ACS抗栓治疗的平衡临床获益和出血风险课件

ACS抗栓治疗的平衡

临床获益和出血风险ACS抗栓治疗的平衡

临床获益和出血风险近20年ACS抗栓治疗的变化趋势近20年ACS抗栓治疗的变化趋势出血发生率（%）各试验出血发生率ACS抗栓治疗面临的棘手问题：出血出血发生率（%）各试验出血发生率ACS抗栓治疗面临的棘手问题30天内非CABG大出血比心梗更增加一年的死亡率28.9%12.5%8.6%3.4%BothMIandMajorBleeding（N=94）MajorBleedingonly（withoutMI）

（N=551）MIonly（withoutMajorBleeding）

（N=611）NoMIorMajorBleeding（N=12,557）1yearestimate28.9%12.5%8.6%3.4%0306090120150180210240270300330360390051015202530DaysfromRandomizationMortality（%）心梗+大出血大出血心梗30天内非CABG大出血比心梗更增加一年的死亡率28.9%1GRACE：出血显著提高ACS的死亡率MoscucciMet,etal.EurHeartJ2003;24:1815-1823In-hospitaldeath(%)**********p<0.001overallUANSTEMISTEMIGRACE：出血显著提高ACS的死亡率MoscucciMP=0.001P<0.001小出血患者一年内的MACE及停用抗血小板药事件显著增加P=0.001P<0.001小出血患者一年内的MACE抗栓的平衡防止出血事件和防止缺血事件一样重要出血风险与年龄、体重、姓别及CrCl等密切

相关出血带来死亡、心梗和卒中的高风险抗栓的平衡防止出血事件和防止缺血事件一样重要获益与风险：氯吡格雷负荷量和日剂量替格瑞洛的有效性和出血风险普拉格雷的有效性和出血风险ClopidogrelTicagrelorPrasugrel获益与风险：氯吡格雷负荷量和日剂量替格瑞洛的有效性和出血风险氯吡格雷负荷剂量多高为好？

Anevidence-basedway氯吡格雷负荷剂量多高为好？AnevidenCURRENTOASIS7:氯吡格雷600mg降低PCI患者缺血风险CURRENTOASIS7:需输血治疗及严重、大出血显著增加

Clopidogrel

StandardN=12579DoubleN=12508HazardRatio95%CIPTIMIMajor10.951.041.090.85-1.400.50CURRENTMajor22.05-1.470.01CURRENTSevere31.02-1.490.03

RBCtransfusion≥2U1.762.211.261.06-1.510.01CABG-relatedMajor0.91.01.100.85-1.420.481ICH,Hbdrop≥5g/dL(eachunitofRBCtransfusioncountsas1g/dLdrop)orfatal2Severebleed+disablingorintraocularorrequiringtransfusionof2-3units3Fatalor↓Hb≥5g/dL,sighypotension+inotropes/surgery,ICHortxnof≥4unitsOASIS-7需输血治疗及严重、大出血显著增加

Clopidogrel东亚患者哪种负荷剂量更优相对低体重相对欧美人种，亚洲患者对同剂量血小板ADP抑制剂有更大的血小板抑制率已有数据证实抗血小板治疗时，亚洲患者有更高（达2倍以上）的出血事件发生率300mgVs.600mgAB东亚患者哪种负荷剂量更优相对低体重300mgABKAMIRSTUDYKAMIRSTUDY试验背景Current-OASIS7中只有2.6%是韩国患者，他们的状况影响不了整个试验的结果对于亚洲的STEMI直接PCI患者，有必要验证他们和欧美人种氯吡格雷负荷剂量的差异

