侵袭性感染真菌的生物学特性及致病特点

让我们从认识真菌开始

-念珠菌、隐球菌、曲霉菌的生物学特性及致病特点什么是重症医学科感染常见的病原体？铜绿假单胞菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌大肠埃希菌鲍曼不动杆菌真菌阴沟肠杆菌重症医学科有哪些真菌感染问题？念珠菌合并多种高危因素难以诊断常常需要预防性治疗病情复杂多样曲霉菌侵袭性重症医学科患者是侵袭性真菌感染的易感人群重症医学科患者的特点呼吸机使用的比例显著高于普通病房广谱抗生素使用的比例及种类显著高于普通病房合并严重疾病的患者比例显著高于普通病房患者易出现粘膜屏障功能的破坏，易出现肠道功能障碍侵入性诊断和治疗手段的应用显著高于普通病房这些都是侵袭性真菌感染的高危因素真菌与细菌的区别真菌属真核细胞，有细胞器和细胞核。细胞膜含固醇，细胞壁不含肽聚糖细菌是原核生物，无细胞器和细胞核。细胞膜不含固醇，细胞壁含肽聚糖真菌细胞基本结构细胞壁细胞核（遗传物质）细胞质细胞膜（固醇）真菌按病原菌生长形态特性分类双相样真菌霉菌(molds)类酵母样菌真菌的分类在组织内菌丝为主，培养基上产生类似葡萄球菌的菌落以出芽方式繁殖，如：念珠菌菌落形态可产生分枝丝状菌丝体如：曲霉菌、毛霉菌组织胞浆菌球孢子菌皮炎芽生菌酵母菌(yeasts)单细胞真菌，呈圆形或卵圆形如:隐球菌、毛孢子菌内容提要1.念珠菌的生物学特性2.曲霉菌的生物学特性3.隐球菌的生物学特性4.三种重要的病原真菌的致病特点念珠菌的生物学特性念珠菌属是重症医学科IFI最常见病原体AB医学重要酵母菌分类白念珠菌(检出率最高)近平滑念珠菌热带念珠菌光滑念珠菌克柔念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌念珠菌属A非念珠菌属B隐球菌属(检出率最高)毛孢子菌属酵母属10%KOH直接镜检/染色后镜检:直接镜检法简便、快速、实用孢子：圆形或卵圆形，外观像酵母菌，革兰染色阳性，但着色不均匀假菌丝/菌丝：假菌丝无隔、无分支，假菌丝节间有明显的狭窄部，某些菌种偶尔可见到分隔的真菌丝，孢子往往集中于菌丝分隔处念珠菌属的形态学特点：直接镜检孢子孢子往往集中于菌丝分隔处念珠菌属的形态学特点：电子显微镜假菌丝孢子孢子假菌丝念珠菌属可以出现假菌丝和真菌丝，但并不是所有的念珠菌种都有真假菌丝假菌丝真菌丝芽管热带念珠菌白念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌只有白念珠菌具有产生芽管的能力白念珠菌在组织内常呈菌丝体，与孢子相比，不易被吞噬，因此其致病性增加，其他念珠菌形成菌丝能力弱，故致病力也相对较弱念珠菌属真假菌丝的问题念珠菌属的微生物学特点光滑念珠菌不能产生真假菌丝NegriMetal.EurJClinMicrobiolInfectDis.

