第六篇三焦辨证师大庆(诊断学)课件

第六章三焦辨证主讲：师大庆第六章三焦辨证主讲：师大庆1学习要求

掌握三焦辨证的概念及三焦辨证的本质以及上焦病、中焦病、下焦病的常见证型。学习要求掌握三焦辨证的概念及三焦辨证的本质以及上焦病2一、三焦辨证的源流㈠三焦的概念部位三焦脏腑三焦三焦一、三焦辨证的源流㈠三焦的概念部位三焦脏腑三焦三焦31、部位三焦

对人体腹腔脏器分部定位的特定名称。1、部位三焦4《灵枢·营卫生会》:“上焦出于胃上口,并咽以上，贯膈而布胸中.....中焦亦并胃中,出上焦之后.....下焦者,别回肠,注入膀胱而渗入焉。《灵枢·营卫生会》:5心肺胸中心肺胸中6脾胃中焦脾胃中焦7肾、膀胱肝下焦肾、膀胱肝下焦82、脏腑三焦：通行元气运行水液三焦水、气运行道路2、脏腑三焦：通行元气运行水液三焦水、气运行道路9上焦如雾心肺胸中血气上焦如雾心肺胸中血气10《灵枢·决气》：

中焦“泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。”中焦如沤《灵枢·决气》：中焦如沤11《灵枢·营卫生会》∶

“水谷者，尝并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。”下焦如渎《灵枢·营卫生会》∶下焦如渎12三焦主持人体的气化功能，是水谷精微敷布运化和糟粕排泄的通道。三焦主持人体的气化功能，是水谷精微敷布运化和糟粕排13(二)三焦辨证的本质借三焦之名来说明温病病位、传变并指导临床治疗的方法。(二)三焦辨证的本质14三焦辨证定病位辨传变定治法三焦辨证定病位辨传变定治法151、定病位：上焦温病心(心包)、肺中焦温病脾、胃下焦温病肝、肾、膀胱1、定病位：上焦温病心(心包)、肺中焦温病脾、胃下焦温病肝、162、辨传变：《温病条辨》：

“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包。上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，则传下焦肝与肾也。始上焦，终下焦。”2、辨传变：《温病条辨》：17温病传变的一般规律：即传下焦则传中焦

始于上焦终于下焦上焦病不治中焦病不治温病传变的一般规律：即传下焦则传中焦始于上焦终于下焦上焦病18上焦温病初期阶段下焦温病末期阶段中焦温病中期阶段上焦温病初期阶段下焦温病末期阶段中焦温病中期阶段19三焦病变传变规律并非固定不变。暑风暑厥起病即呈足厥阴肝、手厥阴心包见证。三焦病变传变规律并非固定不变。暑风起病即呈足厥阴肝、手厥阴心20三焦病变难以截然分开。上中焦同病----痰热阻肺，腑有热结证。中下焦同病----阳明热盛，引动肝风证。三焦病变难以截然分开。21顺传、逆传的概念：

顺传广义狭义顺传、逆传的概念：顺传广义狭义22顺传----上焦手太阴肺中焦足阳明胃。以脏传腑，正气逐邪外出，病趋好转，预后较好。顺传----上焦手太阴肺中焦足阳明胃。23逆传----上焦手太阴肺上焦手厥阴心包。温邪以脏传脏，发病急骤，病情重笃凶险，预后较差。逆传----上焦手太阴肺上焦手厥阴心包。24顺传涉及上中二焦，而逆传仅位于上焦。顺传涉及上中二焦，而逆传仅位于上焦。253、定治法：上焦温病治上焦如羽中焦温病治中焦如衡下焦温病治下焦如权3、定治法：上焦温病治上焦如羽中焦温病治中焦如衡下焦温病治下26第二节上焦病辨证掌握邪热壅肺证、肺热发疹证、湿热阻肺证、痰热阻肺，腑有热结证的辨治。第二节上焦病辨证掌握邪热壅肺证、肺热发疹证、27一、邪热壅肺证临床应用条文病因病机治则方药临床表现辩证要点一、邪热壅肺证临床条文病因治则临床辩证28肺的生理与病理肺主气，司呼吸肺主宣发肃降肺主通调水道呼吸功能异常水液代谢障碍生理病理肺的生理与病理肺主气，司呼吸肺主宣发肃降肺主通调水道呼吸功能29热邪肺主气行水咳嗽、喘咳痰热邪肺主气行水咳嗽、喘咳痰30辨证要点身热、咳喘、痰热饮证辨证要点身热、咳喘、痰热饮证31治则方药：清热宣肺平喘麻杏石甘汤治则方药：32临床运用：肺炎、慢性支气管炎、咳嗽临床运用：33

