房颤合并肾功能不全的-抗凝治疗课件

房颤合并肾功能不全的抗凝治疗1、纪律是管理关系的形式。——阿法纳西耶夫2、改革如果不讲纪律，就难以成功。3、道德行为训练，不是通过语言影响，而是让儿童练习良好道德行为，克服懒惰、轻率、不守纪律、颓废等不良行为。4、学校没有纪律便如磨房里没有水。——夸美纽斯5、教导儿童服从真理、服从集体，养成儿童自觉的纪律性，这是儿童道德教育最重要的部分。——陈鹤琴房颤合并肾功能不全的抗凝治疗房颤合并肾功能不全的抗凝治疗1、纪律是管理关系的形式。——阿法纳西耶夫2、改革如果不讲纪律，就难以成功。3、道德行为训练，不是通过语言影响，而是让儿童练习良好道德行为，克服懒惰、轻率、不守纪律、颓废等不良行为。4、学校没有纪律便如磨房里没有水。——夸美纽斯5、教导儿童服从真理、服从集体，养成儿童自觉的纪律性，这是儿童道德教育最重要的部分。——陈鹤琴房颤合并肾功能不全的抗凝治疗目录肾功能对房颤患者的影响房合并CKD患者的循证证据NOAC在房颐合并CKD患者的临床应用以学生为主体是素质教学的根本特性之一，这要求教育时刻以学生为核心。一直以来，生物课堂中老师惯性的教育形式为“我讲你听”，上课时所传达的东西是单一的，学生未切实的投入到课堂教育里去，在上课时，学生仅仅是机械的记和听，是负面的和被动的配合者。心理学探究告诫大家，只有当学生可以尽情融入课堂并自主创新、学习时他们的价值才能得到最好的体现，身心才展现了最好的情况，逻辑思维才可以变得更加灵活。所以，以学生为核心，即要在学习期间，始终把学生放在思维活动主体的位置上。一、基于认知水平，培养学生自主学习教师在组织学生进行自主学习时，首要考虑的因素就是内容的组织和学生的认知水平。究其学生的认知水平、初中生物学内容特点以及课程计划安排，并不是所有的学习内容均适应学生自主进行的学习方式。只有那些适合于学生进行信息提取、转化和整理的内容则更利于学生通过对话的方式获取新的认知。例如，对《动物细胞的结构》《遗传和变异》等内容学习，学生可以从图文转换、言语和构建模型的转换中获得对自主学习内容的理解和再认识。同时，学生获取的新的认知大部分位于原有认知结构之外，这样的学习才对学生有挑战性，激发他的求知欲。值得注意的是，这种挑战不仅是知识。因为新的认知结构的建构不仅与知识有关，它还受学习能力和情感的影响。在文本教学中，教师往往忽视了这点。其表现是学生能从书本中找到知识结论就是学生成功地完成了与文本的对话，这样做不仅学生没有透彻地理解知识，同时也缺少了能力和情感的培养。所以教师想方设法引导学生以原有的知识与经验来加工、转化、处理教材文本的内容。例如在学习有丝分裂这个知识点过程中，学生不仅要用语言描述细胞在分裂时染色体的行为变化，还要将文本中的言语转化成概念模型，使学生在进行文字和模型的转化中，理解了文本的含义，能运用多种形式来表述细胞有丝分裂的概念，同时也促进了师生间的合作交流。使文本对话的内容真正促进学生原有认知结构的发展。二、基于生活实践，培养学生自主学习获取新认知，是学生个体再学习，再认识，再顿悟，再提高的过程。学生只有从多角度、多层次的活动中，比如通过生活实践逐渐加深对课本内容含义揣摩、领悟和理解。有教法但学无定法。学生自主学习的效果不可能在短期内的训练达到实现的。培养学生的主动获取的信息，分析、整合信息的能力，在讲授、讨论、探究等方法中均能体现。所以将培养学生自主学习有机地融合在各种实践学习活动中，有助于提高自主学习的有效性。如在学习《光合作用》等内容时，其抽象性较强，学生对此感性的经验和知识较少。可以让学生通过在家中观察绿色植物的发芽、开花等理解光合作用的效果，这样既突出重点，又能加深理解，为学习打基础。同时多种学习方式的有机结合，可以激发学生的兴趣。三、基于多媒体技术，培养学生自主学习学生形成新认知的初期，一般需要借助一定的支持物来进行认知活动。其支持物一般由具体的事物（包括实物、模型、图片、影像等）到有声语言再到无声语言的转化的。在这个转化中，学生对获取的新信息进行加工、组合。例如，学生的技能活动都是在教师或教科书的指导性言语的引导下获得了，不难看出如果学生对文本解读正确了，才能获得正确的操作活动，这是言语向技能的迁移过程。在该过程中，学生为了正确的完成操作必然要认真阅读文本，将文本中的内容通过多媒体转化成自己的作品。这就促使学生进入文本的解读。比如在学习《细胞结构》中，学生通过制作细胞的结构模型，促进他将图文结合，认真领悟细胞各部分的特点及相互的关系，达到对细胞结构的认识。