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养老机构备案书申请人姓名：法人登记机关：法人登记号码：拟定机名称：联系电话：邮编：地址：省市（州）县（市、区）街道社区机构类别：公办机构性质：机关举办主体分类：国内组织或个人登记类别：民政部门登记总投资（万元）：占地面积（㎡）：建筑面积（㎡）：服务设施面积（㎡）：养老床位数量（张）：服务场所性质：自有服务期限（年）：数据审核人级别：县审核产权人：产权证：管理人数（人）：服务员人数（人）：护理员人数（人）：其中护理员国家职业资格证书人数（人）：医生人数（人）：护士人数（人）：专业社会工作者人数（人）：法人代表姓名：法人代表性别：法人代表身份证号码：法人代表文化程度：法人代表政治面貌：法人代表电话：负责人姓名：负责人性别：男负责人身份证号码：负责人文化程度：负责人政治面貌：负责人电话：服务范围：为收住的老年人提供等养老服务备案单位：（章） 年月日

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