内科学第五周肺结核病-课件2

肺结核病

pulmonarytuberculosis浙江大学医学院附属第一医院呼吸内科王雪芬肺结核病

pulmonarytuberculosis浙江大1一、概述结核病曾经是广泛流行，严重威胁健康和影响国计民生的传染病；在历史上有三次重大的回升，一、二战时期和80年代中期；发展中国家疫情严重。我国是全球22个高负担国家之一；WHO估计：至2050年将有1亿人死于结核病；1993年WHO宣布“全球结核病紧急状态”；3月24日“世界防治结核病日”；一、概述结核病曾经是广泛流行，严重威胁健康和影响国计2内科学第五周肺结核病-课件23内科学第五周肺结核病-课件24内科学第五周肺结核病-课件25内科学第五周肺结核病-课件262003年世界防治结核病日

（WORLDTBDAY）

宣传主题

防治结核造福人民2003年世界防治结核病日

（WORLDTBDAY）

7

2004年世界防治结核病日

（WORLDTBDAY）

宣传主题

控制结核病让每一次呼吸更健康2004年世界防治结核8内科学第五周肺结核病-课件29二、病因和发病机制（一）结核杆菌分枝杆菌，需氧，抗酸(+)生长缓慢，生存力强含类脂、硫酯、磷脂、蜡质D、蛋白、多糖分人型、牛型、鼠型等生长速度快慢不一天然耐药（自然变异，基因突变）及继发耐药（诱导变异—药物诱导）二、病因和发病机制（一）结核10纪念一位科学家RobertKoch德国1882年3月24日结核杆菌纪念一位科学家RobertKoch11关注耐药！MDR-TB（multipledrugresistancetuberculosis）：是指结核病人标本中的结核菌至少对INH和RFP二者耐药；有原发耐药和继发耐药。绝大多数为继发耐药；治疗不当或治疗不彻底是耐药发生的主要原因；耐药性结核病的发生原因是医源性的，完全是人为的因素造成的。医生的因素是最主要的；MDR-TB已被称为第三种流行病；在纽约，治疗一个敏感菌的肺结核需2000US＄，

而治疗耐药者250000US＄；“任凭耐药菌的生长，结核病将重新成为不治之症！”关注耐药！12结核杆菌生长速度快———————————————→慢

A

快速繁殖菌（H、R、S）

B

间歇繁殖菌（R）

C

慢繁殖菌（Z）

D

完全休眠菌结核杆菌生长速度快———————————————→慢13二、病因和发病机制（二）感染途径呼吸道；消化道；泌尿生殖道；二、病因和发病机制（二）感染途径14二、病因和发病机制（三）人体的反应性1、免疫与变态反应先天免疫力；非特异性，弱；后天免疫力：特异性，强；

CMI（cell-mediatedimmunity）

变态反应—结核菌侵入机体4~8周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应，即~。

DTH（delayed-typehypersensitivity）二、病因和发病机制（三）人体的反15二、病因和发病机制（三）人体的反应性2、初次感染和再次感染初次感染/再次感染

Koch现象—机体对结核菌初感染和再感染不同反应的现象，称~。总之，侵入机体的结核菌的毒力、数量以及机体免疫功能状态决定着疾病的发生和发展。二、病因和发病机制（三）人体的反16三、病理渗出病变结核结节干酪样坏死三、病理渗出病变17内科学第五周肺结核病-课件218四、临床表现（一）症状全身症状—午后低热（少数可高热），乏力，盗汗，食欲下降，体重减轻，女性月经不调或闭经，等；呼吸系症状—咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，气急，等；（二）体征病灶局部叩浊、湿性罗音、收缩等；四、临床表现（一）症状19五、临床类型Ⅰ型

原发型肺结核原发综合征胸内淋巴结结核Ⅱ型血行播散型肺结核急性~亚急性慢性~Ⅲ型继发型肺结核Ⅳ型结核性胸膜炎Ⅴ型肺外结核五、临床类型Ⅰ型原发型肺结核20Ⅰ原发型肺结核—原发综合征多见于儿童和青年；90%以上患者可自愈；好发于胸膜下通气良好的肺叶；菌血症→肺外结核；肺部原发病灶淋巴管炎淋巴结炎Ⅰ原发型肺结核—原发综合征多见于21Ⅰ原发型肺结核

