静脉血栓栓塞症VTE的诊疗及预防教学课件_第1页
静脉血栓栓塞症VTE的诊疗及预防教学课件_第2页
静脉血栓栓塞症VTE的诊疗及预防教学课件_第3页
静脉血栓栓塞症VTE的诊疗及预防教学课件_第4页
静脉血栓栓塞症VTE的诊疗及预防教学课件_第5页
已阅读5页,还剩113页未读 继续免费阅读

下载本文档

版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领

文档简介

静脉血栓栓塞症VTE的诊疗及预防静脉血栓栓塞症VTE的诊疗及预防1目录一什么是VTE二VTE的发病机制三VTE的表现和诊断四VTE的治疗逼格Powerpoint格调Powerpoint五VTE的预防目录一二三四逼格Powerpoint格调Powerpoint2什么是VTE什么是VTE3静脉血栓栓塞症VTE的诊疗及预防教学课件4静脉血栓栓塞症(VTE)由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联,是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现,因此统称为VTE。深静脉血栓形成(DVT):是引起PTE的主要血栓来源,DVT多发于下肢或者骨盆深静脉,脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支,PTE常为DVT的合并症。静脉血栓栓塞症(VTE)由于PTE与DVT在发病机制上存在相5凝血系统组成:抗栓与促栓因子构成血管壁:丰富的内皮细胞(抗栓与促栓双重作用)血浆蛋白:凝血因子(促栓作用),抗凝血酶(抗栓作用)血小板(促栓作用)凝血系统组成:抗栓与促栓因子构成血管壁:丰富的内皮细胞(抗栓6XIaXIIaIXaVIIa、III组织因子途径抑制物抗凝血酶IIIIIa纤维蛋白原血栓形成蛋白C/蛋白SXaVIIIaVa内源性凝血系统外源性凝血系统凝血系统XIaXIIaIXaVIIa、III组织因子途径抑制物抗7纤溶系统的组成纤溶成分纤溶酶原、纤溶酶原激活物(tPA、uPA)抗纤溶成分纤溶酶抑制物α2PI、α2AP、PAI1PAI1抑制tPA、uPAα2AP抑制纤溶酶纤溶系统的组成8凝血系统与纤溶系统的关系凝血与纤溶是矛盾的两个方面凝血系统决定血栓是否形成纤溶系统决定已经形成的血栓是否存活凝血因子与抗纤溶因素促进血栓形成。抗凝与促纤溶成分抑制血栓的形成生理情况下,是一个和谐的乐章,病理情况下则产生血栓或出血凝血系统与纤溶系统的关系凝血与纤溶是矛盾的两个方面910注意二个概念FDP与D二聚体纤维蛋白/原在纤溶酶的作用下,降解为小片段,统称FDP只有交联的纤维蛋白(共价键形式存在)在纤溶酶的作用下才能降解出D二聚体D-二聚体是血凝块形成的敏感指标FDP具有抗凝和抗血小板功能。表示体内纤溶亢进:高凝状态,血栓形成,DIC等10注意二个概念FDP与D二聚体纤维蛋白/原在纤溶酶的作用下10血流淤滞高凝状态血管壁损伤血栓形成的因素维克氏三角血流淤滞高凝状态血管壁损伤血栓形成的因素维克氏三角11恶性肿瘤妊娠和围产期创伤、烧伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术肾病综合征红细胞增多症感染、脓毒血症易栓症炎性肠道疾病口服避孕药激素治疗化疗、免疫抑制治疗创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管(中心静脉置管)房颤左心室功能障碍活动受限(术后制动)或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉受压高凝状态血管壁损伤血流淤滞维柯氏三角(Virchow’striad)恶性肿瘤创伤或手术房颤高凝状态血管壁损伤血流淤滞维柯氏三角(12凝血系统激活是静脉血栓形成的关键环节静脉血栓形成系由于血液高凝和淤血所致。血流缓慢和高凝状态破坏了血液中凝血和抗凝因子间的平衡,触发瀑布式凝血连锁反应,理论上讲静脉血栓形成对血小板的依赖程度很低,而临床实践也证实抗血小板治疗并不能带来明确的益处,因此静脉系统血栓的防治以抗凝治疗为主。凝血系统激活是静脉血栓形成的关键环节静脉血栓形成系由于血液13临床分期根据发病时间,DVT分为急性期、亚急性期和慢性期急性期—发病14天以内亚急性期—发病15~30天慢性期—发病大于1月;早期DVT包括急性期和亚急性期临床分期根据发病时间,DVT分为急性期、亚急性期和慢性期14临床表现急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等,体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮温增高,在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。发病1~2周后,患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时,Homans征和Neuhof征呈阳性。临床表现急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等,体检15下肢DVT的临床可能性评估血栓清除后,患肢可使用间歇加压充气治疗或弹力袜,以预防血栓复发:围手术期适度补液,防止血液浓缩;近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史,出现下肢肿胀、疼痛、小腿后方和/或大腿内侧有压痛时,提示下肢DVT的可能性大;下肢DVT的诊断,无论临床表现典型与否,均需进一步的实验室检查和影像学检查,明确诊断,以免漏诊和误诊。血流缓慢和高凝状态破坏了血液中凝血和抗凝因子间的平衡,触发瀑布式凝血连锁反应,理论上讲静脉血栓形成对血小板的依赖程度很低,而临床实践也证实抗血小板治疗并不能带来明确的益处,因此静脉系统血栓的防治以抗凝治疗为主。③近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实施压迫的穿刺;血小板低于20×109/L经皮机械性血栓清除术(PMT)根据发病时间,DVT分为急性期、亚急性期和慢性期常规剂量低分子肝素围手术期适度补液,防止血液浓缩;预期生命>1年和低出血并发症的危险风险下降后建议药物联合预防长期应用肝素可能会导致骨质疏松骨科大手术围手术期VTE维生素K拮抗剂华法林若术前已用药物抗凝尽量避免硬膜外麻醉CTPA(肺动脉CT)诊断肺栓塞(PE)活动受限(术后制动)或瘫痪临床表现严重的下肢DVT,患者可出现股青肿,是下肢DVT中最严重的情况,临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱,足背动脉搏动消失,全身反应强烈,体温升高。静脉血栓一旦脱落,可随血流漂移、堵塞肺动脉主干或分支,根据肺循环障碍的不同程度引起相应PE的临床表现。下肢DVT的临床可能性评估临床表现严重的下肢DVT,患者16VTE的远期危害血栓后综合症(PTS)一般是指急性下肢DVT6个月后疼痛肿胀湿疹色素沉着静脉曲张浅表溃疡VTE的远期危害血栓后综合症(PTS)17VTE诊断近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史,出现下肢肿胀、疼痛、小腿后方和/或大腿内侧有压痛时,提示下肢DVT的可能性大;但当患者无明显血栓发生的诱因、仅表现为下肢肿胀或症状不典型时,易出现漏诊、误诊。下肢DVT的诊断,无论临床表现典型与否,均需进一步的实验室检查和影像学检查,明确诊断,以免漏诊和误诊。VTE诊断近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿18

