浅析会诊临床药师对抗菌药物会诊的回顾性毕业设计论文

浅析会诊临床药师对抗菌药物会诊的回顾性毕业设计论文

[摘要]目的探讨临床药师对抗菌药物会诊，为临床药师会诊发展提供经验。方法对本院2011年127份临床药师对抗菌药物会诊记录进行总结、分析。结果肺部感染是临床药师被邀会诊的常见原因，帮助选择抗菌药物是主要目的，被邀会诊时间多在细菌培养及药敏试验后，会诊意见被采纳53例（41.7%），28.3%的会诊意见存在一些问题。结论临床药师会诊是新事物，对于药师具有挑战性，临床药师应该在会诊中学习知识和积累经验。[关键词]临床药师；会诊；抗菌药物；肺部感染[]C

[文章编号]1674-4721（2012）10（b）-0139-03随着《医疗机构药事管理暂行规定》的颁布和实施，药师正在逐渐走进临床，参与到临床药物治疗方案的制定过程中。本院三名临床药师分别应邀到各临床科室参与了一些抗菌药物的临床会诊工作，本文对本院2011年1～12月127份临床药师对抗菌药物的会诊记录进行回顾性分析，总结经验、找到当时会诊之不足，以期与同行交流，共同进步，为临床药师会诊提供经验，推动临床药学的发展。现报道如下：1资料与方法1.1一般资料2011年1～12月，本院临床药师参与抗菌药物会诊记录共计127份。会诊科室分别是：神经内科36份、心胸外科21份、急诊科15份、普外科11份、骨科9份、消化内科8份、儿科6份、脑外科5份、心内科4份、呼吸内科4份、五官科3份、肿瘤科3份、口腔科1份、中医科1份。其中，男61例，女35例；年龄3个月～95岁。1.2研究方法查阅留存在临床药学科的127份药师会诊记录底单，到病案室查找归档病历，查阅相关资料，科室内讨论、分析当时临床药师的会诊意见，总结经验、找出不足。2结果127份临床药师抗菌药物的会诊记录中，有65次是在病原微生物培养+药物敏感性试验报告后进行的，19次会诊在病原微生物培养+药物敏感性试验进行中而报告未完成前进行的，43次会诊没有进行病原微生物培养+药物敏感性试验。临床药师会诊的目的、药师会诊意见采用情况见表1、2。3讨论抗菌药物是一类临床常用的药物，其应用范围几乎涉及所有临床科室。由于各科医师情况不同，患者的病情差异，加之药师临床经验不足，会诊意见中常有不当之处，但抗菌药物有一个规范性文件《抗菌药物临床应用指导原则》，文件操作性强，使得临床药师会诊开展起来比较容易。表1显示临床药师帮助选择抗菌药物74例，鉴别感染16例，协助选择抗真菌药物6例，抗菌药物不良反应13例。表2中仅有41.7%的药师会诊意见被采纳，仍有28.3%的会诊意见存在一些问题。由于患者病情各不相同，会诊意见也就不同，比较难以归纳整理，本文按照抗菌药物选择、鉴别药物敏感性试验结果、鉴别感染或其他医师会诊、选择抗真菌药物、不良反应等会诊目的对典型会诊实例进行分析讨论。3.1抗菌药物选择与药物敏感性试验结果解析例1：男，67岁，肺部感染。昏睡状，经吸痰器吸出大量的黏痰（黄白色），肺部散在痰鸣音，体温37.9℃。7月11～17日，头孢他啶（3.0g，qd12h），左氧氟沙星（0.4g，qd）；7月12日，白细胞计数（WBC）：11.7×109/L，中性粒细胞（N）：0.81，痰培养：草绿色链球菌；7月16日，WBC：11.4×109/L，N：0.82，胸片：肺部感染，T37.8℃；7月17～21日，头孢吡肟（2.0g，qd12h），阿米卡星（0.4g，qd）；7月18日，WBC：24.5×109/L，N：0.92，T38℃，肺部散在痰鸣音。病原微生物培养：大肠埃希菌，对阿米卡星、亚胺培南、氯霉素敏感；7月19日，7月21～23日，头孢哌酮/舒巴坦（1.0g，qd8h），阿米卡星（0.4g，qd）。7月23日以肺部感染邀请临床药师会诊。药师会诊意见：（1）继续使用头孢哌酮/舒巴坦；（2）加用抗G+菌药物：磷霉素。（3）再次进行病原微生物培养。分析：患者痰呈现黄白色，推断可能是金黄色葡萄球菌感染，而细菌培养结果是大肠埃希菌，说明目前出现细菌移位。