—原发综合征男，8岁。低热，轻微咳嗽，食欲减退，不好玩耍。Ⅰ原发型肺结核

22Ⅰ原发型肺结核

—胸内淋巴结结核男，5岁。Ⅰ原发型肺结核

23Ⅱ血行播散型肺结核

—急性~急性起病，高热；早期胸片不易发现；免疫力下降，大量结核菌短时间侵入血循环；为全身结核的一部分；粟粒结节

大小一致

分布一致

密度一致Ⅱ血行播散型肺结核

24男性，40岁。

高热2周，盗汗、乏力、纳差明显。

抗炎治疗效果不佳。痰抗酸杆菌(4+)。男性，40岁。

高热2周，盗汗、乏25Ⅱ血行播散型肺结核

—亚急性或慢性~起病缓慢，慢性消耗；机体抵抗力较强，少量结核菌多次反复进入血流；全身性结核病；弥漫性病灶

分布不一致

大小不一致

密度不一致（新旧）Ⅱ血行播散型肺结核

26Ⅲ继发型肺结核是成人最常见的类型；以“内燃”发病为主；病灶好发于两上肺叶尖后段和两下肺背段；胸部X线改变以多种形态存在：渗出、增殖、纤维化、硬结、钙化、空洞、干酪性病变等。Ⅲ继发型肺结核是成人最常见的类型；27Ⅲ继发型肺结核Ⅲ继发型肺结核28Ⅲ继发型肺结核—结核球大小不等，多＜3cm；内有钙化灶；周围可见卫星灶；边缘清楚，无毛刺和切迹等；好发上叶尖后段，下叶背段；Ⅲ继发型肺结核—结核球大小不等，多＜3cm；29Ⅲ继发型肺结核—结核球Ⅲ继发型肺结核—结核球30Ⅲ继发型肺结核—干酪性肺炎急性起病，高热；呈大叶或段叶分布

(与大叶性肺炎鉴别)；密度高，不均匀，有支气管播散病灶；

Ⅲ继发型肺结核—干酪性肺炎急性起病，高31Ⅲ继发型肺结核—慢纤空是继发型肺结核未治疗或治疗不当的结果；痰菌可阳性，是重要的社会传染源。部分病人长期误诊；纤维增殖，空洞，收缩性改变；“毁损肺”Ⅲ继发型肺结核—慢纤空是继发型肺结核未治疗或32Ⅲ继发型肺结核—慢纤空Ⅲ继发型肺结核—慢纤空33Ⅲ继发型肺结核—慢纤空

（毁损肺）Ⅲ继发型肺结核—慢纤空

34Ⅳ结核性胸膜炎Ⅳ结核性胸膜炎35Ⅴ肺外结核淋巴结结核：纵隔、肠系膜、浅表淋巴结等；肝胆肠结核；浆膜腔结核；心包、腹膜、脑膜泌尿器官结核；生殖器官结核；中枢神经结核；骨与关节结核；其它结核病：皮肤、眼、喉、鼻、舌、胸壁，等；Ⅴ肺外结核淋巴结结核：纵隔、肠系膜、浅表淋巴结等；36七、辅助检查1、结核菌检查痰结核菌（+）是确诊肺结核的依据；

涂片法：＞10万条/ml；

集菌法：＜1万条/ml；

培养法：精确，药敏试验和菌型鉴定；七、辅助检查1、结核菌检查37七、辅助检查2、胸片检查早期发现并判断病灶部位、范围、性质及疗效。正位、侧位、前弓位。常见X线表现：浸润、纤维条索、硬结、钙化、空洞（厚壁、薄壁、无壁）、干酪性病灶等；好发部位：上叶尖后段、下叶背段；七、辅助检查2、胸片检查38正位片：右上锁骨后病灶七、辅助检查七、辅助检查39七、辅助检查前弓位右上肺结核（空洞形成）七、辅助检查40七、辅助检查3、结核菌素试验（PPDtest）结果判断：依据硬结直径＜5mm（—）5~9mm（+）10~19mm（++）≥20mm（+++）＜20mm但有水疱或坏死（+++）七、辅助检查41PPD(+++)PPD(+++)42七、辅助检查4、其他：血常规；

ESR；antiTB-Ab;

