重型颅脑损伤救治指南解读课件

重型颅脑损伤救治指南解读ppt课件46、法律有权打破平静。——马·格林47、在一千磅法律里，没有一盎司仁爱。——英国48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处罚才能使犯罪得到偿还。——达雷尔50、弱者比强者更能得到法律的保护。——威·厄尔重型颅脑损伤救治指南解读ppt课件重型颅脑损伤救治指南解读ppt课件46、法律有权打破平静。——马·格林47、在一千磅法律里，没有一盎司仁爱。——英国48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处罚才能使犯罪得到偿还。——达雷尔50、弱者比强者更能得到法律的保护。——威·厄尔张召重型颅脑损伤的救治指南解读我国每年约有10万人死于创伤，其中有一半死于致命的颅脑创伤。而且颅脑创伤的致残率也非常高，给社会和家庭带来巨大的负担。因此，重型颅脑创伤的救治是神经外科医师面临的主要问题之一。尤其值得重视的是医院之间的颅脑创伤救治效果相差很大，即使在欧美发达国家亦存在这个问题。20世纪90年代，美国、欧洲、澳大利亚等国家地区相继编写制定了颅脑损伤的救治指南，旨在使颅脑损伤患者的临床救治趋向科学化和正规化，使得临床神经外科医师在治疗颅脑损伤患者过程中得到全面指导和借鉴，具有很强的科学性和实用性。目前已受到许多国家神经外科医师的高度评价，并且已显示出巨大的临床指导价值。前言新课程把数学思想和方法作为基础知识的重要组成部分，这不仅是课标体现义务教育性质的重要表现，也是对学生实施创新教育、培养训创新思维的重要保证。在初中数学教材中集中了大量的优秀例题和习题，它们所体现的数学知识和数学方法固然重要，但其蕴涵的数学思想却更加重要，作为一线教师，要善于挖掘例题和习题的潜在功能，培养学生的创新思维能力。一、在探究知识过程中，注重渗透数学思想方法新课标要求，教学注重学生的知识形成过程，特别是定理、性质、公式的推导过程和例题的求解的过程，基本数学思想和数学方法都是在这个过程中形成和发展的，因而教师在讲授概念、性质、公式的过程中应重视推导过程，知识生成发展中把握时机不断渗透相关的数学思想方法，让学生在掌握表层知识的同时，又能领悟到深层数学思想方法，从而使学生思维产生质的飞跃。在教学过程中要引导学生主动参与结论的探索、发现、推导过程，搞清其中的因果关系，领悟它与其它知识的关系，让学生亲身体会创造性思维活动中所经历和应用到的数学思想和方法。在渗透数学思想、方法的过程中，教师要精心设计、有机结合，要有意识地潜移默化地启发学生领悟蕴含于数学之中的种种数学思想方法，切忌生搬硬套，和盘托出，脱离实际等错误做法。比如，教学二次不等式解集时结合二次函数图象来理解和记忆，总结归纳出解集在“两根之间”、“两根之外”，利用数形结合方法，从而比较顺利地完成新旧知识的过渡。教师要把握好渗透的契机，重视数学概念、公式、定理、法则的提出过程，知识的形成、发展过程，解决问题和规律的概括过程，使学生在这些过程中展开思维，从而发展他们的科学精神和创新意识，形成获取、发展新知识，运用新知识解决问题。忽视或压缩这些过程，一味灌输知识的结论，就必然失去渗透数学思想、方法的一次次良机。二、从“方法”了解“思想”，用“思想”指导“方法”初中数学中许多数学思想和方法是一致的，两者之间很难分割。它们既相辅相成，又相互蕴含。因此，在教学过程中，要通过加强学生对数学方法的掌握和运用来了解数学思想，在了解了数学思想以后，在处理类似数学问题的时候，可以运用数学思想对我们的求解过程进行指导。例如，我们在向学生讲授化归思想的时候，首先要通过一系列的习题，让学生对化归思想所体现出来的从未知到已知、从一般到特殊、从局部到整体的转化中了解和认识这一数学思想，然后，纵观初中数学的各章节内容，大多都体现了这一思想，因此，在处理有关数学问题的时候，要运用这一思想对求解的过程进行指导。让学生通过对数学方法的学习逐步领略数学思想的内涵，同时，用数学思想指导和深化数学方法的运用。这样处置，使“方法”与“思想”珠联璧合，将创新思维和创新精神寓于教学之中，教学才能卓有成效。三、掌握“方法”，运用“思想”数学知识的学习要经过听讲、复习、做习题等才能掌握和巩固。数学思想、方法的形成同样有一个循序渐进的过程。只有经过反复训练才能使学生真正领会。另外，使学生形成自觉运用数学思想方法的意识，必须建立起学生自我的“数学思想方法系统”，这更需要一个反复训练、不断完善的过程。比如，运用类比的数学方法，在新概念提出、新知识点的讲授过程中，可以使学生易于理解和掌握。例如在学习一次函数的时候，我们可以用乘法公式类比；在学习二次函数有关性质时，我们可以和一元二次方程的根与系数性质类比。通过多次重复性的演示，使学生真正理解、掌握类比的数学方法。再如在讲“圆与圆的位置关系”时，可自制圆形纸板，进行运动实验，让学生首先从形的角度认识圆与圆的位置关系，然后可激发学生积极主动探索两圆的位置关系反映到数上有何特征。这种借助于形通过数的运算推理研究问题的数形结合思想，在教学中要不失时机地渗透；这样不仅可提高学生的迁移思维能力，还可培养学生的数形转换能力和多角度思考问题的习惯。四、通过范例和解题教学，综合运用数学思想方法教师在教学中，对例题的认真分析，思考如何指导学生在范例中培养数学思想。在教学时，教师做好解题和反思活动，每次完成一个数学问题和范例就要向学生总结归纳解题方法，形成成数学思想，重视解决数学问题的过程，运用数学思想方法在解题途径中发生联想和转化，而初中数学新教材中，设计许多典型范例，每年中考题目中也出现很多优秀题目，教师善于选择具有启发性和创造性的题目进行练习，在对这些问题的分析和思考的过程中展示数学思想和教学方法，提高学生的解题思维能力。例如讲解“利用待定系数法确定二次函数解析式”时，可启发学生去发现确定解析式的关键是求出各项系数，可把他们看成三个“未知量”告诉学生利用方程思想来解决，那学生就会自觉的去找三个等量关系建立方程组。在这里如果单讲解题步骤，就会显得呆板、僵硬，学生只知其然，不知其所以然。与此同时，还要注意渗透其他与方程思想有密切关系的数学思想，诸如换元，消元，降次，函数，化归，整体，分类等思想，这样可起到拨亮一盏灯，照亮一大片的作用。综上所述，在初中数学教学的每一个知识环节里都蕴含有数学思想和方法。教师要通过多种途径利用好教材，激发学生的学习兴趣，精选范例，在教与学的活动中渗透和归纳数学思想方法，把学习的数学知识转化成学习数学的能力，让学生能轻松、愉快地学习数学，提高学生学习效率。相比较于初中阶段数学知识的学习而言，高中的数学不仅内容繁冗、复杂，而且抽象性和理论性都很强，因此，很多学生在升入高中之后，即便是一些初中阶段数学成绩和学习能力较强的学生，也都会对于数学的学习产生不适应，认为数学知识难学，紧张和畏惧的心理便会在无形中慢慢地滋生、蔓延。如果说，在高中数学教学过程中，作为学习主体的学生，态度一直这样消极、被动，甚至不敢学，不能充分发挥自己的主观能动性，不能充分、正确地利用自己的眼、耳、口、鼻、脑，那么即便是再好的老师，教得再好，也不能促进学生自身知识和能力的提高和发展。因此，要想让学生学好高中数学，前提就是要培养学生良好的心理素质，激发学习兴趣。一、前提：培养学生良好的心理素质，激发学习兴趣“兴趣是最好的老师。”是学生做任何一件事情，并把它坚持下来的强有力的内在动力。同理，要让学生学好高中数学知识，提高数学教学效率，激发学生的数学兴趣是前提。对于大多数的学生来说，高中阶段，他们不仅被繁重的课业学习所累，而且还时时承受着“高考”大山的重压，让人喘不过气来，学生在这种令人不舒服的心理环境中，心情自然不愉快，即便是硬着头皮在那里学习，也大多都是装模作样，骗骗老师，同时也骗了自己。这不仅蚕食着学生的学习兴趣，而且还是对学生心理素质的一次重大考验。然而，谁的高中生活不是这样，谁的心情又是每日清闲？繁重的学习任务，紧张的竞争氛围，沉重的升学压力……我们难道就可以选择逃避吗？绝不！初中数学我们能学好，高中数学我们也一样能学好。要攻克高中数学这一“拦路虎”，学好数学，我们首先就必须要攻克这“令人不舒服的压抑感”。那么，如何才能摆脱这“不愉快”，而投入最佳的状态在学习中呢？我认为，倾诉是一个不错的方法。学生心中的郁闷，不愉快，就像是一堆垃圾一样，如果长时间不清理，必然会让学生觉得压抑。这时，我们可以找一个信任的人，将心里的“垃圾”倒一倒，寻求一些理解和宽慰。也可以走出家门、教室，放松一下，让微风吹走心中的雾霾，自己有了一个愉快的心境，不仅更想学习，而且学习效率也会事半功倍。此外，学生进入高中之后，会面临无数的大小模拟考试，很多学生都会出现这样的情况：平时的学习情况很好，但是却没能在考试中得到应有的分数。这就与学生的心理素质脱不开干系。因此，在日常的模拟考试中，学生要将这些考试作为高考的演练场，有意识地锻炼，努力提高自己的心理素养，从而能够在无论多大的考试中，都能保持最佳的心理状态，获得超常的发挥，成为最终的胜利者。二、保障：培养学生持之以恒、滴水石穿的学习毅力学习是一门苦差事，而且还是一项长期的任务，学生只有持之以恒，坚持不懈，才能从一个台阶跨上另一个台阶。每一位学生都有想学并学好的美好愿望，也拥有远大的理想和抱负，也在开始的时候投入了足够的热情和努力，但是，随着时间的推移，热情消散，大多数的学生学习都是“虎头蛇尾”，不能坚持到底，善始善终。而数学被称为是“思维的体操”，其学习过程更加艰苦非常，相比较于其他的学生，想要学好高中数学，更需要学生拥有持之以恒，滴水石穿的学习毅力。“只要功夫深，铁杵磨成针”，学生在数学学习中，只有忍耐住台灯前的寂寞，才能换来辉煌的成就。三、手段：帮学生制订适合的、事倍功半的学习方法“授之以渔，不如授之以渔。”学生只有掌握了科学。合理且适合自己的学习方法，才能提高学习效率，并为今后的学习和发展奠定基础。以下是我在高中数学教学中总结的几点略有成效的教学手段：1.制作个人错题集问题是数学的灵魂，做题是学生在数学学习中不可避免的，我虽不提倡题海战术，但不可否认的是，学生只有见过更多类型的数学问题，才能开拓思路，提高解题能力。让学生制作个人错题集，是让学生将自己做错的所有题目，哪怕是最简单的作物，也要摘录下来。一段时间之后，返回头再看，重新再做一次，让错题集成为学生进行自我反思的园地。这样，学生就会不断地纠正自己的错误，不断地成长，不断地提高。2.切忌贪多高中阶段，很多教师和家长都会以为学生的学习为由，推荐和购买很多的参考书。殊不知，贪多嚼不烂。再加上学生的学习时间是有限的，可以供自己支配的实践更是有限，因此，除了课本之外，最多给学生推荐一本参考书，切忌看很多参考书。重型颅脑损伤救治指南解读ppt课件46、法律有权打破平静。—1重型颅脑损伤救治指南解读课件2重型颅脑损伤救治指南解读课件3重型颅脑损伤救治指南解读课件4重型颅脑损伤救治指南解读课件5目录