由于药敏结果出来比较慢，不能很快满足临床需要，需要根据痰的颜色和浓稠度等一些物理特征初步鉴别感染的主要致病微生物，虽然不准确，却也是一种方法。金黄色葡萄球菌肺炎患者的痰液多为黄色脓性痰。由于本次药敏试验显示致病菌出现了泛耐药，在应用阿米卡星注射液疗效不佳后，在亚胺培南的中枢神经副作用不推荐使用的情况下，做出了联合磷霉素的会诊。因为病原微生物药敏试验未进行磷霉素的测定，并且磷霉素对大肠埃希菌也有作用，磷霉素常用于联合抗金黄色葡萄球菌感染89，故进行头孢哌酮舒巴坦与磷霉素二联用药，观察临床疗效。本会诊意见得到采用。例2：男，75岁，脑出血、梗塞性脑积水，肺部感染。7月29日，痰培养：肺炎克雷伯菌，对阿米卡星、头孢西丁、亚胺培南敏感；7月29日～8月5日，亚胺培南西司他丁（0.5g，q8h），阿米卡星（0.4g，qd）；8月5日，痰培养：肠球菌属+不动杆菌。肠球菌对四环素、万古霉素敏感；不动杆菌对阿米卡星、亚胺培南敏感，对头孢西丁耐药。8月6日邀请临床药师会诊，协助选择抗菌药物。临床药师会诊意见：（1）建议停用亚胺培南；（2）选用头孢吡肟（2.0，bid）。分析：（1）7月29日，痰病原微生物培养为肺炎克雷伯菌，肺炎克雷伯菌的耐药机制有：产生抗菌药物水解酶、生物被膜形成、外膜孔蛋白缺失、靶基因变异以及抗菌药物主动外排等机制有关。产β-内酰胺酶是肺炎克雷伯菌对β-内酰胺类抗菌药物产生耐药性的主要机制。应选用加酶抗菌药物-哌拉西林/他唑巴坦或哌拉西林/舒巴坦较好。（2）在应用了亚胺培南西司他丁一段时间后，选择对肠球菌属抗菌活性比较强、对肺炎克雷伯菌也有抗菌活性的哌拉西林，而头孢吡肟对肠球菌、耐甲氧西林葡萄球菌、嗜麦芽假单胞菌无效。本会诊是欠恰当的会诊实例。3.2鉴别感染例3：男，45岁，多发性骨折、多发性外伤。3月17日入院行急诊手术。3月17～26日，术后预防性应用抗菌药物：头孢地嗪（2.0g，qd12h）；3月26日患者出现咳嗽、咳痰，T37.0℃，肺部少量湿啰音，胸片示：左肺炎，WBC：22.22×109，N：0.87，嗜酸性粒细胞概率：1.54%、嗜碱性粒细胞概率0.14%，遂邀请呼吸科会诊。按照呼吸科会诊意见于3月26日～4月1日使用哌拉西林舒巴坦（3.0g，qd12h）+阿米卡星（0.4g，qd）；效果不佳。于4月1日邀请血液科会诊。4月1～7日，遵从血液科会诊意见使用头孢哌酮/舒巴坦（2.25g，qd12h）+左氧氟沙星（0.6g，qd）治疗。目前手术后20d，伤口愈合佳，自4月5～7日，体温37.7～38.1℃，且多发生于晚12时；4月7日，WBC：9.84×109，N：0.76，嗜酸粒细胞概率：3.44%、嗜碱粒细胞概率0.14%；4月8日，再次邀请血液科、呼吸科会诊，并邀请临床药师会诊。呼吸科会诊意见：结核排除。血液科会诊意见：（1）药物热；（2）停用化学抗菌药物，使用中药治疗。临床药师会诊意见：（1）隐匿感染；（2）继续使用化学抗菌药物抗感染治疗。分析：药物热是因使用药物所导致的发热。药物热是药物导致的变态反应全身表现[3]。发热一般发生在服药10d内，最短者为1h，最长为25d。常伴药疹，也有不伴药疹的单纯性药热。能引起药物热的药物有多种，抗菌药物引起的药物热经常有发生。复习本患者的血常规检查：3月26日：WBC：22.22×109/L，N：0.87，嗜酸粒细胞概率：1.54%；3月28日：WBC：23.07×109/L，N：0.90，嗜酸粒细胞概率：1.44%；4月2日，WBC10.44×109/L，N：0.81，嗜酸粒细胞概率：1.84%；4月7日，WBC：9.84×109/L，N：0.76，嗜酸粒细胞概率：3.44%。经过多次血常规检查并没有出现嗜酸粒细胞概率、嗜碱粒细胞概率增高的现象，提示药物热的可能性较小；药物热虽然体温超出正常，甚至出现高热。但是患者一般状况大多良好，体温在夜间下降至正常，这与药物多在白天应用，而致使药物热多出现在白天并多呈弛张热有关。这与大多感染性疾病白天体温正常，而傍晚或夜间体温上升正好相反，是药物热的一个特点[4]。