膀胱肿瘤业务查房课件

主讲人：杨欢时间：2022年膀胱肿瘤业务查房合作01病史汇报02床旁查体03查房讨论04总结目录

CONTENT共赢病史汇报PARTONE01汇报人：杨欢、巫慧（上级护士）汇报内容：病史、治疗过程地点：护士长办公室病史汇报现病史姓名：江淑源性别：女住院号：997344年龄：72岁床号：55床诊断：膀胱恶性肿瘤病史汇报患者基本信息患者因“肉眼血尿1天”以“血尿待诊”于2022.11.1509:36收入我科。既往史10+年前曾行“心脏瓣膜置换术”，长期服用“华法林、螺内酯、地高辛、呋塞米、氯化钾片”等药物对症，既往曾行“节育手术”于2021.11.08在局部麻醉下行经尿道电子膀胱软镜检查术中发现膀胱右侧壁占位，病检提示：膀胱右侧壁低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤。病史汇报现病史入院时生命体征：T36.2℃，P90次/分，R20次/分，BP115/97mmHg，SPO2:98%血糖22.6mmol/L，自解肉眼血尿伴少许血凝块，否认糖尿病史。

专科检查双侧输尿管区无明显压痛，膀胱区轻叩击痛，叩诊浊音病史汇报体格检查病史汇报超声诊断

：

心脏(二尖瓣机械瓣置换术后12+年):双房及左室增大左室壁运动幅度普遍降低肺动脉主干内径增宽主动脉瓣大量反流三尖瓣大量反流肺动脉瓣中量反流二尖瓣少量反流左心功能：收缩功能降低CT1、膀胱内右侧壁斑结状稍高密度影及及周围团片状混杂高密度影，较前(2021-11-03)为新增

结合临床相关检查除外肿瘤性病变并膀胱内积血可能。2、肝囊肿可能；右肾高密度囊肿可能。3、肝稍大，下腔静脉及肝内静脉增粗，请结合临床。4、心脏重度增大，肺动脉主干增粗；主动脉及冠脉钙化灶，主动脉瓣膜区术后改变；右侧迷走锁骨下动脉，同前。5、肺气肿，双肺少许慢性炎症。6、甲状腺右侧叶密度减低影，同前，请结合专科检查。7、L1椎体右侧份斑片状密度减低影，同前，随诊。病史汇报辅助检查日期血红蛋白红细胞11.15102g/L2.46*1012/L11.16742.3511.17712.2311.18672.06此次治疗：现予以止血、膀胱冲洗、心电监护、吸氧等对症治疗，11.15心内科医生会诊：患者为心脏瓣膜病、二尖瓣置换术后、心房颤动、慢性心力衰竭停用抗凝药后出现栓塞风险大，若患者经贵科治疗后血尿好转，建议继续抗凝治疗，若贵科病情不允许抗凝治疗需与患者及家属充分沟通停药后的风险，待出血稳定后及时恢复抗凝治疗。治疗经过11.17输入“0”型RH阳性辐照去白悬浮红细胞1.5U11.18输入“0”型RH阳性病毒灭活新鲜冰冻血浆200ml，输入“0”型RH阳性辐照去白悬浮红细胞1.5U主查人组长病史补充病史补充病史补充床旁查房PARTTWO02床旁查体现场查体地点：患者床旁主管护士：查体、询问患者床旁查体主管护士：查体、询问患者地点：患者床旁补充查体上级护士主持人护士长查房讨论PARTTHREE03上级护士主答主持人补充上级护士长补充膀胱肿瘤相关知识什么是膀胱肿瘤