同样学生技能的增进也促进学生的认知水平的提升，如加强实验技能的训练，则有利于学生对实验设计思路、原则的理解，对学生理解文本中的科学发现史具有促进作用。总之，传统的教学模式极易产生老师主体过剩，学生主体不够的情况，学生的主动性无法展现，很容易变成“满堂灌”的机械学习。而通过实施自主学习的课堂教学模式，注重学生的主体性和教师的指引性，教学的举办者是老师，为学生打造组建知识的信息等因素，学生在老师的引领下，主动去组建知识，切实展现主观能动性，塑造学生较好的学习惯性，提高学习的有效性，增加了教育成效。语文是富有创造性的学科，目前创新教育在阅读教学中已被教师们充分注意到，然而很少会有人留意学生的作业也同样需要创新。作业是语文教学评价的一个重要组成部分，学生的知识在作业中获得，技巧在作业中掌握，能力在作业中形成，思维在作业中发展。作业不应是单一枯燥的文本，而是富有色彩、充满情趣、体现创新的多元复合体。一、“文本作业”变为“个性形式”传统的作业练习中，教师往往忽视了指导学生充分运用感官，全方位、多角度地感知和认识事物，也很少鼓励学生以丰富多彩的形式展现其学习、思考的结果，最终导致作业只是师生之间浅薄的文本符号的往来。学生个性得不到发挥，创造潜力也得不到挖掘，难以由此获得可持续性发展的学习能力。新课程中作业的设计应是开放的，应努力实现课内外联系，校内外沟通，学科间融合，作业应成为培养和发展学生创新能力的一座桥梁。我鼓励学生在做作业的时候，可以用图画、照片、剪报、互联网资料来表达，甚至可以用手工制作、植物叶片，用创作的乐曲，用摄录的活动录像，用排练的短剧或小品来表现……鼓励学生以看、听、触、闻、尝、摸和想像等多种手段感受知识的存在、进行学问的探讨，完成生动活泼、精彩纷呈的作业。如学习了古诗《江雪》，让学生根据诗文画一幅“雪天垂钓图”，体会孤舟独钓的凄清景象；学了《曹冲称象》，让学生动手做实验，验证课文所学的办法；学了《一次科技活动》，让学生动手制作模型；学了《琥珀》，让学生试作一个“琥珀”；学过《桂林山水》、《趵突泉》、《日月潭》等课文后，举办“我的足迹”摄影展览；春天到来的时候，可布置学生到大自然中去寻找春天的足迹，可以到春风中去放风筝；可以搜集赞美春天的诗歌、散文，举行“春之声”诵读会；可以写和春天有关的任何题材的习作；可以拍摄一组反映春景春趣的照片……学生在完成这类作业时，不仅充分学习了教材内容，还广泛涉猎与教材相关的文学、生物、绘画、历史、信息技术等方面的知识和走进社会生活。这样，作业就不仅仅是一个载体，而是一个极好的凭借，由此激发学生进行多方面的感官体验，在愉悦合理的情境中利用熟悉的材料来挖掘和展示自己的潜能，与这些材料或环境不断产生互动，自然地显现出各自不同的智力类型和能力倾向，不仅获取了许多知识信息，锻炼了全面参与学习的能力，还得到了大量的愉快而难忘的体验。二、“被动完成”变为“自主学习”作为教育者的教师，必须尊重受教育者―学生在受教育过程中的主体地位，为此要尽可能的创造条件，最大限度激发学生的主观能动性。而传统的语文作业无非机械、重复地抄写，令人头疼的背诵，题目陈旧的作文。学生犹如疲惫不堪的渔夫在无边的苦海漫无边际地漫游。为此，我根据自己多年的教学实践，教完生字、新词后，不再让学生机械抄写，那些已经记住的生字、新词可以不抄写，难记的字就读一读，记一记，再工工整整地默写一次，布置作业时充分信任学生，承认学生学习的潜能，让学生自主学习。结果他们想方设法不抄生字，记生字更是“八仙过海，各显神通”，学习效率竟大大提高了。如有位学生记“赞”时说：“有两个先生家里有很多宝贝，我称赞他们真有钱。”字形、字意、运用全会了，我想这不得不说是“创新思维”帮的忙。三、“整体统一”变为“体现层次”学生是有差异的。有差异的学生做无差异的作业，势必会造成有的学生“吃不饱”，有的学生“吃不了”的现象，这样，学生的语文能力的发展就会受到遏制。承认并尊重这种差异性，是主体性学习的一个重要特点。作业的设计和布置也可一改以往命令式、强制式，给学生的作业也开设一个“自助餐”，让学生有一个较为宽松的作业氛围，使不同发展水平的学生，都能较好地参与作业，培养语文能力。如学习了古诗《小池》后，我设计了以下几项作业：1、背诵、默写古诗《小池》。2、《小池》描写了怎样的一幅画面？发挥想像写一段话。3、学习作者杨万里的另一首古诗《晓出净慈寺送林子方》（毕竟西湖六月中，风光不与四时同。