纤支镜；胸部CT；

浅表淋巴结活检；七、辅助检查4、其他：43八、诊断诊断=病史+临床表现+辅助检查基础病八、诊断44八、诊断书写格式：病灶范围、部位+分型+痰菌情况（涂/集/培，阳/阴性，无痰/痰未检）+化疗史（初治/复治）+期别（好转期/进展期/稳定期）+并发症（咯血、感染）+并存症+手术史；举例右上继发型肺结核（空洞形成），涂（+），初治，进展期，咯血，糖尿病；左下继发型肺结核（结核球），无痰，初治，左下背段肺叶切除术；八、诊断书写格式：病灶范围、部位+分型+痰菌情况（涂/45九、鉴别诊断肺炎；肺癌；肺脓肿；慢支；支扩；伤寒；败血症；结节病；淋巴瘤；等。九、鉴别诊断肺炎；46十、治疗(一)化学治疗；（二）对症治疗；（三）手术治疗；十、治疗(一)化学治疗；47十、治疗—化疗（一）化疗：抗结核化学药物治疗（化疗）对结核病的控制起决定性作用。传统的休息和营养只起辅助作用。化疗不仅仅是治疗手段，更是一项公共卫生措施。十、治疗—化疗（一）化疗：48十、治疗—化疗1、原则早期适量联合规律全程十、治疗—化疗1、原则49十、治疗—化疗2、方法

直接督导下的短程化疗

DOTS

Directly

Observed

Treatment,

Short-coursechemotherapy十、治疗—化疗2、方法50十、治疗—化疗3、药物（一线及二线药物）INH/H

杀菌0.3/d周围N炎/CNS/肝损RFP/R

杀菌0.45/d胃肠/肝损/皮疹/发热PZA/Z

半杀1.5/d肝损/高尿酸血症/胃肠SM/S

半杀0.75/d第八对脑N/肾毒/过敏EMB/E抑菌0.75/d视N炎/过敏/皮疹PAS/P

抑菌8~12/d胃肠/肝损/过敏利福喷丁/氟喹诺酮类/新大环内酯类等十、治疗—化疗3、药物（一线及二线药物）51十、治疗—化疗4、方案初治涂阳患者：

2

HRZS（E）/4HR

2HRZS（E）/4

H3R3

2

H3R3Z3S3（E3）/

4

H3R3

复治患者，根据既往用药史选择药物，做到个体化，因人而异。十、治疗—化疗4、方案52十、治疗—化疗5、考核指标痰细菌学是主要指标；

X线：病灶吸收消散——痊愈纤维化↘硬结→临床钙化→愈合净化空洞↗十、治疗—化疗5、考核指标53十、治疗—对症治疗（二）对症治疗：毒性症状——卧床休息，有效抗痨，加用激素；咯血——安静，患侧卧位，止血治疗，防止窒息；感染——控制感染，体位引流；

十、治疗—对症治疗（二）对症治疗：54十、治疗—手术治疗（三）手术治疗：需鉴别诊断的结核球；长期内科治疗效果差的单侧病灶；结核性脓胸或支气管胸膜瘘；肺结核合并大咯血；合并或怀疑肺癌；毁损肺；十、治疗—手术治疗（三）手术治疗：55十一、预防控制传染源（主动寻找、合理治疗）；切断传播途径（避免密切接触、处理痰液）；降低易感人群的易感性（增加免疫力，治疗原发病）；患病的病人（早期发现、早期治疗）；十一、预防控制传染源（主动寻找、合理治疗）；56十一、预防→→→→→↑↑

传染源切断

易感人群

病人

（主动寻找）传播（BCG）（DOTS）（积极治疗）途径（锻炼身体）（早发现）（DOTS）（治疗基础病）（早治疗）十一、预防57谢谢谢谢谢谢谢谢58肺结核病

pulmonarytuberculosis浙江大学医学院附属第一医院呼吸内科王雪芬肺结核病

pulmonarytuberculosis浙江大59一、概述结核病曾经是广泛流行，严重威胁健康和影响国计民生的传染病；在历史上有三次重大的回升，一、二战时期和80年代中期；发展中国家疫情严重。我国是全球22个高负担国家之一；WHO估计：至2050年将有1亿人死于结核病；1993年WHO宣布“全球结核病紧急状态”；3月24日“世界防治结核病日”；一、概述结核病曾经是广泛流行，严重威胁健康和影响国计60内科学第五周肺结核病-课件261内科学第五周肺结核病-课件262内科学第五周肺结核病-课件263内科学第五周肺结核病-课件2642003年世界防治结核病日

