慢性病防控综合监测工作方案及重点慢性病监测系统介绍

慢性病防控综合监测工作方案及重点慢性病监测系统介绍背景目标监测内容数据上报与管理组织实施质量控制

一、背景

心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病目前已成为影响我国居民健康和生命质量的主要疾病，国内外证据表明，政府主导、部门协作和社区行动是防控慢性病的有效策略。

建立和完善慢性病相关监测工作（包括支持性环境监测、死因监测、慢性病危险因素监测、肿瘤登记和心脑血管事件报告等）是慢性病综合防控的基础。二、目标建立和完善慢性病防控综合监测系统，动态掌握居民慢性病危险因素和主要慢性病的流行与防控状况，预测慢性病及其危险因素的流行趋势，为制订相关和评价慢性病干预效果提供科学依据。三、监测内容（一）慢性病及其危险因素监测

每3年一次对辖区常住人口的主要人口学特征、生活方式特点、体格测量和主要血液指标进行调查和检测。（二）心脑血管病及肿瘤登记和随访管理

在全国建立健全心脑血管病、肿瘤发病登记和随访管理系统，开展辖区内户籍人口心脑血管病、肿瘤新发病例诊断后报告登记和随访管理工作。（三）死因登记信息网络报告（四）高血压和糖尿病管理四、数据上报与管理

建立慢性病防控综合监测系统，所有的监测数据经过辖区所在省级疾控中心审核后，由省级疾控中心通过网络直报方式上报至国家疾控中心慢病中心，再由国家慢病中心对上报工作进行考核评估和总结。慢性病危险因素监测工作每三年开展一次，于开展监测后一年的1月31日前完成基础数据的上报；心脑血管和肿瘤登记与随访管理工作、死因登记以及高血压和糖尿病管理的监测工作于每年1月31日前完成前一年的基础数据上报。五、组织实施（一）国家慢病中心负责制定全国技术方案、培训教材和工作计划，进行现场督导和评估等工作，组织开展省级监测骨干人员的培训，并对数据进行汇总和分析。（二）各省疾控中心根据国家的技术方案，制定本省项目技术方案和工作指导手册，开展质量控制，协助卫生行政部门培训本省业务人员，收集、汇总、分析和上报本省监测数据。（三）实施所在地辖区疾控中心在上级部门的指导下，具体组织实施本辖区综合监测工作和报告撰写。六、质量控制（一）严格按照工作方案和技术方案开展培训。（二）通过网络对监测数据进行审核，并对存在的问题进行定期或不定期通报，督促改进工作中存在的问题。（三）建立数据审核抽查制度，每年定期或不定期组织现场检查与资料抽查，及时发现和解决问题。重点慢性病监测信息系统介绍三系统建设的目的报告范围报告内容与方法系统演示

在国家慢病综合防控示范区开展慢性病发病和国家基本公共卫生服务慢病管理信息采集，建设重点慢性病监测与信息管理系统，为了解慢性病发生及变化趋势和防控效果提供科学依据。二、报告范围

全国国家慢性病综合防控示范区及部分省级示范区。一、系统建设目的三、报告内容与方法报告对象：中国籍居民。报告病种：

（1）冠心病：急性心肌梗死（I21-I22）

（2）脑卒中发作：包括致死性和非致死性脑卒中（I60-I64），包括蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞及未分类脑卒中，不包括一过性脑缺血发作（TIA）及慢性脑动脉硬化。