辅助检查D二聚体敏感性高,特异性低—其它可引起DDimer升高因素DIC,恶性肿瘤,术后,危重,感染,外伤等。阴性结果作为排除诊断的依据比较可靠多普勒彩超诊断DVT“首选”敏感性、准确性均较高,临床应用广泛静脉造影诊断下肢DVT“金标准”缺点:有创、造影剂过敏、肾毒性以及造影剂本身对血管壁的损伤等CT静脉成像(CTV)对股静脉以上的血栓,敏感性98100%,特异性94100%,对于小腿血栓的诊断率仍较低CTPA(肺动脉CT)诊断肺栓塞(PE)辅助检查D二聚体19

下肢DVT的临床可能性评估变量分数肿瘤1.0分瘫痪或近期下肢石膏固定1.0分近期卧床>3天或近12周内有进行大手术1.0分沿深静脉走行的局部压痛1.0分全下肢水肿1.0分与健侧相比,小腿肿胀长周径大于3cm1.0分既往有下肢深静脉血栓形成病史1.0分凹陷性水肿(症状侧下肢)1.0分有浅静脉的侧支循环(非静脉曲张)类似或与下肢深静脉血栓形成相近的诊断1.0分-2.0分预测可能性分级:低可能<1分;中可能性1-2分;高可能性>=3分预测下肢深静脉血栓形成的临床模型(Wells评分)临床可能性:低度≤0分;中度1~2分;高度≥3分。若双侧下肢均有症状,以症状严重的一侧为准。下肢DVT的临床可能性评估变量分数肿瘤1.0分瘫痪20临床DVT可能性评估低可能性中、高可能性D-二聚体检测静脉超声检查排除DVT静脉超声检查诊断DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT诊断DVT造影或CTA等影像学检查排除DVT静脉造影(-)(+)排除DVT(-)(+)诊断DVTDVT诊断流程临床DVT可能性评估低可能性中、高可能性D-二聚体检测静脉超21治疗抗凝—

