家庭病床病历记录表

家庭病床申请表Xxx医院：严格遵守家庭病本人（或）家属申请家庭病床服务，床相关规定。严格遵守家庭病申请人：年月日基本信息：患者性别年龄与申请人关系身份证号家庭住址联系方式北京市丰台区康助护养院

医疗护养需求项目表一、常规医疗化验检查：口血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、心肌酶、凝血、D-2聚体、乙肝五项、癌胚抗原、心电图、B超、I-hotter等。日常医疗活动：（1）常规口服药物指导评估。（2）常规医疗护养服务，口抽血检查、口功能检查、口静脉输液、口肌肉注射、口皮下注射、口皮内注射、口局部封闭、口皮肤护理、口常规口腔保健、口伤口清创换药、口导尿、口胃管护理等。（2）病情变化时医疗诊治口特殊用药、口输液、口心电监护等；二、常规康复护养日常康复护养口按摩口足浴理疗口促血液循环口中医按摩□其他疾病康复治疗口红光照射口微电脑疼痛治疗口脑循环功能治疗口按摩手法治疗口针灸□理疗□其他三、慢病管理□基础疾病健康状况监测。根据疾病需求，定期监测血、尿、便常规，定期测量血压、血糖、血脂；定期评估心脏功能。口日常用药指导，根据疾病监测情况，给出指导意见，调整药物用法用量。□定期全面体检。包括化验和辅助检查。填表说明：请您在所选项前面的口内打"北京康盛护噪院蒙庭病床患者评估表姓名性别年龄病案号联系人电话自理能力可自理轻度依赖中度依赖不能自理家庭内环境适宜不适宜指导内容家庭评估家庭功能严重障碍；家庭功能中度障碍；家庭功能良好指导内容压疮风险评估低危中危高危指导内容跌倒风险评估低危中危高危指导内容烫伤风险评估低危中危高危指导内容窒息风险评估低危中危高危指导内容坠床风险评估低危中危高危指导内容脑卒中风险评估低危中危高危指导内容吞咽功能评估低危中危高危指导内容管路滑脱风险评估低危中危高危指导内容当前疾病情况口高血压、口糖尿病、口冠心病、口恶性肿瘤、口帕金林氏病、口脑中风后遗症（含脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血）口慢性支气管炎（含支气管哮喘）、口慢性肾炎（含肾功能不全）、口类风湿性关节炎、口系统性红斑疮、口慢性再生障碍性贫血。□其他：当前用药情况综合评估患者经上述内容评估，结果为（低危、中危、高危）结合患者健康需求，确定（可以、不可以）提供家庭病床服务。评估医生评估护士评估时间家庭病床协议书为了解决病人疾苦，提供及时、便捷的连续性服务，特为病人建立家庭病床，提供家庭治疗服务，双方达成协议如下：—、病人基本情况姓名性别年龄诊断二、服务范围经过评估，我们将向患者提供（治疗型口、康复型口、舒缓照顾型口）居家养老医疗服务。1、治疗型的居家养老服务目的是对诊断明确的疾病进行治疗，达到有效控制疾病的目的。（其它情况请说明）2、康复型的治疗目的是慢性病得到一定的控制、缓解、功能得到大部分恢复或继续治疗已无促进功能意义。（其它情况请说明）3、舒缓照顾型的治疗目的是缓解患者病痛，提高生活质量，临终关怀。三、服务内容1、医务人员向病人及家属交待病情，家庭治疗方案和家庭病床注意事项。2、医务人员严格遵守有关医疗法律法规和技术操作规程。3、按家庭病床标准建立家庭病床。4、医务人员提供适宜的医疗护理技术为病人治疗疾病。5、家庭病床病人如经治疗病情不缓解和病情加重时，应及时转院治疗。6、收费标准执行物价部门的相关规定。四、收治范围1、诊断明确的老年病、常见病患者。2、连续到医院就诊困难的患者。3、晚期肿瘤需要姑息治疗的患者。五、您或家人的权利及义务1、患者/家属）同意接受我院提供的（治疗型口、康复型口、舒缓照顾型口）家庭卫生服务。2、患者/家属已了解责任医师讲解的疾病情况。3、患者/家属代已了解家庭病床卫生服务项目，并同意按照医师评估后确定的服务项目接收服务。4、患者/家属已了解日常注意事项，理解了病情变化时在家庭医疗、康复的局限性、尽力配合医务人员的医疗、护理和康复服务。5、患者/家属已了解有关收费项目及费用标准，同意及时支付。6、患者/家属已了解医务人员讲述的注意事项。（1）提供的病人资料情况属实。（2）通信方式保证准确畅通。（3）病人病情有变化及时通知医生。（4）按照医护人员指导对患者护理。（5）按要求办理建立服务、撤消服务手续。7、患者/家属在院治疗期间，如有在本机构以外就诊情况，请获得患者/家属主治医师同意，否则带来的后果由患者/家属自行承担。以上内容，北京康助护养院工作人员向我进行了讲解，本人已经仔细阅读并接受本协议。病人/家属签名：与病人关系：日期：（注：当患者本人不识字或失去行为能力或不具有行为能力时，由亲属代签）家庭病床住院证姓名性别出生日期年龄民族户口地址联系人：联系电话：门诊诊断：病情：危急一般费别：□1.医疗保险2.公费医疗3.丰台农合4.医保一老5.自费医疗6.其他签证医生：签证日期：家庭病床服务项目一.化验检查:口血常规口尿常规口便常规□生化全项口电解质四项一.化验检查:口血常规口尿常规口便常规□生化全项口电解质四项口凝血四项口肿瘤筛查口乙肝五项口心肌三项仪器设备检查:口电脑多导联心电图检查□24小时心电监护□远程心电监护口电脑多导联心电图检查□24小时心电监护□远程心电监护口腹部超声检查口颈部血管超声检查药物治疗:□西药口中药口中成药保健养生治疗:□西药口中药口中成药保健养生治疗:口中药泡洗口足浴口火疗口手法按摩口刮痧口拔罐、走罐口针灸康复及物理疗：（针对老人肩颈腰腿疾病、失眠健忘、头晕头痛、偏瘫、失语、吞咽困难、昏迷等）口中频口脉冲磁疗口神灯口中药泡洗口足浴口火疗口手法按摩口刮痧口拔罐、走罐口针灸康复及物理疗：（针对老人肩颈腰腿疾病、失眠健忘、头晕头痛、偏瘫、失语、吞咽困难、昏迷等）口中频口脉冲磁疗口神灯口超短波口红外线治疗口微电脑疼痛治疗口电蜡疗口一对一徒手治疗口日常生活能力训练□康复评定口脑循环口肢体功能训练口作业职业训练□康复踏车口起立床口器械运动训练□手功能训练□言语治疗护理服务：□测生命体征口分级护理口口腔护理□会阴冲洗口膀胱冲洗口灌肠口更换胃管口更换尿管口鼻饲饮食。外科服务：口压疮治疗□伤口治疗。以上治疗内容存在医保报销、自费、免费内容。

