最新亚急性甲状腺炎Subacutethyroiditis诊断教学讲义课件

亚急性甲状腺炎Subacutethyroiditis诊断亚急性甲状腺炎Subacutethyroiditis诊断1常用缩写TRH促甲状腺激素释放激素TSH促甲状腺激素TH甲状腺激素T3三碘甲腺原氨酸T4四碘甲腺原氨酸,甲状腺素TT3总T3TT4总T4FT3游离T3FT4游离T4rT3反（逆转）T3常用缩写2常用缩写TRAbTSH受体抗体TSAbTSH受体刺激性抗体TSBAbTSH受体刺激阻断性抗体TGI甲状腺生长免疫球蛋白TGA甲状腺球蛋白抗体TPOAb甲状腺过氧化物酶抗体GD弥漫性甲状腺肿伴甲亢HT桥本甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎ATD抗甲状腺药物常用缩写3最新亚急性甲状腺炎Subacutethyroiditis诊断教学讲义课件4最新亚急性甲状腺炎Subacutethyroiditis诊断教学讲义课件5最新亚急性甲状腺炎Subacutethyroiditis诊断教学讲义课件6RegulationofThyroidHormoneSecretionTRH::thyrotrophinreleasinghormoneTSH:thyroidstimulatinghormonenormalgoiterRegulationofThyroidHormone7甲状腺功能的实验室检查甲状腺功能的实验室检查8测定血清TSH测血清TSH是决定甲状腺功能障碍的最好方法.测定结果正常,基本排除甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退可诊断亚临床甲状腺功能亢进(TSH被抑制)和亚临床甲状腺功能减退(TSH增高)综合征,两者均有正常T4,FT4和T3,FT3水平.测定血清TSH测血清TSH是决定甲状腺功能障碍的最好方法.9总血清T4(TT4)、T3（TT3）测定

用同位素免疫试验(IRMA)或非同位素标记是最常用测试,虽然近乎全部T4与蛋白结合,但免疫测试是测定TT4,即结合和游离T4.而血清结合蛋白改变可引起总T4相应变化甲状腺结合球蛋白(TBG)增加最常见于妊娠,雌激素治疗或口服避孕药和急性肝炎.TBG也可因遗传性X连锁异常而增加.TBG减少主是由于合成代谢类固醇,包括睾酮和过量皮质类固醇.也可遗传性减少.大剂量药物,像苯妥英钠和阿司匹林及其衍生物,可置换TBG结合点上的T4,从而造成假性总T4降低.总血清T4(TT4)、T3（TT3）测定用同位素免疫试10游离血清T4(FT4)、T3（FT3）测定因为游离甲状腺激素在周围组织,直接测定FT4、FT3可免于TT4、TT3水平解释错误.TT4、TT3水平受结合蛋白影响因此血清FT4、FT3水平能较TT4、TT3更为准确诊断甲状腺功能情况.游离血清T4(FT4)、T3（FT3）测定因为游离甲状腺11TRH试验

合成TRH500μg静脉推注前,后测定TSH.正常情况下,TSH水平有5~25μu/ml快速上升,峰值在30分钟,120分钟恢复正常.原发性甲状腺功能减退上升过高.继发于垂体病变的甲状腺功能减退,缺乏或损害TSH对TRH的反应.TRH贮备缺乏,而有正常垂体贮备的下丘脑病病人,通常对TRH有正常TSH释放,虽然释放延迟和延长,导致释放时间改变.甲状腺功能亢进病人,即使注射TRH,TSH释放仍然被抑制,因为增高FT4和FT3产生促甲状腺细胞抑制效应.TRH试验合成TRH500μg静脉推注前,后测定TSH.正12甲状腺自身抗体测定

TRAbTSH受体抗体TSAbTSH受体刺激性抗体TSBAbTSH受体刺激阻断性抗体TGI甲状腺生长免疫球蛋白TGA甲状腺球蛋白抗体TPOAb甲状腺过氧化物酶抗体甲状腺自身抗体测定TRAbTSH受体13放射性碘吸取试验这一试验的缺点是价高,费时,病人不方便.选用同位素123I,使病人接受放射最少.甲状腺123I吸取随着碘摄入有很大变动,如病人进食过量碘,吸取123I降低.吸取123I有助于计算治疗甲状腺功能亢进131I剂量.放射性碘吸取试验这一试验的缺点是价高,费时,病人不方便.选用14甲状腺扫描

用放射性碘或99锝扫描并非常规.用于显示甲状腺异常结构和评估结节性甲状腺病(特别是孤立结节)的功能状态,即是热结节或是冷结节.

甲状腺扫描用放射性碘或99锝扫描并非常规.用于显示甲状腺异15正常甲状腺ECT显像正常甲状腺ECT显像16凉结节凉结节17热结节热结节18甲状腺功能亢进症Hyperthyroidism

甲状腺功能亢进症Hyperthyroidism

19弥漫性甲状腺肿伴甲亢

亦称Graves病（GD），格雷夫病，是最常见的甲亢类型，占全部甲亢的80~85%，本病的患病率约1%GD为常见的内分泌疾病，是TH分泌增多的器官特异性自身免疫病主要临床表现:1.高代谢症群2.弥漫性甲状腺肿3.眼征4.前黏液性水肿可单独、同时或次第出现

弥漫性甲状腺肿伴甲亢20最新亚急性甲状腺炎Subacutethyroiditis诊断教学讲义课件21最新亚急性甲状腺炎Subacutethyroiditis诊断教学讲义课件22最新亚急性甲状腺炎Subacutethyroiditis诊断教学讲义课件23甲亢突眼甲亢突眼24[辅助检查]一、TH测定

TT3、TT4、FT3、FT4、rT3均可增高，但不同类型、不同病程可有差异

TT3、TT4与TBG结合，其血浆浓度受TBG的影响。妊娠、肝炎等情况下，TBG↑；严重肝肾疾病TBG↓FT3、FT4不受TBG的影响，优于TT3、TT4测定

rT3是T4在外周组织的降解产物，生物活性很低；由于机体代谢状态不同，T4向T3、rT3的转化不同[辅助检查]一、TH测定25[辅助检查]二、TSH测定

甲功改变时，TSH变化更迅速、显著，是反映下丘脑—垂体功能的敏感指标，尤其在亚临床甲亢时

TSH的测定方法较多，RIA、IRMA、ICMA（免疫化学发光法）越来越敏感、准确、快速、简便，如sTSH、uTSH；甲亢时TSH下降[辅助检查]二、TSH测定26[辅助检查]三、甲状腺131碘摄取率为一传统的检查方法,对GD的诊断符合率达90%正常值；3h5~25%，24h20~45%，高峰在24hGD：3h>25%，24h>45%，高峰前移降低见于甲状腺炎伴甲亢,碘甲亢,药物性甲亢单纯性甲状腺肿：摄131碘率增高，高峰不前移[辅助检查]三、甲状腺131碘摄取率27[辅助检查]