9.重型颅脑损伤治疗中糖皮质激素的作用

10.脑外伤患者的营养支持

11.脑外伤后预防性抗癫痫治疗的作用

12.脑外伤患者脑细胞保护药物的选择

7.甘露醇在重型颅脑损伤治疗中的应用

8.巴比妥用于控制颅内压增高目录9.重型颅脑损伤治疗中糖皮质激素的作用10.脑外伤61.创伤诊治体系与神经外科医师

要求神经创伤诊治规范化，从事创伤诊治的医师应是训练有素的神经外科医师，具备多方面的知识与技能，处理急诊、急救、监护和转诊决策的实践经验。加强院前诊治对降低死亡率有重要意义。对重型颅脑损伤应实施重症监护治疗，并有急诊内科、麻醉医师、手术护士等急救科人员参与。由一名医师总负责，对颅脑损伤和脏器损伤积极诊治。

经规范化创伤诊治体系治疗的，死亡率降低！

1.创伤诊治体系与神经外科医师要求神经创伤诊治规范化，从7

2.

早期复苏过程中神经外科处理方案

首要是迅速而充分的生理复苏。无ICP增高、脑疝者，不需要应用控制ICP的特殊治疗。有ICP增高者，迅速进行过度换气、应用甘露醇等治疗。甘露醇应在足量的液体复苏后进行。重视避免低血压、低血氧。是否应用镇静剂、肌松剂，应根据个体状况而定，肌松剂较长时间应用，有肺炎及败血症发病率增高的倾向，不要常规采用。但在无脑疝征象时，镇静剂、肌松剂可用于躁动的病人。伤后早期低血压、低血氧可增加重型颅脑损伤病人的死亡率。低血压是以收缩压低于90mmHg为界。低血氧指氧分压低于60mmHg，早期采用升高血压的手段能改善预后。复苏的基本目标是恢复循环血量、血压、通气和供氧，不主张采用干扰这一目标的其他措施，如不适当的过度换气。

2.早期复苏过程中神经外科处理方案首要是迅速而充分的生83.重型颅脑损伤患者血压及呼吸复苏

应尽一切可能避免低血压(收缩压＜90mmHg)，现场发现呼吸暂停、发绀(PaO2＜60mmHg)，应立即行气管内插管辅助呼吸予以纠正。治疗过程中，平均动脉压保持在90mmHg以上，同时脑灌注压在70mmHg以上。重型颅脑损伤病例中，低血压与低血氧发生率占l／3以上。颅脑损伤并有低血压者比血压正常的病人死亡率高1倍。循环复苏可使血压改善，复苏效果好，提示升血压治疗可改善预后。

3.重型颅脑损伤患者血压及呼吸复苏应尽一切可能避免低血压9

4.颅内压监测及颅内高压治疗

4.颅内压监测及颅内高压治疗10ICP监测适用于入院CT检查有异常(血肿、脑挫裂伤.脑水肿)的昏迷病人（GCS3—8分者）。ICP的上限，大多数中心取20mmHg，ICP高于此指标为增高，需进行治疗，要了解患者ICP增高是处于高危状态。监护脑灌注压(CPP)更为重要，通过连续监护ICP及血压，可测定CPP。应采取降ICP治疗，保证适当的CPP，达到最大限度的复苏效果。ICP监护，主要意义是通过ICP客观资料，使医生早期察觉颅内血肿与脑水肿，作为治疗指导。而脑室C5F引流也是一种降低ICP的治疗。ICP资料还有助于判断预后。颅内压监测指征ICP监测适用于入院CT检查有异常(血肿、脑挫裂伤.脑水肿)11监护ICP的方法有脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外与蛛网膜等几种。以脑室内插管连接外部压力监测装置是最精确、可靠的ICP监测法。ICP监护仪使用中出现的并发症包括感染、出血、仪器功能障碍、管道阻塞与移位。感染的定义是在置入颅内的导管中的CSF细菌培养阳性，感染发生率为5％(0—9％)，随ICP监护时间延长而增加。并发血肿的发生率为1．4％一0，5％。较大的血肿，需作手术处理。因ICP监护造成明显的感染与出血引起的死亡率很少。

颅内压监护技术

监护ICP的方法有脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外与蛛网膜等12大宗研究发现ICP20mmHg作为ICP增高的界限，是判断颅脑损伤病人预后的理想阈值，也有定为25mmHg者。当Icp高达20—25mmHg，应予降压处理。与脑疝形成最相关的因素是ICP的绝对值，但是该值在各个病人及在整个治疗过程中是不同的。颅内高压治疗阈值

