病毒性心肌炎诊疗常规正文

word格式，下载后可自由编辑PAGEPAGE19病毒性心肌炎诊疗常规正文第一篇：病毒性心肌炎诊疗常规深圳儿童医院心脏内科心血管科系统疾病病毒性心肌炎以1岁10Kg患儿为例长期医嘱儿内科二级护理普食留陪一人卧床休息（急性期绝对卧床休息）心电监护（急性或重症）测血压NS100mlivgttqd8gtt/m磷酸肌酸1g5%GS50mlivgttqd8gtt/mVitC1g环磷酰苷40mg或果糖二磷酸钠1.6givgttqd（缓慢）NS50mlivgttbid6gtt/m利巴韦林70mgNS2ml氧气雾化bid干扰素10万U辅酶Q1010mgpobid小儿五维5mlpobid左卡尼汀30－50mg/kg.divgttqd西地兰（慎重：快饱和，比常规量小1/3，有AVB或心动过缓不用）或5%GS30mliv按多巴胺多巴胺20XX2-7.5ug/kg.min泵氢氯噻嗪5mgpobid（适用心衰尿少）螺内酯5mgpobid（适用心衰尿少）卡托普利3.5mgpoq8h（适用于慢性期，心脏扩大患儿）临时医嘱血常规尿常规大便常规心电图（动态复查）动态心电图（必要时，适合动态观察）胸片科内心脏超声（不适合用于大龄肥胖患者）心肌全套（必要查肌钙蛋白1或送北大医院查心梗4项）血生化检查（电解质+肾功能）肝功能检查体液免疫风湿4项ESRPCT病毒学检查心肌标记物（NBPProNBP等，适用危重患儿，送金域公司检查）必要可完善：细胞免疫检查（重症）输血前检查（IVIG输注前）静注人丙种球蛋白10g缓慢ivgttqd*2天5%GS50mlivgtt6gttbid*2-3天甲强龙10mg（重症时大剂量甲强龙冲击治疗，一般10mg./kg.次，可用到最大量30mg/kg.d）654-2片2mgpoPrn（心动过缓）异丙肾上腺素按0.05-2ug/kg.min泵维（用于高度传导阻滞,心动过缓）抗心律失常药物prn（注意抗心律失常药物的负性心肌作用或缓慢心律风险，一般胺碘酮或洋地黄类）注意：心衰心肌炎患儿静脉液量一般不超过30-50ml/kg.d,速度控制在4-5ml/kg.h以下；根据情况控制出入量，主要控制液体张力以及液体速度。深圳儿童医院心脏内科说明：1病毒性心肌诊断：根据有无心功能不全，心源性休克或心脑综合征，心脏扩大（胸片或心脏超声），心电图改变以及CKMB或肌钙蛋白增高等依据进行临床诊断。心脏组织或心包穿刺液分离出病毒或特异性抗体阳性时确诊标准，但临床难以施行。多施根据发病同时或发病前1-3周有病毒感染的依据来支持诊断。特别强调是不能以肌钙蛋白或心电图非动态改变来诊断心肌炎。此外应该除外其他疾病引起的心脏损害，必要时完善相关检查如ANA，类风湿因子，ASO，ESR，CRP，PCT等检查。2休息：急性期应该卧床休息，以减少心脏负荷。一般休息1-2月，如有心脏扩大或心力衰竭，需要休息到临床症状消失，心脏大小恢复正常时，一般3-6月以上。3护心治疗：常规用大剂量维生素C（注意可能脉管刺激性），剂量0.1-0.2g/kg.d，静脉滴注，一般3-4周。其他护心药物有FDP二磷酸果糖，辅酶Q10，ATP，维生素B1，维生素E，黄芪，磷酸肌酸，左旋肉碱等，FDP静脉用一般70－160mg/kg/次，疗程10-14天。