接天莲叶无穷碧，映日荷花别样红。）比较：两首诗中所描绘的景物的异同。第一项是巩固练习，旨在积累语言；第二项是写话训练，帮助学生进一步理解诗句；第三项作业期望学生迁移学法，提高阅读能力。这三项作业由易到难，层层递进，给了学生一个选择的范围，能力强的可选择较难的做，能力弱的，可以做简单的。但是，小学生又具有好奇、争强、好胜的心理，有的学生往往会知难而进，又有一部分学生会在自己的“最近发展区”去跳一跳，摘到“果子”。四、“标准答案”变为“合理回答”创新能力培养的一个重要方面是创造想象能力的培养。爱因斯坦曾说过：“想象力比知识更重要。”在平时的教学中，我们的学生都是不敢越“标准答案”一步。当作业“雪化了变成什么？”学生回答“变成春天”，如果我们用标准答案“水”来将他的回答一口否定，那么这位学生的想象力也将被我们扼杀了。黄全愈博士的《素质教育在美国》一书中讲到：“创造性只能培养，不能教！”“有‘创’才有‘造’。所谓‘创’就是打破常规，所谓‘造’就是在打破常规的基础上产生出具有现实意义的东西。”如果我们拒绝学生打破常规的举动，那我们也将学生的创造性思维拒之门外。学完《争吵》一课后，我布置了这样一个问题让学生思考：你喜欢文中的谁？喜欢他的什么？大部分学生谈到喜欢克莱谛，有一个学生却对克莱谛的做法提出了批评意见，认为克莱谛只看重友情，忽略了原则，应该对“我”的报复行为提出批评。我认为评价这样的回答不在于看学生提供的答案是否标准，而在于看他的思维过程。也就是说不在于看学生答的是什么，更重要的是看他为什么这样说，说的有没有道理，有没有独特的思维方法和理解角度，这种与众不同的意见有新意，应予以肯定。总之，我们必须冲破“标准答案”的樊篱，变“标准答案”为合理回答。鼓励学生独立思考，尊重个人见解，允许学生与同学争论答案，最后自己得出正确答案，而不是一味由教师下定语。五、“单一评改”变为“人文互动”对学生的作业进行科学、全面的评价，能起到激励、教育的作用。因此，教师在批改作业时，要善于发现并欣赏每个学生的创新活动。一本看似单一的作业，蕴含着一个学生的个性特征。对于一个教师来说，它提供了许多稍纵即逝的教育契机。教师的每一次作业批改，都应当及时抓住学生的思想动态，主动介入其学习生活乃至心灵世界，在传授知识的同时，教育他热爱生活，鼓励他勤奋学习，解答他的疑难困惑，指点他走出挫折，为他提出合理建议，分享他的成功快乐，潜移默化地引导学生学会生活、学会做人。一个同学在作业本中粘了两份折纸，并留言让我打开看看。原来是涂满黑乎乎铅笔印的纸片，隐隐约约可以看见两枚硬币的图案。这一下使我联想起童年时候的情景，我也曾调皮地把纸片蒙在硬币上，使劲地用铅笔在纸上涂抹，然后举起来和同桌比一比，看谁的更清楚……想到这儿，我在作业本上写下了我的评语：“看来，你花了许多功夫，很认真！王老师小时候也这么做过，不同的是，我挨了老师的痛骂，呜……”你猜，学生看到这样的话语，会想些什么呢？第二天，作业又交上来了，在我的评语后面多了一行小字：“哦，是吗？看来你比以前的老师好多了！”你看，这样不仅让学生了解到自己的做法是可行的，还让学生感受老师的宽容与和蔼。所谓“亲其师，信其道”，不就是这个道理吗？师生之间有了信任后，有时学生会在语文作业后面询问一些其他学科的疑难问题，出几道奥林匹克数学题，问几个英语单词，考几个常识问题，猜一道不知从哪儿找来的脑筋急转弯……这要求老师掌握多少知识啊！有时候，学生有意要考一考我，出的题不但陌生，而且在一般的工具书中也难找到。我就迅速地打开电脑上网去搜索。现在，每到批改作业，我桌上的电脑总是开着。评价学生的作业，不仅要评价基础知识和基本技能，还要评价非智力因素，评价学生在作业过程中的兴趣和习惯，评价学生在作业过程中的创造意识的体现，创造水平的提高，创新习惯的养成。评价时应多采用激励的方法，我从不吝啬自己的表扬，当发现他将字写得工整了，发现他组了一个很特别的词语，发现他的日记又多了几个精彩的句子……一句真诚的赞语，可以让学生欣喜很多天！评价还要尊重每一位学生，尊重学生的学习成果。尽量捕捉作业中的亮点，如有的学生字写得好，增加评价写字质量这一项；有的学生理解与众不同，富有创新，在作业本上画上一个笑脸；有的学生的作业质量高，令人赏心悦目，给予“作业能手”的称号。这样我每天面对的都是崭新的、充满天真灵气的作业，在这里，学生和教师之间是那么地默契，是最真诚的朋友和伙伴。