冠心病介入治疗的现状与展望课件

冠心病介入治疗的现状与展望冠心病介入治疗的现状与展望PCI成功的影响因素器械的改进和完善新技术、新思想的问世术者技术熟练程度和经验水平PCI成功的影响因素器械的改进和完善七十年代PCI适应证和禁忌证PCI初期

单纯球囊扩张（PTCA）年代适应证局限七十年代PCI适应证和禁忌证PCI初期七十年代PCI适应证稳定型心绞痛单支血管病，血管近端孤立病变短病变（＜1cm）向心性不累及分支无钙化非完全闭塞无血栓溃疡病变左室功能良好为冠脉搭桥术适应证患者七十年代PCI适应证稳定型心绞痛适应证局限的原因器械粗糙经验不足急性血管并发症适应证局限的原因器械粗糙八十年代PCI适应证和禁忌证PCI发展期

以球囊扩张为主要手段的一组介入治疗技术年代冠心病介入治疗适应证明显拓宽，早期的禁忌证变为适应证，早期的绝对禁忌证变成相对禁忌证，使更多冠心病患者受益八十年代PCI适应证和禁忌证PCI发展期八十年代PCI适应证临床适应证

—稳定型和不稳定型心绞痛

—变异性心绞痛

—急性心肌梗死的PTCA（择期→直接PTCA）

—左室功能明显受损（LVEF＜30%）

—冠脉搭桥术后心绞痛

—高龄心绞痛患者（＞75岁）血管适应证

—多支血管病

—冠脉搭桥术后的冠状动脉自身病变及桥病变

—被保护的左主干病变八十年代PCI适应证临床适应证八十年代PCI适应证病变适应证：简单病变→各类型复杂病变

—远端、长节段（＞10mm）、偏心、钙化、

—分叉病变（bifurcation）

—一支多处病变（tandem）

—位于血管转弯处

—成角病变（angularlesion＞45°）

—完全闭塞病变（totalocclusionlesion）

＜3个月，新近阻塞；＞3个月，慢性阻塞

—冠脉口病变（ostiallesion）

—溃疡或血栓病变八十年代PCI适应证病变适应证：简单病变→各类型复杂八十年代PCI禁忌证未被保护左主干病变严重弥漫性病变狭窄程度＜50%

的狭窄病变不适合心外科搭桥术的患者，如发生急性严重血管并发症无法进行紧急冠脉搭桥术八十年代PCI禁忌证未被保护左主干病变八十年代PCI适应证的变迁原因八十年代PCI术中急性血管并发症的发生机理、预防和处理是人们研究的热点.发展原因：

—经验积累和技术水平的不断提高

—器械的改进

—新器械、新技术的出现

DCA、Rotablator、TEC、Laser、Stent—并发症处理能力提高，即刻成功率提高八十年代PCI适应证的变迁原因八十年代PCI术中急性血冠心病介入治疗的现状与展望课件器械设备进展支架旋切旋磨切割球囊器械设备进展支架旋切旋磨切割球囊PCI适应证的变迁八十年代早、中期考虑重点：病人安全性八十年代晚期考虑重点：远期再狭窄

明显降低术中急性血管并发症冠脉内支架术提高术中处理急性并发症能力PCI适应证的变迁八十年代早、中期八十年代晚期九十年代PCI适应证和禁忌证PCI成熟期

—以支架术为主要技术的年代九十年代PCI适应证和禁忌证PCI成熟期冠脉内支架术是PCI

的

第二个里程碑二十世纪九十年代的PCI因支架术而闪光适应证的拓宽成功率的提高并发症的降低并发症的处理再狭窄的降低冠脉内支架术是PCI的

第二个里程碑二十世纪九十年代的九十年代PCI发展原因支架性能的不断改进和完善支架术的广泛应用及经验积累支架应用提高了手术成功率急性血管并发症因支架而得以妥善解决循证医学证据九十年代PCI发展原因支架性能的不断改进和完善九十年代PCI适应证1988年ACC/AHA“治疗指南”的修改冠脉内支架术

