2022年冠心病药物治疗研究精彩回眸

年冠心病药物治疗研究精彩回眸

生意社1月7日讯2022年，冠心病药物治疗讨论领域有太多不会被时间冲刷而走的记忆。这一年，冠心病药物讨论项目与往年相比更多，不少新药为攻克临床难题带来了盼望；美国心脏病学院（ACC）/美国心脏协会（AHA）、欧洲心脏病学会（ESC）均对冠心病诊疗指南进行了重要更新，其中的诊疗建议更加具有临床意义和切实可行；我国专家正在不断收集循证医学证据，制订我国的冠心病介入治疗指南……

“过去一年来，冠心病药物治疗讨论领域留下的坚实脚印将对我国冠心病防治工作产生重要影响。目前，我国医务工亟须加强遵循这些指南进行临床实践的意识，同时结合患者的详细实际状况，使疗效得以真正改善，使患者真正获益。”首都医科高校附属北京安贞医院心内科主任吕树铮教授在用了近两个小时细数2022年冠心病药物治疗领域的变化后对记者如是说。

治疗篇

抗血小板新药讨论成热点

抗凝药比伐卢定优势不突出新调脂讨论挑战以往观点

抗血小板治疗是冠心病预防与治疗的关键，但抗血小板药物在人群中的作用呈多样性，部分患者在用药后不能达到足够的血小板抑制程度，产生阿司匹林或氯吡格雷反抗，因而新型抗血小板新药讨论始终是讨论者关注的重点。

据吕树铮教授介绍，前不久，一项名为“TRITON-TIMI–38”的讨论在ACC2022年会上揭晓。该讨论结果表明，普拉格雷（prasugrel）可使支架内血栓发生率降低52%。这表明普拉格雷是一种比氯吡格雷作用更快、更强的血小板抑制剂。但是，由于普拉格雷可增加主要出血大事，因此对年龄≥75岁、体重≥60千克、有卒中或短暂性缺血发作病史的患者，在治疗前肯定要衡量其出血风险。

另一项DISPERSE2讨论则检验了首个口服可逆性二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂“AZD6140”在非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（ACS）中的平安性和有效性。该讨论发觉，该药有较氯吡格雷更强的抑制血小板作用，这种作用呈剂量依靠性。在平安性和耐受方面，该药显示出与氯吡格雷相像的出血风险，并且有降低心梗发生率的趋势。但是，在该讨论中，AZD6140组有更多的患者消失呼吸困难和心动过缓，对此需要在进一步的讨论中予以关注。一种被称为“SCH530348”的口服蛋白酶受体感动剂的II期临床试验则显示，它可以在目前标准抗血小板方案“阿司匹林+氯吡格雷”的基础上使经皮冠脉介入治疗（PCI）术后患者进一步获益。另外，新血小板膜p2y12受体拮抗剂“BX667”及“BX048”在体外试验中也显示出很好的阻断ADP诱导的血小板聚集的作用。

发布于ACC2022年会上的On-TIME2试验，是关于在院外接诊时即开头应用高剂量替罗非班（tirofiban）治疗能否改善急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者临床预后的讨论。讨论结果显示，替罗非班组患者PCI术后1小时ST段回落大于3毫米者的比例明显高于对比组；且该组患者PCI术后30天时严峻心血管不良大事发生率明显低于对比组；同时，替罗非班没有增加患者严峻出血大事的发生率。这表明，对拟行直接PCI治疗的STEMI患者，尽早应用高剂量替罗非班治疗有助于改善其预后，且不会增加出血大事。

抗凝药比伐卢定优势不突出

在ACC2022年会上，一项名为“ISAR-REACT3”的临床讨论吸引了众人的眼球。这一讨论对比了比伐卢定（（bivalirudin）和一般肝素用作PCI帮助抗凝药物时的效果。据吕树铮教授介绍，该讨论入选了4570名拟行PCI治疗、肌钙蛋白阴性的冠心病患者，结果显示，比伐卢定组患者术后30天时死亡、心梗、靶血管血运重建（TVR）等联合大事的发生率与一般肝素（UFH）组相近；但该组患者住院期间严峻出血大事发生率明显低于一般肝素组；相对于一般肝素，比伐卢定在削减严峻心脏不良大事上并未显示出明显优势。