“发生于膀胱的肿瘤，多位于膀胱三角区及膀胱侧壁，主要症状表现为血尿、排尿困难以及膀胱刺激征。多数为恶性肿瘤，严重影响患者的生活质量。膀胱肿瘤的特点

一、能治愈吗？会复发吗？良性膀胱肿瘤经治疗后可痊愈，但恶性肿瘤治疗后易发生复发及转移。膀胱癌而言，有无浸润是膀胱癌重要的预后因素之一。二、膀胱肿瘤很常见吗？

膀胱肿瘤是泌尿系统肿瘤中发病率较高的肿瘤之一。多见于中老年，男女均可发病，男性多见，发病年龄多在50~70岁，近年来有年轻化趋势，超过90%的患者为移行上皮细胞癌。“。病因膀胱肿瘤目前的病因尚不明确，有研究表明其发生可能与吸烟、长期接触工业化学产品、职业环境因素、化学药物使用、慢性感染、砷含量高的水及染发等因素有关。病理检查，病理结果是肿瘤诊断和鉴别的金标准。诊断依据手术治疗治疗主要采用经尿道膀胱肿瘤电切术（表浅非肌层浸润膀胱尿路上皮癌）或根治性膀胱全切术（肌层浸润膀癌）。膀胱良性肿瘤及部分恶性肿瘤，不适合经尿道切除且不具备根治性膀胱切除手术条件时，亦可选择膀胱部分切除术达到切除肿瘤的目的。对于非肌层浸润膀胱癌患者，采用术后灌注化疗进行治疗。常用药物有表柔比星等。对于转移性膀胱癌可行全身化疗。化学治疗建议所有的非肌层浸润性膀胱癌均应行膀胱灌注，但是灌注前应控制泌尿系感染，对于手术创面较深、膀胱穿孔的患者或存在明显血尿的患者应适当延迟膀胱灌注的时间。低危的非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌患者ＴＵＲ-ＢＴ后只需术后早期灌注化疗，而中危和高危患者必须维持灌注化疗1.心脏瓣膜置换术是采用由合成材料制成的人工机械瓣膜或用生物组织制成的人工生物瓣膜替换的手术，简称换瓣2、人工瓣膜主要有两种，一种是生物瓣，一种是机械瓣。3.所有"换瓣"病人都需要进行抗凝治疗心脏瓣膜置换术优点缺点生物瓣血栓发生率低，不必终身抗凝寿命问题未获得满意解决，多数患者面临二次手术机械瓣具有较高的耐力和持久性必须终身抗凝且潜在易发血栓栓塞和出血的可能房颤心电图

心脏瓣膜置换术后服用华法林首次使用华法林每天4mg～5mg，剂量范围从每天0．5mg～50mg以上患者开始2d推荐标准负荷剂量为5mg高龄患者应该从较低剂量开始，INR（国际标准化比值）可在2d～4d获得。不同治疗目的有不同的目标INR值。根据国外报道心脏瓣膜置换后患者INR应控制在2．5～3．5，房颤、深静脉血栓预防、肺栓塞及其预防患者INR应控制在2．o～3．0。根据本研究PT（凝血酶原时间）安全监测范围为15．4s～24．73s，INR安全监测范围为1．31s～2．64s。INR的监测频率在治疗的第一周内检查INR至少4次，以后根据稳定情况逐渐减少监测频率；6周～12周内每两周一次，稳定患者的监测最大间隔不应大于半年。华法林应与其他药物分开服用。本组消化道出血的1例患者，因服用其他药物时超量误服华法林5mg，3次／天，连用2d后被发现，经抢救治愈。而颅内出血死亡1例．因故绝食4d。仍服用华法林2．5mg／d，入院后病情恶化、抢救无效。因此，对瓣膜置换后的患者，出院后应准确、清晰、详细地交待治疗注意事项。引用周强,王之敏.心脏机械瓣膜置换术后华法林相关脑出血的治疗分析[J].中国临床神经外科杂志,2020,25(5):286-288,292栓塞的观察及指导抗凝治疗不足可引起脑、肢体等器官的栓塞。脑栓塞的早期表现为一觉醒来时出现偏瘫，语言障碍，有时轻度昏迷。肢体栓塞表现为突然出现疼痛、苍白、远处动脉搏动消失、厥冷、麻木和运动障碍。指导患者如何观察栓塞表现并鼓励患者主动表达，同时密切观察病情变化，及时发现栓塞症状并进行处理。出血倾向的观察及指导抗凝治疗过量最常见的并发症是粘膜及脏器出血。护理中指导应正确指导患者如何观察有无出血倾向。如不明原因出现皮肤瘀点、鼻衄、牙龈出血、血尿、黑便、女性月经比平日明显增多或时间延长．下床活动时突然出现头痛、呕吐、烦燥、嗜睡等情况时，应立即停药，并及时与医护人员联系，进行对症处理，必要时使用止血剂。健康教育请尽量服用同一药厂产品，如有更换，切记是剂量一致而不是片数一致。至少留有足够1个月的药备用，以免因缺药造成延误。以后如果进行任何有创性检查或手术，请告诉医生正在服用华法林，同时出示开具的出院记录。请医生做好相关准备再进行操作。再次强调出血倾向的观察，脑栓塞、肢体栓塞的早期症状观察。并立即与医生联系，以便及早发现服药过多或过少。心脏瓣膜置换术后服用华法林抗凝指导及健康教育引用卢珊,张清媛.心脏瓣膜置换术后服用华法林抗凝指导及健康教育[J].临床医学工程,2012,19(2):263-264.一、每天定点服用。二、定期检查凝血功能指标。三、饮食注意。华法林的作用机理是拮抗维生素K来发挥抗凝作用。富含维生素K的蔬菜，如菠菜等都可能增强华法林的抗凝作用。大剂量维生素E，增强华法林的疗效。常饮酒可以加速华法林的代谢和缩短出血时间。因此应保持饮食结构的平衡。四、服用其他药物：华法林效果易受其他药物干扰，服药期间没有医生的许可最好不要擅自服用其他药物。药物治疗时需告知医师正在服用华法林，注意药物间相互作用，并监测凝血功能，必要时调整华法林剂量。五、手术：对于正在服用华法林因其他疾病需进行手术治疗包括拔牙的患者，需要告知医师您正在服用华法林，由医师评估后调整用药，之后再进行手术。六、孕妇及哺乳期用药：华法林易通过胎盘并导致畸胎。故妊娠早期3个月及妊娠后期3个月禁用华法林。少量华法林可由乳汁分泌，哺乳期妇女每日服较小剂量，乳汁及婴儿血浆中药物浓度极低，对婴儿影响较小。服用华法林的育龄妇女需要做好避孕。七、不良反应的预防：华法林常见的不良反应是出血。刷牙需用软毛牙刷，活动时需注意防止磕碰和损伤。服药期间需要注意有无皮肤黏膜出血、结膜出血、牙龈出血、鼻出血及黑便、血尿等情况。患者如发生小量出血或瘀斑不必过于紧张，监测凝血功能后.华法林用药注意事项阶段性康复训练是根据心脏瓣膜置换术后心脏功能状况制定康复训练计划，运动强度由低到高，以循序渐进的方式提高患者运动耐力，逐渐恢复心脏功能。心脏瓣膜置换术后护理阶段运动目的第一阶段四肢、肩关节屈伸被动运动防止长期卧床导致关节僵硬，预防压疮及下肢深静脉血栓，促进气道排出分泌物，能预防肺部感染发生，第二阶段床上模拟骑单车运动，增强心脏容量负荷，进而改善心脏功能。第三阶段下床活动可进一步恢复患者日常生活能力徐海霞,陈爱霞.阶段性康复训练在心脏瓣膜置换术后患者心脏康复中的应用[J].护理实践与研究,2018,15(4):145-147.