—改变了PCI技术总格局

—改变了手术结果

—改变了术后再狭窄率

—改变了适应证和禁忌证九十年代PCI适应证1988年ACC/AHA“治疗指九十年代PCI适应证未被保护左主干病变急性心肌梗死直接PCI急性冠脉综合征早期介入治疗

—

支架术+GPⅡb/Ⅲa（FRISCⅡ、TACTICS）血栓性病变

—

抗栓治疗药物的进步

—

机械取栓装置

—

远端保护装置多支血管复杂病变九十年代PCI适应证未被保护左主干病变多支血管病PCI适应证变迁原因球囊年代—因技术问题受限支架年代—因RS问题受限DES年代—因经费问题受限当今年代—经费不是问题多支血管病PCI适应证变迁原因球囊年代—因技术问冠心病介入治疗的现状与展望课件支架植入过程支架植入过程冠心病介入治疗的现状与展望课件支架术后再狭窄—九十年代PCI适应证的主要争议支架术后再狭窄BENESTENT、STRESS试验:支架能有效降低再狭窄率（22%vs33%和19%vs35%），揭开了冠脉内支架术的新时代，将再狭窄的研究推向新的高度。BENESTENT、STRESS试验:特点手术成功率高（98%）再狭窄率低（17-23%）有效地防止PTCA术中的急性夹层性闭塞特点手术成功率高（98%）二十一世纪的PCI

PCI再狭窄研究的突破性年代

—以药物涂层支架为主要技术二十一世纪的PCIPCI再狭窄研究的突破性年代二十一世纪PCI适应证FDA

于2003年4月及11月先后批准Cypher

支架和TAXUS

支架应用于冠脉PCI手术中。二十一世纪PCI适应证FDA于2003年4月及DES需回答的问题远期疗效和安全性复杂临床情况的疗效操作技术术后抗栓抗凝治疗术后再狭窄的处理治疗费用

...DES需回答的问题远期疗效和安全性PCIforACS药物:ASA、Clopidogrel、GPIIb/IIIa

去除血栓:AngioJetHydrolysisX-sizer远端保护装置：减少微栓塞PCIforACS药物:ASA、ClopidogrCK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwithpersistentST-segmentelevationSTEMINSTEMIUAPCK-MBorTroponinTroponinelTheX-SizerThrombectomyCatheterSystemTheX-SizerThrombectomyCathe远端保护装置Angioguard远端保护装置AngioguardPCI适应证和禁忌证的变迁七十年代—PCI初期单纯球囊扩张（PTCA）年代八十年代—PCI发展期

以球囊扩张为主要手段的一组介入治疗技术年代九十年代—PCI成熟期

以支架术为主要技术的年代二十一世纪—PCI再狭窄研究的突破性年代以药物涂层支架为主要技术PCI适应证和禁忌证的变迁七十年代—PCI初期RS球囊1977支架1983旋切1985旋磨1988DES2000切割球囊1997RS球囊1977支架1983旋切1985旋磨1988DES2冠脉介入治疗最新亮点药物支架DrugElutingStent冠脉介入治疗最新亮点药物支架

再狭窄:新内膜过度增生所致治疗方案放射治疗药物治疗再狭窄:新内膜过度增生所致治疗方案放StentBasecoat

Basecoat=聚合物+雷帕霉素

+Topcoat=弥散屏障控制释放雷帕霉素的聚合物Topcoat(TC)StentBasecoatBasecoat=聚合物DantePazzanese

CYPHER支架:

术前术后1年2年DantePazzaneseDESinFIM术前术后FU

1年FU

4年

DESinFIM术前术后FU1年SIRIUS

–

支架内再狭窄率3.235.401020304050In-stent%P<0.00191%CYPHER组对照组再狭窄率(%)SIRIUS–支架内再狭窄率3.235.40102030高危情况的多支血管病高龄患者—Stent左心功能受损—Stent肾功能不全—Stent糖尿病—DES高危情况的多支血管病高龄患者—Stent冠心病的治疗新近展---干细胞移植冠心病介入治疗的现状与展望课件干细胞治疗-选好“种子”了吗？