大宗研究发现ICP20mmHg作为ICP增高的界限，是判断13ICP增高早期治疗中一线治疗，可同时使用多种一致性措施，包括控制体温、防治抽搐、抬高头位，避免颅内静脉回流受阻、镇静、维持正常动脉血氧分压(Pa02)、补充血容量维持CPP＞70mmHgICP监护，并作脑室CSF引流。应用甘露醇。排除外伤性颅内占位病变。二线治疗：如一线治疗不能控制ICP增高，可选二线治疗。巴比妥疗法、亚低温疗法、过度通气(PaCO2＜30mmHg)、开颅减压性手术和提高血压的疗法。颅内高压治疗方法的选择

ICP增高早期治疗中一线治疗，可同时使用多种一致性措施，包括14原则上凡颅脑创伤发生脑内血肿或开放性损伤、颅骨凹陷性骨折引起急性脑受压或脑疝者均需紧急手术，而合并伤发生内脏出血、开放性骨折和休克者应同时紧急处理。除此以外，所有外科占位病变，包括经复苏后GCS3分但至少一个瞳孔有光反应的患者，也应急诊手术。如果患者一般情况极差、估计无法耐受手术时，尽管CT证实适于外科手术的病变存在，也有理由选择非手术治疗。包括GCS3分，经复苏后仍无生理反应、双侧瞳孔散大以及无自主呼吸已达数小时以上者。对于GCS≤5分、年龄>75岁的老年患者，由于无论手术与否预后均不良，一般也选择非手术治疗为宜。颅脑创伤患者手术指征

原则上凡颅脑创伤发生脑内血肿或开放性损伤、颅骨凹陷性骨折引起155.重型颅脑损伤患者脑灌注压

重型颅脑损伤患者脑灌注压应维持在70mmHg以上，以70-80mmHg为最理想，有利于提高病人生存质量和降低死亡率。外伤性脑损伤后脑血流量普遍下降，伤区、血肿邻近部位下降更明显。脑CPP降低者约占病例的40％，可能原因为：①血肿压迫；②昏迷病人脑代谢率降低；③脑血管痉挛。可采用扩容和提升血压的方法，维持CPP在70mmHg以上。引注McGram的重型颅脑伤病人预后与CPP关联的资料：重型颅脑损伤病人死亡率随CPP的下降而增高，CPP下降10mmHg，死亡率上升20％，当CPP＜60mmHg死亡率升至95％。

5.重型颅脑损伤患者脑灌注压重型颅脑损伤患者脑灌注压应维166.过度通气在重型脑外伤早期处理中应用

在重型颅脑损伤最初24小时以及ICP不增高状况下，不采用过度通气疗法。ICP增高，采用脱水、CSF外引流、应用镇静药、肌松剂等方法无效时，短暂的过度换气可能有益。长时程过度通气疗法，并不能改善病人预后，还可能增加病人死亡率。6.过度通气在重型脑外伤早期处理中应用在重型颅脑损伤最初177.甘露醇在重型颅脑损伤治疗中的应用

甘露醇对控制ICP增高有效，有效剂量为0.25-1.Og／kg，间断给药，可配合应用速尿。应补充适量液体，维持正常血容量，留置导尿管。甘露醇在给药15—30分钟后发生渗透脱水作用，可持续至4小时。大剂量应用切勿使血浆渗透压超过320mOsm／L，若超此限，有并发急性肾功能衰竭(急性肾小管坏死)的危险。在改善ICP增高及CPP上，甘露醇优于巴比妥。7.甘露醇在重型颅脑损伤治疗中的应用甘露醇对控制ICP增18

8.巴比妥用于控制颅内压增高

巴比妥降低ICP，提高重型颅脑损伤病人生存率。作用机制为：①改变血管张力，调节脑血流；②降低代谢率；③抑制自由基介导的脂质过氧化作用。用药中要监测血浆中巴比妥浓度。巴比妥应用的原则：①其他治疗皆失效；②必须在循环系统稳定时才能应用。巴比妥治疗药物血浆浓度为3-4mg／100ml。并发症最主要是引起低血压。引注Eisenberg临床试验用药方案：

开始剂量10mg／(kg·30min)或5mg／(kg·h)，x3次，维持剂量lmg／(kg·h)。

8.巴比妥用于控制颅内压增高巴比妥降低ICP，提高重型颅199.重型颅脑损伤治疗中糖皮质激素的作用

大部分现有资料表明糖皮质激素不能降低重型颅脑损伤患者的ICP，也不能改善其预后。建议不在重型颅脑损伤治疗中常规应用。9.重型颅脑损伤治疗中糖皮质激素的作用大部分现有资料表明20伤后2周以内严重营养不足，使脑外伤患者死亡率增加。营养支持方法有经胃肠外营养（PN）、胃肠内营养（EN)和经口三种。一般于伤后3日给予充足的营养(胃肠外途径)，于伤后7日起给予饮食(胃肠道)。如需长期营养支持（超过4周），可采用胃或空肠造口的营养补给法。设计补充热卡，男性2400kcal／24h，女性稍少。

10.脑外伤患者的营养支持

原则:高热量、高蛋白而不升高血糖!伤后2周以内严重营养不足，使脑外伤患者死亡率增加。10.脑212022/12/222022/12/2122颅脑外伤病人的营养支持的

方法－热卡(Kcal/kg/d)体重70kg正常男性(静息状态下)26开颅手术后(最佳估算)26强直体位(GCS4～5分),第一周40~50强直体位(GCS4～5分),第二周50~60痛刺激定位或回缩反应(GCS6～7分),第一周30~40痛刺激定位或回缩反应(GCS6～7分),第二周40~50GCS8～12分30~35