四、甲状腺抗体测定未经治疗的GD患者TSAb阳性率达75%以上，对于诊断、判断病情、是否停药、复发有重要价值，部分患者可检出TGAb、TPOAb，如长期阳性、滴度较高，应注意发展为自身免疫性甲减五、T3抑制试验用于摄131碘率增高时GD与单纯性甲状腺肿的鉴别，以及GD药物治疗后预测复发，现已少用[辅助检查]28[辅助检查]六、TRH兴奋试验TRH400ug，iv后TSH上升，可排除甲亢由于sTSH、uTSH、TSAb的应用，该方法已少用七、影象学检查ECT、CT、MRI、B超等用于甲状腺病变性质、异位甲状腺、突眼的检查，可选择使用；ECT对于甲状腺检查有较好的效果[辅助检查]六、TRH兴奋试验29单纯性甲状腺肿

Simplegoitor

单纯性甲状腺肿

Simplegoitor

30单纯性甲状腺肿

由多种原因引起的非炎症、非肿瘤性甲状腺肿大，一般不伴甲状腺功能异常地方性甲状腺肿呈地方性分布，多由缺碘引起散发性甲状腺肿呈散发性分布，因TH合成障碍或致甲状腺肿物质引起单纯性甲状腺肿

由多种原因引起的非炎症、非肿瘤性甲状腺肿大，31[临床表现]

甲状腺肿大而一般无其他症状甲状腺常为轻中度肿大，少数可巨大,表面光滑，质地软，无压痛；随病情进展，甲状腺进一步肿大，可有结节，严重者可有压迫症状，如咳嗽、气促、呼吸困难、声音嘶哑等胸骨后甲状腺肿可引起上腔静脉综合征病程长者结节可有自主分泌TH功能地方性者有流行区；幼年严重缺碘可有呆小病[临床表现]甲状腺肿大而一般无其他症状32弥漫性甲状腺肿大弥漫性甲状腺肿大33[诊断]

甲功正常，T3/T4常增高，TSH正常或偏高缺碘者尿碘排泄下降甲状腺摄碘率增高，但高峰不前移核素扫描见甲状腺弥漫性肿大，分布均匀，但亦可有结节[诊断]甲功正常，T3/T4常增高，TSH正常34[防治]

一.甲状腺肿的预防碘缺乏者补碘.全民普及碘盐，我国食盐加碘浓度为35mg/kg

目前提倡分区域补碘,照顾到不同个体结节性甲状腺肿者慎用碘剂以免诱发碘甲亢致甲状腺肿物质引起者，停用相应药物食物

[防治]一.甲状腺肿的预防35[防治]

二.甲状腺肿的治疗一般无需治疗,甲状腺肿大较明显者可补充甲状腺激素,常用左甲状腺素(L-T4）,使用3~6m甲状腺可渐缩小.老年患者剂量宜小，加量宜慢.多结节者效果较差.对甲状腺肿明显,有压迫症状者,或疑癌变者，应手术治疗.[防治]36甲状腺功能减退症（hypothyroidism）甲状腺功能减退症（hypothyroidism）37甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称甲减），是由多种原因引起的TH合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病。按起病年龄可分为三型。功能减退始于胎儿或新生儿者称呆小病（cretinism）；起病于青春期发育前儿童者，称幼年型甲减；起病于成年者为成年型甲减。重者可引起粘液性水肿，更为严重者可引起粘液性水肿昏迷（myxedemacoma）。本病女性较男性多见。TSH的升高及甲状腺TPOAb的出现是最后发生临床型甲减的两个独立因子。甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称甲减），38

病因分类原发性（primary）或甲状腺性甲减桥本甲状腺炎（慢性淋巴细胞性甲状腺炎）甲状腺全切或次全切除术后甲亢131I治疗后晚期GD继发性（secondary）或垂体性甲减垂体肿瘤垂体手术或放射治疗缺血性垂体坏死（Sheehan综合征，糖尿病，颞动脉炎垂体感染或浸润性病变三发性（tertiary）或下丘脑性甲减肿瘤慢性炎症或嗜酸性肉芽肿放射治疗后TSH或TH不敏感综合征

TSH不敏感综合征（TSH受体缺陷）

TH不敏感综合征（组织对甲状腺激素抵抗）垂体和周围组织联合不敏感型（全身性）选择性外周对甲状腺激素不敏感型

病因分类原发性（primary）或甲状腺性甲减39最新亚急性甲状腺炎Subacutethyroiditis诊断教学讲义课件40最新亚急性甲状腺炎Subacutethyroiditis诊断教学讲义课件41实验诊断（一）一般检查血红蛋白和红细胞由于TH不足，影响EPO的合成而骨髓造血功能减低，可致轻、中度正常细胞型正常色素性贫血。血脂甘油三酯和LDL-胆固醇增高，HDL-胆固醇降低，血浆脂蛋白升高，心肌梗死发病率明显升高。血胡萝卜素增高，尿17-酮类固醇、17-羟皮质类固醇降低；糖耐量试验呈扁平曲线，胰岛素反应延迟。甲减性心肌病变和心电图改变心电图示低电压、窦性心动过缓、T波低平或倒置。可有心肌收缩力下降、射血分数减低和左室收缩时间间期延长。血清肌酸磷酸激酶升高。

42（二）激素测定血清FT4和FT3较重甲减患者的血FT3和FT4均降低，而轻型甲减的FT3不一定下降，故诊断轻型甲减和亚临床甲减时，FT4较FT3敏感。TSH血清sTSH和uTSH测定是诊断甲减的最主要指标，uTSH测定是筛查原发性甲减的最好方法。TGAb和TPOAb亚临床型甲减患者如存在高滴度的TGAb和TPOAb，预示为AITD，进展为临床型甲减的可能性大。（三）动态试验TRH兴奋试验原发性甲减时血清T4降低，TSH基础值升高，对TRH的刺激反应增强。继发性甲减者的反应不一致，如病变在垂体，多无反应，如病变来源于下丘脑，则多呈延迟反应。（二）激素测定43

甲减诊断标准

原则是都以sTSH（或uTSH）为一线指标，如血uTSH＞5.0mU/L要考虑原发性甲减可能，加作FT4、FT3等指标继发性垂体性甲减的诊断标准是TSH、T3、T4同时下降而下丘脑性（三发性）甲减的诊断有赖于TRH兴奋试验甲减诊断标准44

