病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程

word格式，下载后可自由编辑PAGEPAGE144.16.6.1病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程正文第一篇：4.16.6.1病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程检查标准1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。考核方法与措施措施：①依法执业，设备人员准入，各类证书完备。加强梯队建设，促进人员结构合理化；②进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要；③健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善；④加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。检查标准2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。考核方法与改进措施：①严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字；②严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对、签收，并填写“病理科日常工作交接记录”；③严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程；④加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作；⑤加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作；⑥严格执行冰冻快速预约和报告制度。临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家属签收送手术室；⑦科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。每月召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。检查标准3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。考核方法：定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。改进措施：①严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量。对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等；②严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。加强与上级医院病理专业的技术交流，经常性的开展疑难病理上级医院会诊业务，提高医院病理诊断能力；③加强青年技师“三基”训练，开展岗位练兵，每月安排一次业务培训并考试，不断提高工作人员的诊断技术水平；④科室质控人员每日检查标本、切片核对交接纪录和报告审核执行情况；每周总结切片质量，与负责医师及时沟通；每周由科主任检查疑难病理例记录及报告发送记录和病理高级诊断医师按规程审核诊断的准确及规范情况，保障病理报告及时、准确、规范。完成术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤40分钟的质量指标。检查标准4：提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。病理切片、蜡块保存符合规定。考核方法与改进措施：①不断提高标本取材和标本切片的质量，每月由科室质控员统计冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率，科主任检查诊断符合率，分析差错原因，及时改进，并上报医院质控办，确保冰冻切片与石蜡切片诊断符合率≥95%的质量指标；②安排专人负责保管病理切片、蜡块并定期察看，落实查询借阅制度。标本、腊块封存时间达标。确保冰冻、石蜡切片优良率≥85％的质量指标。检查标准5：环境保护及人员防护符合规定。考核方法与改进措施：①遵循程序进行标本的收集、确定、处理、安全转送及销毁。标本处理符合院内感染。安置空调等排风设施、消毒设备，污水处理系统，确保良好工作环境与安全；②严格遵守病理科消毒隔离制度，工作人员戴口罩、帽子、手套。污染区每日按照规定进行消毒，传染性标本更应注意消毒，定期检查标本的执行情况和特殊标本的保存情况，以防污染环境；检查标准6：患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。考核方法：配合客户服务部，定期、随机对门诊、病房手术病人和手术科室医护人员发放病理质量及服务满意度调查表，并反馈给病理科。改进措施：①科主任定期从客服部的反馈中查找问题原因，提出解决方案并实施；②定期召开与临床科室的联席工作会议，对存在的问题进行协商并提出解决方案并实施。第二篇：病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程检查标准1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。考核方法与措施措施：①依法执业，设备人员准入，各类证书完备。加强梯队建设，促进人员结构合理化；②进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要；③健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善；④加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。