截瘫27

四肢瘫23

颅脑外伤病人的营养支持的

方法－热卡(Kcal/kg/d)体2311.脑外伤后预防性抗癫痫治疗的作用

外伤性癫痫(PTS)发作分为早期(伤后7日内)和晚期(7日后)。穿通性脑损伤后15年内，癫痫发生率约为50％，平时脑外伤中，易发癫痫的患者早期PTS发生率为4％一25％，晚期PTS发生率为9％一42％。预防早期PTS可以防止晚期PTS的发展。对脑外伤后容易发生癫痫的病人，早期可应用预防性抗癫痫药。苯妥英钠和酰胺咪唑有效，但并不能改善病人预后。不主张预防性用抗癫痫药来防止晚期脑外伤后癫痫，不少药物对晚期PTS无效。

因而主张对脑外伤后有发作高风险的患者立即给予预防性抗癫痫治疗1－2周。11.脑外伤后预防性抗癫痫治疗的作用外伤性癫痫(PTS)2412.脑外伤患者脑细胞保护药物的选择

为了改善颅脑创伤患者的预后，降低死亡率，减少致残率，应早期应用脑细胞保护药物，如纳络酮、神经节苷脂(GM-1）、胞二磷胆碱、尼莫地平、ATP、维生素C、维生素E类等。脑活素等肽类脑提取液、神经生长因子的治疗保护作用由于缺乏随机双盲多中心前瞻性研究结果的支持，其疗效难以评价。有关尼莫地平的疗效目前存在争议，国外研究表明尼莫地平并不能改善颅脑创伤患者的预后，但可能会改善外伤性蛛网膜下腔出血患者的预后。而国内大多数临床研究则表明有效。12.脑外伤患者脑细胞保护药物的选择为了改善颅脑创伤患者25ThankYou!ThankYou!2651、天下之事常成于困约，而败于奢靡。——陆游