甲减的临床表现缺乏特异性，凡有以下之一者，均要想到甲减可能：①无法解释的乏力、虚弱和易于疲劳；②反应迟钝、记忆力和听力下降；③不明原因的虚浮和体重增加；④不耐寒；⑤甲状腺肿大而无甲亢表现；⑥血脂异常，尤其是总胆固醇、LDL-C增高者，当伴有血肌酸激酶升高时更要排除甲减可能；⑦心脏扩大，有心衰样表现而心率不快，尤其是伴心肌收缩力下降和血容量增多时。

45低T3综合征

低T3综合征亦称正常甲状腺性病态综合征（euthyroidsicksyndrome,ESS），为非甲状腺疾病的患者血清甲状腺激素水平异常的一组情况。急性重症疾病时，5’-脱碘酶活性下降，T4向T3转化减慢，T3生成率下降，使血清FT3下降，称为低T3综合征。鉴别：低T3综合征者血清FT3下降的程度比FT4高，FT4一般正常，TSH一般正常。原发性甲减则FT4下降的程度比FT3高，TSH明显升高。低T3综合征误为甲减而给予TH治疗会导致疾病的恶化甚至死亡。FT3明显下降伴rT3显著升高提示病情危重，预后不良。低T3综合征亦常见于老年人，这些人可无急慢性重症疾病并发症，其原因未明，一般不必治疗。低T4综合征可认为是低T3综合征的一种亚型，除见于重症疾病过程中外，较多见于重症肝硬化患者。低T3综合征46亚急性甲状腺炎

Subacutethyroiditis亚急性甲状腺炎

Subacutethyroiditis47亚急性甲状腺炎

Subacutethyroiditis流行病学占甲状腺疾病5％，发病高峰40～50岁，女性多见，有季节性（发病高峰多为夏季）1996年Litake报道本病3344例，年龄14－75岁，发病高峰44－49岁，男：女＝1：9.7亚急性甲状腺炎

Subacutethyroiditis流行48亚急性甲状腺炎

Subacutethyroiditis病因

本病原因不明。可能原因：与病毒感染（流感病毒、柯萨奇病毒、腺病毒、腮腺炎病毒等）

HLA研究发现，部分与HLA-B35有关。最近研究，发现本病患者血液肿存在针对TSH-R受体，证实存在针对甲状腺抗原的致敏T淋巴细胞，是否是自身免疫异常，尚未定论。亚急性甲状腺炎

Subacutethyroiditis病因49亚急性甲状腺炎

Subacutethyroiditis临床表现

发病前1－3周内有“上感”病史全身乏力，食欲减退，肌肉疼痛，发热，多汗，心动过速等甲状腺区疼痛，可放射至耳部，吞咽时加重体格检查：甲状腺轻中度肿大，可单或者双侧肿大，质韧或硬，压痛（＋）本病多为自限性。亚急性甲状腺炎

Subacutethyroiditis临床50亚急性甲状腺炎

Subacutethyroiditis临床表现典型表现，整个病情可分为：早期甲状腺功能亢进中期甲状腺功能减退过渡期甲减期恢复期亚急性甲状腺炎

Subacutethyroiditis临床51亚急性甲状腺炎

Subacutethyroiditis亚急性甲状腺炎不同病期的临床表现

持续时间T3T4TSH摄131I率甲亢期

2－6w低（0－2％）过渡期

4w低（2－5％）甲减期

2－4m反跳恢复期

/正常正常正常可轻度亚急性甲状腺炎

Subacutethyroiditis亚急52亚急性甲状腺炎

Subacutethyroiditis实验室检查一般检查：

WBC轻中度中性粒细胞正常或

EST甲状腺功能：典型“分离现象”

TT3、TT4、FT3、FT4TSH

甲状腺摄131I率机制：（1）由于甲状腺滤泡细胞破坏，原储存T3T4外漏血循环，表现T3T4升高，反馈抑制垂体分泌TSH，造成TSH低下；（2）炎症也可损害滤泡细胞摄碘功能。

亚急性甲状腺炎

Subacutethyroiditis实验53亚急性甲状腺炎

Subacutethyroiditis实验室检查彩色多普勒超声检查对本病的诊断和鉴别诊断及其对本病的治疗评价和监测，是一种无创、快捷的检查手段急性阶段受累增大的甲状腺组织没有血运增加，彩色多普勒超声示低回声区恢复阶段彩色多普勒超声示有轻度血运增加1年之后血运恢复正常。亚急性甲状腺炎

Subacutethyroiditis实验54亚急性甲状腺炎

Subacutethyroiditis实验室检查甲状腺同位素扫描

显示图像残缺或显像不均匀，一叶肿大者常见无功能结节或一叶残缺

现在对甲状腺同位素扫描采用99Tc，来避免对甲状腺的损伤甲状腺活检特征性见多核巨细胞或者肉芽肿样改变甲状腺相关抗体多阴性亚急性甲状腺炎

Subacutethyroiditis实验55亚急性甲状腺炎

Subacutethyroiditis诊断上感病史甲状腺肿大、疼痛，压痛（＋）血清T3、T4水平与131I摄取率呈现“分离现象”亚急性甲状腺炎

Subacutethyroiditis诊断56亚急性甲状腺炎

Subacutethyroiditis治疗

本病自限，预后良好轻度患者仅需NSAIDs药物，如阿司匹林0.5－1.0，Qd－Tid

消炎痛25mg，Qd－Tid等中重度患者首选加用强的松20－40mg/d，治疗后数小时后，疼痛消失，用药1－2周后，逐渐减量，疗程1－2月。个别患者停药后可复发，再次用药仍然有效。

甲亢期时，可加用心得安（普萘络尔）；一过性甲减时，可适当给予甲状腺素片（L－T4，优甲乐）补充或者替代治疗；

禁用抗甲亢性药物，避免造成永久性甲减。

亚急性甲状腺炎

Subacutethyroiditis治疗57慢性淋巴细胞性甲状腺炎

Chroniclymphocyticthyroiditis慢性淋巴细胞性甲状腺炎

Chroniclymphocyti58慢性淋巴细胞性甲状腺炎

Chroniclymphocyticthyroiditis，CLT概述CLT，是一种自身免疫性甲状腺炎（Aotoimmunethyrioditis，AIT)，属于自身免疫性甲状腺病（Aotoimmunethyrioddisease，AITD)。自身免疫性甲状腺病包括Graves病，Graves眼病，产后甲状腺炎（PPT)，慢性淋巴细胞性甲状腺炎(CLT)CLT分类：包括两种类型：桥本甲状腺炎Hashimotothyroiditis，HT

萎缩性甲状腺炎Atrophicthyrioditis，AT

慢性淋巴细胞性甲状腺炎

Chroniclymphocyti59慢性淋巴细胞性甲状腺炎

Chroniclymphocyticthyroiditis，CLT自身免疫性甲状腺病（AITD)Graves病GDGraves眼病GO产后甲状腺炎PPT慢性淋巴细胞性甲状腺炎CLT桥本甲状腺炎