Tothebestofourknowledge,ofthe25,087patientsenrolledCURRENT-OASIS7,therewere640Koreanpatients(about2.6%),2thissmallnumbercouldnotinfluencethewholeresults.ItcouldbenecessarytoclarifyadetaileddifferencebetweenpatientsofAsianandWesterndescentinregardtotheoptimalloadingdoseofclopidogrelinAsianSTEMIpatientsundergoingprimaryPCI.1.BuonamiciP,MarcucciR,MiglioriniA,etal.Impactofplateletreactivityafterclopidogreladministrationondrug-elutingstentthrombosis.JAmCollCardiol2007;49:2312-7.2.MehtaSR.CURRENTOASIS7trialresults:arandomizedcomparisonofaclopidogrelhighloadingandmaintenancedoseregimenversusstandarddoseandhighversuslowdoseaspirinin25,000patientswithacutecoronarysyndromes.Availableat:/congresses/esc-2009/congress-reports/Documents/706003-mehta-slides.pdf.试验背景Current-OASIS7中只有2.6%是韩国患KAMIRSTUDYKAMIRSTUDYACS抗栓治疗的平衡临床获益和出血风险课件ACS抗栓治疗的平衡临床获益和出血风险课件KAMIRSTUDY结论

对于亚洲STEMI直接PCI患者，氯吡格雷300mg和更高负荷剂量有相同疗效。相对于300mg,600mg没有增加益处。KAMIRSTUDY结论对于亚洲STE个体化负荷剂量氯吡格雷研究项目牵头单位：北京安贞医院项目负责人：吕树铮教授

个体化负荷剂量氯吡格雷研究研究背景CURRENTOASIS7

安全性终点氯吡格雷双倍负荷剂量组与单剂量组比较,大出血和严重出血显著增加大出血

(2.0%vs2.5%,p=0.01)

严重大出血

(1.5%vs1.9%,p=0.03).forstandardvsdoubledoseclopidogrel,respectively本试验探索中国患者个体化负荷剂量是否有更佳疗效和安全性？研究背景CURRENTOASIS7

安全性终点技术路线用药前测ADP聚集率、血常规、肝功能首剂300mg泰嘉首剂300mg波立维PCI+75mg泰嘉PCI+75mg波立维30天门诊随访华法令+培达ACS及稳定心绞痛患者随机入选服药2hrsADP聚集率用药3th天ADP聚集率华法令+培达病人出院观察血常规、肝功能及不良反应

不合格不合格300mg泰嘉300mg波立维服药2hrsADP聚集率服药2hrsADP聚集率

不合格300mg泰嘉服药2hrsADP聚集率

不合格不入组300mg波立维服药2hrsADP聚集率不合格不合格不入组合格合格合格合格合格合格技术路线用药前测ADP聚集率、血常规、肝功能首剂300mg泰观察指标：ADP介导的血小板聚集率PCI一个月内患者支架内血栓发生率、心血管不良事件安全性和不良反应观察指标：

泰嘉组

对照氯吡格雷组

服药前服药后2小时服药后3天42.85±12.7632.35±11.4524.30±10.5639.36±15.2828.55±11.8724.88±9.37两组2h及第3天与服药前均有差异P<0.001泰嘉更优两组服药2小时后、服药第3天较服药前血小板聚集率明显降低

43.2%36.7%

泰嘉组对照氯吡格雷组服药前42.85±12.763治疗用药第一次服药后2hADP介导的血小板聚集率（%）第二次服药后2hADP介导的血小板聚集率（%）发生率泰嘉组51443/104(2.9%)51445248对照氯吡格雷组52126/101(6.0%)51435045583687335352血小板聚集率≥50%而服用负荷剂量2次（共计600mg)的例数泰嘉组需多次服用负荷量的例数更少研究结果有效性分析治疗第一次服药后2h第二次服药后2h发生率泰嘉组51443/安全性分析：不良事件

个体化使用氯吡格雷负荷量有良好的疗效

并提高安全性，出血发生率1.46%

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━不良事件名称泰嘉组对照组

──────────────────────肝酶升高33/104(2.9%)44/101(4.0%)消化道出血0

11/101(1.0%)妇科出血0

11/101(1.0%)腹泻11/104(1.0%)11/101(1.0%)左股动脉穿刺部位出血0

11/101（1.0%）白细胞计数减少0

0

合计44/104(3.9%)88/101(8.0%)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━安全性分析：不良事件