骨髓干细胞心脏干细胞组织前体细胞其他细胞来源热点问题干细胞治疗-选好“种子”了吗？骨髓干细胞干细胞移植途径经心外膜心肌内注射经导管冠脉内导入经导管心肌内注射经心内膜心肌内注射血管内注射干细胞移植途径经心外膜心肌内注射自体骨髓干细胞移植临床试验结果自体干细胞移植可以改善心功能自体干细胞移植可以增加心肌灌注自体干细胞移植防治缺血性心脏病安全可行需大规模随机对照临床试验进行评价自体骨髓干细胞移植临床试验结果自体干细胞移植可以改善心功能需33年来PCI的变迁由单纯球囊扩张术发展为以球囊扩张为主的多种PCI技术由多种PCI技术发展为以支架术为主要技术适应证明显拓宽

—

稳定心绞痛→急性冠脉综合征

—

单支血管病→多支血管病

—

简单病变→各种复杂病变

—

被保护左主干病变→未被保护左主干病变

—

非血栓性病变→血栓性病变

—终期末冠心病→自体骨髓干细胞移植由预防和处理并发症转变为预防和处理再狭窄33年来PCI的变迁由单纯球囊扩张术发展为以球囊扩张为主年龄不成问题支数不是障碍

RS几近解决费用不用考虑因“人”而异

病人医生PCI因支架而变得简单PCI因DES而变得精彩？？？？年龄不成问题因“人”而异PCI因支架而变得简单？？？？

1977年至今，PCI适应证不断拓宽，蕴涵全世界几代介入专家和精英的努力与辛劳胆识与勇气的体现多学科知识的汇聚科学与智慧的结晶开拓一片又一片新领域，造就了今日之辉煌1977年至今，PCI适应证不断拓宽中国PCI发展历史中国PCI始于1984年（西安）1987年起在国内逐步推广PCI成功率达国际水平PCI各地发展极不平衡60%的医院处于起步阶段中国PCI发展历史中国PCI始于1984年（西安中国与世界全球2000年，PCI术155万例，支架占75%，平均1.6个/例2003年，全球PCI术200万例2005年，全球PCI术将达240万例，支架将占86%中国1984~2004年，PCI总量约18万例，

—1999年起，年增长率30%~40%2004年PCI术约5万例2008年PCI术约17万例2009年PCI术约17.6万例（24万）需PCI治疗的患者中仅有1%得到治疗中国与世界全球中国PCI现状既快又慢既多又少既分散又集中既穷又富既先进又落后既规范又失控！！！！中国PCI现状既快又慢！！！！中国执行冠脉介入准入制心血管造影专用设备术者：≥3年的心血管内科经历冠造≥100例/年，PCI≥50例/年

IABP中国执行冠脉介入准入制心血管造影专用设备中国冠脉介入现状PCI约占冠心病患者总数的5~10%（欧美为30~40%），中国PCI达到20万例/年。按每位医生手术量100例/年，中国将需要2000名冠脉介入医生。中国冠脉介入现状PCI约占冠心病患者总数的5~10%（欧卫生部关于培训基地的施行方案年介入量>1000例—对于培训医生要保证足够的实际操作量对于PCI<50例/年的医院需要有介入资格的专家在场指导，实行责任制有必需的国内外学术会议交流经验卫生部关于培训基地的施行方案年介入量>1000例医训共勉讲科学—

实事求是重技术—

潜心专力为病人—

祛疾造福崇医德—

约束原则严自律—

良心荣誉医训共勉急性下壁心肌梗死

直接支架植入冯某，男，32岁病例演示一急性下壁心肌梗死

直接支架植入冯某，男，32岁病例演示一冠心病介入治疗的现状与展望冠心病介入治疗的现状与展望PCI成功的影响因素器械的改进和完善新技术、新思想的问世术者技术熟练程度和经验水平PCI成功的影响因素器械的改进和完善七十年代PCI适应证和禁忌证PCI初期

单纯球囊扩张（PTCA）年代适应证局限七十年代PCI适应证和禁忌证PCI初期七十年代PCI适应证稳定型心绞痛单支血管病，血管近端孤立病变短病变（＜1cm）向心性不累及分支无钙化非完全闭塞无血栓溃疡病变左室功能良好为冠脉搭桥术适应证患者七十年代PCI适应证稳定型心绞痛适应证局限的原因器械粗糙经验不足急性血管并发症适应证局限的原因器械粗糙八十年代PCI适应证和禁忌证PCI发展期