大剂量IVIG疗法可减少心肌的各种炎性反应，还可以直接清除病毒，阻止病毒入侵心肌细胞，抑制病毒感染后的免疫损伤等；一般2g/Kg分2天静脉用。4强心药物：需要根据病情合理使用。常用洋地黄类，应特别注意：心肌炎用洋地黄需要减少1/3量，并注意补钾，避免洋地黄中毒；心率慢或AVB不能适用洋地黄，可用多巴胺强心扩血管，一般2-7.5ug/kg.min。6抗心律失常治疗：出现明显心动过缓，三度AVB时，应用阿托品或异丙肾来维持心律对重症患儿或效果不佳患者安装临时起搏器。有快速性心律失常按相关治疗选用药物。7抗感染：早期使用抗病毒药物：如利巴韦利联合干扰素治疗，一般7-10天8应用ACEI药物：卡托普利的应用可缓解微小冠状动脉的痉挛;可清除自由基，有助于心肌重构，对于心脏扩大使用，注意血压监测，开始冲小剂量0.3-4mg/kg.d小剂量开始，逐渐加到最大耐受量。9重症暴发性心肌炎激素疗程：开始一般甲基强的松龙（10-30mg/kg.d）冲击治疗3天，然后在7～8天内逐渐减量或改为口服常规激素，2～3个月后停用的疗程。10体外膜肺（ECMO）第二篇：病毒性心肌炎诊疗常规病毒性心肌炎诊疗常规1.病名概念病毒性心肌炎相当于中医心悸、怔中、胸痹等病范畴，其发生系由禀赋不足，正气虚弱，复感外邪，内舍于心所致。临床上出现心悸气短，胸闷胸痛，恶寒发热，疲倦乏力，脉律不整等主要表现，本病多发于青少年。2.诊断2.1诊断名称中医：心悸；胸痹；怔中西医：病毒性心肌炎2.2中医诊断依据1病名诊断主症：心悸气短，胸闷胸痛，脉律不整。次证：发热，乏力，咽喉疼痛，头晕，肌痛，多汗，腹泻，纳差。其他：出现上述症状1～2周前有感冒或肠道感染病史。2.2.2证候诊断·邪毒侵心证：心悸，发热，咽痛，肌痛，心烦胸闷，大便干，小便赤，舌尖红，苔黄，脉疾数或迟缓。·邪伤心阴证：心悸，胸闷或胸痛，心烦，口干，失眠，多梦，气短乏力，自汗或盗汗，脉细数无力或结、代、促。·湿毒犯心证：心悸胸闷，恶寒发热，腹痛腹泻，腹胀纳呆，恶心呕吐，困倦乏力，舌苔黄腻，脉濡滑数或促或结代。·气阴两虚证：心悸怔忡，气短乏力，自汗盗汗，舌红苔白，脉虚数或促、涩、结代。·阴阳两虚证：心悸，烦躁，气短，喘促，倚息不得卧，口唇发绀，乏力，汗多，浮肿，肢冷畏寒，舌质淡，苔白，脉微细伴结代。·阳虚欲脱证：起病急骤，心悸气短，不能平卧，烦躁不安，自汗不止，四肢厥冷，舌淡苔白，脉微欲绝。2.3西医诊断依据·在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后1-3周内或急性期中出现心脏表现(如舒张期奔马律、心包摩擦音和心脏扩大等)及/或充血性心力衰竭或阿斯综合征者。·上述感染后1-3周内或发病同时新出现的各种心律失常，而在未服抗心律失常药物前出现下列心电图改变者：1.房室传导阻滞、束支传导住阻滞；2.2个以上导联S-T段呈水平型或下斜型下移>0.05mV，或多个导联S-T段异常抬高或有异常Q波者；3.频发多形、多源成对或并行性早搏，短阵、阵发性室上速或室速，扑动或颤动等；4.2个以上R波为主波的导联T波倒置、平坦或降低5.频发房早或室早。注：具有1～3任何一项即可诊断。具有4和5或无明显病毒感染史者要补充下列指标以助诊段：(1)左室收缩功能减弱(经无创或有创检查证实)；(2)病程早期有CPK、CPK-MB、AST(GOT)、LDH增高。