个体化使用氯吡格雷负荷量有良好的疗效

ACS抗栓治疗的平衡临床获益和出血风险课件中国老年患者更要注意到出血风险纪宝华，中国医学论坛报北京协和医院47名专家中，因服用双联抗血小板药物而导致中、大出血、危及生命或需住院、输血/输血小板的病例共8例(ASA75~100mg/d,氯吡格雷75mg/d,未用负荷剂量)提示老年患者的双重抗血小板治疗所致严重出血的比例远远超过国外2.1%将国外中老年人群的用药剂量用至国人老年患者存在一定的不确定性中国老年患者更要注意到出血风险纪宝华，中国医学论坛报北京协和比较50mg和75mg氯吡格雷治疗脑梗塞患者的疗效及安全性日本厚生省1110例患者终点分析有利50mg日本PCIDES后一个月内50mg试验低于日本PCI治疗中早期血栓发生率0.65%(0.5-0.8%)日本药理试验B及Ⅲ期A、B中1036例患者日本厚生省分析临床药理试验B及Ⅲ期A、B中1036例患者氯吡格雷剂量低日剂量中日剂量高日剂量≤25mg25mg-50mg75mg出血等不良反应12．0%12．5%34．3%日本50mg试验分析比较50mg和75mg氯吡格雷终点分析有利50mg日本PCI氯吡格雷50mg有利于中国患者比较50mg和75mg氯吡格雷治疗PCI患者的疗效及安全性北大一院和上海中山牵头1210例患者50mg氯吡格雷与100mg阿司匹林对比试验解放军总医院南楼心内科李小鹰

泰嘉使血小板聚集率降得更多43.4%vs.28.5%胃镜确诊出血更少3.3%vs.9.7%PCIDES后一个月50mg试验上海胸科医院整体事件有利于50mgPCI术后氯吡格雷50vs.75mg的疗效分析珠江医院心内科PCI3个月内心绞痛及急性亚急性血栓两组无差异50mg泰嘉与250mg噻氯匹定疗效对比研究上海中山医院等多中心50mg泰嘉与250mg噻氯匹定疗效同等

基于中国患者的利益—泰嘉50mg研究氯吡格雷50mg比较50mg和75mg氯吡格雷50mg氯吡格PLATO：替格瑞洛疗效与出血风险RRR=16%随机化时间(天)060120180240300360121110987654321013累积发生率(%)9.811.7HR0.84(95%CI0.77–0.92),p=0.0003ClopidogrelTicagrelorPLATO：替格瑞洛疗效与出血风险RRR=随机化时间(天)0PLATO：替格瑞洛疗效与出血风险(P=0.03)RRI=19%出血率(％)(P=0.03)RRI=25%致命性颅内出血:氯吡格雷0.01%vs.替格瑞洛0.1%(P=0.02)(P=0.06)RRI=87%非CABG相关

PLATO大出血非CABG相关

TIMI大出血颅内出血PLATO：替格瑞洛疗效与出血风险(P=0.03)RRI=出PatientswitheventsFromKaplan-Meieranalysisprasugrel(%)Clopidogrel(%)RelativeRiskReduction(%)a

(95%CI)pUA/NSTEMIN=5044N=5030

CVdeath,nonfatalMI,ornonfatalstroke9.311.218.0(7.3,27.4)0.002

CVdeath(-30.9,26.8)0.885

NonfatalMI(12.7,33.7)<0.001

NonfatalStroke(-51.3,36.7)0.922STEMIN=1769N=1765

CVdeath,nonfatalMI,ornonfatalstroke9.812.220.7(3.2,35.1)0.019

CVdeath2.43.326.2(-9.4,50.3)0.129

NonfatalMI6.78.825.4(5.2,41.2)0.016

NonfatalStroke1.21.1-9.7(-104.0,41.0)0.77aRRR=(1-HazardRatio)x100%.Valueswithanegativerelativeriskreductionindicatearelativeriskincrease.：