以球囊扩张为主要手段的一组介入治疗技术年代冠心病介入治疗适应证明显拓宽，早期的禁忌证变为适应证，早期的绝对禁忌证变成相对禁忌证，使更多冠心病患者受益八十年代PCI适应证和禁忌证PCI发展期八十年代PCI适应证临床适应证

—稳定型和不稳定型心绞痛

—变异性心绞痛

—急性心肌梗死的PTCA（择期→直接PTCA）

—左室功能明显受损（LVEF＜30%）

—冠脉搭桥术后心绞痛

—高龄心绞痛患者（＞75岁）血管适应证

—多支血管病

—冠脉搭桥术后的冠状动脉自身病变及桥病变

—被保护的左主干病变八十年代PCI适应证临床适应证八十年代PCI适应证病变适应证：简单病变→各类型复杂病变

—远端、长节段（＞10mm）、偏心、钙化、

—分叉病变（bifurcation）

—一支多处病变（tandem）

—位于血管转弯处

—成角病变（angularlesion＞45°）

—完全闭塞病变（totalocclusionlesion）

＜3个月，新近阻塞；＞3个月，慢性阻塞

—冠脉口病变（ostiallesion）

—溃疡或血栓病变八十年代PCI适应证病变适应证：简单病变→各类型复杂八十年代PCI禁忌证未被保护左主干病变严重弥漫性病变狭窄程度＜50%

的狭窄病变不适合心外科搭桥术的患者，如发生急性严重血管并发症无法进行紧急冠脉搭桥术八十年代PCI禁忌证未被保护左主干病变八十年代PCI适应证的变迁原因八十年代PCI术中急性血管并发症的发生机理、预防和处理是人们研究的热点.发展原因：

—经验积累和技术水平的不断提高

—器械的改进

—新器械、新技术的出现

DCA、Rotablator、TEC、Laser、Stent—并发症处理能力提高，即刻成功率提高八十年代PCI适应证的变迁原因八十年代PCI术中急性血冠心病介入治疗的现状与展望课件器械设备进展支架旋切旋磨切割球囊器械设备进展支架旋切旋磨切割球囊PCI适应证的变迁八十年代早、中期考虑重点：病人安全性八十年代晚期考虑重点：远期再狭窄

明显降低术中急性血管并发症冠脉内支架术提高术中处理急性并发症能力PCI适应证的变迁八十年代早、中期八十年代晚期九十年代PCI适应证和禁忌证PCI成熟期

—以支架术为主要技术的年代九十年代PCI适应证和禁忌证PCI成熟期冠脉内支架术是PCI

的

第二个里程碑二十世纪九十年代的PCI因支架术而闪光适应证的拓宽成功率的提高并发症的降低并发症的处理再狭窄的降低冠脉内支架术是PCI的

第二个里程碑二十世纪九十年代的九十年代PCI发展原因支架性能的不断改进和完善支架术的广泛应用及经验积累支架应用提高了手术成功率急性血管并发症因支架而得以妥善解决循证医学证据九十年代PCI发展原因支架性能的不断改进和完善九十年代PCI适应证1988年ACC/AHA“治疗指南”的修改冠脉内支架术

—改变了PCI技术总格局

—改变了手术结果

—改变了术后再狭窄率

—改变了适应证和禁忌证九十年代PCI适应证1988年ACC/AHA“治疗指九十年代PCI适应证未被保护左主干病变急性心肌梗死直接PCI急性冠脉综合征早期介入治疗

—

支架术+GPⅡb/Ⅲa（FRISCⅡ、TACTICS）血栓性病变

—

抗栓治疗药物的进步

—

机械取栓装置

—

远端保护装置多支血管复杂病变九十年代PCI适应证未被保护左主干病变多支血管病PCI适应证变迁原因球囊年代—因技术问题受限支架年代—因RS问题受限DES年代—因经费问题受限当今年代—经费不是问题多支血管病PCI适应证变迁原因球囊年代—因技术问冠心病介入治疗的现状与展望课件支架植入过程支架植入过程冠心病介入治疗的现状与展望课件支架术后再狭窄—九十年代PCI适应证的主要争议支架术后再狭窄BENESTENT、STRESS试验:支架能有效降低再狭窄率（22%vs33%和19%vs35%），揭开了冠脉内支架术的新时代，将再狭窄的研究推向新的高度。BENESTENT、STRESS试验:特点手术成功率高（98%）再狭窄率低（17-23%）有效地防止PTCA术中的急性夹层性闭塞特点手术成功率高（98%）二十一世纪的PCI