HT萎缩性甲状腺炎AT慢性淋巴细胞性甲状腺炎

Chroniclymphocyti60慢性淋巴细胞性甲状腺炎

Chroniclymphocyticthyroiditis，CLT针对AITD免疫异常的结局有两种观点：一种观点：与自身抗体的类型有关另一种观点：动态的观点，认为GD、HT、AT是AITD发展过程中的不同阶段。证据：1.GD患者未经过治疗的自性发展为甲减；2.自身免疫性甲状腺炎导致甲减的患者可出现自发缓解。TSAb为主TPOAb为主TSBAb为主GDHTAT慢性淋巴细胞性甲状腺炎

Chroniclymphocyti61慢性淋巴细胞性甲状腺炎

Chroniclymphocyticthyroiditis临床表现HT大多见于女性，有报道男：女＝1：3，有报道90％以上发生于女性，并且多为中年女性（30－50岁）病程较长，发展较慢甲状腺肿大，为轻中度，弥漫性，大多对称，质硬大部分甲状腺功能正常，20－50％的可以出现甲减，个别（5％）可出现HT样甲状腺肿伴甲亢，称为桥本甲亢（Hashotoxicosis）AT甲状腺萎缩变小，不引人注意，临床上以甲减为首发症状。慢性淋巴细胞性甲状腺炎

Chroniclymphocyti62慢性淋巴细胞性甲状腺炎

Chroniclymphocyticthyroiditis实验室检查甲状腺抗体：高滴度的TPOAb和TgAb

最有意义的诊断指标甲状腺功能大部分正常者HT甲减时，甲状腺功能T3T4减低，此时TSH升高亚临床甲减，甲状腺功能T3T4正常，TSH轻度升高甲状腺扫描甲状腺显像不均，边界不清，可出现“冷结节”，但是甲状腺显像对本病无特异性诊断价值。甲状腺细针穿刺活检有助于临床诊断的确立慢性淋巴细胞性甲状腺炎

Chroniclymphocyti63慢性淋巴细胞性甲状腺炎

Chroniclymphocyticthyroiditis诊断HT中年女性，无论甲状腺功能正常与否甲状腺质硬性肿大甲状腺抗体呈现高滴度的TPOAb和TgAb滴度不明显者，甲状腺细针穿刺活检显示淋巴细胞、浆细胞浸润和纤维化AT甲状腺萎缩甲状腺功能降低甲状腺抗体呈现高滴度的TPOAb和TgAb慢性淋巴细胞性甲状腺炎

Chroniclymphocyti64产后甲状腺炎

postpartumthyroiditis产后甲状腺炎

postpartumthyroiditis65产后甲状腺炎

postpartumthyroiditis概念是发生在产后的一种亚急性自身免疫性甲状腺炎。病程自限，甲状腺内淋巴细胞浸润轻，无生发中心。产后甲状腺炎

postpartumthyroiditis66产后甲状腺炎

postpartumthyroiditis临床表现本病各国发病率不等，1.9％～16.7％。典型临床表现为甲亢期、甲减期和恢复期。甲状腺可轻中度甲状腺肿大，质地中等，无压痛。但是并不是所有的患者都有典型三期表现，

1/4的患者可有三期典型表现

2/5的患者可表现甲亢近1/3的患者表现为甲减仍有20％可表现永久性甲减产后甲状腺炎

postpartumthyroiditis67产后甲状腺炎

postpartumthyroiditis典型临床表现主要经历三个阶段：甲亢期为产后6周－6月的一过性甲亢，持续2月－4月发生原因为：甲状腺细胞炎性损伤，甲状腺素外漏，进入循环，导致血清甲状腺激素升高，TSH降低，而表现甲亢表现。甲减期一般持续1月－3月，为储存的甲状腺激素漏尽，损伤的甲状腺细胞不能产生足够的激素来满足机体需要，而表现甲减。恢复期经过自身修复，甲状腺细胞功能恢复，产生机体需要的甲状腺激素，甲状腺功能正常。产后甲状腺炎

postpartumthyroiditis68产后甲状腺炎

postpartumthyroiditis实验室检查和亚急性甲状腺炎相似的“分离曲线现象”早期的甲状腺激素T3、T4升高，TSH降低，而131I摄取率降低与亚急性甲状腺炎不同的是，大多数PTT患者TPOAb阳性产后甲状腺炎

postpartumthyroiditis69产后甲状腺炎

postpartumthyroiditis诊断产前无甲状腺功能异常史产后1年内发生甲状腺功能异常（或者二者兼有）甲亢期，131I摄取率降低血清TRAb（—），TPOAb（＋）产后甲状腺炎

postpartumthyroiditis70产后甲状腺炎

postpartumthyroiditis鉴别诊断产后Graves病同样是产后1年内发病，但是131I摄取率升高，血清TRAb（＋）亚急性甲状腺炎无妊娠诱因，TPOAb多阴性，甲状腺疼痛明显亚急性无痛性甲状腺炎无妊娠诱因产后甲状腺炎

postpartumthyroiditis71产后甲状腺炎

postpartumthyroiditis治疗

本病为自限性疾病，一般不需要特殊处理。甲亢期症状严重时，可给予普萘络尔对症处理甲减期L-T4替代治疗定期监测甲状腺功能，对永久性甲减，终身替代治疗。产后甲状腺炎

postpartumthyroiditis72谢谢谢谢73

肝脏基本功能:参与多种物质的代谢过程，如蛋白质、糖、脂类、维生素、激素等物质的代谢。还有分泌、排泄、生物转化及胆红素代谢等方面的功能。人体“中心实验室”或“物质代谢中枢”

①蛋白质代谢功能检查；

②胆红素代谢检查；

③血清酶检查；

④肝纤维化常用标志物检测；

⑤病毒性肝炎常用标志物检测等。肝脏病常用实验室检查肝脏基本功能:参与多种物质的代谢过程，如蛋白质、74

一、蛋白质代谢功能检查血浆白蛋白、

α1、

α2及β球蛋白由肝脏合成，几乎所有的凝血因子在肝脏制造。

γ球蛋白主要来自浆细胞,当肝实质细胞受损、间质细胞增生时,γ球蛋白生成便增加。

此外，肝脏还具有维持血氨平衡的作用。当肝脏有病变时其对血氨的处理能力下降，导致血氨增高，引起肝性脑病。一、蛋白质代谢功能检查75（一）血清总蛋白和白蛋白、球蛋白比值测定

【参考值】

血清总蛋白：60～80g/L；白蛋白：40～55g/L；球蛋白：20～30g/L；A/G比值：1.5～2.5:1。【临床意义】

1.急性肝损害总蛋白不下降,γ球蛋白生成增加。2.慢性肝病慢性肝炎\肝硬化\肝癌。白蛋白减少,球蛋白增加,A/G比值减低,并随病情加重。

（一）血清总蛋白和白蛋白、球蛋白比值测定763.低蛋白血症肝外因素如摄入不足\消化不良,蛋白质丢失过多。4.高蛋白血症或高球蛋白血症总蛋白高于80g/L或球蛋白高于35g/L。主要以γ球蛋白增加为主,见于肝硬化、淋巴瘤、