·如有条件应进行下列病源学检查1.粪便、咽拭分离出柯萨奇或其他病毒及/或恢复期血清中同型病毒抗体滴度较第一份血清升高4倍(血清应相隔2周以上)或首次滴度>640者为阳性，320XX可疑；2.心包穿刺液分离出柯萨奇或其他病毒等；3.从心内膜、心肌或心包分离出病毒或特异性荧光抗体检查阳性。·对尚难明确诊断者可长期随访。有条件时可做心肌活检以助诊断。·在考虑病毒性心肌炎诊断时，应除外甲状腺功能亢进症、受体功能症及影响心肌的其他疾患如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、风湿性疾病和代谢性疾病等。3.分型3.1隐匿型指无自觉症状，因健康检查见心脏扩大或心电图异常而发现，或因意外死亡尸检发现。3.2猝死型多为局灶性心肌炎，症状隐匿，突然发生心室颤动，心脏停搏而死亡，本型是青少年最常见猝死原因。3.3心律失常型常以心悸为主要症状，多为频发早博，以室性早博多见，可呈二，三联律，也可出现Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ度房室传导阻滞。3.4心力衰竭型此型心肌损害多弥漫而严重，心脏常明显扩大，可表现为左，右心室或全心衰竭，以左心衰竭多见，常并发心包炎。3.5暴发型常在病毒感染后数日内发生急性心力衰竭，心源性休克或严重心律失常。3.6慢性心肌炎表现为病情迁延反复，时轻时重，呈慢性过程，常伴有进行性心脏扩大和心力衰竭，每因感冒或病毒感染而加重，也可在病程中猝死，但大多数经数年或数十年后因心功能不全致死。3.7后遗症型心肌炎已基本痊愈，但遗留不同程度的心律失常。4.分期4.1急性期新近发病，临床症状明显而多变，病程多在6个月以内。4.2恢复期临床症状和心电图改变逐渐好转，但尚未痊愈，病程一般在6个月以上。4.3慢性期部分病人临床症状、心电图、X线、酶学等检查呈病程反复或迁延不愈，实验室检查有病情活动表现，病程多在1年以上。4.4后遗症期患心肌炎时间久，临床已无明显症状，但遗留较稳定的心电图异常，如室性早博或房室或束支传导阻滞或交界区性心律等。5.常见重症及合并症5.1出现严重心律失常如多源、多形频发室性早搏和阵发性室速，Ⅱo～Ⅲo房室传导阻滞，病态窦房结综合症等。5.2急性心力衰竭。5.3心源性休克。6.入院指征6.1疑似急性病毒性心肌炎需明确诊断者；6.2病毒性心肌炎已明确诊断，病属急性期者，有发热，心肌酶谱升高，心电图改变者。6.3出现严重心律失常和心力衰竭者。6.3合并有严重并发症及多脏器衰竭者。7．治疗常规7.1辨证治疗·邪毒侵心证：治法：清热解毒，养心复脉。方药：银翘散合清宫汤金银花15g，连翘15g，水牛角20XX（先煎），麦门冬15g，板蓝根18g，射干12g，牛蒡子12g，桔梗12g，玄参12g，莲子心1.5，甘草6g，每日一剂，水煎服。加减：咽喉疼痛加蒲公英；热重者加青蒿、柴胡；发热不甚而恶寒明显者去水牛角加荆芥穗；泄泻者加葛根、黄连；胸闷呕恶者加法半夏、藿香。·邪伤心阴证：治法:滋阴清热，益心复脉。方药:复脉汤加减。生地黄18g，麦门冬15g，白芍12g，阿胶12g(后熔)，太子参18g，莲子心1．5g，银柴胡12g，白薇12g，牡丹皮15g，酸枣仁15g，炙甘草12g。