PCI再狭窄研究的突破性年代

—以药物涂层支架为主要技术二十一世纪的PCIPCI再狭窄研究的突破性年代二十一世纪PCI适应证FDA

于2003年4月及11月先后批准Cypher

支架和TAXUS

支架应用于冠脉PCI手术中。二十一世纪PCI适应证FDA于2003年4月及DES需回答的问题远期疗效和安全性复杂临床情况的疗效操作技术术后抗栓抗凝治疗术后再狭窄的处理治疗费用

...DES需回答的问题远期疗效和安全性PCIforACS药物:ASA、Clopidogrel、GPIIb/IIIa

去除血栓:AngioJetHydrolysisX-sizer远端保护装置：减少微栓塞PCIforACS药物:ASA、ClopidogrCK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwithpersistentST-segmentelevationSTEMINSTEMIUAPCK-MBorTroponinTroponinelTheX-SizerThrombectomyCatheterSystemTheX-SizerThrombectomyCathe远端保护装置Angioguard远端保护装置AngioguardPCI适应证和禁忌证的变迁七十年代—PCI初期单纯球囊扩张（PTCA）年代八十年代—PCI发展期

以球囊扩张为主要手段的一组介入治疗技术年代九十年代—PCI成熟期

以支架术为主要技术的年代二十一世纪—PCI再狭窄研究的突破性年代以药物涂层支架为主要技术PCI适应证和禁忌证的变迁七十年代—PCI初期RS球囊1977支架1983旋切1985旋磨1988DES2000切割球囊1997RS球囊1977支架1983旋切1985旋磨1988DES2冠脉介入治疗最新亮点药物支架DrugElutingStent冠脉介入治疗最新亮点药物支架

再狭窄:新内膜过度增生所致治疗方案放射治疗药物治疗再狭窄:新内膜过度增生所致治疗方案放StentBasecoat

Basecoat=聚合物+雷帕霉素

+Topcoat=弥散屏障控制释放雷帕霉素的聚合物Topcoat(TC)StentBasecoatBasecoat=聚合物DantePazzanese

CYPHER支架:

术前术后1年2年DantePazzaneseDESinFIM术前术后FU

1年FU

4年

DESinFIM术前术后FU1年SIRIUS

–

支架内再狭窄率3.235.401020304050In-stent%P<0.00191%CYPHER组对照组再狭窄率(%)SIRIUS–支架内再狭窄率3.235.40102030高危情况的多支血管病高龄患者—Stent左心功能受损—Stent肾功能不全—Stent糖尿病—DES高危情况的多支血管病高龄患者—Stent冠心病的治疗新近展---干细胞移植冠心病介入治疗的现状与展望课件干细胞治疗-选好“种子”了吗？

骨髓干细胞心脏干细胞组织前体细胞其他细胞来源热点问题干细胞治疗-选好“种子”了吗？骨髓干细胞干细胞移植途径经心外膜心肌内注射经导管冠脉内导入经导管心肌内注射经心内膜心肌内注射血管内注射干细胞移植途径经心外膜心肌内注射自体骨髓干细胞移植临床试验结果自体干细胞移植可以改善心功能自体干细胞移植可以增加心肌灌注自体干细胞移植防治缺血性心脏病安全可行需大规模随机对照临床试验进行评价自体骨髓干细胞移植临床试验结果自体干细胞移植可以改善心功能需33年来PCI的变迁由单纯球囊扩张术发展为以球囊扩张为主的多种PCI技术由多种PCI技术发展为以支架术为主要技术适应证明显拓宽

—

稳定心绞痛→急性冠脉综合征

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单支血管病→多支血管病

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简单病变→各种复杂病变

—

被保护左主干病变→未被保护左主干病变

—

非血栓性病变→血栓性病变

—终期末冠心病→自体骨髓干细胞移植由预防和处理并发症转变为预防和处理再狭窄33年来PCI的变迁由单纯球囊扩张术发展