东营市育才学校六年级4班学生情况调查表_第1页
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文档简介

东营市育才学校六年级4班学生情况调查表学生姓名［填空题］*毕业学校［填空题］*写全学校名称，如东营市育才学校学生性别［单选题］*。男。女学生身份证号［填空题］*家庭住址［填空题］*户口所在地（与户口本一致具体到派出所，省外的需加上身份如东营市明月派出所，甘肃省兰州市安宁分局红古派出所）［填空题］*籍贯［填空题］*以省县（区）的格式填写，如山东省东营区山东省垦利区，山东省广饶县爸爸姓名［填空题］*爸爸身份证号［填空题］*爸爸工作单位［填空题］*爸爸电话号码［填空题］*妈妈姓名［填空题］*妈妈身份证号［填空题］*妈妈工作单位［填空题］*妈妈电话号码［填空题］*学生身体健康状况*（一定要如实告知，如是特异体质务必联系班主任告知老师注意事项）［单选题］*。健康。特异体质（特异体质主要是指先天性疾病、肢体残疾、处于重大疾病康复期等。）*学生心理健康情况［多选题］*□心理健康□积极向上□抑郁□人际交往异常□偏执□其他情况*_是否为特殊家庭*［单选题］*。否。离婚随父。离婚随母O离婚随祖父母。丧父。丧母。孤儿。其他情况.是否贫困家庭［单选题］*。是。否需要向班主任说的话*［填空题］*爸爸学历［单选题］*。博士O研究生。大学。大专。中专。咼中。初中O小学。其他妈妈学历［单选题］*

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