DVT的基本治疗溶栓治疗手术取栓经皮机械性血栓清除术(PMT)下腔静脉滤器压力治疗其他治疗治疗抗凝—DVT的基本治疗22抗凝药物普通肝素需监测APTT,血小板计数长期应用肝素可能会导致骨质疏松低分子肝素无需常规监测生物利用度接近90%严重出血并发症较少,较安全维生素K拮抗剂需常规监测INR值易受许多药物及富含维生素K食物的影响Xa因子抑制剂间接抑制剂直接抑制剂安全性优良直接Ⅱa因子抑制剂主要适用于急性期、HIT(血小板减少症)及存在HIT风险的患者抗凝药物普通肝素Xa因子抑制剂23抗凝选择早期DVT非肿瘤患者,建议直接使用新型口服抗凝药物(如利伐沙班),或使用低分子肝素联合维生素K拮抗剂,在INR达标且稳定24小时后,停用低分子肝素早期DVT肿瘤患者,建议首选低分子,也可以使用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药物有肾功能不全的患者建议使用普通肝素、直接Ⅹa因子抑制剂。抗凝选择早期DVT非肿瘤患者,建议直接使用新型口服抗凝药24抗凝时间不伴有肿瘤—下肢DVT或PE,使用新型口服抗凝药物或维生素K拮抗剂,其中继发于手术或一过性危险因素的初发DVT患者,抗凝治疗3个月;无诱因首次近端DVT或PE、复发的VTE患者抗凝3个月后,建议延长抗凝治疗伴有肿瘤—下肢DVT或PE,推荐低分子肝素抗凝治疗,抗凝3个月后,建议延长抗凝治疗维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在2.0~3.0,需定期监测抗凝时间不伴有肿瘤—下肢DVT或PE,使用新型口服抗凝25溶栓治疗方法导管接触性溶栓(CDT)和系统溶栓;常用的药物为尿激酶,常见不良反应是出血适应证急性近端DVT(髂、股、腘静脉);全身状况好;预期生命>1年和低出血并发症的危险禁忌证①溶栓药物过敏;②近期(2~4周内)有活动性出血,包括严重的颅内、胃肠、泌尿道出血;③近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实施压迫的穿刺;④近期有严重的外伤;⑤严重难以控制的高血压(血压大于160/110mmHg);⑥严重的肝肾功能不全;⑦细菌性心内膜炎;⑧出血性或缺血性脑卒中病史者;⑨动脉瘤、主动脉夹层、动静脉畸形患者;⑩年龄>75岁和妊娠者慎用。溶栓治疗方法导管接触性溶栓(CDT)和系统溶栓;常用的药物26导管接触性溶栓—首选

(Catheterdirectedthrombolysis,CDT)溶栓导管栓内直接注入溶栓药物(介入下)提高血栓溶解效率减少了药物用量(出血风险)增加近期的血管通畅率降低远期的血栓后综合征(生活质量)导管接触性溶栓—首选

(Catheterdirectedt27溶栓治疗急性期中央型或混合型DVT,对全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的患者,可首选CDT。如条件允许,可行PMT与CDT联合清除血栓。出现股青肿时,应立即行手术取栓或PMT、CDT等治疗。对于病史7天以内的中央型或混合型DVT患者,全身情况良好,无重要脏器功能障碍,也可用手术取栓。成功行CDT或切开取栓后,造影发现髂静脉狭窄>50%,建议首选球囊扩张、支架置入术,必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。溶栓治疗急性期中央型或混合型DVT,对全身情况好、预期生存28维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在2.常规剂量低分子肝素深静脉血栓形成(DVT):是引起PTE的主要血栓来源,DVT多发于下肢或者骨盆深静脉,脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支,PTE常为DVT的合并症。早期DVT肿瘤患者,建议首选低分子,也可以使用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药物预防VTE的开始时间和时限高出血风险患者建议物理预防高出血风险下降后采用药物联合预防需监测APTT,血小板计数血管壁:丰富的内皮细胞(抗栓与促栓双重作用)D-二聚体是血凝块形成的敏感指标严重者出现下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡。静脉血栓栓塞症VTE的诊疗及预防①髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓;风险下降后建议药物联合预防CT静脉成像(CTV)减少了药物用量(出血风险)直接抑制剂阿哌沙班应用方便口服人工全髋关节置换术(THR)③近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实施压迫的穿刺;⑤严重难以控制的高血压(血压大于160/110mmHg);注意药物使用说明、注意事项和副作用直接抑制剂阿哌沙班应用方便口服下腔静脉滤器下腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生,长期植入可导致下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症。建议首选可回收或临时滤器,待发生PE的风险过后取出滤器(一般1015天)。对单纯抗凝治疗的DVT患者,不推荐常规应用下腔静脉滤器,下列情况可以考虑植入下腔静脉滤器①髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓;②急性DVT,拟行CDT、PMT或手术取栓等血栓清除术者③具有急性DVT、PE高危因素的行腹部、盆腔或下肢手术的患者。维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在2.下29压力治疗间歇气压治疗可促进静脉回流,减轻淤血和水肿,是预防深血栓形成和复发的重要措施。弹力袜治疗在预防PTS发生率、静脉血栓复发率等方面的作用有待进一步验证。血栓清除后,患肢可使用间歇加压充气治疗或弹力袜,以预防血栓复发:压力治疗间歇气压治疗可促进静脉回流,减轻淤血和水肿,是预防深30静脉血栓栓塞的远期危害血栓后综合症(PTS)沉重胀痛湿疹静脉曲张色素沉着浅表溃疡严重者出现下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡。静脉血栓栓塞的远期危害血栓后综合症(PTS)31PTS的诊断、治疗临床诊断主要依据患者的症状和体征,诊断一般在DVT发病6个月后做出治疗:①压力治疗基础治疗,包括分级加压弹力袜和间歇气压治疗②运动训练能够减轻PTS的症状,提高患者生活质量③药物治疗静脉活性药如黄酮或七叶皂苷类,可以在短期内改善PTS的症状④血管腔内治疗包括球囊扩张、支架植入术(技术成功率较高,近、中期疗效满意,术后溃疡自行愈合率较高)PTS的诊断、治疗临床诊断32VTE的预防VTE的预防33DVT预防方法基本预防措施物理预防药物预防DVT预防方法基本预防措施34Caprini血栓风险因素评估表Caprini血栓风险因素评估表35参照上海长海医院院内静脉血栓栓塞症预防指南参照上海长海医院院内静脉血栓栓塞症预防指南36骨科大手术VTE的预防参照2016中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南骨科大手术VTE的预防参照2016中国骨科大手术静脉血栓栓塞37指南根据Caprini评分将血栓风险分为低危、中危、高危、极高危四个等级指南根据Caprini评分将血栓风险分为低危、中危、高危、极38基本预防措施手术操作仔细、轻柔,避免损伤静脉内膜;规范下肢止血带的应用;术后抬高患肢,促进静脉回流;围手术期适度补液,防止血液浓缩;注重预防血栓知识宣教,指导早期康复锻炼。基本预防措施手术操作仔细、轻柔,避免损伤静脉内膜;39凝血与纤溶是矛盾的两个方面活动受限(术后制动)或瘫痪Caprini血栓风险因素评估表静脉造影诊断下肢DVT“金标准”FDP具有抗凝和抗血小板功能。血栓后综合症(PTS)早期DVT肿瘤患者,建议首选低分子,也可以使用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药物维生素K拮抗剂华法林溶亢进:高凝状态,血栓形成,DIC等下肢DVT的诊断,无论临床表现典型与否,均需进一步的实验室检查和影像学检查,明确诊断,以免漏诊和误诊。参照2016中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南抗血小板药物阿司匹林临床可能性:低度≤0分;骨科大手术DVT具体预防方案与健侧相比,小腿肿胀长周径大于3cmCT静脉成像(CTV)静脉造影诊断下肢DVT“金标准”⑨动脉瘤、主动脉夹层、动静脉畸形患者;物理预防梯度压力弹力袜(GCS)间歇充气加压装置(IPC)足底静脉泵(VFP)凝血与纤溶是矛盾的两个方面物理预防梯度压力弹力袜间歇充气加压40