TRITON–TIMI38研究普拉格雷有效性:

prasugrelv.s.clopidogrel

PatientswitheventsFromKaplaTRITON–TIMI38研究普拉格雷出血风险:

prasugrelv.s.clopidogrel

TIMI严重出血危及生命的出血非致命性出血致命性出血颅内出血事件发生率(％)P=0.002P=0.03P=0.01P=0.23P=0.74RRI32%RRI52%RRI22%RRI300%

氯吡格雷

普拉格雷TRITON–TIMI38研究普拉格雷出血风险:

pra出血事件缺血事件血小板聚集抑制个体化抗血小板治疗

选择低出血风险且有效的抗栓药合适的剂量

出血事件缺血事件血小板聚集抑制个体化抗血小板治疗

选择低出血ACS抗栓治疗的平衡临床获益和出血风险课件后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析后面内容直接删除就行主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发感谢您的观看和下载Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感谢您的观看和下载TheusercandemonstrACS抗栓治疗的平衡

临床获益和出血风险ACS抗栓治疗的平衡

临床获益和出血风险近20年ACS抗栓治疗的变化趋势近20年ACS抗栓治疗的变化趋势出血发生率（%）各试验出血发生率ACS抗栓治疗面临的棘手问题：出血出血发生率（%）各试验出血发生率ACS抗栓治疗面临的棘手问题30天内非CABG大出血比心梗更增加一年的死亡率28.9%12.5%8.6%3.4%BothMIandMajorBleeding（N=94）MajorBleedingonly（withoutMI）

（N=551）MIonly（withoutMajorBleeding）

（N=611）NoMIorMajorBleeding（N=12,557）1yearestimate28.9%12.5%8.6%3.4%0306090120150180210240270300330360390051015202530DaysfromRandomizationMortality（%）心梗+大出血大出血心梗30天内非CABG大出血比心梗更增加一年的死亡率28.9%1GRACE：出血显著提高ACS的死亡率MoscucciMet,etal.EurHeartJ2003;24:1815-1823In-hospitaldeath(%)**********p<0.001overallUANSTEMISTEMIGRACE：出血显著提高ACS的死亡率MoscucciMP=0.001P<0.001小出血患者一年内的MACE及停用抗血小板药事件显著增加P=0.001P<0.001小出血患者一年内的MACE抗栓的平衡防止出血事件和防止缺血事件一样重要出血风险与年龄、体重、姓别及CrCl等密切

相关出血带来死亡、心梗和卒中的高风险抗栓的平衡防止出血事件和防止缺血事件一样重要获益与风险：氯吡格雷负荷量和日剂量替格瑞洛的有效性和出血风险普拉格雷的有效性和出血风险ClopidogrelTicagrelorPrasugrel获益与风险：氯吡格雷负荷量和日剂量替格瑞洛的有效性和出血风险氯吡格雷负荷剂量多高为好？

Anevidence-basedway氯吡格雷负荷剂量多高为好？AnevidenCURRENTOASIS7:氯吡格雷600mg降低PCI患者缺血风险CURRENTOASIS7:需输血治疗及严重、大出血显著增加

Clopidogrel

StandardN=12579DoubleN=12508HazardRatio95%CIPTIMIMajor10.951.041.090.85-1.400.50CURRENTMajor22.05-1.470.01CURRENTSevere31.02-1.490.03

RBCtransfusion≥2U1.762.211.261.06-1.510.01CABG-relatedMajor0.91.01.100.85-1.420.481ICH,Hbdrop≥5g/dL(eachunitofRBCtransfusioncountsas1g/dLdrop)orfatal2Severebleed+disablingorintraocularorrequiringtransfusionof2-3units3Fatalor↓Hb≥5g/dL,sighypotension+inotropes/surgery,ICHortxnof≥4unitsOASIS-7需输血治疗及严重、大出血显著增加