在这里，学生感受到教师的才华、学识、风度和修养，体验到民主的氛围、平等的交往、纯真的情趣和进步的快乐。一句话，语文作业活动，应是一种师生共同进行学识交流、情感沟通、志趣相融、教学相长的发展过程，应成为学生人文素养形成、创新能力培养的重要方式。房颤合并肾功能不全的抗凝治疗1、纪律是管理关系的形式。——1房颤合并肾功能不全的抗凝治疗房颤合并肾功能不全的2目录肾功能对房颤患者的影响房合并CKD患者的循证证据NOAC在房颐合并CKD患者的临床应用目录32014美国房颤指南超过30%的房颤患者伴发cKD表3.房颈医疗保险受益人10大常见并发慢性病≥65岁<65岁高血压83.0高血压缺血性心脏病638缺血性心脏病高血脂症高血脂症514心力衰竭593贫血症423糖尿病53.1关节炎39845.6尿病36.5慢性塞性肺病23233.0白内障225慢性阻塞性肺病31.4JAmCollCardiol.2014Dec2:64(21):e1-76.2014美国房颤指南4房颤合并CKD患者的卒中及死亡风险升高队列研究,纳入617例房颤患者,随访2年目的:旨在研究房颤患者肾功能(估算肾小球率过滤,eGFR)的持续变化对其临床不良事件发生率的影响主要终点:临床不良事件(卒中或死亡,缺血性卒中,死亡,大出血事件)结论:肾功能的持续恶化显藿增加房颤患者死亡风险642g下降■P<0.05(下降vs稳定)59642卒中死亡6个月时,使用MDRD评估eGFR相对变化日对变化,eGFR变化25%;稳定:eGFR变化<25%MDRD:肾病膳食改良试验ntJCardiol.2013oct12:168(5):4678-84.房颤合并CKD患者的卒中及死亡风险升高5房颤合并CKD患者发生卒中后生存率低MDRD评估612个月eGFR下降与eGFR稳定相比房颤患者缺血性卒中累积存活率低6-month:Logrank10.171.p=0.001Relative50后Timetoischaemicstroke日对变化,eGFR变化25%;稳定:eGFR变化<25%MDRD:肾病膳食改良试验ntJCardiol.2013oct12:168(5):4678-84.房颤合并CKD患者发生卒中后生存率低6荟萃分析CKD增加房颤患者近50%的血栓栓塞风险各研究或亚组研终点事件HRⅣV,随机,95%cⅣV,随机,95%cIISSE236%1.39(1.13,1.71)Hart201110.0%200(1.21,3.30)IS,US,SE,TIA4.4%3.63(1Friberg201sSE,TA302%1.16(1.05,1.28)总共(95%c1)100%4(1.20,176)异质性:Tau2=0.03;chi=24.39,d=4(P<0.0001);F=84%整体疗效检验:Z=3.88(P=0.000)0.20.5CKD显著增加非膜性房者的血栓栓塞风险(卩=0.0001)尤其是终未期CKD对其影响更加显著(p00001)注:|s=缺血性卒中;SE=全身性栓塞;US不明原因引起的卒中;TA-短暂性血发作AmJCardiol.2014Aug15:114(4)646-53荟萃分析7肾功能不全增加房颤患者的卒中和出血风险大型丹麦队列研究(N=132,372)房颤伴慢性肾病(CKD)患者95%C(230244)0.001非终未期CKD95%c|(1.38-15995%C|(1.16-1.53)P<0.00111.21出血事件OlesenJBetal.NEnglJMed.2012:367(7):625-635肾功能不全增加房颤患者的卒中和出血风险8众多权威指南推荐房颤合并CKD患者进行抗凝治疗2015中国房颤患者卒中防治指导规范对房颤合并轻中度CKD患者,可以选择NOCS进行抗凝2014美国房颤管理治疗指南NVAF合并中重度CKD患者,可以考虑减低剂量的NOACS2012ESc指南优先推荐NOACS作为抗凝药物的选择"JAmCollCardiol.2014Dec2:64(21):e1-76.EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartjehs253众多权威指南推荐9目录肾功能对房頭患者的影响在房颤合并CKD患者的循证证据NOAC在房颐合并CKD患者的临床应用目录10荟萃分析:华法林显著降低AF并CKD患者卒中/SE风险各研究或亚组研究终点事件比重ⅣV,随机,95%cⅣV,随机,95%cIISSE028(0.16,0.50)Hart2011262%0.24(0.15,0.38)ISSE.TIA4(0.70,1.01)总共(95%c1)100%0.39(0.18。