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防治结核造福人民2003年世界防治结核病日

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2004年世界防治结核病日

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宣传主题

控制结核病让每一次呼吸更健康2004年世界防治结核66内科学第五周肺结核病-课件267二、病因和发病机制（一）结核杆菌分枝杆菌，需氧，抗酸(+)生长缓慢，生存力强含类脂、硫酯、磷脂、蜡质D、蛋白、多糖分人型、牛型、鼠型等生长速度快慢不一天然耐药（自然变异，基因突变）及继发耐药（诱导变异—药物诱导）二、病因和发病机制（一）结核68纪念一位科学家RobertKoch德国1882年3月24日结核杆菌纪念一位科学家RobertKoch69关注耐药！MDR-TB（multipledrugresistancetuberculosis）：是指结核病人标本中的结核菌至少对INH和RFP二者耐药；有原发耐药和继发耐药。绝大多数为继发耐药；治疗不当或治疗不彻底是耐药发生的主要原因；耐药性结核病的发生原因是医源性的，完全是人为的因素造成的。医生的因素是最主要的；MDR-TB已被称为第三种流行病；在纽约，治疗一个敏感菌的肺结核需2000US＄，

而治疗耐药者250000US＄；“任凭耐药菌的生长，结核病将重新成为不治之症！”关注耐药！70结核杆菌生长速度快———————————————→慢

A

快速繁殖菌（H、R、S）

B

间歇繁殖菌（R）

C

慢繁殖菌（Z）

D

完全休眠菌结核杆菌生长速度快———————————————→慢71二、病因和发病机制（二）感染途径呼吸道；消化道；泌尿生殖道；二、病因和发病机制（二）感染途径72二、病因和发病机制（三）人体的反应性1、免疫与变态反应先天免疫力；非特异性，弱；后天免疫力：特异性，强；

CMI（cell-mediatedimmunity）

变态反应—结核菌侵入机体4~8周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应，即~。

DTH（delayed-typehypersensitivity）二、病因和发病机制（三）人体的反73二、病因和发病机制（三）人体的反应性2、初次感染和再次感染初次感染/再次感染

Koch现象—机体对结核菌初感染和再感染不同反应的现象，称~。总之，侵入机体的结核菌的毒力、数量以及机体免疫功能状态决定着疾病的发生和发展。二、病因和发病机制（三）人体的反74三、病理渗出病变结核结节干酪样坏死三、病理渗出病变75内科学第五周肺结核病-课件276四、临床表现（一）症状全身症状—午后低热（少数可高热），乏力，盗汗，食欲下降，体重减轻，女性月经不调或闭经，等；呼吸系症状—咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，气急，等；（二）体征病灶局部叩浊、湿性罗音、收缩等；四、临床表现（一）症状77五、临床类型Ⅰ型

原发型肺结核原发综合征胸内淋巴结结核Ⅱ型血行播散型肺结核急性~亚急性慢性~Ⅲ型继发型肺结核Ⅳ型结核性胸膜炎Ⅴ型肺外结核五、临床类型Ⅰ型原发型肺结核78Ⅰ原发型肺结核—原发综合征多见于儿童和青年；90%以上患者可自愈；好发于胸膜下通气良好的肺叶；菌血症→肺外结核；肺部原发病灶淋巴管炎淋巴结炎Ⅰ原发型肺结核—原发综合征多见于79Ⅰ原发型肺结核

—原发综合征男，8岁。低热，轻微咳嗽，食欲减退，不好玩耍。Ⅰ原发型肺结核

80Ⅰ原发型肺结核

—胸内淋巴结结核男，5岁。Ⅰ原发型肺结核

81Ⅱ血行播散型肺结核

—急性~急性起病，高热；早期胸片不易发现；免疫力下降，大量结核菌短时间侵入血循环；为全身结核的一部分；粟粒结节

大小一致

分布一致

密度一致Ⅱ血行播散型肺结核

82男性，40岁。

高热2周，盗汗、乏力、纳差明显。

抗炎治疗效果不佳。痰抗酸杆菌(4+)。男性，40岁。

高热2周，盗汗、乏83Ⅱ血行播散型肺结核

—亚急性或慢性~起病缓慢，慢性消耗；机体抵抗力较强，少量结核菌多次反复进入血流；全身性结核病；弥漫性病灶

分布不一致

大小不一致

密度不一致（新旧）Ⅱ血行播散型肺结核

84Ⅲ继发型肺结核是成人最常见的类型；以“内燃”发病为主；病灶好发于两上肺叶尖后段和两下肺背段；胸部X线改变以多种形态存在：渗出、增殖、纤维化、硬结、钙化、空洞、干酪性病变等。Ⅲ继发型肺结核是成人最常见的类型；85Ⅲ继发型肺结核Ⅲ继发型肺结核86Ⅲ继发型肺结核—结核球大小不等，多＜3cm；内有钙化灶；周围可见卫星灶；边缘清楚，无毛刺和切迹等；好发上叶尖后段，下叶背段；Ⅲ继发型肺结核—结核球大小不等，多＜3cm；87Ⅲ继发型肺结核—结核球Ⅲ继发型肺结核—结核球88Ⅲ继发型肺结核—干酪性肺炎急性起病，高热；呈大叶或段叶分布