Clopidogrel东亚患者哪种负荷剂量更优相对低体重相对欧美人种，亚洲患者对同剂量血小板ADP抑制剂有更大的血小板抑制率已有数据证实抗血小板治疗时，亚洲患者有更高（达2倍以上）的出血事件发生率300mgVs.600mgAB东亚患者哪种负荷剂量更优相对低体重300mgABKAMIRSTUDYKAMIRSTUDY试验背景Current-OASIS7中只有2.6%是韩国患者，他们的状况影响不了整个试验的结果对于亚洲的STEMI直接PCI患者，有必要验证他们和欧美人种氯吡格雷负荷剂量的差异

Tothebestofourknowledge,ofthe25,087patientsenrolledCURRENT-OASIS7,therewere640Koreanpatients(about2.6%),2thissmallnumbercouldnotinfluencethewholeresults.ItcouldbenecessarytoclarifyadetaileddifferencebetweenpatientsofAsianandWesterndescentinregardtotheoptimalloadingdoseofclopidogrelinAsianSTEMIpatientsundergoingprimaryPCI.1.BuonamiciP,MarcucciR,MiglioriniA,etal.Impactofplateletreactivityafterclopidogreladministrationondrug-elutingstentthrombosis.JAmCollCardiol2007;49:2312-7.2.MehtaSR.CURRENTOASIS7trialresults:arandomizedcomparisonofaclopidogrelhighloadingandmaintenancedoseregimenversusstandarddoseandhighversuslowdoseaspirinin25,000patientswithacutecoronarysyndromes.Availableat:/congresses/esc-2009/congress-reports/Documents/706003-mehta-slides.pdf.试验背景Current-OASIS7中只有2.6%是韩国患KAMIRSTUDYKAMIRSTUDYACS抗栓治疗的平衡临床获益和出血风险课件ACS抗栓治疗的平衡临床获益和出血风险课件KAMIRSTUDY结论

对于亚洲STEMI直接PCI患者，氯吡格雷300mg和更高负荷剂量有相同疗效。相对于300mg,600mg没有增加益处。KAMIRSTUDY结论对于亚洲STE个体化负荷剂量氯吡格雷研究项目牵头单位：北京安贞医院项目负责人：吕树铮教授

个体化负荷剂量氯吡格雷研究研究背景CURRENTOASIS7

安全性终点氯吡格雷双倍负荷剂量组与单剂量组比较,大出血和严重出血显著增加大出血

(2.0%vs2.5%,p=0.01)

严重大出血

(1.5%vs1.9%,p=0.03).forstandardvsdoubledoseclopidogrel,respectively本试验探索中国患者个体化负荷剂量是否有更佳疗效和安全性？研究背景CURRENTOASIS7

安全性终点技术路线用药前测ADP聚集率、血常规、肝功能首剂300mg泰嘉首剂300mg波立维PCI+75mg泰嘉PCI+75mg波立维30天门诊随访华法令+培达ACS及稳定心绞痛患者随机入选服药2hrsADP聚集率用药3th天ADP聚集率华法令+培达病人出院观察血常规、肝功能及不良反应

不合格不合格300mg泰嘉300mg波立维服药2hrsADP聚集率服药2hrsADP聚集率

不合格300mg泰嘉服药2hrsADP聚集率

不合格不入组300mg波立维服药2hrsADP聚集率不合格不合格不入组合格合格合格合格合格合格技术路线用药前测ADP聚集率、血常规、肝功能首剂300mg泰观察指标：ADP介导的血小板聚集率PCI一个月内患者支架内血栓发生率、心血管不良事件安全性和不良反应观察指标：

泰嘉组

对照氯吡格雷组

服药前服药后2小时服药后3天42.85±12.7632.35±11.4524.30±10.5639.36±15.2828.55±11.8724.88±9.37两组2h及第3天与服药前均有差异P<0.001泰嘉更优两组服药2小时后、服药第3天较服药前血小板聚集率明显降低