2012Jul;31(7):1399-412.挑取培养后的菌落进行镜检可以为区分不同的念珠菌种提供一些线索白念珠菌：镜检有成群的孢子及假菌丝在米粉琼脂或玉米粉吐温琼脂培养基上接种培养24h可见真菌丝、假菌丝、孢子及很多顶端圆形的厚壁孢子，后者是鉴定白念珠菌的主要依据光滑念珠菌：单个菌体一般近似卵圆形，与红细胞大小相似光滑念珠菌为单相型，缺乏形成芽胞和菌丝的能力。因此，它具有的一个特殊形态学特征是成群孢子，其中某些菌体正处在出芽状态厚壁孢子念珠菌属的形态学特点：培养后镜检念珠菌属的菌落特点念珠菌属的菌落大而厚，圆形，光滑湿润，粘性，颜色单调白念珠菌在SDA上的菌落特征(3-5d)热带念珠菌在SDA上的菌落特征(3-5d)念珠菌属的显色培养帮助明确菌种徐红等.中国真菌学杂志.2006Oct;1(5):304-307.根据酶底物法，通过显色来区别不同念珠菌，37℃培养48小时后，有四种念珠菌可以得到鉴定：白念珠菌菌落显翠绿色热带念珠菌菌落显蓝灰色或铁蓝色光滑念珠菌菌落显紫色克柔念珠菌菌落显淡粉色其它念珠菌显白色CHROM-琼脂色原底物培养基：有助于从单种培养标本(例如尿液或血液)识别多种不同酵母菌型念珠菌内容提要1.念珠菌的生物学特性2.曲霉菌的生物学特性3.隐球菌的生物学特性4.三种重要的病原真菌的致病特点医学重要的霉菌分类AB医学重要的霉菌分类烟曲霉(检出率最高)黄曲霉黑曲霉土曲霉构巢曲霉曲霉属A非曲霉属B接合菌镰刀菌属暗色孢霉等曲霉的基本结构菌丝：有隔，多细胞，有分枝；足细胞（接触培养基的部分，厚壁而膨大）分生孢子梗：从足细胞直立生长顶囊：孢子梗顶端膨大，半球形或椭圆形小梗：顶囊上，辐射状，一层或二层杆状分生孢子：小梗顶端，成串，球形，不同颜色分生孢子头：菊花样的头状结构分生孢子头与足细胞是曲霉的特征性结构曲霉直接镜检生物学特征直接镜检形态学特点：分生孢子头顶囊球形或近球形，小梗分布于顶囊表面，呈放射状排列黄曲霉黑曲霉土曲霉烟曲霉曲霉菌属的形态学特点黄曲霉黑曲霉土曲霉烟曲霉菌落特点：菌落大、疏松、干燥、不透明，多呈绒毛状、絮状或网状，可通过菌落颜色鉴别菌种镜检培养内容提要1.念珠菌的生物学特性2.曲霉菌的生物学特性3.隐球菌的生物学特性4.三种重要的病原真菌的致病特点隐球菌直接镜检生物学特征圆形或卵圆形，菌体直径2～15μm，革兰染色阳性菌体外有宽厚荚膜，荚膜比菌体大1～3倍，折光性强，一般不易染色，常用墨汁负染色法可见圆形的菌体，外绕一较宽阔的空白带(荚膜)菌体常有出芽，但无真、假菌丝新型隐球菌各种染色后镜检特点染色菌体荚膜墨汁浅灰色无色层光圈革兰深蓝色淡蓝或不着色0.1％甲苯胺蓝紫红色不着色姬萨姆紫蓝色不着色HE橘红或中央空亮浅红或不着色PAS紫红色红色GMS葡萄蛋白胨琼脂培养基：25℃或37℃培养咖啡酸培养基(CAA):37℃培养

2-5天即长出乳白色黏液性菌落，表面有蜡样光泽，颜色由乳白、奶油转桔黄隐球菌的菌落特点沙氏培养基：室温或37℃培养3-4天可见菌落长出生成酵母型菌落，初呈白色，1周后转淡黄或棕黄、湿润粘稠，状似胶汁经过24-72小时培养；用于鉴定新生隐球菌；徐红等.中国真菌学杂志.2006Oct;1(5):304-307.结果阳性的判定在无菌部位和带菌部位意义不同直接镜检法在无菌体液的直接镜检中发现真菌常可确立深部真菌病的诊断但在有菌部位只有发现大量真菌菌丝才具有诊断意义培养检查法培养出肯定的致病菌如新生隐球菌或组织胞浆菌时,可确立感染的存在如果分离出条件致病菌如白念珠菌或烟曲霉菌时,应结合临床情况进行判断从无菌部位如血液或脑脊液中分离出条件致病菌常提示肯定的感染但对来自于脓、痰或尿的标本则应谨慎解释结果,单靠一次培养阳性往往不能确定诊断镜检及培养的重大意义直接镜检法和培养法是真菌学检查的基本方法直接镜检法简便、快速、实用阳性结果可提示真菌感染但阳性率较低,阴性结果不能排除诊断培养法：进一步提高检出的阳性率验证直接镜检的结果同时确定致病菌的种类,但所需时间较长应强调直接镜检与培养检查相结合的重要性内容提要1.念珠菌的生物学特性2.曲霉菌的生物学特性3.隐球菌的生物学特性4.