2医疗质量与安全管理和持续改进实施方案

医疗质量与安全治理和持续改进实施方案一、指导思想〔一〕实行全面质量与安全治理和全程质量掌握。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和局部院外医疗活动的全程质量与安全掌握流程和全程质量治理体系。明确管控内容并将其纳入医疗治理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。〔二〔三〕强化医疗核心制度及监视实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例争论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。〔四〕质量与安全掌握部门有打算、有针对性地进展干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行特地调研，并制定全面的干预措施。二、治理体系全程医疗质量掌握系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全治理委员会及医务科质控科、科室医疗质量与安全掌握小组和各级医务人员自我治理三级治理体系。〔一〕医院医疗与安全质量治理委员会医院医疗质量与安全治理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，院长是医疗质量与安全治理工作的第一责任者。医务科、质控科、护理部、门诊部、院感办等为医院质量与安全治理职能部门，其职责分述如下：1、医疗质量与安全治理委员会职责全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量与安全治理。负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全治理的年度工作打算。审议医务科制定的有关医疗质量与安全治理的实施措施。对全院医疗、护理和医技工作的质量掌握指标进行检查、评价，并提出改进意见。对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出指导性的意见和改进要求。制订医院技术、方法准入治理制度和规定。认定医院技术、方法的等级和临床价值，打算对医院技术、方法的准入。争论全院医疗、护理和医技工作中的过失、过失和事故等大事的性质、存在问题，提出院内处理意见〔涉及的责任科室或责任人应回避〕及整改意见。提出全院医、护、技人员质量与安全教育、培训的要求，并检查其落实状况。质量与安全治理委员会秘书负责委员会会议记录。2、医务科质量掌握办公室职责医务科质量与安全掌握部门承受主管院长和医疗质量与安全治理委员会的领导，对医院全程医疗质量进展监控。收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量掌握过程中存在的问题和冲突。抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量与安全治理委员会汇报。收集病案质控组反响的各科室终末医疗质量统每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。〔二〕科室医疗质量与安全掌握小组职责科室是医疗质量与安全治理体系的重要组成局部，科主任是科室医疗质量与安全的第一责任者。科室质控小组职责如下：3-5人组成。2、结合本专业特点及进展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用标准并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。4、收集与本科室有关的问题，提出整改措施。将医疗质量与安全问题反响给相关职能部门。〔三〕医务人员自我治理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素养、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量掌握的根本点。在质控过程中，特别强调十三项核心制度的落实，确保医疗质量与安全掌握的正确实施。三、医疗质量与安全治理内容〔一〕根底医疗质量与安全治理根底医疗质量与安全治理是指医院人力资源、财务管理、医院的治理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供给、后勤保障、信息方面的治理，是医疗质量与安全治理中最根本的一环。1、制度建设：建立健全〔1〕工作制度、岗位职责；〔3〕〔4〕质量考核标准。2、人力资源治理：依据二级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质效劳，充分调动人员的乐观性。3、效劳临床一线：医务科、护理部、办公室、总务坚持下送下收。4、改善效劳流程，为病人提高快捷安全效劳。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危急不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病〔二〕环节质量与安全治理：医疗质量与安全是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中表达出来的，医疗效劳的供给过程与实现同时进展，很难对医疗效劳进展检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗效劳对象是人，效劳环节质量与安全治理格外重要。1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必需严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全治理重要一环，自觉履职，自觉承受院、科两级检查，院科要常常开展履职教育。2、抓好科室质量与安全治理：科室质量与安全治理是环节治理的中间环节、关键环节，能准时觉察及订正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量与安全治理负责人，要狠抓落实。