(与大叶性肺炎鉴别)；密度高，不均匀，有支气管播散病灶；

Ⅲ继发型肺结核—干酪性肺炎急性起病，高89Ⅲ继发型肺结核—慢纤空是继发型肺结核未治疗或治疗不当的结果；痰菌可阳性，是重要的社会传染源。部分病人长期误诊；纤维增殖，空洞，收缩性改变；“毁损肺”Ⅲ继发型肺结核—慢纤空是继发型肺结核未治疗或90Ⅲ继发型肺结核—慢纤空Ⅲ继发型肺结核—慢纤空91Ⅲ继发型肺结核—慢纤空

（毁损肺）Ⅲ继发型肺结核—慢纤空

92Ⅳ结核性胸膜炎Ⅳ结核性胸膜炎93Ⅴ肺外结核淋巴结结核：纵隔、肠系膜、浅表淋巴结等；肝胆肠结核；浆膜腔结核；心包、腹膜、脑膜泌尿器官结核；生殖器官结核；中枢神经结核；骨与关节结核；其它结核病：皮肤、眼、喉、鼻、舌、胸壁，等；Ⅴ肺外结核淋巴结结核：纵隔、肠系膜、浅表淋巴结等；94七、辅助检查1、结核菌检查痰结核菌（+）是确诊肺结核的依据；

涂片法：＞10万条/ml；

集菌法：＜1万条/ml；

培养法：精确，药敏试验和菌型鉴定；七、辅助检查1、结核菌检查95七、辅助检查2、胸片检查早期发现并判断病灶部位、范围、性质及疗效。正位、侧位、前弓位。常见X线表现：浸润、纤维条索、硬结、钙化、空洞（厚壁、薄壁、无壁）、干酪性病灶等；好发部位：上叶尖后段、下叶背段；七、辅助检查2、胸片检查96正位片：右上锁骨后病灶七、辅助检查七、辅助检查97七、辅助检查前弓位右上肺结核（空洞形成）七、辅助检查98七、辅助检查3、结核菌素试验（PPDtest）结果判断：依据硬结直径＜5mm（—）5~9mm（+）10~19mm（++）≥20mm（+++）＜20mm但有水疱或坏死（+++）七、辅助检查99PPD(+++)PPD(+++)100七、辅助检查4、其他：血常规；

ESR；antiTB-Ab;

纤支镜；胸部CT；

浅表淋巴结活检；七、辅助检查4、其他：101八、诊断诊断=病史+临床表现+辅助检查基础病八、诊断102八、诊断书写格式：病灶范围、部位+分型+痰菌情况（涂/集/培，阳/阴性，无痰/痰未检）+化疗史（初治/复治）+期别（好转期/进展期/稳定期）+并发症（咯血、感染）+并存症+手术史；举例右上继发型肺结核（空洞形成），涂（+），初治，进展期，咯血，糖尿病；左下继发型肺结核（结核球），无痰，初治，左下背段肺叶切除术；八、诊断书写格式：病灶范围、部位+分型+痰菌情况（涂/103九、鉴别诊断肺炎；肺癌；肺脓肿；慢支；支扩；伤寒；败血症；结节病；淋巴瘤；等。九、鉴别诊断肺炎；104十、治疗(一)化学治疗；（二）对症治疗；（三）手术治疗；十、治疗(一)化学治疗；105十、治疗—化疗（一）化疗：抗结核化学药物治疗（化疗）对结核病的控制起决定性作用。传统的休息和营养只起辅助作用。化疗不仅仅是治疗手段，更是一项公共卫生措施。十、治疗—化疗（一）化疗：106十、治疗—化疗1、原则早期适量联合规律全程十、治疗—化疗1、原则107十、治疗—化疗2、方法

直接督导下的短程化疗

DOTS

Directly

Observed

Treatment,

Short-coursechemotherapy十、治疗—化疗2、方法108十、治疗—化疗3、药物（一线及二线药物）INH/H

杀菌0.3/d周围N炎/CNS/肝损RFP/R

杀菌0.45/d胃肠/肝损/皮疹/发热PZA/Z

半杀1.5/d肝损/高尿酸血症/胃肠SM/S

半杀0.75/d第八对脑N/肾毒/过敏EMB/E抑菌0.75/d视N炎/过敏/皮疹PAS/P

抑菌