086)异质性;Tau2=0.56;Chi2=34.75,d=3(P0.001;P2=91%整体疗效检验:Z=233(P=0.02)风险更低非终末期CKD并AF患者中,华去林疗效显著注:|s=缺血性卒中;SE=全身性栓塞;US不明原因引起的卒中;TA-短暂性血发作AmJCardiol.2014Aug15:114(4)646-53荟萃分析:11房颤合并肾功能不全的-抗凝治疗课件12房颤合并肾功能不全的-抗凝治疗课件13房颤合并肾功能不全的-抗凝治疗课件14房颤合并肾功能不全的-抗凝治疗课件15房颤合并肾功能不全的-抗凝治疗课件16房颤合并肾功能不全的-抗凝治疗课件17房颤合并肾功能不全的-抗凝治疗课件18房颤合并肾功能不全的-抗凝治疗课件19房颤合并肾功能不全的-抗凝治疗课件20房颤合并肾功能不全的-抗凝治疗课件21房颤合并肾功能不全的-抗凝治疗课件22房颤合并肾功能不全的-抗凝治疗课件23房颤合并肾功能不全的-抗凝治疗课件24房颤合并肾功能不全的-抗凝治疗课件25房颤合并肾功能不全的-抗凝治疗课件2656、书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉。——库法耶夫

57、生命不可能有两次，但许多人连一次也不善于度过。——吕凯特

58、问渠哪得清如许，为有源头活水来。——朱熹

59、我的努力求学没有得到别的好处，只不过是愈来愈发觉自己的无知。——笛卡儿

60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地走到底，决不回头。——左拉56、书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉。—27房颤合并肾功能不全的抗凝治疗1、纪律是管理关系的形式。——阿法纳西耶夫2、改革如果不讲纪律，就难以成功。3、道德行为训练，不是通过语言影响，而是让儿童练习良好道德行为，克服懒惰、轻率、不守纪律、颓废等不良行为。4、学校没有纪律便如磨房里没有水。——夸美纽斯5、教导儿童服从真理、服从集体，养成儿童自觉的纪律性，这是儿童道德教育最重要的部分。——陈鹤琴房颤合并肾功能不全的抗凝治疗房颤合并肾功能不全的抗凝治疗1、纪律是管理关系的形式。——阿法纳西耶夫2、改革如果不讲纪律，就难以成功。3、道德行为训练，不是通过语言影响，而是让儿童练习良好道德行为，克服懒惰、轻率、不守纪律、颓废等不良行为。4、学校没有纪律便如磨房里没有水。——夸美纽斯5、教导儿童服从真理、服从集体，养成儿童自觉的纪律性，这是儿童道德教育最重要的部分。——陈鹤琴房颤合并肾功能不全的抗凝治疗目录肾功能对房颤患者的影响房合并CKD患者的循证证据NOAC在房颐合并CKD患者的临床应用以学生为主体是素质教学的根本特性之一，这要求教育时刻以学生为核心。一直以来，生物课堂中老师惯性的教育形式为“我讲你听”，上课时所传达的东西是单一的，学生未切实的投入到课堂教育里去，在上课时，学生仅仅是机械的记和听，是负面的和被动的配合者。心理学探究告诫大家，只有当学生可以尽情融入课堂并自主创新、学习时他们的价值才能得到最好的体现，身心才展现了最好的情况，逻辑思维才可以变得更加灵活。所以，以学生为核心，即要在学习期间，始终把学生放在思维活动主体的位置上。一、基于认知水平，培养学生自主学习教师在组织学生进行自主学习时，首要考虑的因素就是内容的组织和学生的认知水平。究其学生的认知水平、初中生物学内容特点以及课程计划安排，并不是所有的学习内容均适应学生自主进行的学习方式。只有那些适合于学生进行信息提取、转化和整理的内容则更利于学生通过对话的方式获取新的认知。例如，对《动物细胞的结构》《遗传和变异》等内容学习，学生可以从图文转换、言语和构建模型的转换中获得对自主学习内容的理解和再认识。同时，学生获取的新的认知大部分位于原有认知结构之外，这样的学习才对学生有挑战性，激发他的求知欲。值得注意的是，这种挑战不仅是知识。因为新的认知结构的建构不仅与知识有关，它还受学习能力和情感的影响。在文本教学中，教师往往忽视了这点。其表现是学生能从书本中找到知识结论就是学生成功地完成了与文本的对话，这样做不仅学生没有透彻地理解知识，同时也缺少了能力和情感的培养。