心脏瓣膜置换术后肺部感染的预防护理对策总结如下做好术前准备工作普及疾病相关知识,教会病人有效咳嗽、排痰。规范使用呼吸机结合动脉血气检测结果,调整呼吸机参数,满足病人实际需求,预防低氧血症缩短呼吸机使用时间人工气道管理做好气道湿化工作,在恰当的吸痰时机吸痰口腔护理结合病情选择口腔护理液无菌操作严格控制探视人数与时间,探视人员需要做好防护王永莉,宁园,吴丽娜.心脏瓣膜置换术后肺部感染的因素分析及预防护理对策[J].全科护理,2022,20(18):2580-2582护理诊断和护理措施PARTFOUR041.焦虑和恐惧2.舒适度的改变与担心病情发展、手术及预后有关。与卧床时间长等因素有关。护理诊断3.体液失衡与手术创伤、摄入不足有关与与4.皮肤受损与长期卧床、营养失调等因素有关护理诊断5心输出量减少

与心血管路狭窄有关6潜在并发症

血栓、坠积性肺炎1.焦虑和恐惧预期目标：减轻患者焦虑情况护理措施：做好心理护理，与患者及家属讲解膀胱肿瘤的基本知识，了解心理需求，主动、耐心解答疑问，介绍以往成功案例，使其树立信心，调整不安心态。护理评价：患者接受现有情况，积极配合治疗2.舒适度改变预期目标：不适程度逐渐减轻，得到较好休息，舒适感增加护理措施：1.妥善固定引流管，松紧适宜2.分散患者注意力，给予按摩，听音乐、聊天、看书报等转移注意力3.必要时使用止痛药护理评价：患者舒适度增加3.体液失衡预期目标：保持机体水、电解质、酸碱平衡护理措施：1.维持与监测水平衡，严格记录24小时出入量2.严密观察患者有无体液过多表现3.监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调护理评价：与入院时情况基本稳定4.组织灌注改变预期目标：减轻出血症状护理措施：1.严密监测患者生命体征，动态了解病情变化、面色等2.评估患者腹痛的性质、程度、范围3.认真倾听患者主诉，对轻微腹痛也要高度重视。护理评价：生命体征平稳5.皮肤受损预期目标：皮肤完整，没有压疮护理措施：1.及时评估皮肤情况。2.皮肤护理：保持床单位清洁干燥，定时翻身，压疮处可贴保护膜护理评价：患者皮肤完好，与