游泳场（馆）基本情况调查表

游泳场（馆）基本情况调查表编号：□□□□□□□□□□□□□□□□1.基本情况（请在选项前划√）1.1场所名称：____________________1.2场所地址：_______省/市/自治区_______市/县_______街道_______号1.3有无卫生许可证？0）否1）是（请注明证件有效期限□□□□年□□月□□日）1.4经营情况：1.4.1开业时间：□□□□年1.4.2经营情况：建筑面积□□□□□m2其中办公面积□□□□□m2泳池面积□□□□m2平均水深□□m更衣室面积□□□□m2平均客流量□□□□人/天1.4.3运行时间：□□月/年时间跨度：□□月至□□月1.5从业人员总数：□□□人其中在本场所持续工作1年以上的□□□人1.6上一年度公共场所卫生监督量化分级管理登记评定情况？□0）未评定1）A2）B3）C2．卫生管理状况（请在选项前划√）2.1是否建立卫生管理档案？□0）否1）是2.2卫生管理档案是否包括以下内容？2.2.1空气质量的检测情况：□0）否□1）是2.2.2微小气候（湿度、温度、风速）的检测情况：□0）否□1）是2.2.3水质的检测情况：□0）否□1）是2.2.4照明的检测情况：□0）否□1）是2.2.5顾客用品用具的清洗、消毒、更换情况：□0）否□1）是2.2.6顾客用品用具的检测情况：□0）否□1）是2.2.7卫生设施的使用、维护、检查情况：□0）否□1）是2.2.8从业人员年度健康检查情况：□0）否□1）是2.2.9从业人员培训考核情况：□0）否□1）是2.3是否有专门的卫生管理人员？□0）否1）是2.4卫生管理人员是专职或兼职？□0）兼职（请注明：□□人）1）专职（请注明：□□人）2.5从业人员持健康证人数：□□□人2.6从业人员健康检查频次：□□次/年2.7场所内是否设置醒目的禁止吸烟警语和标识？□0）否1）是2.8场所内是否发生过危害健康事件？□0）否1）是3．顾客用品用具和游泳池水卫生状况（请在选项前划√）3.1公用拖鞋清洗消毒频率？□0）否1）1次/天2）1次/客3）其他3.2更衣柜清洗消毒频率？□0）否1）1次/天2）1次/客3）其他3.3淋浴室清洗消毒频率？□0）否1）1次/天2）1次/周3）其他3.4公共卫生间清洗消毒频率？□0）否1）1次/天2）1次/周3）其他3.5公共卫生间清洗消毒的消毒剂类型？（可多选）0）84消毒液1）过氧乙酸消毒液2）漂白粉3）来苏尔4）双氧水5）其他3.6是否有专门的消毒间？□0）否1）是3.7在消毒间内进行消毒的公共用品用具有哪些？（可多选）0）毛巾1）浴巾2）拖鞋3）茶杯4）其他3.8在消毒间内采用的消毒方法是？（可多选）0）加热煮沸1）消毒柜2）浸泡3）其他3.9游泳池水消毒剂使用类型？□（可多选）0）漂白粉1）液氯2）三氯异氰尿酸3）二氧化氯4）二氯异氰尿酸5）其他3.10是否有游泳池水消毒剂的投加记录？□0）否1）是3.11游泳池水更换频次？□0）无1）1次/天2）1次/周3）其他3.12浸脚池水消毒剂的投加频次?□0）无1）1次/2h2）1次/4h3）1次/6h4）其他3.13浸脚池水消毒剂使用类型？□0）漂白粉1）强氯精2）三氯异氰尿酸3）二氧化氯片剂4）其他3.14是否有浸脚池水消毒