本例患者无体温夜间恢复正常的现象，且4月7日的血常规象检查显示中性粒细胞比例仍高于0.70，提示病原微生物感染可能性大，所以判断为隐匿感染，建议继续使用化学抗菌药物抗感染治疗。在本次回顾性抽查病历中发现，会诊意见（继续抗菌药物抗感染治疗）未被主管医生采纳。可是在停用化学抗菌药物、使用中药治疗后的第4天，患者出现尿常规检查异常：白细胞20～40/hp，泌尿系感染；再次应用化学抗菌药物抗感染，治疗1周后症状消失。3.3选择抗真菌药物例4：男，35岁，有机磷中毒，气管切开，机械通气。7月23日，痰培养：铜绿假单胞菌+大肠埃希菌+草绿链球菌；7月30日，痰培养：铜绿假单胞菌+洛菲不动杆菌；8月13日，痰培养：铜绿假单胞菌+大肠埃希菌。血培养：真菌（光滑念珠菌）；7月23日～8月7日，头孢哌酮舒巴坦（2.25g，qd12h），8月7～14日，头孢他啶（2.0g，qd12h）。8月14～18日，氟康唑注射液（0.2g，qd），头孢他啶（2.0g，qd12h）。7月23日～8月7日，体温在40.3℃～38.5℃之间波动。病人家属因经济、预后效果差等原因而要求放弃治疗；8月18日，因体温不降而邀请呼吸科会诊，会诊意见：（1）调整氟康唑为卡泊芬静，（2）继续应用抗菌药物治疗。19日邀请药学科会诊，目的希望推荐抗真菌药物。会诊意见：（1）加强营养支持；（2）继续使用氟康唑10d后，根据症状、真菌培养结果决定是否换用卡泊芬静，保证抗真菌疗程4周；（3）加强吸痰、防治交叉感染；（4）改进口头孢他啶为国产头孢他啶。分析：8月13日，血培养与痰培养分别指示该患者为病原微生物、真菌混合感染。对于气管切开、机械通气20d的有机磷中毒患者治疗关键，首先是加强营养支持。第二是抗真菌药物的应用。体温不降也不能说明该光滑念珠菌对氟康唑耐药，因为抗真菌治疗的效果显现较慢，故可以暂不更换氟康唑。第三，患者数次痰培养出铜绿假单胞菌、草绿链球菌、洛菲不动杆菌，因这些病原微生物是呼吸道中正常寄生菌群，特别是使用抗菌药物后，呼吸道的优势菌被抗菌药物杀灭后出现以上各菌株不必过于紧张。合并真菌患者应选用窄谱抗菌药物为佳，所以选用相对较窄谱的头孢他啶为佳，头孢他啶对铜绿假单胞菌的作用强，超过其他内酰胺类和氨基糖苷类抗菌药物139。患者用药3周后痊愈。3.4不良反应例5：男，69岁，脑出血，继发脑疝形成、呼吸衰竭。气管切开术后经吸痰器吸出白色黏痰，T37.8℃；6月3～8日，头孢唑肟（2.0g，qd12h），克林霉素（0.6g，qd12h）。6月8～19日，哌拉西林舒巴坦（3.0g，qd8h），克林霉素（0.6g，qd12h）；6月7日，痰培养：铜绿假单胞菌，敏感（S）：头孢吡肟、头孢曲松钠、庆大霉素、哌拉西林；6月14日，WBC：17.8×109/L，N：0.89，T38℃，痰培养：铜绿假单胞+肺炎克雷伯菌+嗜麦芽窄食假单胞菌，铜绿假单胞对阿米卡星、亚胺培南敏感。嗜麦芽窄食假单胞菌对头孢吡肟、左氧氟沙星敏感。6月18日，患者出现腹泻，邀请药学科会诊，目的：判断腹泻病因。会诊意见：（1）停用克林霉素；（2）哌拉西林/舒巴坦对嗜麦芽窄食假单胞菌有抗菌作用，仍可继续使用。分析：该患者6月7日、6月14日两次病原微生物培养均未见真菌出现，排除真菌感染，大便外观判断也未见假膜性肠炎，故鉴别为药物致腹泻的副作用。克林霉素所致的不良反应中有13.8%病例涉及到消化系统[5-6]，存在着用药期间引起腹泻的可能。由于临床药师参与会诊的时间不长，且在学校中学习的多是药学知识，临床知识欠缺，会诊意见存在问题是难免的，但药师要敢于参与临床，敢于发表自己的意见，以此推动、鼓励自我学习和自我进步，并相互学习和交流，相信将来临床药师的会诊意见在缩短患者的药物治疗过程、避免不良反应的扩大、优化治疗效果等方面会发挥更大的参谋作用。[参考文献]陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].17版.北京：人民卫生出版社，2011：89，139.肖永红，王进，赵彩云，等.2006-2007年Mohnarin细菌耐药监测[J].中华医学感染学杂志，2008，18（8）：