52、生命不等于是呼吸，生命是活动。——卢梭

53、伟大的事业，需要决心，能力，组织和责任感。——易卜生

54、唯书籍不朽。——乔特

55、为中华之崛起而读书。——周恩来谢谢！51、天下之事常成于困约，而败于奢靡。——陆游

52、27重型颅脑损伤救治指南解读ppt课件46、法律有权打破平静。——马·格林47、在一千磅法律里，没有一盎司仁爱。——英国48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处罚才能使犯罪得到偿还。——达雷尔50、弱者比强者更能得到法律的保护。——威·厄尔重型颅脑损伤救治指南解读ppt课件重型颅脑损伤救治指南解读ppt课件46、法律有权打破平静。——马·格林47、在一千磅法律里，没有一盎司仁爱。——英国48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处罚才能使犯罪得到偿还。——达雷尔50、弱者比强者更能得到法律的保护。——威·厄尔张召重型颅脑损伤的救治指南解读我国每年约有10万人死于创伤，其中有一半死于致命的颅脑创伤。而且颅脑创伤的致残率也非常高，给社会和家庭带来巨大的负担。因此，重型颅脑创伤的救治是神经外科医师面临的主要问题之一。尤其值得重视的是医院之间的颅脑创伤救治效果相差很大，即使在欧美发达国家亦存在这个问题。20世纪90年代，美国、欧洲、澳大利亚等国家地区相继编写制定了颅脑损伤的救治指南，旨在使颅脑损伤患者的临床救治趋向科学化和正规化，使得临床神经外科医师在治疗颅脑损伤患者过程中得到全面指导和借鉴，具有很强的科学性和实用性。目前已受到许多国家神经外科医师的高度评价，并且已显示出巨大的临床指导价值。前言新课程把数学思想和方法作为基础知识的重要组成部分，这不仅是课标体现义务教育性质的重要表现，也是对学生实施创新教育、培养训创新思维的重要保证。在初中数学教材中集中了大量的优秀例题和习题，它们所体现的数学知识和数学方法固然重要，但其蕴涵的数学思想却更加重要，作为一线教师，要善于挖掘例题和习题的潜在功能，培养学生的创新思维能力。一、在探究知识过程中，注重渗透数学思想方法新课标要求，教学注重学生的知识形成过程，特别是定理、性质、公式的推导过程和例题的求解的过程，基本数学思想和数学方法都是在这个过程中形成和发展的，因而教师在讲授概念、性质、公式的过程中应重视推导过程，知识生成发展中把握时机不断渗透相关的数学思想方法，让学生在掌握表层知识的同时，又能领悟到深层数学思想方法，从而使学生思维产生质的飞跃。在教学过程中要引导学生主动参与结论的探索、发现、推导过程，搞清其中的因果关系，领悟它与其它知识的关系，让学生亲身体会创造性思维活动中所经历和应用到的数学思想和方法。在渗透数学思想、方法的过程中，教师要精心设计、有机结合，要有意识地潜移默化地启发学生领悟蕴含于数学之中的种种数学思想方法，切忌生搬硬套，和盘托出，脱离实际等错误做法。比如，教学二次不等式解集时结合二次函数图象来理解和记忆，总结归纳出解集在“两根之间”、“两根之外”，利用数形结合方法，从而比较顺利地完成新旧知识的过渡。教师要把握好渗透的契机，重视数学概念、公式、定理、法则的提出过程，知识的形成、发展过程，解决问题和规律的概括过程，使学生在这些过程中展开思维，从而发展他们的科学精神和创新意识，形成获取、发展新知识，运用新知识解决问题。忽视或压缩这些过程，一味灌输知识的结论，就必然失去渗透数学思想、方法的一次次良机。二、从“方法”了解“思想”，用“思想”指导“方法”初中数学中许多数学思想和方法是一致的，两者之间很难分割。它们既相辅相成，又相互蕴含。因此，在教学过程中，要通过加强学生对数学方法的掌握和运用来了解数学思想，在了解了数学思想以后，在处理类似数学问题的时候，可以运用数学思想对我们的求解过程进行指导。例如，我们在向学生讲授化归思想的时候，首先要通过一系列的习题，让学生对化归思想所体现出来的从未知到已知、从一般到特殊、从局部到整体的转化中了解和认识这一数学思想，然后，纵观初中数学的各章节内容，大多都体现了这一思想，因此，在处理有关数学问题的时候，要运用这一思想对求解的过程进行指导。让学生通过对数学方法的学习逐步领略数学思想的内涵，同时，用数学思想指导和深化数学方法的运用。这样处置，使“方法”与“思想”珠联璧合，将创新思维和创新精神寓于教学之中，教学才能卓有成效。三、掌握“方法”，运用“思想”数学知识的学习要经过听讲、复习、做习题等才能掌握和巩固。数学思想、方法的形成同样有一个循序渐进的过程。只有经过反复训练才能使学生真正领会。另外，使学生形成自觉运用数学思想方法的意识，必须建立起学生自我的“数学思想方法系统”，这更需要一个反复训练、不断完善的过程。比如，运用类比的数学方法，在新概念提出、新知识点的讲授过程中，可以使学生易于理解和掌握。例如在学习一次函数的时候，我们可以用乘法公式类比；在学习二次函数有关性质时，我们可以和一元二次方程的根与系数性质类比。通过多次重复性的演示，使学生真正理解、掌握类比的数学方法。再如在讲“圆与圆的位置关系”时，可自制圆形纸板，进行运动实验，让学生首先从形的角度认识圆与圆的位置关系，然后可激发学生积极主动探索两圆的位置关系反映到数上有何特征。这种借助于形通过数的运算推理研究问题的数形结合思想，在教学中要不失时机地渗透；这样不仅可提高学生的迁移思维能力，还可培养学生的数形转换能力和多角度思考问题的习惯。四、通过范例和解题教学，综合运用数学思想方法教师在教学中，对例题的认真分析，思考如何指导学生在范例中培养数学思想。