非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件

非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂临床实践指南河北医科大学第二医院杨晓红非瓣膜性房颤患者服用新型口1概述新型口服抗凝药物(NovelOralAnticoagulantsNOCS)包括直接凝血酶抑制剂(如达比加群)和直接Xa因子抑制剂(如阿哌沙班、依度沙班和利伐沙班),较抗血小板药物和itK拮抗剂等传统抗凝药物,具起效快、半衰期短、药物间相互作用少、无需监测凝血参数、有效/安全比较高等显著优点,但临床实践中如何合理规范应用NOCS仍存在许多问题概述2概述2019欧洲心脏病协会(ESC)发布的房颤指南中主要针对一般情况中抗凝药物(包括NOCS)的应用推荐,但较少涉及特殊情况下NOCS的应用。在此基础上,欧洲心律失常协会(EhRA)于2019年5月发布了NOACS临床实践指南,分15个章节分别对NOCS应用时机、监测指标、特殊临床事件下应用、出血处理、患者依从性管理指导等方面进行详细阐述,现简要解读如下。概述3NOACS的规范随访■指南强调坚持规范用药的重要性,即重视通过随访对患者依从性进行监督管理,建议推广统规范的房颤患者NOCS应用信息卡,内容包括:患者信息、就诊情况(时间、原因、相应诊断和处置)、随访计划(表1)、重要建议、同时服用的药物列表和紧急联系人等信息。尤其强调“不服药无保护”的概念,临床医师或随访小组工作人员应反复向患者进行教育和指导,强调坚持规律服药,勿自行停药、勿自行加药、勿自行换药,并且在手术等特殊情况下主动告知抗凝药物应用情况。NOACS的规范随访4表1.随访内容及随访计划频率注释中指导患者规律用药依从性每次“反复强调坚持用药的重要性监测依从性周围循环(TIA、卒中、周围血栓一检塞事件每次血管检案)沛循环出血:预防的必要性?(PFI、痔疮出血事件刃除木等),促患者规律抗凝每次*影响生活质量或危险生命的出血:预防的必要性?纠正抗凝药物及其剂量仔细评估MOAC的相关性:继续其他副作用每次用药、暂时终上(其他药物替代桥接)、更换抗凝药物合用药物每次停药史药有风险!每年抽血化验每6月“所在C28060m/,或每3月75岁厘用达比加群,成体质较差视情况+CrC115-30mL/mmn任何可能影响肾功、肝功的情况表1.随访内容及随访计划5、NOACS抗凝作用的监测■较ⅤKAs,NOACS的一大优势在于无需定期检测凝血参数,无需据此调整剂量和给药间期,但特殊情况(如严重出血、血栓事件、急诊手术等)下需了解和监测其抗凝效应。不同NOCS达血药峰浓度时间为2~4h,达血药谷浓度时间为12~24h,指南推荐谷浓度水平检测凝血指标能更有效反应其抗凝作用。aPTT可作为凝血酶抑制剂(达比加群)的监测指标,在达比加群常规剂量下(150mgbid),aPTT达正常上限2倍,则提示出血风险。而对于Ⅹa因子抑制剂,则推荐以PT作为监测指标。其他凝血参数(如dTT、ECT)不作为常规监测指标,INR与NOACS抗凝作用无明显相关性。、NOACS抗凝作用的监测6、NOCS药物间相互作用和药代学影响与VKAs相比,NOAHS药物间相互作用小,但特殊情况仍需了解同服药物及共存疾病NOCS代谢及效应的影响。大多数抗心律失药物(如异搏定、决耐达隆、胺碘酮、奎尼丁)可通过抑制Pgp和/或抑制CYP3A4而影响NOCS吸收和清除,进一步影响其血药浓度。例如,服用达比加群2h之内应用维拉帕米,可使得前者血药浓度上升至180%,而2h之后应用则对血药浓度影响较小。、NOCS药物间相互作用和药代学影响7三、NOACS药物间相互作用和药代学影响■指南将影响程度分四类:无需调整NOCS剂量(黄色)、需调整NOCS剂量继续使用(橙色)、不推荐同时应用(红色禁忌)、研究数据尚不足。目前相关数据主要针对达比加群,常用抗心律失常药物中,地尔硫卓几乎不影响达比加群血药浓度;胺碘酮可提高达比加群血药浓度,但无需调整剂量;决耐达隆可显著提高达比加群血药浓度,故联合应用为禁忌三、NOACS药物间相互作用和药代学影响8三、NOACS药物间相互作用和药代学影响■NOCS联合应用其他抗凝药物可增加出血风险,如联合抗血小板药物(如阿司匹林、氯吡格雷)可使出血风险增加60%。三、NOACS药物间相互作用和药代学影响9NOACS与药物相互作用的分级预警NOACS与药物相互作用的分级预警10非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件11非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件12非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件13非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件14非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件15非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件16非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件17非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件18非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件19非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件20非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件21非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件22非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件23非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件24非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件25非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件26非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件27非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件28非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件29非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件30非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件31非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件32非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件33非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件34非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件35非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件36非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件37非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