药物预防

普通肝素低分子肝素(LMWH)维生素K拮抗剂华法林抗血小板药物阿司匹林Xa因子抑制剂间接磺达肝癸钠直接利伐沙班、阿哌沙班药物预防普通肝素41普通肝素目前临床已减少运用治疗窗窄,有增加大出血风险,引起严重出现可静滴硫酸鱼精蛋白抢救需监测血小板计数可能会造成(HIT)需常规检测活化部分凝血酶原时间(APTT),以调整剂量普通肝素目前临床已减少运用42低分子肝素(LMWH)

根据体重调整剂量皮下注射使用方便严重出血并发症少较安全一般无需常规监测有出血倾向时检测血小板计数低分子肝素(LMWH)根据体重调整剂量皮下注射使用方43Xa因子抑制剂治疗窗宽固定剂量无需常规监测可用于HIT间接抑制剂磺达肝癸钠皮下注射较依诺肝素效好安全性相似直接抑制剂阿哌沙班应用方便口服与华法林相比药物与食物相互作用少Xa因子抑制剂治疗窗宽固定剂量无需常规监测可用于44维生素K拮抗剂华法林价廉用于DVT的长期预防缺点治疗窗窄,个体差异大,需常规监测INR(2.0~2.5)>3.0增加出血风险易受药物及食物影响显效慢,半衰期长维生素K拮抗剂华法林价廉用于DVT的长期预防45药物预防注意事项

注意药物使用说明、注意事项和副作用肝肾功能损害者,应注意调整剂量,低分子肝素、Xa因子抑制剂不适于严重肾损害者,可选用普通肝素。佩戴心脏起搏器、冠心病患者,术前7天停氯格吡雷,术前5天停阿司匹林,停药期间桥接运用低分子肝素药物预防注意事项注意药物使用说明、注意事项和副作用46药物预防注意事项椎管内血肿较少见,但后果严重,椎管内操作(手术、穿刺、硬膜外置管拔除)前12h,后24h使用抗凝药会增加出血风险阿哌沙班 末次给药2030h后拔硬膜外导管利伐沙班 末次给药18h后拔硬膜外导管低分子肝素末次给药18h后拔硬膜外导管磺达肝癸钠硬膜外麻醉/镇痛前不建议用药物预防注意事项椎管内血肿较少见,但后果严重,椎管内操作(手47药物预防禁忌证

近期活动性出血及凝血障碍骨筋膜室综合征严重头颅外伤或急性脊髓损伤血小板低于20×109/L肝素诱发血小板减少症(HIT)—禁用肝素和LMWH华法林具有致畸性,孕妇禁用绝对禁忌证药物预防禁忌证近期活动性出血及凝血障碍绝48药物预防禁忌证近期颅内出血、胃肠道出血病史急性颅内损害/肿物血小板低于20100×109/L类风湿视网膜病,出眼底出血风险相对禁忌证药物预防禁忌证近期颅内出血、胃肠道出血病史相49骨科大手术DVT具体预防方案人工全髋关节置换术(THR)

人工全膝关节置换术(TKR)髋部周围骨折手术基本预防+物理预防+药物预防骨科大手术DVT具体预防方案人工全髋关节置换术(THR)50THR及TKR的药物预防

低分子肝素

手术前12h使用增大出血风险术后12h以后(硬膜外管拔除4h后可应用依诺肝素),可皮下注射常规预防剂量(参照说明书)