在教学时，教师做好解题和反思活动，每次完成一个数学问题和范例就要向学生总结归纳解题方法，形成成数学思想，重视解决数学问题的过程，运用数学思想方法在解题途径中发生联想和转化，而初中数学新教材中，设计许多典型范例，每年中考题目中也出现很多优秀题目，教师善于选择具有启发性和创造性的题目进行练习，在对这些问题的分析和思考的过程中展示数学思想和教学方法，提高学生的解题思维能力。例如讲解“利用待定系数法确定二次函数解析式”时，可启发学生去发现确定解析式的关键是求出各项系数，可把他们看成三个“未知量”告诉学生利用方程思想来解决，那学生就会自觉的去找三个等量关系建立方程组。在这里如果单讲解题步骤，就会显得呆板、僵硬，学生只知其然，不知其所以然。与此同时，还要注意渗透其他与方程思想有密切关系的数学思想，诸如换元，消元，降次，函数，化归，整体，分类等思想，这样可起到拨亮一盏灯，照亮一大片的作用。综上所述，在初中数学教学的每一个知识环节里都蕴含有数学思想和方法。教师要通过多种途径利用好教材，激发学生的学习兴趣，精选范例，在教与学的活动中渗透和归纳数学思想方法，把学习的数学知识转化成学习数学的能力，让学生能轻松、愉快地学习数学，提高学生学习效率。相比较于初中阶段数学知识的学习而言，高中的数学不仅内容繁冗、复杂，而且抽象性和理论性都很强，因此，很多学生在升入高中之后，即便是一些初中阶段数学成绩和学习能力较强的学生，也都会对于数学的学习产生不适应，认为数学知识难学，紧张和畏惧的心理便会在无形中慢慢地滋生、蔓延。如果说，在高中数学教学过程中，作为学习主体的学生，态度一直这样消极、被动，甚至不敢学，不能充分发挥自己的主观能动性，不能充分、正确地利用自己的眼、耳、口、鼻、脑，那么即便是再好的老师，教得再好，也不能促进学生自身知识和能力的提高和发展。因此，要想让学生学好高中数学，前提就是要培养学生良好的心理素质，激发学习兴趣。一、前提：培养学生良好的心理素质，激发学习兴趣“兴趣是最好的老师。”是学生做任何一件事情，并把它坚持下来的强有力的内在动力。同理，要让学生学好高中数学知识，提高数学教学效率，激发学生的数学兴趣是前提。对于大多数的学生来说，高中阶段，他们不仅被繁重的课业学习所累，而且还时时承受着“高考”大山的重压，让人喘不过气来，学生在这种令人不舒服的心理环境中，心情自然不愉快，即便是硬着头皮在那里学习，也大多都是装模作样，骗骗老师，同时也骗了自己。这不仅蚕食着学生的学习兴趣，而且还是对学生心理素质的一次重大考验。然而，谁的高中生活不是这样，谁的心情又是每日清闲？繁重的学习任务，紧张的竞争氛围，沉重的升学压力……我们难道就可以选择逃避吗？绝不！初中数学我们能学好，高中数学我们也一样能学好。要攻克高中数学这一“拦路虎”，学好数学，我们首先就必须要攻克这“令人不舒服的压抑感”。那么，如何才能摆脱这“不愉快”，而投入最佳的状态在学习中呢？我认为，倾诉是一个不错的方法。学生心中的郁闷，不愉快，就像是一堆垃圾一样，如果长时间不清理，必然会让学生觉得压抑。这时，我们可以找一个信任的人，将心里的“垃圾”倒一倒，寻求一些理解和宽慰。也可以走出家门、教室，放松一下，让微风吹走心中的雾霾，自己有了一个愉快的心境，不仅更想学习，而且学习效率也会事半功倍。此外，学生进入高中之后，会面临无数的大小模拟考试，很多学生都会出现这样的情况：平时的学习情况很好，但是却没能在考试中得到应有的分数。这就与学生的心理素质脱不开干系。因此，在日常的模拟考试中，学生要将这些考试作为高考的演练场，有意识地锻炼，努力提高自己的心理素养，从而能够在无论多大的考试中，都能保持最佳的心理状态，获得超常的发挥，成为最终的胜利者。二、保障：培养学生持之以恒、滴水石穿的学习毅力学习是一门苦差事，而且还是一项长期的任务，学生只有持之以恒，坚持不懈，才能从一个台阶跨上另一个台阶。每一位学生都有想学并学好的美好愿望，也拥有远大的理想和抱负，也在开始的时候投入了足够的热情和努力，但是，随着时间的推移，热情消散，大多数的学生学习都是“虎头蛇尾”，不能坚持到底，善始善终。而数学被称为是“思维的体操”，其学习过程更加艰苦非常，相比较于其他的学生，想要学好高中数学，更需要学生拥有持之以恒，滴水石穿的学习毅力。“只要功夫深，铁杵磨成针”，学生在数学学习中，只有忍耐住台灯前的寂寞，才能换来辉煌的成就。三、手段：帮学生制订适合的、事倍功半的学习方法“授之以渔，不如授之以渔。”学生只有掌握了科学。合理且适合自己的学习方法，才能提高学习效率，并为今后的学习和发展奠定基础。以下是我在高中数学教学中总结的几点略有成效的教学手段：1.制作个人错题集问题是数学的灵魂，做题是学生在数学学习中不可避免的，我虽不提倡题海战术，但不可否认的是，学生只有见过更多类型的数学问题，才能开拓思路，提高解题能力。让学生制作个人错题集，是让学生将自己做错的所有题目，哪怕是最简单的作物，也要摘录下来。一段时间之后，返回头再看，重新再做一次，让错题集成为学生进行自我反思的园地。这样，学生就会不断地纠正自己的错误，不断地成长，不断地提高。2.切忌贪多高中阶段，很多教师和家长都会以为学生的学习为由，推荐和购买很多的参考书。殊不知，贪多嚼不烂。再加上学生的学习时间是有限的，可以供自己支配的实践更是有限，因此，除了课本之外，最多给学生推荐一本参考书，切忌看很多参考书。重型颅脑损伤救治指南解读ppt课件46、法律有权打破平静。—28重型颅脑损伤救治指南解读课件29重型颅脑损伤救治指南解读课件30重型颅脑损伤救治指南解读课件31重型颅脑损伤救治指南解读课件32目录

