的松口服天及第天单剂甲氨蝶呤鞘注观察第 8天末梢血稚细胞数<1000为预后好。诱导缓解治疗的目的是清除且恢复正常的造血功能和行为状态。

99%以上的初始白血病细胞负荷并通常应用方案 VDLP（长春新碱、柔红霉素、左旋门冬酰胺酶、强的松）使得儿童 ALL的完全缓解率分别达到约98CAT(巩固治疗ALL 常用的治疗方案包括有：采用大剂量的甲氨蝶呤和 巯基嘌呤，甲氨蝶呤采用 ㎡·次，连用次。再诱导治疗 ：在缓解的最初几个月中重复初始的诱导缓解治疗案维持治疗ALL患者通常需要持久的维持治疗，经典方案为甲氨蝶呤每周给药一次及6-mp每日睡前给药一次是大多数维持治疗方案的基础。针对中枢神经系统的治疗由于头颅放疗能引起许多急性或晚期的并发症，如继发第二肿瘤、晚期神经认知障碍和内分泌疾病等， 目前它已逐步被鞘内注射和全身化疗所替代。因此仅对中枢神经系统脑膜白血病发生的高危患儿仍然推荐使用放射治疗，其高危因素有：高危遗传学特征、 T细胞疫表型、高白血病细胞负荷和脑脊液中存在白血病细胞。ALL化疗方案附北京儿童医院－ 2003ALL（BCH-03）方案7（三）ALL造血干细胞移植由于儿童ALL，ALL一些停药复发ALL因此只有难治、早期复发、费城染色体阳性伴高白细胞的ALLHIA50%。【并发症及处理】（一）预防及治疗感染：由于长期应用化疗，特别在诱导缓解治疗中应用大剂量多药联合强化疗造成机体免疫功能低下。粒细胞缺乏，白细胞吞噬功能缺陷。白血病患儿极易合并感染。一旦感染，容易迅速扩散，往往轻微的感染恶化为败血症。如在中性粒细胞缺乏时，皮肤感染可表现为无脓性坏死；肺炎很少有脓痰。因此，一旦出现感染征象，应根据近来病房中常见流行细菌及时采取经验用药。在应用抗菌素同时，尽可作病原学检查。霉菌感染：局部如口腔、肠道、皮肤可外用制霉菌素、克霉唑等全身感染常用大蒜注射液、二性霉素 B、酮康唑、伊曲康唑。病毒感染：长期应用化疗药物患儿是水痘病毒感染的高危人群，可用更昔洛韦治疗。原虫感染：可见卡氏肺囊虫肺炎，长期化疗病人应用复方新诺明预防治疗白血病患儿一旦发生严重感染很难控制， 因此在化疗期间预防感染十8分重要，一方面要增强患儿的抵抗力，加强营养，适当锻炼。另一方防止交叉感染，建立严格的消毒管理制度，工作人员要勤于洗手，每日对患儿口腔、鼻腔、皮肤、会阴部进行护理，定时对室内空气消毒，必要时可将患儿置于层流床或层流间。（二）促进造血功能恢复：原则上尽可能使血红蛋白在 80g/L以上输压积红细胞是必要的。当血小板在以下特别是有明显出血时可输注血小板。中性粒细胞缺乏应用 GM·CSF、rh-G·CSF。对免疫功能低下合并严重感染的患儿还可应用高效丙种球蛋白治疗。（三）肿瘤溶解综合征的治疗：在诊断ALL、、3/4应用用其它化疗药。与此同时服用别嘌呤醇连服水化及碱化尿液。必要时用血细胞分离机去除过多的白细胞（大量为白血病细胞）后，再进行化疗。`参考依据胡♘美江载芳主编实用儿科学第七版附件：ALL化疗方案诱导缓解方案：标危ALL（除成熟 B细胞ALL以外的系ALL）诱导方案9----Pred60mg/mpotid1～

始减量，天减完。VCR1.5mg/m,81、2、2（共次）DNR30mg/m.d小时,81（共次）L-Asp5000u/m.d1h,D1、1、1、2、2、2、3、3（共次）CTX1000mg/m.d点小时,(Mesna400mg静点，、、小时),D6646-mp60mg/m.d,PO,QN,D66（共周）Ara-C75mg/m.d,静点,D8D4、D4～D48、D5～D55、D5～D62ITD1、、、CNSL、27)标危（T系ALL）中危高危ALL诱导方案Pred60mg/m.d,potid～敏感试验,828足量,d9始减量，天减完。VCR1.5mg/m,81、2、2（共次）DNR30mg/m.d小时,81、2、2（共次）L-Asp5000u/m.d1h,D1、1、1、2、2、2、3、3（共次）CTX1000mg/m.d小时,(Mesna400mg静点，、、小时),D66426-mp60mg/m.d,PO,QN,D

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63（共4周）Ara-C75mg/m.d,D8D4、D4～D48、D5～D55、D5～D62ITD1、、、CNSL、27)巩固方案标危中危ALL（除成熟 B细胞ALL以外的系ALL）巩固方案6-mp25mg/m.，POQN,D1～5（共周）HD-MTX2g/m24h(FH4-Ca15mg/MTX后42.48.5D8.22.36.50ITD8.22.36.50标危中危ALL（T系ALL）6-mp25mg/m.，POQN,D1～5（共周）HD-MTX5g/m24h(FH4-Ca15mg/MTX后42.48.5D8.22.36.50ITD8.22.36.50再诱导方案

救),救),10标危-1中危-1高危-2A高危-2BALL再诱导方案2Dex,10mg/m.d,po/iv, po

211量, D2始减9天减量, 完.VCR1.5mg/m,81、2、29（共4 次）阿霉素30mg/m.d小时,81、、29 （共次）L-Asp10000u/m.d小时,81、1、1（共次）CTX1000mg/m.d小时,(Mesna400mg静点，、、小时)D366-TG60mg/m.d,POQN,D3～4（共周）Ara-C75mg/m.d,D84、D45～48ITD38CNSL、D18)标危-2中危-2高危-1ALL再诱导方案2Dex,10mg/m.d,po/iv,poti,足量,D1开始减量,2

减完.VCR1.5mg/m

8（共2次）阿霉素30mg/m.d小时,1（共次）L-Asp10000u/m.d小时,1、、1（共次）CTX500mg/m2.点小时,(Mesna200mg静点，、、小时),D156-TG60mg/m2.d,POQN,共周）2Ara-C75mg/m.点,D72、D24～27ITD17CNSLD1)高危ALL方案（诱导缓解后用）【HR-1’】Dex20mg/mPO/iv,VCR1.5mg/m,16HD-Ara-C2000mg/m3h,Q12h,D（共次）2 2HD-MTX5g/m.次,静点24h,(FH4-Ca15mg/m

MTX后解h

),D1CTX200mg/m2

1h,Q12h

D4次)----L-ASP25000u/m22h,、1111----HD-Ara-C2g/m3h,Q12h,1（共次）VP16100mg/m1h,Q12h,3（共次）L-ASP25000u/m22h,D6.11IT(三联)D5HR-’、HR-二

后又骨髓配型相合者可进行造血干细胞移植；否则继续化疗。前后共完成疗程的HR-

、HR-

、HR-[颅脑放疗]高危组预防CNSL需放疗，时间安排在方案 之后。年龄<1岁不放疗，1~<2岁者岁。若初期即有 CNSL者亦应放疗，剂量相同。如果有血缘相关的HLA相合的供者做HSCT。[维持治疗]6-MP50mg/mMTX：20mg/m2

PO空腹，睡前一次服持续服用PO或IM QWIT(三联)D1【HR-2DexIT(三联