慢性炎症、

自身免疫性疾病、浆细胞病。3.低蛋白血症肝外因素如摄入不足\消化不良77（二）血清蛋白电泳【参考值】

白蛋白0.61～0.71（61%～71%）α1球蛋白0.03～0.04（3%～4%）α2球蛋白0.06～0.10（6%～10%）β球蛋白0.07～0.11（7%～11%）γ球蛋白0.09～0.18（9%～18%）【临床意义】

1.肝病

血清白蛋白、α1、

α2及β球蛋白减少,γ球蛋白增加,是肝病患者血清蛋白电泳的共同特征。γ球蛋白增加是受损的肝细胞作为抗原刺激机体免疫系统所致。2.肝癌

α1、

α2球蛋白常增高,偶可在白蛋白与α球蛋白之间出现一条甲胎蛋白区带。（二）血清蛋白电泳78(三)血清前白蛋白测定前蛋白在肝脏合成,半衰落期较其他血浆蛋白短(约2天),比白蛋白降低更能早期反映肝细胞损害。(四)血浆凝血因子测定大多数凝血因子都在肝脏合成,且凝血因子的半衰落期比大多数白蛋白短,尤其是维生素K依赖因子,故血浆凝血因子测定可作为肝脏疾病的早期诊断。(五)阻塞性脂蛋白-X测定阻塞性脂蛋白-X是胆道阻塞、肝汁淤积时,胆汁内的磷脂逆流入血而形成的。阻塞性脂蛋白-X是诊断阻塞性黄疸灵敏且特异的指标,而有助于胆汁淤积性黄疸的诊断。(三)血清前白蛋白测定79

(六)血氨测定体内80%～90%的氨主要在肝中合成尿素而解毒，当肝脏功能严重受损时，血氨升高。血氨升高见于严重肝脏损害，如重型肝炎、肝硬化、肝癌等疾病，亦见于上消化道大出血、高蛋白饮食或剧烈运动、休克，尿毒症等肝外因素。

血氨升高是诊断肝性脑病的重要依据。(六)血氨测定80二、胆红素代谢检查(一)血清结合胆红素与总胆红素定量试验【参考值】

总胆红素3.4—17.1μmol/L

结合胆红素0—6.8μmol/L

非结合胆红素1.7—10.2μmol/L【临床意义】

1.反映黄疸的程度隐性黄疸——总胆红素17.1～34.2lμmol/L临床黄疸——总胆红素>34.2lμmol/L2.鉴别黄疸类型

肝细胞性黄疸＼溶血性黄疸＼阻塞性黄疸二、胆红素代谢检查81（二）尿胆红素定性试验【参考值】

尿中含微量结合胆红素（约为3.4μmol/L）,定性为阴性。【临床意义】确定黄疸及类型

肝细胞性黄疸——尿内胆红素中度增加阻塞性黄疸——尿内胆红素明显增加溶血性黄疸——尿内胆红素定性试验为阴性（二）尿胆红素定性试验82（三）尿胆原检查【参考值】

定性为阴性或弱阳性反应。【临床意义】

溶血性黄疸尿胆原明显增高。肝细胞性黄疸时，尿胆原增加或不增加。高热＼心衰＼便秘，亦可增加。阻塞性黄疸尿胆原减少。（三）尿胆原检查83血清胆红素定量（μmol/L）尿液粪便总胆红素非结合胆红素结合胆红素尿胆原尿胆红素颜色粪胆原健康人3.4-17．１11.7-10.20-6.81:20(一)(一)黄褐色正常溶血性黄疸↑↑↑↑轻度↑或正常强（+）（一）加深增加阻塞性黄疸↑↑轻度↑或正常↑↑（一）（+）变浅或灰白色↓或消失肝细胞性黄疸↑↑↑↑（+）或（-）（+）变浅或正常↓或正常三种黄疸的鉴别血清胆红素定量（μmol/L）尿液粪便总胆红素非结合胆红84三、肝脏常用的血清酶及同工酶检查三、肝脏常用的血清酶及同工酶检查85（一）血清氨基转移酶及其同工酶测定用于肝功能检查的主要是丙氨酸基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）。在肝细胞中，ALT主要存在于非线粒体中，而大约80%的AST存在于线粒体内。

【临床意义】

1．转氨酶升高见于各种肝病。

急性病毒性肝炎ALT与AST均显著升高，以ALT升高更加明显。

急性重症肝炎一般以AST升高为主。

但病情恶化时，出现“胆-酶分离”现象，提示肝细胞严重坏死，预后不良。（一）血清氨基转移酶及其同工酶测定86

急性心肌梗死AST升高为主，6～8小时上升，18～24达高峰,与心肌梗死范围和程度有关。

2.ALT/AST比值

一般ALT>AST,严重肝病\慢性肝炎活动AST>ALT。

3.AST同工酶

存在于胞浆中ASTS；存在于线粒体中ASTm。轻中度肝损以ASTS升高为主,重症肝病ASTM升高。急性心肌梗死AST升高为主，6～8小时上升，1887

(二)碱性磷酸酶（ALP）及其同工酶测定血清中ALP主要来源于肝脏和成骨细胞，肝内及来自肝外的ALP经胆汁排入小肠。碱性磷酸酶同工酶有6种类型。【临床意义】

1.生理性增加见于生长中的儿童（ALP3）及妊娠中晚期妇女（ALP4）。2.病理性增加

胆道梗阻:ALP明显升高，以ALP1为主。

黄疸的鉴别诊断

肝脏疾病:肝炎\肝硬化

肝胆外疾病(二)碱性磷酸酶（ALP）及其同工酶测定88

(三)γ谷氨酰转移酶（γ

GT）及同工酶测定血清中γ

GT主要来自肝胆系统，因此当肝内合成亢进或胆汁排出受阻时，血清中γ

GT增高。血清中γ

GT的同工酶有3种形式。【临床意义】

1.肝癌可达参考值上限的10倍以上，以γ

GT2增高为主。2.胆道阻塞明显升高,5～10倍

。

3.肝脏疾病急性慢性肝炎,肝硬化等4.其他疾病胰腺炎/肿瘤,前列腺肿瘤

(三)γ谷氨酰转移酶（γGT）及同工酶测定89(四)乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶测定乳酸脱氢酶广泛存在于人体各组织中,以心肌\骨骼肌\肾脏最多。【临床意义】肝脏疾病:乳酸脱氢酶活性升高见于急性肝炎和慢性活动性肝炎、肝癌等。LDH5增高且LDH5＞LDH4，是诊断肝细胞坏死的敏感指标。急性心肌梗死时，LDH1和LDH2均增高，且LDH1＞LDH2。其他疾病:溶血性疾病,恶性肿瘤,白血病等。(四)乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶测定90四、肝纤维化常用标志物检测(一)Ⅲ型前胶原氨基末端肽（PⅢP）测定慢性肝炎、肝硬化患者，肝脏结缔组织的生物合成增加，其主要成分是胶原。在胶原生成初期，首先生成前胶原，前胶原受到肽酶切割分离而成为Ⅲ型胶原和PⅢP。

