犬猫肾脏疾病的诊断治疗

2022/12/22Weirensheng1犬猫肾衰的诊断治疗青岛爱诺伴侣动物医院

2022/12/22Weirensheng2肾脏生理学肾脏主要功能排除体内代谢废物（肌酐、尿素氮等）调节水、电解质和酸碱平衡产生荷尔蒙VD3及红细胞生成素2022/12/22Weirensheng3肾脏生理学肾小球近端肾小管远端肾小管集尿管血液中分子小的物质会被滤出，在近端肾小管中Na、Cl、K、Glu等被重吸收，氢离子被分泌出去，远端肾小管再重吸收Nacl。2022/12/22Weirensheng42022/12/22Weirensheng5肾脏相关的临床病理检验项目尿检外观及颜色尿比重尿液试纸尿沉渣血液学检查BunCreatinine其他实验血气分析电解质血压2022/12/22Weirensheng6尿检外观及颜色尿比重（Dog1.030－Cat1.035）尿比重<1.008可能是尿崩症<1.030肾66%功能丧失尿液试纸PH<5－－糖尿酮体症PH>7－－感染尿沉渣检查尿中Protein、Creatinineratio2022/12/22Weirensheng7血液学检查BunCreatinine2022/12/22Weirensheng8急性肾衰急性肾衰是肾脏在短时间内无法正常排泄废物，调节电解质及酸碱平衡所造成的尿毒现象的症状总称大多是由于急性肾小管坏死所引起，继发于局部缺血或中毒损伤2022/12/22Weirensheng9病因肾脏相关的毒素防冻剂（乙二醇）、抗生素、非类固醇类抗炎药、中毒及一些化疗药物、高钙血症肾脏缺血长期脱水、低血量性休克、出血、血栓、麻醉、利尿剂、ACE抑制剂与溶血、烧伤、败血症肾炎感染造成如细菌以及钩端螺旋体长期泌尿道感染或创伤2022/12/22Weirensheng10临床症状急性尿毒寡尿或无尿0.5ml/kg/hr口腔粘膜溃疡呼吸中有氨味氮血症，尿比重下降恢复期出现多尿腹腰部触诊疼痛严重病例出现因尿毒引起脑病：癫痫尿毒症性肺炎2022/12/22Weirensheng11诊断血清生化检查肌酐、尿素氮会升高，血磷上升，有时血钙和血钾升高尿检等张尿（1.007-1.015）肾功能不全浓缩能力下降X光检查可能发现肾脏肿大B超检查肾脏肿大。防冻液中毒的肾脏在皮质及髓质交界处有高回声2022/12/22Weirensheng12鉴别诊断慢性肾衰末期肾前性氮血症胰腺炎肝肾症候群2022/12/22Weirensheng13ARF治疗纠正致病原因去除或停用具肾毒性物质：如停用某些抗生素；如钩端螺旋体（公犬易染、鼠类）可用盘尼西林类药物矫正细胞外液量ARF可能引起呕吐、腹泻、厌食引起的脱水；也可能因无法排尿等引起体内水分过多纠正高血钾5.5-6.5mmd/L可用0.9%Nacl6.5-8mmd/L葡萄糖酸钙iv.、NaHCo3、短效胰岛素0.1-0.25单位/kg(猫）0.5单位/kg(犬）每单位配1-2克GS2022/12/22Weirensheng14ARF治疗续纠正酸碱平衡恢复排尿量：1-2ml/kg/hr呋塞米2-4mg/kg/6-8hr静推或0.1-1mg/kg/hr、多巴胺2-10ug/kg/min（但利钠性利尿剂会增加肾小管负担、耗氧）2-40mg/time、甘露醇0.25-0.5g/kg控制呕吐胃复安或恩丹西酮胃保护剂法莫替丁等或奥美拉唑营养给予输液或鼻饲管或胃造口术腹膜透析2022/12/22Weirensheng15腹膜透析适应症急性肾衰－－用于治疗失败或负荷过多、肺水肿危及生命时慢性肾衰－－传统治疗对尿毒症无效时其他情况传统方法难以控制的肺水肿急性毒素或药物过量禁忌症2022/12/22Weirensheng16腹膜透析液体选择成品自配：含GS为1.5%的LRS（15ml50%GS加入500mlLRS）根据个体需要改变透析液常规透析：1.5%的GS溶液水肿动物：4.25%的GS溶液2022/12/22Weirensheng17腹膜透析交换时间和周期每周期10min流入时间，30-40min透析停留时间，20-30min抽吸时间最好每天3-4次透析交换2022/12/22Weirensheng182022/12/22Weirensheng19慢性肾衰（CRF）病因先天性多囊性肾病（波斯猫和相关品种）淀粉样变性（沙皮、阿比西尼亚猫）肾发育不良（纽芬兰犬、西施）肾小管技能障碍（巴仙吉、挪威猎麋犬）间质性肾炎（拳师、挪威猎麋犬）囊腺癌（德牧）2022/12/22Weirensheng20慢性肾衰（CRF）病因获得性肾小球肾小球肾炎：免疫介导淀粉样变性肾小管缺氧（麻醉！！！）中毒，感染慢性间质性肾炎（肾盂肾炎，间歇性梗阻）脉管病：糖尿病2022/12/22Weirensheng21感染性肾盂肾炎钩端螺旋体病巴贝虫病子宫积脓败血性休克猫传染性腹膜炎(FIP)中毒性/医源性麻醉氨基糖甙类非类固醇类抗炎药乙二醇肾毒性药脉管肾梗死充血性心力衰竭外伤性膀胱破裂输尿管损伤尿道破裂肾损伤