新调脂讨论挑战以往观点

2022年，调脂治疗讨论有多项进展值得关注。其中，JUPITER讨论是一项评估低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）正常（130毫克/分升），但超敏C-反应蛋白（hs-CRP）≥2毫克/分升的人群应用瑞舒伐他汀能否获益的讨论。该讨论共入选了17802例无心血管病史的健康受试者，方案最长随访时间5年，但讨论在随访1.9年时因活性药物治疗组受益显著而提前结束。该讨论结果显示，瑞舒伐他汀可显著降低这些健康受试者的主要心血管大事（包括死亡）的发生率。由于现行的相指南并未推举LDL-C130毫克/分升的患者进行他汀类药物治疗，因此该讨论具有重要意义。

据吕树铮教授介绍，在全部他汀类药物讨论中，关于阿托伐他汀（atorvastatin）的TNT讨论的最新分析，第一次揭示了肾功能改善与心血管大事降低之间存在剧烈相关性。而SEARCH试验的初步结果显示，与20毫克/天的辛伐他汀治疗相比，心肌梗死后的患者应用80毫克/天的辛伐他汀不能更有效地降低其不良心血管大事发生率，但却使肌病发生风险显著增加。这一结果与此前完成的同类讨论的结果（如PROVE-IT/TIMI-22、TNT、AtoZ等）不全都。此外，另一项名为ENHANCE的试验颇为引人留意。该讨论分为辛伐他汀组（363例）和辛伐他汀-依折麦布（ezetimibe）组（357例），两组之间基础LDL-C水平无显著差异。讨论结果表明，虽然两组LDL-C水平均有显著下降，但基础LDL-C水平极高患者（如杂合型家族性高胆固醇血症）采纳辛伐他汀-依折麦布80/10毫克的联合治疗，其两年的平均颈动脉中层厚度与采纳单独大剂量辛伐他汀80毫克治疗者相比无显著差异。两组在心血管死亡率、非致命性心肌梗死、非致命性脑卒中，以及需要再血管化治疗的几率上无显著差异，不良大事发生率相像。这些结果提示：辛伐他汀-依折麦布联合应用的可行性尚需进一步讨论验证。

指南篇

ACCP-8抗栓溶栓指南

氯吡格雷抗栓价值获得再熟悉

规范NSTEACS抗栓治疗强调STEMI溶栓治疗时机2022版ESCSTEMI指南

急性期患者均应赐予氯吡格雷

吕树铮教授告知记者，2022年一些相关指南起草委员会对冠心病诊疗的相关指南进行了更新。这些指南中所建议的诊断方针与治疗策略均得到了最有力的证据和专家的支持。日前美国胸科医师学会（ACCP）公布的2022版抗栓及溶栓指南（ACCP-8），其一大亮点是对氯吡格雷抗栓价值的再认知；同时，该指南对三联抗栓及阿司匹林的应用提出了新建议。ACCP-8连续强调对中危以上患者赐予75～100毫克/天的阿司匹林治疗；对有症状的冠脉疾病患者，建议联用阿司匹林（75～100毫克/天）和氯吡格雷（75毫克/天）；对心梗后高危和低危患者，推举长期（4年）应用高强度的口服维生素K拮抗剂（VKAs）（目标国际标准化比值INR3.0～4.0），不联合阿司匹林，或中等强度的口服VKAs（目标INR2.0～3.0）联用阿司匹林；对裸支架术后患者，建议用氯吡格雷4周，药物支架术后患者应用氯吡格雷1年，如无出血并发症，建议长期使用双重抗血小板药物；对冠状动脉搭桥术（CABG）后患者，推举无限期服用阿司匹林（75～100毫克/天）；对行支架术同时存在VKAs应用强适应证的患者，如合并心房抖动、机械瓣置换术后或其他适应证需长期口服VKAs者，建议应用三联抗栓治疗；不推举西诺他唑及双嘧达莫（Dipyridamole）作为抗血小板药物应用。