所以教师想方设法引导学生以原有的知识与经验来加工、转化、处理教材文本的内容。例如在学习有丝分裂这个知识点过程中，学生不仅要用语言描述细胞在分裂时染色体的行为变化，还要将文本中的言语转化成概念模型，使学生在进行文字和模型的转化中，理解了文本的含义，能运用多种形式来表述细胞有丝分裂的概念，同时也促进了师生间的合作交流。使文本对话的内容真正促进学生原有认知结构的发展。二、基于生活实践，培养学生自主学习获取新认知，是学生个体再学习，再认识，再顿悟，再提高的过程。学生只有从多角度、多层次的活动中，比如通过生活实践逐渐加深对课本内容含义揣摩、领悟和理解。有教法但学无定法。学生自主学习的效果不可能在短期内的训练达到实现的。培养学生的主动获取的信息，分析、整合信息的能力，在讲授、讨论、探究等方法中均能体现。所以将培养学生自主学习有机地融合在各种实践学习活动中，有助于提高自主学习的有效性。如在学习《光合作用》等内容时，其抽象性较强，学生对此感性的经验和知识较少。可以让学生通过在家中观察绿色植物的发芽、开花等理解光合作用的效果，这样既突出重点，又能加深理解，为学习打基础。同时多种学习方式的有机结合，可以激发学生的兴趣。三、基于多媒体技术，培养学生自主学习学生形成新认知的初期，一般需要借助一定的支持物来进行认知活动。其支持物一般由具体的事物（包括实物、模型、图片、影像等）到有声语言再到无声语言的转化的。在这个转化中，学生对获取的新信息进行加工、组合。例如，学生的技能活动都是在教师或教科书的指导性言语的引导下获得了，不难看出如果学生对文本解读正确了，才能获得正确的操作活动，这是言语向技能的迁移过程。在该过程中，学生为了正确的完成操作必然要认真阅读文本，将文本中的内容通过多媒体转化成自己的作品。这就促使学生进入文本的解读。比如在学习《细胞结构》中，学生通过制作细胞的结构模型，促进他将图文结合，认真领悟细胞各部分的特点及相互的关系，达到对细胞结构的认识。同样学生技能的增进也促进学生的认知水平的提升，如加强实验技能的训练，则有利于学生对实验设计思路、原则的理解，对学生理解文本中的科学发现史具有促进作用。总之，传统的教学模式极易产生老师主体过剩，学生主体不够的情况，学生的主动性无法展现，很容易变成“满堂灌”的机械学习。而通过实施自主学习的课堂教学模式，注重学生的主体性和教师的指引性，教学的举办者是老师，为学生打造组建知识的信息等因素，学生在老师的引领下，主动去组建知识，切实展现主观能动性，塑造学生较好的学习惯性，提高学习的有效性，增加了教育成效。语文是富有创造性的学科，目前创新教育在阅读教学中已被教师们充分注意到，然而很少会有人留意学生的作业也同样需要创新。作业是语文教学评价的一个重要组成部分，学生的知识在作业中获得，技巧在作业中掌握，能力在作业中形成，思维在作业中发展。作业不应是单一枯燥的文本，而是富有色彩、充满情趣、体现创新的多元复合体。一、“文本作业”变为“个性形式”传统的作业练习中，教师往往忽视了指导学生充分运用感官，全方位、多角度地感知和认识事物，也很少鼓励学生以丰富多彩的形式展现其学习、思考的结果，最终导致作业只是师生之间浅薄的文本符号的往来。学生个性得不到发挥，创造潜力也得不到挖掘，难以由此获得可持续性发展的学习能力。新课程中作业的设计应是开放的，应努力实现课内外联系，校内外沟通，学科间融合，作业应成为培养和发展学生创新能力的一座桥梁。我鼓励学生在做作业的时候，可以用图画、照片、剪报、互联网资料来表达，甚至可以用手工制作、植物叶片，用创作的乐曲，用摄录的活动录像，用排练的短剧或小品来表现……鼓励学生以看、听、触、闻、尝、摸和想像等多种手段感受知识的存在、进行学问的探讨，完成生动活泼、精彩纷呈的作业。如学习了古诗《江雪》，让学生根据诗文画一幅“雪天垂钓图”，体会孤舟独钓的凄清景象；学了《曹冲称象》，让学生动手做实验，验证课文所学的办法；学了《一次科技活动》，让学生动手制作模型；学了《琥珀》，让学生试作一个“琥珀”；学过《桂林山水》、《趵突泉》、《日月潭》等课文后，举办“我的足迹”摄影展览；春天到来的时候，可布置学生到大自然中去寻找春天的足迹，可以到春风中去放风筝；可以搜集赞美春天的诗歌、散文，举行“春之声”诵读会；可以写和春天有关的任何题材的习作；可以拍摄一组反映春景春趣的照片……学生在完成这类作业时，不仅充分学习了教材内容，还广泛涉猎与教材相关的文学、生物、绘画、历史、信息技术等方面的知识和走进社会生活。