检查标准2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。考核方法与改进措施：①严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字；②严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对；③严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程；④加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作；⑤加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作；⑥严格执行冰冻快速预约和报告制度。临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家属签收送手术室；⑦科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。每季度召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。检查标准3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。考核方法：定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。改进措施：①严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量。对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等；②严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。加强与上级医院病理专业的技术交流，经常性的开展疑难病理上级医院会诊业务，提高医院病理诊断能力；③加强青年技师“三基”训练，开展岗位练兵，每月安排一次业务培训并考试，不断提高工作人员的诊断技术水平；④科室质控人员检查标本、切片核对交接纪录和报告审核执行情况；每季度总结切片质量，与负责医师及时沟通；每季度由科主任检查疑难病理例记录及报告发送记录和病理高级诊断医师按规程审核诊断的准确及规范情况，保障病理报告及时、准确、规范。完成术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤40分钟的质量指标。检查标准4：提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。病理切片、蜡块保存符合规定。考核方法与改进措施：①不断提高标本取材和标本切片的质量，每季度由科室质控员统计冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率，科主任检查诊断符合率，分析差错原因，及时改进，确保冰冻切片与石蜡切片诊断符合率≥95%的质量指标；②安排专人负责保管病理切片、蜡块并定期察看，落实查询借阅制度。标本、腊块封存时间达标。确保冰冻、石蜡切片优良率≥85％的质量指标。检查标准5：环境保护及人员防护符合规定。考核方法与改进措施：①遵循程序进行标本的收集、确定、处理、安全转送及销毁。标本处理符合院内感染。安置空调等排风设施、消毒设备，污水处理系统，确保良好工作环境与安全；②严格遵守病理科消毒隔离制度，工作人员戴口罩、帽子、手套。污染区每日按照规定进行消毒，传染性标本更应注意消毒，定期检查标本的执行情况和特殊标本的保存情况，以防污染环境；检查标准6：患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。考核方法：配合客户服务部，定期、随机对门诊、病房手术病人和手术科室医护人员发放病理质量及服务满意度调查表，并反馈给病理科。改进措施：①科主任定期从检查反馈中查找问题原因，提出解决方案并实施；②定期召开与临床科室的联席工作会议，对存在的问题进行协商并提出解决方案并实施。第三篇：4.16.6.1病理科质量与安全管理培训教育制度与程序病理科质量与安全管理培训教育制度与程序一、科室管理与自身建设1、科室全面管理制度完善，人员岗位职责明确，日常管理资料齐全。2、科室及所开展技术依法准入，医务人员依法执业。3、制定科室发展长期规划和近期计划，注意科室人才梯队建设4、科室采取多种形式强化医德医风和行风建设，医务人员严格执行廉政要求，无违法乱纪情况发生。二、医疗质量与安全1、科主任为科室医疗质量管理第一责任人，科室医疗质量管理组织体系完善，各项规章制度齐全，运用科学的组织、计划、控制等方式创新性进行病理质量、安全管理。2、有全面病理检查质量、安全管理及持续改进的实施方案和落实措施，科室质量控制有标准、有措施，建立日常检查、分析、评价、反馈、处理等制度，建立医疗服务质量可追溯制度，实行质量责任追究制。3、定期开展科室全员病理检查服务质量和安全教育培训4、病理检查质量和安全核心制度健全，落实到位，有核心制度落实保证措施，有质量持续改进措施及记录。检查质量关键流程（主要指蜡切片、术中快速冰冻切片、细胞学诊断、特殊染色、免疫组织化染色）管理制度落实好。严格遵守医疗卫生相关法律法规，严格执行病理检查规范和操作规范，无违规操作现象。5、开展新技术、新项目符合各级卫生行政部门和本单位关于新技术、新项目的审批、准入、应用、评价、医学伦理学等相关规定。6、严格执行《病理科建设与管理指南（试行）》等有关规定，病理诊断报告书写及时、准确、规范。科室有专人负责病理质量管理，制片与诊断质量符合相关规定要求，能及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。