加强对医疗质量与安全关键环节〔危重疑难病人治理、围手术期治理、输血与药物不良反响、有创诊疗操作、开展的业务技术治理等、重点部门和重要岗位〔急诊、手术室、介入手术室、麻醉科、重症监护病房、内镜室、血液净化室、产房、生儿病房、供给室等〕质量与安全治理。3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。急救药品等状况随时抽查。〔特别是节假日夜班间抽查〕在岗位状况。上级医师准时修改签名，按时归档，妥当保存，归档病例不得修改、返回。记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量与安全治理的打算准时执行，工作上能相互协作，确保工作正常运转。治疗质量。作环节，如发生划价、发药错误、处方过失，只能由医务人员核对后订正，严禁由病人跑路。人参与核对工作，杜绝病人来回跑路。(三)终末医疗质量与安全治理：1、单病种与临床路径治理：〔1〕6种单病种、40个临床路径质量掌握。标准诊疗方案。制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。(4〕治愈好转率、平均医疗费用是否到达目标，找出问题，进展分析、评价，并催促整改。2、质量指标治理:作为重点考核内容。四、考核方法和奖惩制度〔一〕医务科、质控科定期组织实施检查，结合寻常抽查及终未质量考核作出分数评定。〔二100〔三〕科室考核分值与科室绩效工资挂钩。〔四〕重大医疗质量问题按医院有关规定处理。五、医疗质量与安全治理与持续改进〔一〕临床医疗质量与安全治理与持续改进：1、核心制度治理：认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责工作制度、查房制度、病例争论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护临床用血治理制度、知情谈话制度等。加强医疗质量关键环节的治理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量与安全治理制度化。入院病人24小时内必需有主治医师或高级职称医师查房；术前〔非急诊、术后必需各有一次高级职称医师查房；病人入院3天以上，必需有一次高级职称医师查房。定期抽查首次主任〔副主任〕医师查房及首次主治医师查房制度执行状况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血治疗谈话及病程记录、科间会诊、病例争论制度、交接班制度等制度落实状况。有效防范、掌握医疗风险，准时觉察医疗质量和安全隐患。2、病历质量治理：标准〔2022年版医疗文书书写准时、准确、完整、标准。建立、健全病历全程质量监控、评价、反响制度，提高甲级病历率。(4〕和患者安全相关的内容。做好三个环节质量掌握。加强病历书写的质量教育，每年职工上岗前进展病历书写标准教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量，定期抽查住院病历入院记录、首次病程记录完成时限状况等。各类检查结果均纳入医疗效劳质量治理考核，与当月奖金挂钩。3、单病种质量治理：重点以卫生行政部门规定的单病种和本院前6位住院病种。住院患者均有适宜的诊疗打算。持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、准时、有效、经济。外科系统还应：A、严格实行手术分级治理制度，重大手术报告、审批制度。B、严格执行大中型手术术前争论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。C、围手术期治理措施到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者预备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误；术中：意外处理术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观看准时、严密，早期觉察并发症并妥当处理。4、医疗技术治理：医疗技术治理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监视、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。具有与开展的技术或工程相适应的技术力气、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力气、设备和设施发生转变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进展评估后，符合规定的，方可重开展。对开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等状况进展全程追踪治理和评价，准时觉察医疗技术风险，并实行相应措施，以避开医疗技术风险或将其降到最低限度。建立开展的医疗技术档案，以备查。进展医疗技术科研，必需符合伦理道德标准，按并留意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。〔二〕、急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。2、建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊效劳准时、安全、便捷、有效。准时承受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过７２小时。重点以急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。、急诊抢救工作准时，由上级医师进展指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。、加强运行病历的监控与治理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。、急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够娴熟、正确使用。6、急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。