43.2%36.7%

泰嘉组对照氯吡格雷组服药前42.85±12.763治疗用药第一次服药后2hADP介导的血小板聚集率（%）第二次服药后2hADP介导的血小板聚集率（%）发生率泰嘉组51443/104(2.9%)51445248对照氯吡格雷组52126/101(6.0%)51435045583687335352血小板聚集率≥50%而服用负荷剂量2次（共计600mg)的例数泰嘉组需多次服用负荷量的例数更少研究结果有效性分析治疗第一次服药后2h第二次服药后2h发生率泰嘉组51443/安全性分析：不良事件

个体化使用氯吡格雷负荷量有良好的疗效

并提高安全性，出血发生率1.46%

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━不良事件名称泰嘉组对照组

──────────────────────肝酶升高33/104(2.9%)44/101(4.0%)消化道出血0

11/101(1.0%)妇科出血0

11/101(1.0%)腹泻11/104(1.0%)11/101(1.0%)左股动脉穿刺部位出血0

11/101（1.0%）白细胞计数减少0

0

合计44/104(3.9%)88/101(8.0%)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━安全性分析：不良事件

个体化使用氯吡格雷负荷量有良好的疗效

ACS抗栓治疗的平衡临床获益和出血风险课件中国老年患者更要注意到出血风险纪宝华，中国医学论坛报北京协和医院47名专家中，因服用双联抗血小板药物而导致中、大出血、危及生命或需住院、输血/输血小板的病例共8例(ASA75~100mg/d,氯吡格雷75mg/d,未用负荷剂量)提示老年患者的双重抗血小板治疗所致严重出血的比例远远超过国外2.1%将国外中老年人群的用药剂量用至国人老年患者存在一定的不确定性中国老年患者更要注意到出血风险纪宝华，中国医学论坛报北京协和比较50mg和75mg氯吡格雷治疗脑梗塞患者的疗效及安全性日本厚生省1110例患者终点分析有利50mg日本PCIDES后一个月内50mg试验低于日本PCI治疗中早期血栓发生率0.65%(0.5-0.8%)日本药理试验B及Ⅲ期A、B中1036例患者日本厚生省分析临床药理试验B及Ⅲ期A、B中1036例患者氯吡格雷剂量低日剂量中日剂量高日剂量≤25mg25mg-50mg75mg出血等不良反应12．0%12．5%34．3%日本50mg试验分析比较50mg和75mg氯吡格雷终点分析有利50mg日本PCI氯吡格雷50mg有利于中国患者比较50mg和75mg氯吡格雷治疗PCI患者的疗效及安全性北大一院和上海中山牵头1210例患者50mg氯吡格雷与100mg阿司匹林对比试验解放军总医院南楼心内科李小鹰

泰嘉使血小板聚集率降得更多43.4%vs.28.5%胃镜确诊出血更少3.3%vs.9.7%PCIDES后一个月50mg试验上海胸科医院整体事件有利于50mgPCI术后氯吡格雷50vs.75mg的疗效分析珠江医院心内科PCI3个月内心绞痛及急性亚急性血栓两组无差异50mg泰嘉与250mg噻氯匹定疗效对比研究上海中山医院等多中心50mg泰嘉与250mg噻氯匹定疗效同等

基于中国患者的利益—泰嘉50mg研究氯吡格雷50mg比较50mg和75mg氯吡格雷50mg氯吡格PLATO：替格瑞洛疗效与出血风险RRR=16%随机化时间(天)060120180240300360121110987654321013累积发生率(%)9.811.7HR0.84(95%CI0.77–0.92),p=0.0003ClopidogrelTicagrelorPLATO：替格瑞洛疗效与出血风险RRR=随机化时间(天)0PLATO：替格瑞洛疗效与出血风险(P=0.03)RRI=19%出血率(％)(P=0.03)RRI=25%致命性颅内出血:氯吡格雷0.01%vs.替格瑞洛0.1%(P=0.02)(P=0.06)RRI=87%非CABG相关

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