磺达肝癸钠2.5mg皮下注射

术后6—24小时(硬膜外腔导管拔除4h后)开始应用THR及TKR的药物预防低分子肝素手术前12h使用增51THR及TKR的药物预防

阿哌沙班2.5mg2次/天口服术后12h—24h(硬膜外腔导管拔除5h后)应用

利伐沙班10mg1次/天口服术后6—10小时(硬膜外腔导管拔除6h后)开始使用THR及TKR的药物预防阿哌沙班2.5mg2次52THR及TKR后的药物预防出于高出血风险的全髋或全膝置换患者,或对药物、物理预防血栓有禁忌患者,不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防PTE高出血风险患者建议物理预防高出血风险下降后采用药物联合预防注意事项THR及TKR后的药物预防出于高出血风险的全髋或全膝置换患者53髋部骨折术后的药物预防伤后12小时内手术者术后12h(硬膜外腔导管拔除后4h后)皮下常规剂量低分子肝素

磺达肝癸钠2.5mg术后6~24hr皮下注射髋部骨折术后的药物预防伤后12小时内手术者54髋部骨折术后的药物预防延迟手术者入院即开始综合预防术前12小时停用LMWH术前不建议用磺达肝癸钠(半衰期长)若术前已用药物抗凝尽量避免硬膜外麻醉术后用法同12小时内手术者髋部骨折术后的药物预防延迟手术者55髋部骨折术后的药物预防高出血风险患者推荐采取足底静脉泵、间歇充气加压装置、梯度压力弹力袜,不推荐药物预防风险下降后建议药物联合预防不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防PTE注意事项髋部骨折术后的药物预防高出血风险患者推荐采取足底静脉泵、56预防VTE的开始时间和时限