9.重型颅脑损伤治疗中糖皮质激素的作用

10.脑外伤患者的营养支持

11.脑外伤后预防性抗癫痫治疗的作用

12.脑外伤患者脑细胞保护药物的选择

7.甘露醇在重型颅脑损伤治疗中的应用

8.巴比妥用于控制颅内压增高目录9.重型颅脑损伤治疗中糖皮质激素的作用10.脑外伤331.创伤诊治体系与神经外科医师

要求神经创伤诊治规范化，从事创伤诊治的医师应是训练有素的神经外科医师，具备多方面的知识与技能，处理急诊、急救、监护和转诊决策的实践经验。加强院前诊治对降低死亡率有重要意义。对重型颅脑损伤应实施重症监护治疗，并有急诊内科、麻醉医师、手术护士等急救科人员参与。由一名医师总负责，对颅脑损伤和脏器损伤积极诊治。

经规范化创伤诊治体系治疗的，死亡率降低！

1.创伤诊治体系与神经外科医师要求神经创伤诊治规范化，从34

2.

早期复苏过程中神经外科处理方案

首要是迅速而充分的生理复苏。无ICP增高、脑疝者，不需要应用控制ICP的特殊治疗。有ICP增高者，迅速进行过度换气、应用甘露醇等治疗。甘露醇应在足量的液体复苏后进行。重视避免低血压、低血氧。是否应用镇静剂、肌松剂，应根据个体状况而定，肌松剂较长时间应用，有肺炎及败血症发病率增高的倾向，不要常规采用。但在无脑疝征象时，镇静剂、肌松剂可用于躁动的病人。伤后早期低血压、低血氧可增加重型颅脑损伤病人的死亡率。低血压是以收缩压低于90mmHg为界。低血氧指氧分压低于60mmHg，早期采用升高血压的手段能改善预后。复苏的基本目标是恢复循环血量、血压、通气和供氧，不主张采用干扰这一目标的其他措施，如不适当的过度换气。

2.早期复苏过程中神经外科处理方案首要是迅速而充分的生353.重型颅脑损伤患者血压及呼吸复苏

应尽一切可能避免低血压(收缩压＜90mmHg)，现场发现呼吸暂停、发绀(PaO2＜60mmHg)，应立即行气管内插管辅助呼吸予以纠正。治疗过程中，平均动脉压保持在90mmHg以上，同时脑灌注压在70mmHg以上。重型颅脑损伤病例中，低血压与低血氧发生率占l／3以上。颅脑损伤并有低血压者比血压正常的病人死亡率高1倍。循环复苏可使血压改善，复苏效果好，提示升血压治疗可改善预后。