每日1剂，水煎服。加减：心悸甚者加生龙齿30g(先煎)、苦参12g镇潜宁神，清热复脉；失眠者加黄连3g、夜交藤30g以清热安神。·湿毒犯心证：治法：清热化湿，宁心复脉。方药：香连丸合甘露消毒丹加减。木香12g(后下)，黄连9g，黄芩15g，苦参10g，连翘15g，茵陈蒿18g，射干12g，藿香12g，白豆蔻10g(后下)，石菖蒲12g，甘草6g。每日1剂，水煎服。加减：表证明显者去木香、白豆蔻，加防风12g,紫苏叶12g以疏风解表；胃纳欠佳者加谷芽25g消食和胃；呕吐者加法半夏12g降逆止呕。·气阴两虚证治法：补气养阴，益心复脉。方药：生脉散合五味子汤(《景岳全书》)加减。炙甘草12g，人参6g(另炖)，黄芪25g，麦门冬15g，五味子8go每日1剂，水煎服。加减：方中人参通常选用东北人参，若阴虚明显者可选用西洋参，若无人参者可改用党参25g以益气。若心气虚衰，心悸喘咳者，人参增至12g并加葶苈子12g、鹿衔草12g补气强心定喘；若兼水肿者加茯苓皮30g、泽泻20XX猪苓20XX水消肿；若自汗盗汗者加煅龙骨、煅牡蛎各30g(先煎)固涩敛汗；若虚烦失眠者加酸枣仁18g，柏子仁12g宁心安神。·阴阳两虚证：治法：温阳益气，养阴通脉。方药：炙甘草汤加减。炙甘草12g，人参6g(另炖)，黄芪30g，生地黄18g，麦门冬15g阿胶12g(后熔)，肉桂1．5g(煸服)，干姜6go每日1剂，水煎服。五味子10g，加减：方中人参通常选用东北人参，阴虚明显者选用西洋参，若无人参亦可改用党参25g替代以益气。畏寒肢冷脉迟者加制附子12g(先煎)温心阳；心胸翳闷者去阿胶、生地黄，加丹参18g，三七末3g(冲服)、降香15g活血祛瘀；若喘咳胸闷者去阿胶、生地黄，加瓜蒌15g，薤白15s，法半夏12g通阳蠲痹；若尿少水肿者加茯苓皮30g、猪苓25g、泽泻25g利水消肿。·阳虚欲脱证：治法：回阳固脱。方药：参附龙牡救逆汤。人参15g(另炖服)，制附子15g(先煎40分钟)，煅龙骨30g(先煎)，煅牡蛎30g(先煎)。每日1剂，水煎服。加减：喘咳胸闷者加瓜蒌15g、薤白15g、肉桂3g(研末服)温阳蠲痹化痰。本证系急性循环衰竭，病情危重，宜中西医结合抢救。7.2其他中医治疗7.2.1中成药抗病毒口服液每次10—20XX，每日3次口服。适用于本病热毒侵心者。板蓝根冲剂每次10g，每日4次。适用于本病热毒侵心者。玉屏风颗粒冲剂每次1包，每天3次。适用于本病表虚自汗者。生脉饮每次10m1，每日2～3次。适用于本病气阴两虚者。律复康每次4粒，每日3次。适用于本病气阴两虚者，心神不宁者。心宝每次1—2粒，每日3次。适用于本病心悸，脉迟缓或脉律不整者。五参顺脉胶囊每次4粒，每日3次。适用于本病气阴两虚兼有瘀血阻络，心神不宁者。7.2.2针灸治疗7.2.2．1选心俞、厥阴俞、内关、太冲，并随症加减。每日1次，1周为1个疗程。适用于本病心悸、胸痹者。选心俞、厥阴俞、内关、阳陵泉、三阴交、劳宫，单侧取穴，交替使用。每日1次，1周为1疗程。适用于本病心悸、胸痹者。7.2.3耳穴疗法选取内分泌、心、交感、神门下等穴，用胶布固定王不留行籽，每天按压2～3次,每次5分钟，保留5～7天。适用于本病心悸、胸痹者。7.2.4穴位注射取天池、膻中、内关、郄上穴，以当归注射液0．