件38非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件39非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件40非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件41非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件42非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件43非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件44非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂临床实践指南河北医科大学第二医院杨晓红非瓣膜性房颤患者服用新型口45概述新型口服抗凝药物(NovelOralAnticoagulantsNOCS)包括直接凝血酶抑制剂(如达比加群)和直接Xa因子抑制剂(如阿哌沙班、依度沙班和利伐沙班),较抗血小板药物和itK拮抗剂等传统抗凝药物,具起效快、半衰期短、药物间相互作用少、无需监测凝血参数、有效/安全比较高等显著优点,但临床实践中如何合理规范应用NOCS仍存在许多问题概述46概述2019欧洲心脏病协会(ESC)发布的房颤指南中主要针对一般情况中抗凝药物(包括NOCS)的应用推荐,但较少涉及特殊情况下NOCS的应用。在此基础上,欧洲心律失常协会(EhRA)于2019年5月发布了NOACS临床实践指南,分15个章节分别对NOCS应用时机、监测指标、特殊临床事件下应用、出血处理、患者依从性管理指导等方面进行详细阐述,现简要解读如下。概述47NOACS的规范随访■指南强调坚持规范用药的重要性,即重视通过随访对患者依从性进行监督管理,建议推广统规范的房颤患者NOCS应用信息卡,内容包括:患者信息、就诊情况(时间、原因、相应诊断和处置)、随访计划(表1)、重要建议、同时服用的药物列表和紧急联系人等信息。尤其强调“不服药无保护”的概念,临床医师或随访小组工作人员应反复向患者进行教育和指导,强调坚持规律服药,勿自行停药、勿自行加药、勿自行换药,并且在手术等特殊情况下主动告知抗凝药物应用情况。NOACS的规范随访48表1.随访内容及随访计划频率注释中指导患者规律用药依从性每次“反复强调坚持用药的重要性监测依从性周围循环(TIA、卒中、周围血栓一检塞事件每次血管检案)沛循环出血:预防的必要性?(PFI、痔疮出血事件刃除木等),促患者规律抗凝每次*影响生活质量或危险生命的出血:预防的必要性?纠正抗凝药物及其剂量仔细评估MOAC的相关性:继续其他副作用每次用药、暂时终上(其他药物替代桥接)、更换抗凝药物合用药物每次停药史药有风险!每年抽血化验每6月“所在C28060m/,或每3月75岁厘用达比加群,成体质较差视情况+CrC115-30mL/mmn任何可能影响肾功、肝功的情况表1.随访内容及随访计划49、NOACS抗凝作用的监测■较ⅤKAs,NOACS的一大优势在于无需定期检测凝血参数,无需据此调整剂量和给药间期,但特殊情况(如严重出血、血栓事件、急诊手术等)下需了解和监测其抗凝效应。不同NOCS达血药峰浓度时间为2~4h,达血药谷浓度时间为12~24h,指南推荐谷浓度水平检测凝血指标能更有效反应其抗凝作用。aPTT可作为凝血酶抑制剂(达比加群)的监测指标,在达比加群常规剂量下(150mgbid),aPTT达正常上限2倍,则提示出血风险。而对于Ⅹa因子抑制剂,则推荐以PT作为监测指标。其他凝血参数(如dTT、ECT)不作为常规监测指标,INR与NOACS抗凝作用无明显相关性。、NOACS抗凝作用的监测50、NOCS药物间相互作用和药代学影响与VKAs相比,NOAHS药物间相互作用小,但特殊情况仍需了解同服药物及共存疾病NOCS代谢及效应的影响。大多数抗心律失药物(如异搏定、决耐达隆、胺碘酮、奎尼丁)可通过抑制Pgp和/或抑制CYP3A4而影响NOCS吸收和清除,进一步影响其血药浓度。例如,服用达比加群2h之内应用维拉帕米,可使得前者血药浓度上升至180%,而2h之后应用则对血药浓度影响较小。、NOCS药物间相互作用和药代学影响51三、NOACS药物间相互作用和药代学影响■指南将影响程度分四类:无需调整NOCS剂量(黄色)、需调整NOCS剂量继续使用(橙色)、不推荐同时应用(红色禁忌)、研究数据尚不足。目前相关数据主要针对达比加群,常用抗心律失常药物中,地尔硫卓几乎不影响达比加群血药浓度;胺碘酮可提高达比加群血药浓度,但无需调整剂量;决耐达隆可显著提高达比加群血药浓度,故联合应用为禁忌三、NOACS药物间相互作用和药代学影响52三、NOACS药物间相互作用和药代学影响■NOCS联合应用其他抗凝药物可增加出血风险,如联合抗血小板药物(如阿司匹林、氯吡格雷)可使出血风险增加60%。三、NOACS药物间相互作用和药代学影响53NOACS与药物相互作用的分级预警NOACS与药物相互作用的分级预警54非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件55非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件56非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件57非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件58非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件59非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件60非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件61非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件62非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件63非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件64非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件65非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件66非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件67非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件68非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件69非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件70非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件71非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件72非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件73非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件74非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件75非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂课件76非瓣膜性