经导管主动脉瓣置换术(TAVR)患者的麻醉管理

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的麻醉管理病例摘要患者，男性，82岁，因“胸闷、憋喘1个月，加重8天”入院。现病史：患者1个月前受凉后出现咳嗽、胸闷、憋喘，多于活动后加重，休息数分钟症状缓解，伴乏力、后背部疼痛，于当地医院抗感染治疗（具体不详）症状无改善，后至我院就诊，诊断为“缺血性心肌病、主动脉瓣狭窄”，予以抗血小板聚集、调脂稳定斑块、扩冠、利尿、减轻心脏负荷、营养心肌等综合治疗后好转出院，患者近8天来胸闷、憋喘加重，遂来我院就诊，门诊拟“主动脉瓣狭窄”收住入院。病程中患者无黑曚、晕厥及意识丧失。病例摘要既往史：高血压20年、脑梗死7年；冠心病20年，经皮冠状动脉介入术（PCI）术后7年，心力衰竭3年，平日口服阿司匹林1片qd、瑞舒伐他汀1片qn、沙库巴曲缬沙坦钠片0.5片bid、螺内酯1片qd、托拉塞米1片qd、氯化钾1片tid。病例摘要检查结果未见明显禁忌，N端脑钠肽前体639.87pg/ml。心脏彩超示：主动脉瓣狭窄（重度）并关闭不全（轻度），左室节段性运动异常，左心增大，二尖瓣少中量反流，左心功能减低，射血分数41%。冠脉CTA示：PCI术后改变：冠状动脉粥样硬化；多支冠脉血管钙化明显，管腔中-重度狭窄。病例摘要术前访视评估患者术前血压：105/55mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率93次/min，双下肢无水肿，双肺听诊无干湿啰音。ASA分级：Ⅳ级，心功能分级Ⅱ-Ⅲ级。病例摘要麻醉手术过程患者入室后予以心电监护、桡动脉穿刺测压。麻醉方式：全身麻醉+气管插管。麻醉诱导：给予芬太尼0.1mg、马来酸咪达唑仑片1mg、顺式阿曲库铵10mg、依托咪酯15mg、瑞芬太尼15ug。麻醉维持：瑞芬太尼+丙泊酚+七氟醚，去氧肾上腺素泵注维持血压，主瓣植入后予以快速输液1500ml。术后拔除气管导管送ICU。病例摘要术前术后心脏彩超TAVRTAVR是通过介入导管，将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣区打开，从而完成人工瓣膜置入，恢复瓣膜功能。手术无需开胸，因而创伤小、术后恢复快。TAVRTAVRTAVR手术适应证：（1）老年退行性钙化性重度主动脉瓣狭窄超声心动图示跨主动脉瓣血流速度≥4m/s，或跨主动脉瓣平均压差≥40mmHg，或主动脉瓣口面积＜1.0

cm2。（2）患者有主动脉瓣狭窄导致的临床症状。（3）外科手术禁忌或高危。（4）主动脉根部及入路解剖结构符合TAVR要求。（5）三叶式主动脉瓣。（6）术后预期寿命＞1年。TAVRTAVR手术禁忌证：（1）左心室内血栓。（2）左心室流出道梗阻。（3）30天内心肌梗死。（4）左心室射血分数<20%。（5）严重右心室功能不全。（6）主动脉根部解剖形态不适合TAVR治疗。（7）存在其他严重合并症，即使纠正了瓣膜狭窄仍预期寿命不足1年。麻醉管理麻醉前访视与评估1.一般情况及病史采集：应涵盖患者的营养状况和活动当量，全面了解患者的现病史、既往史、合并症及治疗用药情况。2.体格检查：重点行心肺检查，关注有无颈静脉怒张、呼吸急促、肝大、腹水、周围性水肿等慢性心力衰竭表现。麻醉管理3.辅助检查：（1）实验室检查包括血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心肌损伤标志物、心衰标志物和动脉血气分析等。