PⅢP是诊断肝纤维化和早期肝硬化的良好指标。

四、肝纤维化常用标志物检测91(二)透明质酸（HA）测定肝内储脂细胞是合成HA的主要部位，慢性肝炎、肝纤维化活动时HA明显升高，并与PIIIP呈显著相关。(三)脯氨酰羟化酶（HP）测定HP是胶原纤维合成酶，当肝纤维化时，血清中HP增高，因此测定血中PH活性可作为肝纤维化的指标。(四)单胺氧化酶（MAO）测定血清中MAO活性与体内结缔组织增生呈正相关，因此血清中MAO活性的高低能反映肝纤维化的程度，是诊断肝硬化的重要指标。(二)透明质酸（HA）测定92五、病毒性肝炎标志物检测甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）和戊型肝炎病毒（HEV）。

(一)甲型肝炎病毒标志物检查RNA病毒，粪口途径传播，多引起急性肝炎。抗HAV-IgM阳性——早期\特异性指标抗HAV-IgG阳性——提示既往感染HAVAg——急性甲肝HAV-RNA——诊断特异性,早期五、病毒性肝炎标志物检测93

(二)乙型肝炎的病毒标志物检测HBV属嗜肝DNA病毒。HBV的传播途径是体液传播和母婴传播，唾液传播方式。HBV的3种抗原HBsAg、HBcAg、HBeAg

，对应的抗体为抗-HBs、抗-HBc和抗-HBe。

1.HBsAg及抗-HBs

HBsAg是感染HBV的标志，HBsAg的多少与HBV的生成量相平行。

抗-HBs一般在发病后3～6个月才出现，是一种保护性抗体。临床上约有10%～20%的慢性乙肝患者HBsAg可同时存在，这是由于HBsAg发生变异，抗-HBs不能完全中和HBsAg所致。

(二)乙型肝炎的病毒标志物检测94

2.HBcAg及抗-HBc

血液中测不到游离的HBcAg。抗-HBc不是中和抗体,而是反映肝细胞受到HBV侵害的可靠指标,主要有IgM和IgG两型。抗-HBcIgM最早的特异性抗体。抗-HBcIgG在机体感染HBV后1个月左右开始升高，能反映抗-HBc总抗体的情况。

3.HBeAg及抗-HBe

HBeAg阳性表示HBV在复制，传染性强。抗-HBe多见于HBeAg转阴的病人，是传染性降低的一种表现。抗-HBe并非保护性抗体，它不能抑制HBV的增殖。

4.HBV-DNA和DNA聚合酶灵敏,特异2.HBcAg及抗-HBc95

(三)丙型肝炎病毒标志物检测HCV为RNA病毒，主要通过输血而感染，占输血后肝炎的80%～90%。

抗-HCVIgM阳性见于急性丙型肝炎患者。

抗-HCVIgG阳性表明已有HCV感染（现症感染或既往感染），输血后肝炎有80%-90%的患者抗-HCVIgG阳性。

HCVRNA阳性是HCV感染和复制的直接指标。(三)丙型肝炎病毒标志物检测96(四)丁型肝炎病毒标志物检测HDV是必须借助HBV外壳才能复制的缺陷性RNA病毒。抗-HDVIgM————丁型肝炎的早期诊断。抗-HDVIgG————诊断丁型肝炎，可以持续多年。HDV-RNA————特异性的确诊丁型肝炎。

(四)丁型肝炎病毒标志物检测97(五)戊型肝炎病毒标志物检测HEV是RNA病毒，通过粪口途径传播，主要引起急性肝炎。

抗-HEVIgM阳性(持续2～3月)是确诊HEV感染较为可靠的指标,急性期感染。

抗-HEVIgG阳性(持续1年)保护性抗体,近期感染。(五)戊型肝炎病毒标志物检测98亚急性甲状腺炎Subacutethyroiditis诊断亚急性甲状腺炎Subacutethyroiditis诊断99常用缩写TRH促甲状腺激素释放激素TSH促甲状腺激素TH甲状腺激素T3三碘甲腺原氨酸T4四碘甲腺原氨酸,甲状腺素TT3总T3TT4总T4FT3游离T3FT4游离T4rT3反（逆转）T3常用缩写100常用缩写TRAbTSH受体抗体TSAbTSH受体刺激性抗体TSBAbTSH受体刺激阻断性抗体TGI甲状腺生长免疫球蛋白TGA甲状腺球蛋白抗体TPOAb甲状腺过氧化物酶抗体GD弥漫性甲状腺肿伴甲亢HT桥本甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎ATD抗甲状腺药物常用缩写101最新亚急性甲状腺炎Subacutethyroiditis诊断教学讲义课件102最新亚急性甲状腺炎Subacutethyroiditis诊断教学讲义课件103最新亚急性甲状腺炎Subacutethyroiditis诊断教学讲义课件104RegulationofThyroidHormoneSecretionTRH::thyrotrophinreleasinghormoneTSH:thyroidstimulatinghormonenormalgoiterRegulationofThyroidHormone105甲状腺功能的实验室检查甲状腺功能的实验室检查106测定血清TSH测血清TSH是决定甲状腺功能障碍的最好方法.测定结果正常,基本排除甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退可诊断亚临床甲状腺功能亢进(TSH被抑制)和亚临床甲状腺功能减退(TSH增高)综合征,两者均有正常T4,FT4和T3,FT3水平.测定血清TSH测血清TSH是决定甲状腺功能障碍的最好方法.107总血清T4(TT4)、T3（TT3）测定

用同位素免疫试验(IRMA)或非同位素标记是最常用测试,虽然近乎全部T4与蛋白结合,但免疫测试是测定TT4,即结合和游离T4.而血清结合蛋白改变可引起总T4相应变化甲状腺结合球蛋白(TBG)增加最常见于妊娠,雌激素治疗或口服避孕药和急性肝炎.TBG也可因遗传性X连锁异常而增加.TBG减少主是由于合成代谢类固醇,包括睾酮和过量皮质类固醇.也可遗传性减少.大剂量药物,像苯妥英钠和阿司匹林及其衍生物,可置换TBG结合点上的T4,从而造成假性总T4降低.总血清T4(TT4)、T3（TT3）测定用同位素免疫试108游离血清T4(FT4)、T3（FT3）测定因为游离甲状腺激素在周围组织,直接测定FT4、FT3可免于TT4、TT3水平解释错误.TT4、TT3水平受结合蛋白影响因此血清FT4、FT3水平能较TT4、TT3更为准确诊断甲状腺功能情况.游离血清T4(FT4)、T3（FT3）测定因为游离甲状腺109TRH试验