机构组织代码:家庭病房病案首页医疗付费方式：口1.医疗保险2.公费医疗3.丰台农合4.医保一老5.自费医疗6.其他.第次住院病案号：姓名性别口1.男2.女出生日期年—月—日年龄国籍出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族身份证号职业婚姻□1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚5.其他现住址省（区、市）市县电话邮编户口地址省（区、市）市县邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径口1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入4.其他入院情况口1.危2.急3.一般入院时间年月—日—时出院时间年—月—日—时实际住院天门（急）诊诊断疾病编码出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理号药物过敏口1.无2.有，过敏药物：死亡患者尸检口1.是2.否血型口1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查科主任主任（副主任）医师主治医师主诊医师住院医师责任护士病案质量口1.甲2.乙3.丙质控医师_质控护士质控日期—年—月一日操作编码操作名称操作日期医生

离院方式□1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费:）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费:）康复类：（11）康复费：中医类：（12）中医治疗费：西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：—中药类：（14）中成药费：—（15）中草药费：血液和血液制品类：（16）血费：—（17）白蛋白类制品费：—（18）球蛋白类制品费：—（19）凝血因子品费：—（20）细胞因子类制品费：—耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：—（22）治疗用一次性医用材料费：（23）手术用一次性医料费：其他类：（24）其他费：说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业健康保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他家庭病床知情告知书尊敬的先生/女士：您好！首先感谢您对我院的信任和选择。我院是集养老、养心、护理、治疗、康复一体的全方位、高品质服务机构，为保证您在我院能享受美好健康的生活，及时发现影响您的健康因素并使您得到最佳的治疗方案，确保您在我院享受最优质医疗服务，请您请您与我们相互配合共同约定如下：请您确认您留在我院的联系人及通讯方式是否准确有效，以便我们能及时找到家属或联系人，如果你的联系方式发生变更，请及时与我们联系。请您如实向医生告知您所患的所有疾病，以便医生为您提供全面的医疗服务。为保证您在住院期间因病情突发变化时，能得到及时有效的救治，请您授权我院完成对您疾病的诊治。我院是医保定点医院，您的药品、检查和治疗均在我院完成。护养院原则上不允许外带药品在我院使用。如因我院技术服务或设备条件有限，您需在到外院购药或治疗时，需经医院董事长签字同意后方可进行。对于长期卧床老人，虽加强护理、翻身拍背等措施，仍可能发生坠积性肺炎、褥疮、静脉栓塞等并发症，希望您的理解。请您每月定期到医院结算您的医疗费用，