（3）高血压：原发性高血压。

（4）糖尿病：II型糖尿病。

（5）恶性肿瘤：全部恶性肿瘤（ICD-10：C00.0-C97）和中枢神经系统良性肿瘤（D32.0-D33.9）。信息采集与报告方式：

（1）信息交换：

①医疗机构HIS系统信息交换：通过示范区二级及以上医疗机构HIS系统（和/或病案管理系统）与本系统交换脑卒中、急性心肌梗死、恶性肿瘤患者住院病案首页信息。

②区域信息平台信息交换：对已建立慢性病发病监测/报告系统或区域医疗卫生信息系统的地区，如果当地信息系统中的信息能满足本系统的信息要求，可直接从当地慢性病发病监测/报告系统或区域医疗卫生信息系统中抽取信息。建立和完善慢性病防控综合监测系统，动态掌握居民慢性病危险因素和主要慢性病的流行与防控状况，预测慢性病及其危险因素的流行趋势，为制订相关和评价慢性病干预效果提供科学依据。（4）主动搜索：基层卫生服务机构（社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室）结合日常工作，通过主动搜索和排查辖区内居民在辖区外二级及以上医疗机构就诊的上述慢性病需要报告的病例，经与慢性病发病报告登记系统核对为未报病例，需补报相应的发病报告卡。（5）恶性肿瘤：全部恶性肿瘤（ICD-10：C00.（3）高血压：原发性高血压。若同一患者先后出现多种原发恶性肿瘤病种，则均需填报（每病一卡）。需登记上报的恶性肿瘤新发病例（初诊病例）是指首次在本医院被确诊为恶性肿瘤（包括中枢神经系统良性肿瘤）的病例。（2）脑卒中、急性心肌梗死（2）手工填报：没有实现信息化的医院或基层卫生服务机构可通过web手工填报或补报重点慢性病新发病例报告卡信息。（1）冠心病：急性心肌梗死（I21-I22）（2）脑卒中发作：包括致死性和非致死性脑卒中（I60-I64），包括蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞及未分类脑卒中，不包括一过性脑缺血发作（TIA）及慢性脑动脉硬化。（2）手工填报：没有实现信息化的医院或基层卫生服务机构可通过web手工填报或补报重点慢性病新发病例报告卡信息。在全国建立健全心脑血管病、肿瘤发病登记和随访管理系统，开展辖区内户籍人口心脑血管病、肿瘤新发病例诊断后报告登记和随访管理工作。0-C97）和中枢神经系统良性肿瘤（D32.建立和完善慢性病相关监测工作（包括支持性环境监测、死因监测、慢性病危险因素监测、肿瘤登记和心脑血管事件报告等）是慢性病综合防控的基础。（3）高血压：原发性高血压。慢性病危险因素监测工作每三年开展一次，于开展监测后一年的1月31日前完成基础数据的上报；在国家慢病综合防控示范区开展慢性病发病和国家基本公共卫生服务慢病管理信息采集，建设重点慢性病监测与信息管理系统，为了解慢性病发生及变化趋势和防控效果提供科学依据。县区疾控中心通过居民死亡病例报告系统核对本县区死亡病例，如发现有上述需要报病的慢性病病例，经与慢性病发病报告登记系统核对为未报病例，需组织基层医疗卫生机构补报相应的发病报告卡。每3年一次对辖区常住人口的主要人口学特征、生活方式特点、体格测量和主要血液指标进行调查和检测。（二）通过网络对监测数据进行审核，并对存在的问题进行定期或不定期通报，督促改进工作中存在的问题。0-C97）和中枢神经系统良性肿瘤（D32.如发现有上述需要报病的慢性病病例，经与慢性病发病报告登记系统核对为未报病例，需补报相应的发病报告卡。发病期限均定为急性发病后28天，28天内如有新发展或第二次急性发作均不作登记；（2）脑卒中、急性心肌梗死（3）高血压：原发性高血压。（一）慢性病及其危险因素监测（2）手工填报：没有实现信息化的医院或基层卫生服务机构可通过web手工填报或补报重点慢性病新发病例报告卡信息。县区疾控中心通过居民死亡病例报告系统核对本县区死亡病例，如发现有上述需要报病的慢性病病例，经与慢性病发病报告登记系统核对为未报病例，需组织基层医疗卫生机构补报相应的发病报告卡。（三）建立数据审核抽查制度，每年定期或不定期组织现场检查与资料抽查，及时发现和解决问题。（四）高血压和糖尿病管理（2）手工填报：没有实现信息化的医院或基层卫生服务机构可通过web手工填报或补报重点慢性病新发病例报告卡信息。（3）死亡补发病：二级及以上医疗机构通过医院死亡病例报告系统核对本院死亡病例信息。如发现有上述需要报病的慢性病病例，经与慢性病发病报告登记系统核对为未报病例，需补报相应的发病报告卡。

县区疾控中心通过居民死亡病例报告系统核对本县区死亡病例，如发现有上述需要报病的慢性病病例，经与慢性病发病报告登记系统核对为未报病例，需组织基层医疗卫生机构补报相应的发病报告卡。（4）主动搜索：基层卫生服务机构（社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室）结合日常工作，通过主动搜索和排查辖区内居民在辖区外二级及以上医疗机构就诊的上述慢性病需要报告的病例，经与慢性病发病报告登记系统核对为未报病例，需补报相应的发病报告卡。信息报告规则：

（1）恶性肿瘤

需登记上报的恶性肿