骨科大手术围手术期VTE

DVT形成高发期术后24h内预防应尽早进行

术后形成稳定血凝块术后8h越早预防出血风险亦增大权衡预防和出血的利弊决定开始用药时间

骨科大手术后凝血过程激活持续时间可达4周DVT形成危险可达3个月推荐药物预防最少10~14天THA术后建议延长至35天预防VTE的开始时间和时限骨科大手术围手术期VTE57您的欣赏感谢Thanks您的欣赏感谢Thanks58谢谢观看!谢谢观看!59静脉血栓栓塞症VTE的诊疗及预防静脉血栓栓塞症VTE的诊疗及预防60目录一什么是VTE二VTE的发病机制三VTE的表现和诊断四VTE的治疗逼格Powerpoint格调Powerpoint五VTE的预防目录一二三四逼格Powerpoint格调Powerpoint61什么是VTE什么是VTE62静脉血栓栓塞症VTE的诊疗及预防教学课件63静脉血栓栓塞症(VTE)由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联,是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现,因此统称为VTE。深静脉血栓形成(DVT):是引起PTE的主要血栓来源,DVT多发于下肢或者骨盆深静脉,脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支,PTE常为DVT的合并症。静脉血栓栓塞症(VTE)由于PTE与DVT在发病机制上存在相64凝血系统组成:抗栓与促栓因子构成血管壁:丰富的内皮细胞(抗栓与促栓双重作用)血浆蛋白:凝血因子(促栓作用),抗凝血酶(抗栓作用)血小板(促栓作用)凝血系统组成:抗栓与促栓因子构成血管壁:丰富的内皮细胞(抗栓65XIaXIIaIXaVIIa、III组织因子途径抑制物抗凝血酶IIIIIa纤维蛋白原血栓形成蛋白C/蛋白SXaVIIIaVa内源性凝血系统外源性凝血系统凝血系统XIaXIIaIXaVIIa、III组织因子途径抑制物抗66纤溶系统的组成纤溶成分纤溶酶原、纤溶酶原激活物(tPA、uPA)抗纤溶成分纤溶酶抑制物α2PI、α2AP、PAI1PAI1抑制tPA、uPAα2AP抑制纤溶酶纤溶系统的组成67凝血系统与纤溶系统的关系凝血与纤溶是矛盾的两个方面凝血系统决定血栓是否形成纤溶系统决定已经形成的血栓是否存活凝血因子与抗纤溶因素促进血栓形成。抗凝与促纤溶成分抑制血栓的形成生理情况下,是一个和谐的乐章,病理情况下则产生血栓或出血凝血系统与纤溶系统的关系凝血与纤溶是矛盾的两个方面6869注意二个概念FDP与D二聚体纤维蛋白/原在纤溶酶的作用下,降解为小片段,统称FDP只有交联的纤维蛋白(共价键形式存在)在纤溶酶的作用下才能降解出D二聚体D-二聚体是血凝块形成的敏感指标FDP具有抗凝和抗血小板功能。表示体内纤溶亢进:高凝状态,血栓形成,DIC等10注意二个概念FDP与D二聚体纤维蛋白/原在纤溶酶的作用下69血流淤滞高凝状态血管壁损伤血栓形成的因素维克氏三角血流淤滞高凝状态血管壁损伤血栓形成的因素维克氏三角70恶性肿瘤妊娠和围产期创伤、烧伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术肾病综合征红细胞增多症感染、脓毒血症易栓症炎性肠道疾病口服避孕药激素治疗化疗、免疫抑制治疗创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管(中心静脉置管)房颤左心室功能障碍活动受限(术后制动)或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉受压高凝状态血管壁损伤血流淤滞维柯氏三角(Virchow’striad)恶性肿瘤创伤或手术房颤高凝状态血管壁损伤血流淤滞维柯氏三角(71凝血系统激活是静脉血栓形成的关键环节静脉血栓形成系由于血液高凝和淤血所致。血流缓慢和高凝状态破坏了血液中凝血和抗凝因子间的平衡,触发瀑布式凝血连锁反应,理论上讲静脉血栓形成对血小板的依赖程度很低,而临床实践也证实抗血小板治疗并不能带来明确的益处,因此静脉系统血栓的防治以抗凝治疗为主。凝血系统激活是静脉血栓形成的关键环节静脉血栓形成系由于血液72临床分期根据发病时间,DVT分为急性期、亚急性期和慢性期急性期—发病14天以内亚急性期—发病15~30天慢性期—发病大于1月;早期DVT包括急性期和亚急性期临床分期根据发病时间,DVT分为急性期、亚急性期和慢性期73临床表现急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等,体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮温增高,在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。发病1~2周后,患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时,Homans征和Neuhof征呈阳性。临床表现急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等,体检74下肢DVT的临床可能性评估血栓清除后,患肢可使用间歇加压充气治疗或弹力袜,以预防血栓复发:围手术期适度补液,防止血液浓缩;近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史,出现下肢肿胀、疼痛、小腿后方和/或大腿内侧有压痛时,提示下肢DVT的可能性大;下肢DVT的诊断,无论临床表现典型与否,均需进一步的实验室检查和影像学检查,明确诊断,以免漏诊和误诊。血流缓慢和高凝状态破坏了血液中凝血和抗凝因子间的平衡,触发瀑布式凝血连锁反应,理论上讲静脉血栓形成对血小板的依赖程度很低,而临床实践也证实抗血小板治疗并不能带来明确的益处,因此静脉系统血栓的防治以抗凝治疗为主。③近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实施压迫的穿刺;血小板低于20×109/L经皮机械性血栓清除术(PMT)根据发病时间,DVT分为急性期、亚急性期和慢性期常规剂量低分子肝素围手术期适度补液,防止血液浓缩;预期生命>1年和低出血并发症的危险风险下降后建议药物联合预防长期应用肝素可能会导致骨质疏松骨科大手术围手术期VTE维生素K拮抗剂华法林若术前已用药物抗凝尽量避免硬膜外麻醉CTPA(肺动脉CT)诊断肺栓塞(PE)活动受限(术后制动)或瘫痪临床表现严重的下肢DVT,患者可出现股青肿,是下肢DVT中最严重的情况,临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱,足背动脉搏动消失,全身反应强烈,体温升高。静脉血栓一旦脱落,可随血流漂移、堵塞肺动脉主干或分支,根据肺循环障碍的不同程度引起相应PE的临床表现。下肢DVT的临床可能性评估临床表现严重的下肢DVT,患者75VTE的远期危害血栓后综合症(PTS)一般是指急性下肢DVT6个月后疼痛肿胀湿疹色素沉着静脉曲张浅表溃疡VTE的远期危害血栓后综合症(PTS)76VTE诊断近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史,出现下肢肿胀、疼痛、小腿后方和/或大腿内侧有压痛时,提示下肢DVT的可能性大;但当患者无明显血栓发生的诱因、仅表现为下肢肿胀或症状不典型时,易出现漏诊、误诊。下肢DVT的诊断,无论临床表现典型与否,均需进一步的实验室检查和影像学检查,明确诊断,以免漏诊和误诊。VTE诊断近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿77

辅助检查D二聚体敏感性高,特异性低—其它可引起DDimer升高因素DIC,恶性肿瘤,术后,危重,感染,外伤等。阴性结果作为排除诊断的依据比较可靠多普勒彩超诊断DVT“首选”敏感性、准确性均较高,临床应用广泛静脉造影诊断下肢DVT“金标准”缺点:有创、造影剂过敏、肾毒性以及造影剂本身对血管壁的损伤等CT静脉成像(CTV)对股静脉以上的血栓,敏感性98100%,特异性94100%,对于小腿血栓的诊断率仍较低CTPA(肺动脉CT)诊断肺栓塞(PE)辅助检查D二聚体78