3～2ml，在上述穴位内分别注射，隔日1次，10天为1个疗程。适用于本病心悸、胸痹者。7.2.5注射剂柴胡注射液肌内注射，每次2—4m1，每日2～3次。适用于本病发热者。清开灵注射液(牛黄、水牛角、黄芩、金银花、栀子等)肌内注射，每日2～4ml；重症患者静脉滴注，每日20XX0ml，以10％葡萄糖注射液20XXl或生理盐水100ml稀释后使用；清热解毒，适用于本病发热者。双黄连粉针(连翘、金银花、黄芩)静脉滴注，临用前，先以适量注射用水充分溶解，再用生理盐水或5％葡萄糖注射液500ml稀释，每次每千克体重60mg，每日1次。适用于本病热毒侵心者。生脉注射液(红参、麦冬、五味子)肌内注射，每次2—4ml，每日1—2次；或静脉滴注，每次20XX0ml，用5％葡萄糖注射液250～500ml稀释后使用。益气养阴，复脉固脱，适用于本病气阴两虚者。参麦注射液(红参、麦冬提取物)肌内注射，每次2～4ml，每日1次；或静脉滴注，每次10～60ml，用于5％葡萄糖注射液250～500ml稀释后应用。适用于本病气阴两虚者。黄芪注射液(每lml相当于黄芪2g)静脉滴注，每次20XX0ml，用5％或10％葡萄糖注射液250～500ml稀释后使用。适用于本病心气虚损者。参附注射液(红参、黑附片提取物)静脉推注，每次20XX0ml，速度宜缓慢(5分钟以上)，或用5％一10％葡萄糖注射液适量稀释后使用，根据病情于5～30分钟内重复1次，可连续用药2—4次；静脉滴注，每次50—100ml，用5％或10％葡萄糖注射液以1—4倍量稀释后使用。适用于本病阳虚欲脱者。7.3西药治疗7.3.1改善心肌细胞营养和代谢的药物：(1)维生素类：维生素C5～15g静点，维生素B10.1、维生素B12500g，肌注1/日；(2)辅酶A每次50～100u肌注或静注，1～2次/日；(3)肌苷每次20XX400mg，肌注或静注，1～2次/日；(4)细胞色素C每次15～30mg，皮试无过敏后静注，1～2次/日；(5)三磷酸腺苷(ATP)或三磷酸胞苷(CTP)每次20XX0mg，肌注，1～2次/日，或同等剂量口服；(6)辅酶Q10口服，每次30～60mg，2次/日，肌注或静注，每次10mg，2次/(7)1，6-二磷酸果糖(FDP)静滴每次5g，1～2次/日；(8)极化液(GIK)疗法氯化钾1～1.5g，或再加入25%硫酸镁5～10ml或天门冬氨酸钾镁20XX，普通胰岛素8～12u加入5%葡萄糖液500ml，静滴，1次/日；7～14天为一疗程；7.3.2肾上腺皮质激素：如短期内心脏急剧增大、高热不退、急性心力衰竭、休克或高度房室传导阻滞者，可试用地塞米松每天10～30mg，分次静注，连用3～7天，待病情改善后改为口服并迅速减量至停药，疗程不宜超过2周；若应用1周无效，则停用。7.3.3抗生素：青霉素800万单位，静滴，1次/日；头孢塞圬钠2g，静滴，1次/日；7.3.4抗病毒药物：一般而言，若属于流感病毒所致心肌炎者，可试用吗啉胍，每次100～20XXg，3次/日；金刚胺，每次100mg，2次/日；疱疹病毒性心肌炎可试用阿糖胞苷：每天50～100mg，静滴，连用1周；或三氮唑核苷，口服，每次100mg，3次/日，必要时也可静滴，每天300mg；根据病情连用数日或1周；也可用中药板蓝根1～2包，2～3次/日，冲服。