合成TRH500μg静脉推注前,后测定TSH.正常情况下,TSH水平有5~25μu/ml快速上升,峰值在30分钟,120分钟恢复正常.原发性甲状腺功能减退上升过高.继发于垂体病变的甲状腺功能减退,缺乏或损害TSH对TRH的反应.TRH贮备缺乏,而有正常垂体贮备的下丘脑病病人,通常对TRH有正常TSH释放,虽然释放延迟和延长,导致释放时间改变.甲状腺功能亢进病人,即使注射TRH,TSH释放仍然被抑制,因为增高FT4和FT3产生促甲状腺细胞抑制效应.TRH试验合成TRH500μg静脉推注前,后测定TSH.正110甲状腺自身抗体测定

TRAbTSH受体抗体TSAbTSH受体刺激性抗体TSBAbTSH受体刺激阻断性抗体TGI甲状腺生长免疫球蛋白TGA甲状腺球蛋白抗体TPOAb甲状腺过氧化物酶抗体甲状腺自身抗体测定TRAbTSH受体111放射性碘吸取试验这一试验的缺点是价高,费时,病人不方便.选用同位素123I,使病人接受放射最少.甲状腺123I吸取随着碘摄入有很大变动,如病人进食过量碘,吸取123I降低.吸取123I有助于计算治疗甲状腺功能亢进131I剂量.放射性碘吸取试验这一试验的缺点是价高,费时,病人不方便.选用112甲状腺扫描

用放射性碘或99锝扫描并非常规.用于显示甲状腺异常结构和评估结节性甲状腺病(特别是孤立结节)的功能状态,即是热结节或是冷结节.

甲状腺扫描用放射性碘或99锝扫描并非常规.用于显示甲状腺异113正常甲状腺ECT显像正常甲状腺ECT显像114凉结节凉结节115热结节热结节116甲状腺功能亢进症Hyperthyroidism

甲状腺功能亢进症Hyperthyroidism

117弥漫性甲状腺肿伴甲亢

亦称Graves病（GD），格雷夫病，是最常见的甲亢类型，占全部甲亢的80~85%，本病的患病率约1%GD为常见的内分泌疾病，是TH分泌增多的器官特异性自身免疫病主要临床表现:1.高代谢症群2.弥漫性甲状腺肿3.眼征4.前黏液性水肿可单独、同时或次第出现

弥漫性甲状腺肿伴甲亢118最新亚急性甲状腺炎Subacutethyroiditis诊断教学讲义课件119最新亚急性甲状腺炎Subacutethyroiditis诊断教学讲义课件120最新亚急性甲状腺炎Subacutethyroiditis诊断教学讲义课件121甲亢突眼甲亢突眼122[辅助检查]一、TH测定

TT3、TT4、FT3、FT4、rT3均可增高，但不同类型、不同病程可有差异

TT3、TT4与TBG结合，其血浆浓度受TBG的影响。妊娠、肝炎等情况下，TBG↑；严重肝肾疾病TBG↓FT3、FT4不受TBG的影响，优于TT3、TT4测定

rT3是T4在外周组织的降解产物，生物活性很低；由于机体代谢状态不同，T4向T3、rT3的转化不同[辅助检查]一、TH测定123[辅助检查]二、TSH测定

甲功改变时，TSH变化更迅速、显著，是反映下丘脑—垂体功能的敏感指标，尤其在亚临床甲亢时

TSH的测定方法较多，RIA、IRMA、ICMA（免疫化学发光法）越来越敏感、准确、快速、简便，如sTSH、uTSH；甲亢时TSH下降[辅助检查]二、TSH测定124[辅助检查]三、甲状腺131碘摄取率为一传统的检查方法,对GD的诊断符合率达90%正常值；3h5~25%，24h20~45%，高峰在24hGD：3h>25%，24h>45%，高峰前移降低见于甲状腺炎伴甲亢,碘甲亢,药物性甲亢单纯性甲状腺肿：摄131碘率增高，高峰不前移[辅助检查]三、甲状腺131碘摄取率125[辅助检查]

四、甲状腺抗体测定未经治疗的GD患者TSAb阳性率达75%以上，对于诊断、判断病情、是否停药、复发有重要价值，部分患者可检出TGAb、TPOAb，如长期阳性、滴度较高，应注意发展为自身免疫性甲减五、T3抑制试验用于摄131碘率增高时GD与单纯性甲状腺肿的鉴别，以及GD药物治疗后预测复发，现已少用[辅助检查]126[辅助检查]六、TRH兴奋试验TRH400ug，iv后TSH上升，可排除甲亢由于sTSH、uTSH、TSAb的应用，该方法已少用七、影象学检查ECT、CT、MRI、B超等用于甲状腺病变性质、异位甲状腺、突眼的检查，可选择使用；ECT对于甲状腺检查有较好的效果[辅助检查]六、TRH兴奋试验127单纯性甲状腺肿

Simplegoitor

单纯性甲状腺肿

Simplegoitor

128单纯性甲状腺肿

由多种原因引起的非炎症、非肿瘤性甲状腺肿大，一般不伴甲状腺功能异常地方性甲状腺肿呈地方性分布，多由缺碘引起散发性甲状腺肿呈散发性分布，因TH合成障碍或致甲状腺肿物质引起单纯性甲状腺肿

由多种原因引起的非炎症、非肿瘤性甲状腺肿大，129[临床表现]

甲状腺肿大而一般无其他症状甲状腺常为轻中度肿大，少数可巨大,表面光滑，质地软，无压痛；随病情进展，甲状腺进一步肿大，可有结节，严重者可有压迫症状，如咳嗽、气促、呼吸困难、声音嘶哑等胸骨后甲状腺肿可引起上腔静脉综合征病程长者结节可有自主分泌TH功能地方性者有流行区；幼年严重缺碘可有呆小病[临床表现]甲状腺肿大而一般无其他症状130弥漫性甲状腺肿大弥漫性甲状腺肿大131[诊断]

甲功正常，T3/T4常增高，TSH正常或偏高缺碘者尿碘排泄下降甲状腺摄碘率增高，但高峰不前移核素扫描见甲状腺弥漫性肿大，分布均匀，但亦可有结节[诊断]甲功正常，T3/T4常增高，TSH正常132[防治]