下肢DVT的临床可能性评估变量分数肿瘤1.0分瘫痪或近期下肢石膏固定1.0分近期卧床>3天或近12周内有进行大手术1.0分沿深静脉走行的局部压痛1.0分全下肢水肿1.0分与健侧相比,小腿肿胀长周径大于3cm1.0分既往有下肢深静脉血栓形成病史1.0分凹陷性水肿(症状侧下肢)1.0分有浅静脉的侧支循环(非静脉曲张)类似或与下肢深静脉血栓形成相近的诊断1.0分-2.0分预测可能性分级:低可能<1分;中可能性1-2分;高可能性>=3分预测下肢深静脉血栓形成的临床模型(Wells评分)临床可能性:低度≤0分;中度1~2分;高度≥3分。若双侧下肢均有症状,以症状严重的一侧为准。下肢DVT的临床可能性评估变量分数肿瘤1.0分瘫痪79临床DVT可能性评估低可能性中、高可能性D-二聚体检测静脉超声检查排除DVT静脉超声检查诊断DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT诊断DVT造影或CTA等影像学检查排除DVT静脉造影(-)(+)排除DVT(-)(+)诊断DVTDVT诊断流程临床DVT可能性评估低可能性中、高可能性D-二聚体检测静脉超80治疗抗凝—

DVT的基本治疗溶栓治疗手术取栓经皮机械性血栓清除术(PMT)下腔静脉滤器压力治疗其他治疗治疗抗凝—DVT的基本治疗81抗凝药物普通肝素需监测APTT,血小板计数长期应用肝素可能会导致骨质疏松低分子肝素无需常规监测生物利用度接近90%严重出血并发症较少,较安全维生素K拮抗剂需常规监测INR值易受许多药物及富含维生素K食物的影响Xa因子抑制剂间接抑制剂直接抑制剂安全性优良直接Ⅱa因子抑制剂主要适用于急性期、HIT(血小板减少症)及存在HIT风险的患者抗凝药物普通肝素Xa因子抑制剂82抗凝选择早期DVT非肿瘤患者,建议直接使用新型口服抗凝药物(如利伐沙班),或使用低分子肝素联合维生素K拮抗剂,在INR达标且稳定24小时后,停用低分子肝素早期DVT肿瘤患者,建议首选低分子,也可以使用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药物有肾功能不全的患者建议使用普通肝素、直接Ⅹa因子抑制剂。抗凝选择早期DVT非肿瘤患者,建议直接使用新型口服抗凝药83抗凝时间不伴有肿瘤—下肢DVT或PE,使用新型口服抗凝药物或维生素K拮抗剂,其中继发于手术或一过性危险因素的初发DVT患者,抗凝治疗3个月;无诱因首次近端DVT或PE、复发的VTE患者抗凝3个月后,建议延长抗凝治疗伴有肿瘤—下肢DVT或PE,推荐低分子肝素抗凝治疗,抗凝3个月后,建议延长抗凝治疗维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在2.0~3.0,需定期监测抗凝时间不伴有肿瘤—下肢DVT或PE,使用新型口服抗凝84溶栓治疗方法导管接触性溶栓(CDT)和系统溶栓;常用的药物为尿激酶,常见不良反应是出血适应证急性近端DVT(髂、股、腘静脉);全身状况好;预期生命>1年和低出血并发症的危险禁忌证①溶栓药物过敏;②近期(2~4周内)有活动性出血,包括严重的颅内、胃肠、泌尿道出血;③近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实施压迫的穿刺;④近期有严重的外伤;⑤严重难以控制的高血压(血压大于160/110mmHg);⑥严重的肝肾功能不全;⑦细菌性心内膜炎;⑧出血性或缺血性脑卒中病史者;⑨动脉瘤、主动脉夹层、动静脉畸形患者;⑩年龄>75岁和妊娠者慎用。溶栓治疗方法导管接触性溶栓(CDT)和系统溶栓;常用的药物85导管接触性溶栓—首选

(Catheterdirectedthrombolysis,CDT)溶栓导管栓内直接注入溶栓药物(介入下)提高血栓溶解效率减少了药物用量(出血风险)增加近期的血管通畅率降低远期的血栓后综合征(生活质量)导管接触性溶栓—首选