败血性休克外科损伤代谢性肾上腺皮质功能减退高钙血症代谢性病尿石症过敏性过敏性休克瘤性肾淋巴瘤特发性和免疫介导性淀粉性变性病免疫复合物肾小球性肾病

肾小球性肾炎(非免疫介导性)间质性肾炎2022/12/22Weirensheng22ARF与CRF的鉴别诊断

ARF

CRF红细胞压积26-4816-49尿素19-9310-145肌酐221-1190152-1590钾3.6-8.33.8-7.9尿比重1.009-1.0311.005-1.034尿蛋白/肌酐比0.1-3.20.2-34.7尿糖

pos91.6%

Pos12.2%2022/12/22Weirensheng23病例病史北京犬，雌性（已绝育），8岁，5kg，犬粮和自制食物多饮多尿，持续15天左右，之后好转一周，然后出现腹泻、呕吐，食欲废绝4天腹泻→胃肠炎治疗→未见好转2022/12/22Weirensheng24尿检项目单位4-17红细胞1012/L8.55血红蛋白g/L193血细胞比容L/L0.543平均红细胞容积10-15L63.5白细胞109/L24.1叶状中性粒细胞%88杆状中性粒细胞%1淋巴细胞%8单核细胞%3项目4-17酸碱度6.5比重1.010潜血-蛋白++葡萄糖-红细胞/白细胞1-4管型0-2肾上皮细胞0-3血常规2022/12/22Weirensheng25生化检查项目