这样，作业就不仅仅是一个载体，而是一个极好的凭借，由此激发学生进行多方面的感官体验，在愉悦合理的情境中利用熟悉的材料来挖掘和展示自己的潜能，与这些材料或环境不断产生互动，自然地显现出各自不同的智力类型和能力倾向，不仅获取了许多知识信息，锻炼了全面参与学习的能力，还得到了大量的愉快而难忘的体验。二、“被动完成”变为“自主学习”作为教育者的教师，必须尊重受教育者―学生在受教育过程中的主体地位，为此要尽可能的创造条件，最大限度激发学生的主观能动性。而传统的语文作业无非机械、重复地抄写，令人头疼的背诵，题目陈旧的作文。学生犹如疲惫不堪的渔夫在无边的苦海漫无边际地漫游。为此，我根据自己多年的教学实践，教完生字、新词后，不再让学生机械抄写，那些已经记住的生字、新词可以不抄写，难记的字就读一读，记一记，再工工整整地默写一次，布置作业时充分信任学生，承认学生学习的潜能，让学生自主学习。结果他们想方设法不抄生字，记生字更是“八仙过海，各显神通”，学习效率竟大大提高了。如有位学生记“赞”时说：“有两个先生家里有很多宝贝，我称赞他们真有钱。”字形、字意、运用全会了，我想这不得不说是“创新思维”帮的忙。三、“整体统一”变为“体现层次”学生是有差异的。有差异的学生做无差异的作业，势必会造成有的学生“吃不饱”，有的学生“吃不了”的现象，这样，学生的语文能力的发展就会受到遏制。承认并尊重这种差异性，是主体性学习的一个重要特点。作业的设计和布置也可一改以往命令式、强制式，给学生的作业也开设一个“自助餐”，让学生有一个较为宽松的作业氛围，使不同发展水平的学生，都能较好地参与作业，培养语文能力。如学习了古诗《小池》后，我设计了以下几项作业：1、背诵、默写古诗《小池》。2、《小池》描写了怎样的一幅画面？发挥想像写一段话。3、学习作者杨万里的另一首古诗《晓出净慈寺送林子方》（毕竟西湖六月中，风光不与四时同。接天莲叶无穷碧，映日荷花别样红。）比较：两首诗中所描绘的景物的异同。第一项是巩固练习，旨在积累语言；第二项是写话训练，帮助学生进一步理解诗句；第三项作业期望学生迁移学法，提高阅读能力。这三项作业由易到难，层层递进，给了学生一个选择的范围，能力强的可选择较难的做，能力弱的，可以做简单的。但是，小学生又具有好奇、争强、好胜的心理，有的学生往往会知难而进，又有一部分学生会在自己的“最近发展区”去跳一跳，摘到“果子”。四、“标准答案”变为“合理回答”创新能力培养的一个重要方面是创造想象能力的培养。爱因斯坦曾说过：“想象力比知识更重要。”在平时的教学中，我们的学生都是不敢越“标准答案”一步。当作业“雪化了变成什么？”学生回答“变成春天”，如果我们用标准答案“水”来将他的回答一口否定，那么这位学生的想象力也将被我们扼杀了。黄全愈博士的《素质教育在美国》一书中讲到：“创造性只能培养，不能教！”“有‘创’才有‘造’。所谓‘创’就是打破常规，所谓‘造’就是在打破常规的基础上产生出具有现实意义的东西。”如果我们拒绝学生打破常规的举动，那我们也将学生的创造性思维拒之门外。学完《争吵》一课后，我布置了这样一个问题让学生思考：你喜欢文中的谁？喜欢他的什么？大部分学生谈到喜欢克莱谛，有一个学生却对克莱谛的做法提出了批评意见，认为克莱谛只看重友情，忽略了原则，应该对“我”的报复行为提出批评。我认为评价这样的回答不在于看学生提供的答案是否标准，而在于看他的思维过程。也就是说不在于看学生答的是什么，更重要的是看他为什么这样说，说的有没有道理，有没有独特的思维方法和理解角度，这种与众不同的意见有新意，应予以肯定。总之，我们必须冲破“标准答案”的樊篱，变“标准答案”为合理回答。鼓励学生独立思考，尊重个人见解，允许学生与同学争论答案，最后自己得出正确答案，而不是一味由教师下定语。五、“单一评改”变为“人文互动”对学生的作业进行科学、全面的评价，能起到激励、教育的作用。因此，教师在批改作业时，要善于发现并欣赏每个学生的创新活动。一本看似单一的作业，蕴含着一个学生的个性特征。对于一个教师来说，它提供了许多稍纵即逝的教育契机。教师的每一次作业批改，都应当及时抓住学生的思想动态，主动介入其学习生活乃至心灵世界，在传授知识的同时，教育他热爱生活，鼓励他勤奋学习，解答他的疑难困惑，指点他走出挫折，为他提出合理建议，分享他的成功快乐，潜移默化地引导学生学会生活、学会做人。