一.甲状腺肿的预防碘缺乏者补碘.全民普及碘盐，我国食盐加碘浓度为35mg/kg

目前提倡分区域补碘,照顾到不同个体结节性甲状腺肿者慎用碘剂以免诱发碘甲亢致甲状腺肿物质引起者，停用相应药物食物

[防治]一.甲状腺肿的预防133[防治]

二.甲状腺肿的治疗一般无需治疗,甲状腺肿大较明显者可补充甲状腺激素,常用左甲状腺素(L-T4）,使用3~6m甲状腺可渐缩小.老年患者剂量宜小，加量宜慢.多结节者效果较差.对甲状腺肿明显,有压迫症状者,或疑癌变者，应手术治疗.[防治]134甲状腺功能减退症（hypothyroidism）甲状腺功能减退症（hypothyroidism）135甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称甲减），是由多种原因引起的TH合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病。按起病年龄可分为三型。功能减退始于胎儿或新生儿者称呆小病（cretinism）；起病于青春期发育前儿童者，称幼年型甲减；起病于成年者为成年型甲减。重者可引起粘液性水肿，更为严重者可引起粘液性水肿昏迷（myxedemacoma）。本病女性较男性多见。TSH的升高及甲状腺TPOAb的出现是最后发生临床型甲减的两个独立因子。甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称甲减），136

病因分类原发性（primary）或甲状腺性甲减桥本甲状腺炎（慢性淋巴细胞性甲状腺炎）甲状腺全切或次全切除术后甲亢131I治疗后晚期GD继发性（secondary）或垂体性甲减垂体肿瘤垂体手术或放射治疗缺血性垂体坏死（Sheehan综合征，糖尿病，颞动脉炎垂体感染或浸润性病变三发性（tertiary）或下丘脑性甲减肿瘤慢性炎症或嗜酸性肉芽肿放射治疗后TSH或TH不敏感综合征

TSH不敏感综合征（TSH受体缺陷）

TH不敏感综合征（组织对甲状腺激素抵抗）垂体和周围组织联合不敏感型（全身性）选择性外周对甲状腺激素不敏感型

病因分类原发性（primary）或甲状腺性甲减137最新亚急性甲状腺炎Subacutethyroiditis诊断教学讲义课件138最新亚急性甲状腺炎Subacutethyroiditis诊断教学讲义课件139实验诊断（一）一般检查血红蛋白和红细胞由于TH不足，影响EPO的合成而骨髓造血功能减低，可致轻、中度正常细胞型正常色素性贫血。血脂甘油三酯和LDL-胆固醇增高，HDL-胆固醇降低，血浆脂蛋白升高，心肌梗死发病率明显升高。血胡萝卜素增高，尿17-酮类固醇、17-羟皮质类固醇降低；糖耐量试验呈扁平曲线，胰岛素反应延迟。甲减性心肌病变和心电图改变心电图示低电压、窦性心动过缓、T波低平或倒置。可有心肌收缩力下降、射血分数减低和左室收缩时间间期延长。血清肌酸磷酸激酶升高。

140（二）激素测定血清FT4和FT3较重甲减患者的血FT3和FT4均降低，而轻型甲减的FT3不一定下降，故诊断轻型甲减和亚临床甲减时，FT4较FT3敏感。TSH血清sTSH和uTSH测定是诊断甲减的最主要指标，uTSH测定是筛查原发性甲减的最好方法。TGAb和TPOAb亚临床型甲减患者如存在高滴度的TGAb和TPOAb，预示为AITD，进展为临床型甲减的可能性大。（三）动态试验TRH兴奋试验原发性甲减时血清T4降低，TSH基础值升高，对TRH的刺激反应增强。继发性甲减者的反应不一致，如病变在垂体，多无反应，如病变来源于下丘脑，则多呈延迟反应。（二）激素测定141

甲减诊断标准

原则是都以sTSH（或uTSH）为一线指标，如血uTSH＞5.0mU/L要考虑原发性甲减可能，加作FT4、FT3等指标继发性垂体性甲减的诊断标准是TSH、T3、T4同时下降而下丘脑性（三发性）甲减的诊断有赖于TRH兴奋试验甲减诊断标准142

甲减的临床表现缺乏特异性，凡有以下之一者，均要想到甲减可能：①无法解释的乏力、虚弱和易于疲劳；②反应迟钝、记忆力和听力下降；③不明原因的虚浮和体重增加；④不耐寒；⑤甲状腺肿大而无甲亢表现；⑥血脂异常，尤其是总胆固醇、LDL-C增高者，当伴有血肌酸激酶升高时更要排除甲减可能；⑦心脏扩大，有心衰样表现而心率不快，尤其是伴心肌收缩力下降和血容量增多时。

143低T3综合征

低T3综合征亦称正常甲状腺性病态综合征（euthyroidsicksyndrome,ESS），为非甲状腺疾病的患者血清甲状腺激素水平异常的一组情况。急性重症疾病时，5’-脱碘酶活性下降，T4向T3转化减慢，T3生成率下降，使血清FT3下降，称为低T3综合征。鉴别：低T3综合征者血清FT3下降的程度比FT4高，FT4一般正常，TSH一般正常。原发性甲减则FT4下降的程度比FT3高，TSH明显升高。低T3综合征误为甲减而给予TH治疗会导致疾病的恶化甚至死亡。FT3明显下降伴rT3显著升高提示病情危重，预后不良。低T3综合征亦常见于老年人，这些人可无急慢性重症疾病并发症，其原因未明，一般不必治疗。低T4综合征可认为是低T3综合征的一种亚型，除见于重症疾病过程中外，较多见于重症肝硬化患者。低T3综合征144亚急性甲状腺炎

Subacutethyroiditis亚急性甲状腺炎

Subacutethyroiditis145亚急性甲状腺炎

Subacutethyroiditis流行病学占甲状腺疾病5％，发病高峰40～50岁，女性多见，有季节性（发病高峰多为夏季）1996年Litake报道本病3344例，年龄14－75岁，发病高峰44－49岁，男：女＝1：9.7亚急性甲状腺炎

Subacutethyroiditis流行146亚急性甲状腺炎

Subacutethyroiditis病因

本病原因不明。可能原因：与病毒感染（流感病毒、柯萨奇病毒、腺病毒、腮腺炎病毒等）

HLA研究发现，部分与HLA-B35有关。最近研究，发现本病患者血液肿存在针对TSH-R受体，证实存在针对甲状腺抗原的致敏T淋巴细胞，是否是自身免疫异常，尚未定论。亚急性甲状腺炎

Subacutethyroiditis病因147亚急性甲状腺炎

Subacutethyroiditis临床表现

发病前1－3周内有“上感”病史全身乏力，食欲减退，肌肉疼痛，发热，多汗，心动过速等甲状腺区疼痛，可放射至耳部，吞咽时加重体格检查：甲状腺轻中度肿大，可单或者双侧肿大，质韧