单位 总蛋白

g/L

62.6

54-78白蛋白

g/L

29.624-38丙氨酸氨基转移酶

U/L

34-66天门冬氨酸氨基转移酶

U/L

268-38碱性磷酸酶

U/L

650-80肌酸激酶

U/L

128乳酸脱氢酶

U/L

76淀粉酶

U/L

11540-258γ-谷氨酰转移酶

U/L

358-38总胆红素

µmol/L

8.32-15直接胆红素

µmol/L

3.32-5尿素氮

mmol/L

15.31.8-10.4肌酐

µmol/L

29660-110胆固醇

mmol/L

5.41.8-10.4钠

mmol/L

141.1138-156钾

mmol/L

3.513.8-5.8氯

mmol/L 钙

mmol/L

2.452.57-2.97磷

mmol/L

2.50.81-1.872022/12/22Weirensheng26肾衰分级2022/12/22Weirensheng27慢性肾单位减少高蛋白饮食慢性肾血管扩张中度高血糖肾小球高血压肾小球流量（QA）↑肾小球压力差（△P）↑通透选择性变化肾小球高滤过肾小球细胞损害蛋白流量增加细胞增殖蛋白尿系膜细胞损害肾小球硬化系膜基质增多肾小球过度滤过在慢性肾衰病程进展中的作用2022/12/22Weirensheng28全身性烦渴*脱水*体重下降*营养不良*昏睡*胃肠道食欲减退*恶心*呕吐*腹泻胃肠道溃疡口臭尿毒症口炎便秘神经肌肉震颤步态异常肌肉无力肌阵挛行为异常痴呆脑神经缺陷癫痫发作昏呆昏迷心肺系统系统性动脉高压

*贫血*心杂音心脏肥大节律不齐呼吸困难心包炎水肿眼睛、皮肤、被毛

皮肤和被毛差*被毛脱落增加*苍白*视网膜病突然失明巩膜和结膜充血擦伤泌尿系统多尿*夜尿症*肾形态不规则红细胞生成受损2022/12/22Weirensheng29实验室检查血常规检测生化检测尿液检测粪便检测2022/12/22Weirensheng30CRF的尿比重评价CRF排除CRF排除可疑范围:CRF可疑，特别脱水和/或氮质血症出现时。犬USG:1.008

猫USG:1.008

1.030

1.035(至1.045)注释：肾小球滤液比重1.008～1.0122022/12/22Weirensheng31红细胞管型-400无染色颗粒管型-400无染色腊样管型-400无染色上皮细胞管型-400无染色2022/12/22Weirensheng32脂肪管型-400无染色白细胞管型-400无染色透明管型-400无染色2022/12/22Weirensheng33影像学检查B超：肝脏和脾脏肾皮质和髓质X-线：L2犬：2.5～3.5猫：2.4～3.02022/12/22Weirensheng34诊断病史及身体检查尿液检查尿培养血液常规检查血清尿素氮浓度血清肌酐浓度血清电解质和酸碱概况，包括：钠、钾、氯浓度；碳酸氢盐或总二氧化碳浓度；钙和磷浓度动脉血压（排除全身性高血压）肾-膀胱-尿道影像学检查：肾-大小、形态、位置、数量；尿结石或异物；膀胱-大小、形态、位置其它：冰冻部分血清或尿液备用；肾超声波检查（排除阻塞、结石、肾盂肾炎、多囊肾和肾肿瘤）；静脉泌尿道造影；肾小球滤过率；氨甲酰血红蛋白-鉴别急慢性肾衰；肾活检穿刺2022/12/22Weirensheng35CRF的治疗改善调节紊乱改善排泄紊乱改善生物合成紊乱2022/12/22Weirensheng36改善调节紊乱纠正和预防脱水高磷血症低钾血症代谢性酸中毒治疗动脉高压2022/12/22Weirensheng37纠正和预防脱水液体制剂的选择渗透压纯水补液途径2022/12/22Weirensheng38高磷血症很少引起临床症状限制磷滞留和高磷血症的目的：存活时间↑甲状旁腺机能亢进肾性骨营养不良软组织钙化2022/12/22Weirensheng39治疗日粮：蛋白质：磷的主要来源磷粘合剂：铝化合物：30～80mg/kg/day，氢氧化铝、碳酸铝、氧化铝钙化合物：醋酸钙60～90mg/kg/day，碳酸钙90～150mg/kg/dayIpakitine(肾康）：碳酸钙、聚氨基葡糖、乳糖。注释：与食物同服2022/12/22Weirensheng40低钾血症原因多尿、摄入不足、日粮因素等猫>犬医源性表现肌肉无力、麻痹、肾功能下降、食欲缺乏肠梗阻、肺通气受影响、心律失常影响多种细胞的功能，如蛋白质合成↓体重及被毛↓2022/12/22Weirensheng41治疗补充途径口服：安全、常用皮下、静脉：急救、不能口服患畜制剂葡萄糖酸钾：片剂、凝胶或粉末剂柠檬酸钾：效果更好→碱化治疗氯化钾：不推荐使用2022/12/22Weirensheng42治疗-续剂量葡萄糖酸钾：猫2～6mEq，体重和程度柠檬酸钾：40～60mg/kg/day，分2～3次补充酸化及低镁日粮→低钾血症↓→避免2022/12/22Weirensheng43治疗-续静脉补钾速度<0.5mEq/kg/hour低钾性多肌病动物，开始时每24～48h→血钾浓度，维持期每7～14天检测一次→调节钾的补充量血钾250ml液体钾添加量<2.0mEq/L20mEq/250ml2.0-2.5mEq/L15mEq/250ml2.5-3.0mEq/L10mEq/250ml3.0-3.5mEq/L7mEq/250ml2022/12/22Weirensheng44代谢性酸中毒碱治疗的优点：酸中毒的症状↗如食欲缺乏、昏睡、恶心、呕吐、肌肉无力、体重下降蛋白质分解代谢↓抗酸应激的能力↑如腹泻、脱水骨骼的损伤↓如脱矿质、抑制骨骼生长心血管影响↓→心肌和静脉收缩能力↑2022/12/22Weirensheng45治疗制剂碳酸氢钠：6～10mg/kgBID～TIDPO柠檬酸钾：40～77mg/kgBID～TIDPO