三种重要的病原真菌的致病特点念珠菌的致病特点：血流感染，易播散感染途径：多为内源性感染，定植部位的菌体直接由酵母相转变为菌丝相，一旦发生念珠菌血症，菌体及孢子可播散至全身其它器官致病特点：主要引起念珠菌血症，导管相关血流感染等，易经血行播散，累及全身其它器官临床：血液和无菌体液培养，也可以留取肺部合格标本多次送检不要把浅部念珠菌感染与深部念珠菌感染完全割裂开来，重症感染患者如果疑似深部念珠菌感染，要注意有没有如口腔、尿路、皮肤等浅部感染以念珠菌最为常见，念珠菌属已经成为美国院内血流感染第4位致病菌，检出率达到9%，念珠菌血流感染死亡率高达39.2%中国1998-2007年16个中心474例确诊肺真菌病回顾性调查：曲霉菌占到37.9%，念珠菌占到34.2%，隐球菌占到15.6%以念珠菌最为多见，院内获得性念珠菌尿＞10-15%，ICUs患者念珠菌尿发生率为19-44%一项多中心、回顾性研究所确诊的院内真菌性腹膜炎，检出真菌均为念珠菌，白念珠菌占64%泌尿系统腹腔感染呼吸系统真菌血流感染念珠菌感染可累及患者各个部位骨关节、心血管系统、眼等部位均可受累其它部位外科手术侵入性操作及导管留置外伤/烧伤…人体正常屏障破坏或功能丧失人体免疫功能受损应用免疫抑制剂肿瘤患者放化疗器官移植后血液系统恶性肿瘤…念珠菌定植念珠菌感染念珠菌病的发病机制原因分析：念珠菌广泛定植于人体上呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等体腔正常屏障破坏、免疫功能受损或局部菌群失调可使得定植在这些带菌部位的念珠菌生长繁殖直接造成感染应用广谱抗生素菌群失调念珠菌感染各个部位均易累及：原因分析曲霉的致病特点：强烈的嗜血管性感染途径：曲霉孢子随气流飘荡，易被吸入肺中，可造成过敏和局限性肉芽肿，还可在肺内形成曲霉球和空洞致病特点：曲霉菌具有强烈的嗜血管性，其菌丝侵入血管壁，形成栓塞，导致器官的梗塞、出血甚至坏死典型的影像学表现：侵袭性肺曲霉感染的病理基础是曲霉侵犯肺小血管，形成出血性肺梗死，可以出现典型的影像学表现临床：主要靶器官为肺脏，易在靶器官内形成严重损害何礼贤等.《侵袭性肺真菌病影像学图集》一项前瞻性、随机对照研究中纳入了277例确诊或临床诊断侵袭性曲霉感染患者(≥12岁)结果发现超过80%的侵袭性曲霉感染仅发生在肺部*Ɨ*包括脑和其他部位同时侵犯病例；Ɨ不包括脑侵犯病例HerbrechtR,etal.NEnglJMed.2002;347(6):408-415.曲霉菌感染主要累及肺部孢子形成吸入空气播散的分生孢子纤毛细胞基底膜肺防御力降低时分生孢子萌发气管管腔非粒缺患者：类固醇诱导性免疫抑制：单核细胞(中性粒)聚集，炎症反应，组织损伤中性粒细胞缺乏：菌属过度生长，播散感染DagenaisTR,KellerNP.ClinMicrobiolRev.2009;22(3):447-465.原因分析：吸入为主要感染途径曲霉菌感染主要累及肺部：原因分析隐球菌致病特点：肺部吸入，中枢最易受累感染途径：经肺部吸入孢子是隐球菌的主要感染途径，其它感染途径还包括创伤性皮肤接种和吃进带菌食物等致病特点：隐球菌不形成菌丝与孢子、不产生毒素，可逃避体内免疫追杀，感染不引起组织破坏、出血、梗死或坏死，侵袭性肺隐球菌病临床常常隐匿起病，且半数以上合并中枢感染临床：最易累及部位为中枢，呼吸道标本检出隐球菌，密切观察中枢神经系统鸽粪是新生隐球菌临床感染的重要来源，可以询问一下鸽粪接触史何礼贤等.《侵袭性肺真菌病影像学图集》感染途径：吸入空气中的孢子，此为主要途径；创伤性皮肤接种；吃进带菌食物，经肠道播散全身引起感染33主要累及中枢神经系统，也可以累及肺部仅新生隐球菌及其变种具有致病性KethireddyS,etal.DrugMetabToxicol.2007;3(4):573-81CNS受累发病率死亡率隐球菌病67-84%＜1%侵袭性念珠菌病3-64%11-67%侵袭性曲霉病4-6%80-90%隐球菌致病特点：主要累及CNS及肺部吸入空气中的孢子隐球菌感染主要累及CNS及肺：原因分析吸入空气中的孢子在体内能逃避免疫追杀：隐球菌抗原能够抑制或下调体液与细胞免疫反应隐球菌荚膜多糖可封闭吞噬细胞的识别系统，从而抑制吞噬作用荚膜物质也可抑制趋化反应易侵犯中枢神经系统的原因：脑脊液中缺乏抗体；