（2）心电图检查明确心脏节律、有无心肌缺血。（3）影像学检查：多排螺旋计算机断层显像测量主动脉瓣环大小和主动脉根部结构；超声心动图估测瓣口大小、跨瓣压差或流速，评估左、右心室功能和其他瓣膜情况，估测肺动脉压；冠状动脉造影确定是否合并冠心病，评估冠状动脉开口与主动脉瓣环位置关系；颈部与双下肢血管超声评价外周血管条件。麻醉管理麻醉管理麻醉监测：（1）常规监测应包括五导联心电图、中心静脉压和有创动脉压、体温、血氧饱和度和呼气末二氧化碳分压；危重患者可行肺动脉楔压监测。（2）超声心动图：未实施全身麻醉者，可以经胸超声心动图替代。（3）脑电双频指数。（4）脑氧饱和度监测。麻醉管理麻醉管理：同心血管外科麻醉的基本原则一致，目的是保证患者术中生命体征平稳，确保手术顺利完成。保证充足的前负荷，麻醉药物的扩血管作用可导致有效循环血量相对不足，推荐在超声心动图指导下调整适宜的左室前负荷。避免心动过速，一方面降低心肌氧耗，另一方面改善舒张期的心室充盈、保证足够的冠状动脉灌注。维持窦性节律，对肥厚而舒张功能减退的心室至关重要。维持较高的后负荷和冠状动脉灌注压。麻醉管理麻醉诱导诱导药物：优选依托咪酯、芬太尼类、罗库溴铵或顺式阿曲库铵。诱导总原则：缓慢诱导，维持血流动力学稳定。麻醉维持通常选择静、吸复合麻醉，可选药物包括丙泊酚、七氟醚、地氟醚、瑞芬太尼、舒芬太尼、芬太尼、右美托咪定等。麻醉管理特殊操作麻醉管理建立血管入路及导丝置入：避免低血压和心律失常。右心室压（RVP）和球囊扩张：RVP前维持内环境稳定，维持收缩压约120mmHg（平均动脉压≥75mmHg）；RVP一般持续10～20s，不宜过久；球扩后若患者循环崩溃，应立即心肺复苏。室性心律失常立即电复律，必要时可应用肾上腺素。瓣膜置入：释放过程可能需要RVP和暂停呼吸。RVP使平均动脉压降至50mmHg左右时释放瓣膜，防止瓣膜释放后出现的高血压。麻醉管理瓣膜释放后：①经食道超声（TEE）/经胸超声（TTE）检查及造影复查瓣膜和冠状动脉情况。②跨瓣压差减小，血压多有不同程度升高，需逐渐减少升压药的使用。③对于术前有左心室功能减退者，术后仍需注意支持左心功能。④循环不能恢复至预计状态者，在TEE/TTE监测指导下补充血容量、给予药物治疗、纠正内环境紊乱，继续心肺复苏，必要时机械循环支持。⑤如果存在严重瓣周漏且再次球囊扩张或瓣中瓣技术不能纠正，需立即建立体外循环行开胸手术。⑥密切关注心电图变化，排除冠脉阻塞。⑦鱼精蛋白中和肝素时宜缓慢输注。麻醉管理术中其他管理输血输液：高龄和（或）心功能较差的患者，术中应保持较高的血红蛋白水平（＞100g／L）。肾保护：因术中低血压及大量使用造影剂，术后急性肾损伤风险较高，慎用人工胶体，适当应用利尿剂。脑保护：在钙化的主动脉瓣上进行球囊扩张、瓣膜释放等操作可能会引起钙化斑块脱落，导致卒中。术中应监测瞳孔变化及脑氧饱和度监测。麻醉管理术中并发症及处理血管损伤：有破裂、穿孔、夹层、血肿和假性动脉瘤等。心包积血／压塞。瓣膜异位置入：包括瓣膜置入位置过低（左室流出道），过高（主动脉根部）或脱落。冠状动脉开口阻塞：较为少见，一旦发生，后果往往是灾难性。传导阻滞：术中出现传导阻滞合并心动过缓可用临时起搏器控制心率。麻醉管理瓣周漏：在轻度及以下，无需处理；中到重度瓣周漏的处理包括二次球囊扩张、圈套器、瓣中瓣置入和介入封堵。脑卒中：钙化斑块、导管内血栓、空气微栓、长时间低血压或头臂动脉夹层引起；脑功能监测、早苏