7、有医院感染控制与生物安全管理程序与措施，遵照实施并有记录。8、制片与诊断质量符合相关规定要求，能及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。9、科室成立感染管理监控小组，成员职责明确，能切实有效地开展工作；严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度和手卫生规范及其它医院感染相关法律法规技术规范；医务人员熟练掌握医院感染知识，定期参加院感知识培训；落实医院感染监测、诊断、报告制度，医院感染率、漏报率达到规定要求；一次性使用的医疗器械、器具无重复使用现象；医疗废物管理规范。三、科室、岗位教育科室的安全教育由科室负责人负责，教育内容包括：科室内诊疗操作规程、主要设备的性能、特色技术操作规范、科室刮玻璃制度、科内医疗设施设备使用方法、安全注意事项等。经考核合格，方可进行相应的工作，教学课时不少于24小时。四、现场教育现场安全教育由代教老师负责，教育内容包括：工作特点，主要设备原理、操作注意事项及操作规程，岗位责任制、事故案例及事故预防措施、医疗设施设备的使用方法和维和等。五、全员安全教育1、医院必须对各级管理人员每半年进行一次安全培训，主要学习医疗安全的法律、法规、方针、政策、标准、制度、安全管理，安全知识和医疗安全工作经验教训等内容。2、对医院、科室内部岗位调动及脱岗半年以上的员工，必须重新进行科室级和现场安全教育，经考试合格，方可上岗作业。六、新项目、新技术的开始教育在新项目。新技术开展前，新设备、新材料、新产品使用前，要按新的安全操作规程，对相关义务人员和有关人员进行专门培训，经考试合格，方能进行操作。七、事故教育1、对违规、违纪操作造成事故或未遂事故的人员应停止工作进行医疗安全培训学习。2、发生重大医疗事故和恶性未遂事故后，医院医务科要组织有关人员进行现场培训学习，吸取事故教训，防止类似事故重复发生。3、预防事故的措施及发生事故后应采取的紧急措施。八、建立安全活动日和班前班后会上检查医疗安全情况等制度，对成员进行经常性教育。医疗质量安全管理委员会定期对安全教育制度执行情况进行检查，检查主要内容：学前有否安排，参加有否签到，学习有否记录。第四篇：病理科医疗质量管理与持续改进工作汇报病理科医疗质量管理与持续改进工作汇报尊敬的评审团专家：您们好！病理科在医院领导的大力支持和全科人员的共同努力下，顺利开展了多种病理检查项目，完善了各项规章制度。现汇报如下：一、病理科工作情况简介。1．能开展常规病理切片、快速病理切片、细胞学诊断、免疫组化等项目。2．能够开展病理解剖。3．能进行多种细胞染色。比如：苏木素-伊红染色、巴氏染色、神经纤维染色、肾上腺嗜络细胞染色、肥大细胞染色、脂肪染色等。4．有各种常用病理设备。如：徕卡20XX切片机、奥林帕斯显微镜、液基细胞涂片机、生物组织摊烤片机及组织冷冻包埋机等。二、制定和完善了各种规章制度。1．建立了病理检查服务目录和病理切片、蜡块、纸质档案的管理制度。2．有病理切片的借阅、审批、管理制度，病理报告签发、复核制度，标本验收、核对制度，疑难病例的专家会诊制度等。3．对病理资料进行了计算机管理等。三、在医疗质量管理与持续改进中，我们不断改进了如下几点：1．我科原来的布局不合理，现在布局基本合理了。2．以前不能开展薄层液基细胞涂片技术，现在能开展了。3．以往病理资料不能做到计算机管理，现在已经解决了。四、我科目前仍然存在的不足地方。1．快速冰冻病理切片因技术水平有限，准确性不够等原因，还需要进一步外出学习，掌握好该技术。2．病理科在全院科室发展中，如有更大的投入，比如设备更新，学习新知识新技术，将能更好的为医院提供医疗质量和医疗技术水平。满足于临床，服务好患者。病理科20XX年11月30日第五篇：药剂科全面质量管理与持续改进方案药剂科全面质量管理与持续改进方案药剂科全面质量管理工作包括药品质量管理和药学工作质量管理，其管理内容主要是指对药品采供、药品调剂、临床药学等工作的全过程进行质量管理和对药学工作的备部门、各环节进行全面质量管理。药剂科全面质量管理方案如下：（一）药剂科全面质量管理组织及任务1、全面质量管理小组的组成：在医院质量管理小组的领导下，成立药剂科全面质量管理小组。组长由科主任担任，各班组组长为成员，下设药学工作质量管理小组和药品质量管理小组。2、药学工作质量管理小组以药学工作质量为中心，主要任务：定期(每月一次)检查、考核全科药品质量管理情况和工作质量管理情况，及时分析、处理存在的问题，督促全科质控标准的落实；定期下临床各科室了解医护人员及病人对药剂工作意见，介绍新药，收集有关不良反应的情况，不断提高药剂工作质量，促进临床用药安全、合理。（二）全面质量管理考核指标（质控指标）根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际。制定质量管理考核指标；1、药学工作质量考核主要治疗（1）调剂：处方合格率≥95%（抽查100张处方）；处方出门差错率＜1/10000；饮片中药处方称量误差＜5%。（2）药品库房：主渠道进药，无“三无”（无生产日期、无批准文号、无有效期）药品、假劣药品和虫蛀、变质、过期失效药品；常规药品满足临床需求。严格执行药品集中招标采购和药品物价政策。（3）库房财务：账目清楚、数据真实可靠。帐物相符，定期（每月）出各有关报表。（4）临床药学：对门诊抗菌药物使用量和住院抗菌药物使用情况进行动态监测，促进临床合理用药。2、药学工作管理情况考核主要指标（1）特殊药品管理：麻醉药品管理“五专”（专方、专柜、专人、专册、专帐），精神药品做到“三专”（专人、专柜、专帐）：医疗用毒性药品及贵重药品专人专柜管理。（2）调剂管理：各调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期整理消耗帐物；不使用“三无”药品、假劣药品和过期失效药品。严格执行处方制度、发药核对制度。（3）药品库房：做好药品计划采购和药品在库养护工作，确保库房通风、干燥、避光；有放到、防鼠、防蚊蝇、