基本公共卫生服务管理流程图

0-60-6岁儿童健康管理服务流程图重情况发生精神症状

稳 危险性0级且无定 其他异常危险性 对对对12级或精神

对对对对2周时随访

3个月时随访稳定

继续现3随访

指导患治疗告诉家自知力检查患者躯体疾病饮食情况

基 病症、 对对对对对对对对对对本 自知力 对对对对对对对对对对稳 、社会 对对对对对对对对对对定 功能至少一方

建议转

属出现何种异常应立即复诊有针对指导睡眠情况

面较差

诊 填写相社会功能状况

对对对对 对对对对对对对

无 2周内效

应健康档相关实验室检查

2周时随访

随访转诊 案情况不危险性3对5级或精神病症状明显稳、自知力缺乏、有急性药物不良定反应或严重躯体疾病

对症治疗建议转诊2周内随访如有危险体征，须立即转诊,2周内随访转诊情况。孕产妇健康管理服务流程图孕产妇健康管理服务流程图重情况发生精神症状

稳 危险性0级且无定 其他异常危险性 对对对12级或精神

2周时随访

3个月时随访稳定

继续现3随访

指导患治疗告诉家自知力检查患者躯体疾病饮食情况

基 病症、 对对对对对对对对对对本 自知力 对对对对对对对对对对稳 、社会 对对对对对对对对对对定 功能至少一方

属出现何种异常应立即复诊有针对指导睡眠情况社会功能状

面较差

对对对

无 诊 填写相况 对对对对

效 2周

应健康档相关实验室检查

2周时随访

随访转诊 案情况不危险性3对5级或精神病症状明显稳、自知力缺乏、有急性药物不良定反应或严重躯体疾病

对症治疗建议转诊2周内随访如有危险体征，须立即转诊,2周内随访转诊情况。确定健康档案建立的流程图确定健康档案建立的流程图服务对象分类 确定建档对象否到机构接 您是在本辖受 区常住么？服务者是

案信息卡（医疗保健卡）？您建立复诊 过健康档案吗？

调取服务对象的健康档案尚未建档

还不想建立

更新档案内容首诊0～6岁

您愿意建立健康档案吗？（健康档案作用）预约新生儿访视儿童

同 建档意 建立建 健康辖 孕产妇区重点 65 岁及管 以上老

产后访视

携带相关材料

立 即时 档案建档理 年人人群 慢性病患者重性精

否 发放健康做好建档准备 档案信息卡（保健卡入户前责任人员神疾病患者

入户服务等

检查受访者是否建立了健康档案

责任人员调取并携 更新是 带受访者 档案健康档案 内容入户服务居民健康建档管理流程图居民健康建档管理流程图居民健康档案的建立居民健康档案的建立居民健康档案的使用和维护核查填写内容的核查填写内容的完整性、准确性必要时更新个人基本信息填写个人基本信息表一般人群就诊者询问病情，并填写接诊记录建立健康档案填写健康体检表填写各相关服务记录表（袋）复诊或随访调取档案0对6对儿童孕产妇否老年人填写档案封面核查归档保存重点管理人群慢性病患者填写表是否需要转、会诊是重性精神疾病患者填写转、会诊记录表发放健康档案信息卡（医疗保健卡）传染病患者传染程到机构就诊者或随访者出示居民健康档案信息卡（医疗保健卡），调取就诊者健康档案。入户服务或随访重点管理人群由责任医务人员调取管理对象健康档案。老年人健康管理服务流程老年人健康管理服务流程预约：辖区内65岁及以上常住居民

进行体格检查询问慢性疾病常见症状健康状态自评生活自理能力评估等动能力的粗测判断规、尿常规、空腹血糖、心电图、肝功能、肾功能3.询问生活方式和健康状况炼、饮食所患疾病治疗情况目前用药情况

根据评估结果进行分类处理

存在危险因素无异常发现

纳入相应疾病管理进行有针对性健康教育，定期复查

告知健康体进行健康指导生活方式疫苗接种骨质疏松预防高血压筛查流程图高血压筛查流程图35及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压

收缩压和（或）舒张压≥90mmHg

去除可能引起血压升高的原因，复查3血压

若高于正压和（或）舒张压≥90mmHg有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况

若确诊高血压若正常，即收缩压<140mmHg张压<90mmHg

纳入高血压患者管理告诉居民要保证每年至少测量1次血压高危人群

建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导高血压患者随访流程图血压控制满意即收缩压<140mmg舒张压<90mmg无药物不良反

按期随访35

测量血压评估是否存在危急收缩压180mmHg舒张压110mmHg意识改变

访期间症状评估并存的临床症状评估并记录最近一次各评估

应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血压控制不满意即

告诉所有接受随访的高血压患者出现哪些异常时岁以上确诊

剧烈头痛或头晕

项辅助检查结果

结果 收缩压140mmg（或

调整药

应立即就诊的原发性高

恶心呕吐

测量体重、心率，计算

舒张压90mmH

进行针对性生活血压患者

视力模糊、眼痛

BMI

分类 药物不良反应

随访 方式指导胸闷喘憋不能平卧心前区疼痛期或哺乳期妇女

评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等评估患者服药情况

意

建议转诊，2周内主动

全面健康检查后转诊周内主动随访转诊情况

没有改善并发症加重

随访转诊情况重性精神疾病患者管理服务流程图重性精神疾病患者管理服务流程图稳定重情况发生

危险性0级且无其他异常对对对对 对对对对对

3个月时随访

继续现

指导患对对对对对检查患者的精神症状

危险性 对对对12级或精神

对对对对2周时随访

稳 治疗方案定 3个月随访

如何配合治疗告诉家自知力检查患者躯体疾病饮食情况

基 病症、 对对对对对对对对对对本 自知力 对对对对对对对对对对稳 、社会 对对对对对对对对对对定 功能至少一方

建议转

属出现何种异常应立即复诊有针对指导睡眠情况

面较差

诊 填写相社会功能状

对对对 无 况相关实验室

对对对

2周时随访

效 2周内随访转诊

应健康档案检查不危险性3对5稳、自知力缺乏、有急性药物不良定反应或严重躯体疾病

情况对症治疗建议转诊2周内随访如有危险体征，须立即转诊,2周内随访转诊情况。糖尿病患者管理流程图糖尿病患者管理流程图辖区内岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民

测量血糖、血压急情况：血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L收缩压≥和/或舒张压≥110mmHg变呼气有烂苹果样丙酮味心悸、出汗心、呕吐多饮、多尿腹痛肤潮红持续性心动过速体温超过39度视力模糊、眼痛

间症状症状最近一次各项辅助检查结果测量体重，计算BMI动生活方式，酒、体育锻等服药情况

血糖控制满意（空腹血糖<7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。根据