规范NSTEACS抗栓治疗

“值得关注的是，ACCP-8为非ST段抬高的急性冠脉综合征（NSTEACS）的抗栓治疗另辟章节，以强调指出该疾病的重要性，更好地指导NSTEACS的规范化抗栓治疗。”吕树铮教授介绍说，对于NSTEACS中、高危患者的早期治疗，推举在应用阿司匹林及肝素的基础上，加用依非巴特（eptifibatide）或替罗非班；不推举NSTEACS患者早期应用阿昔单抗（abciximab）治疗，除非已明确冠状动脉解剖状况，并拟于24小时内实行PCI；对未用肝素治疗的患者，推举其在抗血小板治疗的同时短期应用一般肝素（UFH）；对应用血小板膜糖蛋白（GP）IIb/IIIa抑制剂作为上游治疗的患者，建议抗凝治疗首选低分子肝素（LMWH）而非UFH。

强调STEMI溶栓治疗时机

ACCP-8中关于急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）的建议连续强调灌注治疗时间和治疗方式的合理选择，并突出了直接PCI的作用。同时，更加关注溶栓治疗的平安性，在帮助治疗中也更加关注患者的年龄及肾功能，强调依据年龄等因素调整用药剂量。对于症状持续≤6小时的患者，推举赐予阿替普酶（alteplase）或替奈普酶（tenecteplase），并认为瑞替普酶优于链激酶。

该指南推举双重抗血小板治疗和负荷量的应用：对75岁以下、接受溶栓药物或未接受再灌注治疗者，氯吡格雷负荷剂量为300毫克（口服）；75岁者负荷剂量为75毫克（口服），继之每日口服75毫克至28天。对未接受再灌注治疗者以及接受溶栓治疗但无抗凝指征的急性STEMI患者，均推举应用磺达肝癸钠（fondaparinux）。对接受溶栓治疗并有抗凝指征的急性STEMI患者，建议考虑以磺达肝癸钠作为UFH的替代治疗。对接受直接PCI的急性STEMI患者，不推举应用磺达肝癸钠。对接受链激酶治疗的急性STEMI患者，建议不用比伐卢定替代UFH。对急性STEMI患者，不推举使用标准剂量阿昔单抗和半量瑞替普酶（reteplase）或替奈普酶与低剂量静脉UFH联合应用，推举标准剂量的瑞替普酶或替奈普酶，建议不联合应用链激酶与GPⅡb/Ⅲa抑制剂。对急性STEMI并接受直接PCI（置入或未置入支架）的患者，推举应用阿昔单抗。对于将接受直接PCI的急性STEMI患者，建议在冠脉造影前赐予GPⅡb/Ⅲa抑制剂。

2022版ESCSTEMI指南

急性期患者均应赐予氯吡格雷

吕树铮教授说，与2022年ESCSTEMI指南相比，2022版指南消失了一些新建议：一是统一建立不同级别医院网络系统，便于入院前处理和利用该系统进行高效急救处理；二是建立直接PCI和溶栓治疗选择标准；三是抗血栓联合治疗；四是对未进行直接PCI的患者实施血管造影检查；五是加强二级预防。

该指南建议若直接PCI可能在两小时内进行，则应首选PCI；强调转运PCI的作用，同时指出即使溶栓治疗胜利，患者仍应例行血管造影，以便打算下一步治疗方案；强调急诊PCI治疗应辅以阿司匹林、氯吡格雷、一般肝素和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（优选阿昔单抗），不建议应用磺达肝癸和低分子肝素，提示比伐卢定不优于肝素和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂；除非心源性休克，急诊PCI不应干预非梗死相关动脉；不建议实施易化PCI；补救PCI用于临床和心电图提示溶栓失败的大面积心肌梗死患者。

吕树铮告知记者，2022版ESCSTEMI指南对双重抗血小板