(Catheterdirectedt86溶栓治疗急性期中央型或混合型DVT,对全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的患者,可首选CDT。如条件允许,可行PMT与CDT联合清除血栓。出现股青肿时,应立即行手术取栓或PMT、CDT等治疗。对于病史7天以内的中央型或混合型DVT患者,全身情况良好,无重要脏器功能障碍,也可用手术取栓。成功行CDT或切开取栓后,造影发现髂静脉狭窄>50%,建议首选球囊扩张、支架置入术,必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。溶栓治疗急性期中央型或混合型DVT,对全身情况好、预期生存87维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在2.常规剂量低分子肝素深静脉血栓形成(DVT):是引起PTE的主要血栓来源,DVT多发于下肢或者骨盆深静脉,脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支,PTE常为DVT的合并症。早期DVT肿瘤患者,建议首选低分子,也可以使用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药物预防VTE的开始时间和时限高出血风险患者建议物理预防高出血风险下降后采用药物联合预防需监测APTT,血小板计数血管壁:丰富的内皮细胞(抗栓与促栓双重作用)D-二聚体是血凝块形成的敏感指标严重者出现下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡。静脉血栓栓塞症VTE的诊疗及预防①髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓;风险下降后建议药物联合预防CT静脉成像(CTV)减少了药物用量(出血风险)直接抑制剂阿哌沙班应用方便口服人工全髋关节置换术(THR)③近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实施压迫的穿刺;⑤严重难以控制的高血压(血压大于160/110mmHg);注意药物使用说明、注意事项和副作用直接抑制剂阿哌沙班应用方便口服下腔静脉滤器下腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生,长期植入可导致下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症。建议首选可回收或临时滤器,待发生PE的风险过后取出滤器(一般1015天)。对单纯抗凝治疗的DVT患者,不推荐常规应用下腔静脉滤器,下列情况可以考虑植入下腔静脉滤器①髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓;②急性DVT,拟行CDT、PMT或手术取栓等血栓清除术者③具有急性DVT、PE高危因素的行腹部、盆腔或下肢手术的患者。维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在2.下88压力治疗间歇气压治疗可促进静脉回流,减轻淤血和水肿,是预防深血栓形成和复发的重要措施。弹力袜治疗在预防PTS发生率、静脉血栓复发率等方面的作用有待进一步验证。血栓清除后,患肢可使用间歇加压充气治疗或弹力袜,以预防血栓复发:压力治疗间歇气压治疗可促进静脉回流,减轻淤血和水肿,是预防深89静脉血栓栓塞的远期危害血栓后综合症(PTS)沉重胀痛湿疹静脉曲张色素沉着浅表溃疡严重者出现下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡。静脉血栓栓塞的远期危害血栓后综合症(PTS)90PTS的诊断、治疗临床诊断主要依据患者的症状和体征,诊断一般在DVT发病6个月后做出治疗:①压力治疗基础治疗,包括分级加压弹力袜和间歇气压治疗②运动训练能够减轻PTS的症状,提高患者生活质量③药物治疗静脉活性药如黄酮或七叶皂苷类,可以在短期内改善PTS的症状④血管腔内治疗包括球囊扩张、支架植入术(技术成功率较高,近、中期疗效满意,术后溃疡自行愈合率较高)PTS的诊断、治疗临床诊断91VTE的预防VTE的预防92DVT预防方法基本预防措施物理预防药物预防DVT预防方法基本预防措施93Caprini血栓风险因素评估表Caprini血栓风险因素评估表94参照上海长海医院院内静脉血栓栓塞症预防指南参照上海长海医院院内静脉血栓栓塞症预防指南95骨科大手术VTE的预防参照2016中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南骨科大手术VTE的预防参照2016中国骨科大手术静脉血栓栓塞96指南根据Caprini评分将血栓风险分为低危、中危、高危、极高危四个等级指南根据Caprini评分将血栓风险分为低危、中危、高危、极97基本预防措施手术操作仔细、轻柔,避免损伤静脉内膜;规范下肢止血带的应用;术后抬高患肢,促进静脉回流;围手术期适度补液,防止血液浓缩;注重预防血栓知识宣教,指导早期康复锻炼。基本预防措施手术操作仔细、轻柔,避免损伤静脉内膜;98凝血与纤溶是矛盾的两个方面活动受限(术后制动)或瘫痪Caprini血栓风险因素评估表静脉造影诊断下肢DVT“金标准”FDP具有抗凝和抗血小板功能。血栓后综合症(PTS)早期DVT肿瘤患者,建议首选低分子,也可以使用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药物维生素K拮抗剂华法林溶亢进:高凝状态,血栓形成,DIC等下肢DVT的诊断,无论临床表现典型与否,均需进一步的实验室检查和影像学检查,明确诊断,以免漏诊和误诊。参照2016中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南抗血小板药物阿司匹林临床可能性:低度≤0分;骨科大手术DVT具体预防方案与健侧相比,小腿肿胀长周径大于3cmCT静脉成像(CTV)静脉造影诊断下肢DVT“金标准”⑨动脉瘤、主动脉夹层、动静脉畸形患者;物理预防梯度压力弹力袜(GCS)间歇充气加压装置(IPC)足底静脉泵(VFP)凝血与纤溶是矛盾的两个方面物理预防梯度压力弹力袜间歇充气加压99

药物预防

普通肝素低分子肝素(LMWH)维生素K拮抗剂华法林抗血小板药物阿司匹林Xa因子抑制剂间接磺达肝癸钠直接利伐沙班、阿哌沙班药物预防普通肝素100普通肝素目前临床已减少运用治疗窗窄,有增加大出血风险,引起严重出现可静滴硫酸鱼精蛋白抢救需监测血小板计数可能会造成(HIT)需常规检测活化部分凝血酶原时间(APTT),以调整剂量普通肝素目前临床已减少运用101低分子肝素(LMWH)

根据体重调整剂量皮下注射使用方便严重出血并发症少较安全一般无需常规监测有出血倾向时检测血小板计数低分子肝素(LMWH)根据体重调整剂量皮下注射使用方102Xa因子抑制剂治疗窗宽固定剂量无需常规监测可用于HIT间接抑制剂磺达肝癸钠皮下注射较依诺肝素效好安全性相似直接抑制剂阿哌沙班应用方便口服与华法林相比药物与食物相互作用少Xa因子抑制剂治疗窗宽固定剂量无需常规监测可用于103维生素K拮抗剂华法林价廉用于DVT的长期预防缺点治疗窗窄,个体差异大,需常规监测INR

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

评论

0/150

提交评论