3.重型颅脑损伤患者血压及呼吸复苏应尽一切可能避免低血压36

4.颅内压监测及颅内高压治疗

4.颅内压监测及颅内高压治疗37ICP监测适用于入院CT检查有异常(血肿、脑挫裂伤.脑水肿)的昏迷病人（GCS3—8分者）。ICP的上限，大多数中心取20mmHg，ICP高于此指标为增高，需进行治疗，要了解患者ICP增高是处于高危状态。监护脑灌注压(CPP)更为重要，通过连续监护ICP及血压，可测定CPP。应采取降ICP治疗，保证适当的CPP，达到最大限度的复苏效果。ICP监护，主要意义是通过ICP客观资料，使医生早期察觉颅内血肿与脑水肿，作为治疗指导。而脑室C5F引流也是一种降低ICP的治疗。ICP资料还有助于判断预后。颅内压监测指征ICP监测适用于入院CT检查有异常(血肿、脑挫裂伤.脑水肿)38监护ICP的方法有脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外与蛛网膜等几种。以脑室内插管连接外部压力监测装置是最精确、可靠的ICP监测法。ICP监护仪使用中出现的并发症包括感染、出血、仪器功能障碍、管道阻塞与移位。感染的定义是在置入颅内的导管中的CSF细菌培养阳性，感染发生率为5％(0—9％)，随ICP监护时间延长而增加。并发血肿的发生率为1．4％一0，5％。较大的血肿，需作手术处理。因ICP监护造成明显的感染与出血引起的死亡率很少。

颅内压监护技术

监护ICP的方法有脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外与蛛网膜等39大宗研究发现ICP20mmHg作为ICP增高的界限，是判断颅脑损伤病人预后的理想阈值，也有定为25mmHg者。当Icp高达20—25mmHg，应予降压处理。与脑疝形成最相关的因素是ICP的绝对值，但是该值在各个病人及在整个治疗过程中是不同的。颅内高压治疗阈值

大宗研究发现ICP20mmHg作为ICP增高的界限，是判断40ICP增高早期治疗中一线治疗，可同时使用多种一致性措施，包括控制体温、防治抽搐、抬高头位，避免颅内静脉回流受阻、镇静、维持正常动脉血氧分压(Pa02)、补充血容量维持CPP＞70mmHgICP监护，并作脑室CSF引流。应用甘露醇。排除外伤性颅内占位病变。二线治疗：如一线治疗不能控制ICP增高，可选二线治疗。巴比妥疗法、亚低温疗法、过度通气(PaCO2＜30mmHg)、开颅减压性手术和提高血压的疗法。颅内高压治疗方法的选择

ICP增高早期治疗中一线治疗，可同时使用多种一致性措施，包括41原则上凡颅脑创伤发生脑内血肿或开放性损伤、颅骨凹陷性骨折引起急性脑受压或脑疝者均需紧急手术，而合并伤发生内脏出血、开放性骨折和休克者应同时紧急处理。除此以外，所有外科占位病变，包括经复苏后GCS3分但至少一个瞳孔有光反应的患者，也应急诊手术。如果患者一般情况极差、估计无法耐受手术时，尽管CT证实适于外科手术的病变存在，也有理由选择非手术治疗。包括GCS3分，经复苏后仍无生理反应、双侧瞳孔散大以及无自主呼吸已达数小时以上者。对于GCS≤5分、年龄>75岁的老年患者，由于无论手术与否预后均不良，一般也选择非手术治疗为宜。颅脑创伤患者手术指征

原则上凡颅脑创伤发生脑内血肿或开放性损伤、颅骨凹陷性骨折引起425.重型颅脑损伤患者脑灌注压

重型颅脑损伤患者脑灌注压应维持在70mmHg以上，以70-80mmHg为最理想，有利于提高病人生存质量和降低死亡率。外伤性脑损伤后脑血流量普遍下降，伤区、血肿邻近部位下降更明显。脑CPP降低者约占病例的40％，可能原因为：①血肿压迫；②昏迷病人脑代谢率降低；③脑血管痉挛。可采用扩容和提升血压的方法，维持CPP在70mmHg以上。引注McGram的重型颅脑伤病人预后与CPP关联的资料：重型颅脑损伤病人死亡率随CPP的下降而增高，CPP下降10mmHg，死亡率上升20％，当CPP＜60mmHg死亡率升至95％。

5.重型颅脑损伤患者脑灌注压重型颅脑损伤患者脑灌注压应维436.过度通气在重型脑外伤早期处理中应用

在重型颅脑损伤最初24小时以及ICP不增高状况下，不采用过度通气疗法。ICP增高，采用脱水、CSF外引流、应用镇静药、肌松剂等方法无效时，短暂的过度换气可能有益。长时程过度通气疗法，并不能改善病人预后，还可能增加病人死亡率。6.过度通气在重型脑外伤早期处理中应用在重型颅脑损伤最初447.甘露醇在重型颅脑损伤治疗中的应用

甘露醇对控制ICP增高有效，有效剂量为0.25-1.Og／kg，间断给药，可配合应用速尿。应补充适量液体，维持正常血容量，留置导尿管。甘露醇在给药15—30分钟后发生渗透脱水作用，可持续至4小时。大剂量应用切勿使血浆渗透压超过320mOsm／L，若超此限，有并发急性肾功能衰竭(急性肾小管坏死)的危险。在改善ICP增高及CPP上，甘露醇优于巴比妥。7.甘露醇在重型颅脑损伤治疗中的应用甘露醇对控制ICP增45

8.巴比妥用于控制颅内压增高

巴比妥降低ICP，提高重型颅脑损伤病人生存率。作用机制为：①改变血管张力，调节脑血流；②降低代谢率；③抑制自由基介导的脂质过氧化作用。用药中要监测血浆中巴比妥浓度。巴比妥应用的原则：①其他治疗皆失效；②必须在循环系统稳定时才能应用。巴比妥治疗药物血浆浓度为3-4mg／100ml。并发症最主要是引起低血压。引注Eisenberg临床试验用药方案：

开始剂