一个同学在作业本中粘了两份折纸，并留言让我打开看看。原来是涂满黑乎乎铅笔印的纸片，隐隐约约可以看见两枚硬币的图案。这一下使我联想起童年时候的情景，我也曾调皮地把纸片蒙在硬币上，使劲地用铅笔在纸上涂抹，然后举起来和同桌比一比，看谁的更清楚……想到这儿，我在作业本上写下了我的评语：“看来，你花了许多功夫，很认真！王老师小时候也这么做过，不同的是，我挨了老师的痛骂，呜……”你猜，学生看到这样的话语，会想些什么呢？第二天，作业又交上来了，在我的评语后面多了一行小字：“哦，是吗？看来你比以前的老师好多了！”你看，这样不仅让学生了解到自己的做法是可行的，还让学生感受老师的宽容与和蔼。所谓“亲其师，信其道”，不就是这个道理吗？师生之间有了信任后，有时学生会在语文作业后面询问一些其他学科的疑难问题，出几道奥林匹克数学题，问几个英语单词，考几个常识问题，猜一道不知从哪儿找来的脑筋急转弯……这要求老师掌握多少知识啊！有时候，学生有意要考一考我，出的题不但陌生，而且在一般的工具书中也难找到。我就迅速地打开电脑上网去搜索。现在，每到批改作业，我桌上的电脑总是开着。评价学生的作业，不仅要评价基础知识和基本技能，还要评价非智力因素，评价学生在作业过程中的兴趣和习惯，评价学生在作业过程中的创造意识的体现，创造水平的提高，创新习惯的养成。评价时应多采用激励的方法，我从不吝啬自己的表扬，当发现他将字写得工整了，发现他组了一个很特别的词语，发现他的日记又多了几个精彩的句子……一句真诚的赞语，可以让学生欣喜很多天！评价还要尊重每一位学生，尊重学生的学习成果。尽量捕捉作业中的亮点，如有的学生字写得好，增加评价写字质量这一项；有的学生理解与众不同，富有创新，在作业本上画上一个笑脸；有的学生的作业质量高，令人赏心悦目，给予“作业能手”的称号。这样我每天面对的都是崭新的、充满天真灵气的作业，在这里，学生和教师之间是那么地默契，是最真诚的朋友和伙伴。在这里，学生感受到教师的才华、学识、风度和修养，体验到民主的氛围、平等的交往、纯真的情趣和进步的快乐。一句话，语文作业活动，应是一种师生共同进行学识交流、情感沟通、志趣相融、教学相长的发展过程，应成为学生人文素养形成、创新能力培养的重要方式。房颤合并肾功能不全的抗凝治疗1、纪律是管理关系的形式。——28房颤合并肾功能不全的抗凝治疗房颤合并肾功能不全的29目录肾功能对房颤患者的影响房合并CKD患者的循证证据NOAC在房颐合并CKD患者的临床应用目录302014美国房颤指南超过30%的房颤患者伴发cKD表3.房颈医疗保险受益人10大常见并发慢性病≥65岁<65岁高血压83.0高血压缺血性心脏病638缺血性心脏病高血脂症高血脂症514心力衰竭593贫血症423糖尿病53.1关节炎39845.6尿病36.5慢性塞性肺病23233.0白内障225慢性阻塞性肺病31.4JAmCollCardiol.2014Dec2:64(21):e1-76.2014美国房颤指南31房颤合并CKD患者的卒中及死亡风险升高队列研究,纳入617例房颤患者,随访2年目的:旨在研究房颤患者肾功能(估算肾小球率过滤,eGFR)的持续变化对其临床不良事件发生率的影响主要终点:临床不良事件(卒中或死亡,缺血性卒中,死亡,大出血事件)结论:肾功能的持续恶化显藿增加房颤患者死亡风险642g下降■P<0.05(下降vs稳定)59642卒中死亡6个月时,使用MDRD评估eGFR相对变化日对变化,eGFR变化25%;稳定:eGFR变化<25%MDRD:肾病膳食改良试验ntJCardiol.2013oct12:168(5):4678-84.房颤合并CKD患者的卒中及死亡风险升高32房颤合并CKD患者发生卒中后生存率低MDRD评估612个月eGFR下降与eGFR稳定相比房颤患者缺血性卒中累积存活率低6-month:Logrank10.171.p=0.001Relative50后Timetoischaemicstroke日对变化,eGFR变化25%;稳定:eGFR变化<25%MDRD:肾病膳食改良试验ntJCardiol.2013oct12:168(5):4678-84.房颤合并CKD患者发生卒中后生存率低33荟萃分析CKD增加房颤患者近50%的血栓栓塞风险各研究或亚组研终点事件HRⅣV,随机,95%cⅣV,随机,95%cIISSE236%1.39(1.13,1.71)Hart201110.0%200(1.21,3.30)IS,US,S