优点：碱、钾同补mEq

HCO3-＝体重（kg）×0.6×（21-[HCO3-]）×0.5

尿pH评价疗效不敏感，不推荐使用2022/12/22Weirensheng46高血压收缩压降至犬<180mmHg猫<170mmHg舒张压降至<110mmHG单一药物→低剂量→疗效逐渐加量→2～4周→血压降压治疗血压↓蛋白尿↓疾病进展↓低钠食物（对降压效果不错）2022/12/22Weirensheng47药物选择猫氨氯地平——首选苯那普利，或心得安、阿替洛尔犬苯那普利或氨氯地平为首选首选ACE抑制剂时，第二种抗压药选钙离子拮抗剂，反之亦然2022/12/22Weirensheng48剂量氨氯地平：犬：0.05~0.1mg/kgPOq12~24h猫：0.625~1.25mg/catPOq24h苯那普利：犬：0.25~0.5mg/kgPOq24h猫：0.5~1mg/kgPOq24h利尿剂不推荐用于CRF降压治疗→脱水和低钾血症2022/12/22Weirensheng49改善排泄紊乱肾衰的饮食治疗肾衰药物剂量的调整2022/12/22Weirensheng50

饮食疗法肾衰饮食非蛋白物质→机体需要足量维生素、矿物质、EFA蛋白质→氮平衡→不产生含氮废物2022/12/22Weirensheng51处方粮治疗肾衰处方粮的特点低蛋白低磷低钠高B族维生素处方粮治疗时机CRF确诊开始

高能量酸碱度中性高钾

ω-3与ω-6比值增高2022/12/22Weirensheng52处方粮治疗的监控CRF确诊开始日粮治疗监测日粮治疗反应营养不足纠正食欲不足的代谢性原因开始治疗尿毒症性胃炎考虑采用鼻管饲喂2022/12/22Weirensheng53

犬9种必需氨基酸9AA制剂组氨酸异亮氨酸亮氨酸赖氨酸蛋氨酸苯丙氨酸苏氨酸色氨酸缬氨酸半胱氨酸焦亚硫酸含量（g）2.55.68.89.08.88.84.02.06.40.11.0犬EAA组氨酸异亮氨酸亮氨酸赖氨酸蛋氨酸苯丙氨酸苏氨酸色氨酸缬氨酸精氨酸*猫EAA组氨酸异亮氨酸亮氨酸赖氨酸蛋氨酸苯丙氨酸苏氨酸色氨酸缬氨酸精氨酸牛磺酸2022/12/22Weirensheng54改善生物合成紊乱贫血的治疗骨化三醇缺乏的治疗2022/12/22Weirensheng55

贫血的治疗减少医源性血丢失补铁、维生素输血补充EPO2022/12/22Weirensheng561）铁制剂补充硫酸铁犬：