、各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。、进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急诊病历按病历书写要求执行，病历质量检查与住院病历一样。〔三〕门诊质量与安全治理与持续改进：、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊力量，保证门诊诊疗质量。2、临床专科门诊有副主任医师以上人员把关。各类申请单书写质量检查制度，定期检查门诊处方、门诊病历质量，并与奖金挂钩。4、提高门诊医疗效劳质量，门诊病人满足度≥90%。〔四〕病理质量与安全治理与持续改进：1、病理工作能够满足临床工作需要。2、严格执行各项病理治理制度。3、建立并严格执行标本验收、核对、登记、归档制度。4、努力提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。5、病理切片、蜡块保存符合规定。6、室内质控：(1〕严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。每月进展一次制片质量、诊断质量检查，并有室内质控评价分析记录。病理报告准时、准确、标准，有审核制度。定期检查试验用试剂及器械的性能，并有记录。有毒及易燃、易爆物品有专人保管。到达同级医院较高水平。8度。〔五〕医学影像质量与安全治理与持续改进：小时急诊检查效劳。2、执行技术操作标准，实行科学的质量掌握标准，开展临床随访，定期进展质量评价。如：常规X线、与手术病理诊断比照分析。3、医学影像资料质量符合临床工作要求。治医师以上审核签名方可发出。5、环境保护与个人防护到达标准。6X线、与放射诊断及相关放射治疗的统一领导和治理。医技人员实施相应固定。7X线诊断统一读片。8、严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。9、严格执行设备专人负责与修理保养制度。10、乐观参与省级室间质控评价活动，力争取得名次。11、努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满足度。〔六〕检验质量与安全治理与持续改进：1、贯彻落实《病原微生物试验室生物安全治理条例》等有关规定。严格执行各种检验制度。2、临床检验试验室集中设置，统一治理，资源共享。试验室治理统一标准，统一质控，保证质量。3、临床检验试验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染掌握和生物安全要求。4、临床检验工程满足临床需要，并能供给２４小时急诊检验效劳。5、落实全面质量治理与改进制度，依据规定开展室内不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。6、室内质控：开展工程均有室内质量保证措施，室内7、室间质控：乐观参与部、省两级临检质控中心组织的生化、细菌、血液、免疫工程室间评价活动，并要求四项全部达标。、临床及临床试验室报告工程必需开展室内质控，有具体措施及记录。9、试剂购进渠道正规，无三无产品〔生产许可证、批准文号、营业执照政部门要求执行。10、开展工程结果正确，无明显误差及漏检。检验报告准时、准确、标准，可长期保存，报告单有专人审核。〔药〕品、污物、废弃标本的治理。12、检验标本采集运送和保存符合要求，结果有信息反响，急诊和重要标本采集时间需记录。13、遵守检验工程和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并准时淘汰经检定不合格的设备与试剂。14、努力提高患者、医师与护理人员对检验部门效劳满足度。〔七〕输血质量与安全治理与持续改进：1血技术标准》等有关规定。医院严禁非法擅自采血。、具备为临床供给２４小时供血效劳的力量，满足临床需要。3、制定临床输血治理标准。定期召开输血治理睬议和科学合理输血学问培训。提高成份输血使用率及红细胞使用率。4、建立质量监测、考核和信息反响制度。5、制定、实施掌握输血感染的方案，严格执行输血技术操作标准。6、落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。7、把握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反响及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。8、定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期冰箱消毒、细菌培育。9、定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。10、严格执行输血会诊制度〔2022毫升以上需按规定会诊〕及输血前告知制度。11、依据临床用血量，上报临床用血打算，并做好临床用血统计及上报工作。保证最正确库存量，乐观开展术中自血回输术。12、输血用器材必需符合国家标准，有三证〔产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证。13、努力提高患者与医师、护理人员对输血部门效劳满意度。〔八〕药事质量与安全治理与持续改进：1〔试行》等有关规定。、有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、落实药事质量治理标准、考核方法并持续改进。、药品供给满足临床需要。建立突发大事药品供给与药事治理机制。准时、人性化的效劳。5、药学部门要建立“以病人为中心”的药学治理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核，参与查房、会诊等。6、药学专业技术人员负责合理用药的监视、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反响监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，帮助临床做好细菌耐药监测。为患者供给合理用药的询问效劳，乐观推广个体化给药方案。制止非药学专业技术人员从事药学技术工作。7、加强对特别治理药品的治理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。剧、毒、麻药做到