7.3.5调节细胞免疫功能药物：(1)人白细胞干扰素1.5～2.5万u，每天肌注1次，7～10天为一疗程，间隔2～3天，视病情可再用1～2疗程；(2)应用基因工程制成的干扰素100万u，每天肌注1次，2周为一疗程；(3)聚肌胞，每次1～2mg，每2～3天肌注1次，1～2个月为一疗程；(4)聚腺尿苷酸10mg，每次1～2mg，每2~3天肌注1次，2～3个月为一疗程；(5)简化胸腺素10mg，每天肌注1次，共3个月，以后改为10mg，隔日肌注1次，共6个月；(5)免疫核糖核酸3mg，每2周皮下或肌注1次，共3个月，以后每月肌注3mg，连续6～12个月；(7)转移因子1mg，加注射用水2ml，于上臂内侧或两侧腋下皮下注射，或臀部肌注，每周1～2次；7.3.6.对症治疗(1)心力衰竭患者，按常规的纠正心力衰竭措施治疗，但洋地黄用量偏小，开博通片12．5～37．5mg／d，分次口服。(2)完全性房室传导阻滞者，使用临时体外起搏器：Ⅱ度以上房室传导阻滞、病态窦房结综合征患者，可短程应用地塞米松10mg静滴，每日1次，不能恢复者安装永久起搏器。(3)抗心律失常药其它类型心律失常者，根据心律失常类型选择药物治疗。8出院指征8.1症状消失；8.2心电图在正常范围；8.3心肌酶在正常范围；8.4心脏多普勒超声显示心脏大小、结构在正常范围；左心功能在正常范围。9临床疗效评定标准参照《中药新药临床研究指导原则》中的疗效标准临床治愈：临床症状、体征消失，实验室各项检查恢复正常；显效：临床症状、体征基本消失，心电图、血清酶基本恢复正常，其它有明显改善；有效：临床症状、体征有所改善，实验室检查各项指标有一定改善；无效：临床症状、体征及实验室检查均无改善；加重：临床症状、体征及实验室检查有所恶化。10平均住院天数：20XX11平均住院医疗费用检查费：1000元／人治疗费：1000元／人药费：1500元／人床位费：500元／人总平均医疗费用：4000元／人12中医治疗率：80％第三篇：抗击病毒性心肌炎.docx抗击病毒性心肌炎对于病毒性心肌炎，不要产生过重的精神压力。积极配合医生治疗，加上适当的休息、合理的饮食，绝大多数患者可以得到治愈。但也不要治疗过度，背上不必要的精神和经济负担。如果病毒性心肌炎已经发生，那么最重要的是早期发现、早期治疗。目前病毒性心肌炎的治疗措施多为对症（即根据患者出现的症状）而非对因（疾病发生的原因）。医生对明确诊断为病毒性心肌炎的患者，采用的措施通常是综合性的，主要包括以下几个方面：休息让心脏减少工作量是重要的治疗方法之一。休息是减轻心脏负荷的最好方法，也是目前病毒性心肌炎急性期重要的治疗措施。急性期需卧床休息到体温正常后3～4周。重症心肌炎(只占病毒性心肌炎的极少数)患者需卧床休息3个月以上，待心脏功能恢复正常后再逐渐活动。活动量以不引起气急、胸闷等症状为宜，循序渐进，逐渐增加活动量。饮食要粗、细粮，荤、素菜合理搭配，食物应富于氨基酸，应易于消化。尽量多吃副食，以蔬菜为主，肉、蛋、奶类为辅，适当吃水果，以含维生素C类水果如桔子、番茄等为佳。切忌择食或偏食，少吃肥甘厚腻之物。心律失常的治疗患病毒性心肌炎后多会出现心慌、胸闷甚至活动后气喘等不适症状，这多由心律失常，甚至心功能下降等原因引起。对这些症状的治疗，通常可选用包括心律平、慢心率、β－洛克等