二、肺热发疹证肺热病性、病位发疹热已入营气营同病二、肺热发疹证肺热病性、病位发疹热已入营气营同病34（一）临床表现肺热发热、咳喘波及营分肌肤发疹陆子贤：“疹为太阴风热。”（一）临床表现肺热发热、咳喘波及营分肌肤发疹陆子贤：“疹为太35(二)治则方药：宣肺泄热，凉营透疹银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶倍玄参方(二)治则方药：36银翘散去豆豉1宣肺透邪2加味3甘寒，清营凉血银翘散去豆豉1宣肺透邪2加味3甘寒，清营凉血37（三）临床运用：

出疹性疾病（三）临床运用：38麻疹由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病乙类传染病麻疹由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病39流行病学传染源传播途径易感人群流行病学传染源传播途径易感人群40流行特征冬春季多见6m-5岁缺乏周期性，流行强度减弱年龄后移轻型多，不典型多流行特征冬春季多见41临床表现三期前驱期出疹期恢复期临床表现三期前驱期出疹期恢复期42

1.前驱期（3－4天）发热粘膜卡他症状：呼吸道、眼结膜（畏光流泪）麻疹粘膜斑——早期诊断1.前驱期（3－4天）发热43第六篇三焦辨证师大庆(诊断学)课件442.出疹期（持续3-5天）时间：发热3-4d顺序：耳后发际前额面颈躯干四肢手掌足底形态：充血性斑丘疹疹间皮肤正常伴随症状：全身毒血症状加重2.出疹期（持续3-5天）时间：发热3-4d45第六篇三焦辨证师大庆(诊断学)课件46第六篇三焦辨证师大庆(诊断学)课件47

3.恢复期（1-2周）热度降低症状减轻皮疹先出先退色素沉着、脱屑3.恢复期（1-2周）热度降低48实验室检查血常规：WBC，LC相对病原学检查：分泌物，血尿行病毒分离血清学检查：抗体效价4倍增高实验室检查血常规：WBC，LC相对49三、湿热阻肺证(一)病因病机：湿热病邪肺宣发上焦湿温三、湿热阻肺证(一)病因病机：肺宣发上焦湿温50(二)临床表现：

恶寒发热，身热不扬，无汗或少汗，胸闷，咳嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓等。(二)临床表现：51(三)治则方药：

芳香宣化，化湿清热。代表方：三仁汤。(三)治则方药：52杏仁宣肺蔻仁厚朴半夏薏仁滑石通草竹叶和中渗下清肺上焦中焦下焦杏仁宣肺蔻仁薏仁竹叶和中渗下清肺上焦中焦下焦53(四)鉴别藿朴夏苓汤三仁汤湿热在卫(四)鉴别藿朴夏苓汤三仁汤湿热在卫54四、痰热阻肺，腑有热结肺热腑实证病位病机临床应用治则方药四、痰热阻肺，腑有热结肺热腑实证病位病机临床应用治则方药55(一)病位肺腑同病“腑”－－大肠肺与大肠关系(一)病位肺腑同病56大肠传导肺气肃降肺与大肠大肠传导肺气肃降肺与大肠57(二)证候与病机：邪热壅肺肺失宣降

发热、痰、喘大肠实热传导不畅腹满，便秘(二)证候与病机：邪热壅肺发热、痰、喘大肠实热腹满，便秘58痰辨证要点便秘喘舌苔痰辨证要点便秘喘舌苔59第六篇三焦辨证师大庆(诊断学)课件60(三)治则：宣肺化痰，泄热攻下“脏腑合治之法”－－《温病条辨》(三)治则：宣肺化痰，泄热攻下61(四)方药宣白承气汤宣白－－“白”在五行中应“肺”，故“宣白”实乃“宣肺”之意。承气－－“顺承胃气”之意。(四)方药宣白承气汤62生大黄宣肺泄下生石膏杏仁瓜蒌皮

生大黄宣肺泄下生石膏63“以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治法也。”

（《温病条辨•中焦篇》）“以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治法也64《伤寒论》下法大承气汤调胃承气汤小承气汤《伤寒论》下法大承气汤调胃承气汤小承气汤65《伤寒论》《温病学》中医的未来《伤寒论》《温病学》中医的未来66

(五)临床应用：呼吸系统疾病伴腑气不通者。注意加减。(五)临床应用：呼吸系统疾病伴腑气不通者。67(六)病案举例李某，女，58岁，以头痛、头晕2天为主诉收住入院，入院后诊断为高血压，经积极治疗症状明显缓解。然近日患者自诉间有咳嗽，初未重视，因其病室门窗紧闭，且放有亲友探视所赠之花蓝数个，故嘱其开窗通风。次日病人诉仍有咳嗽，并伴有黄痰，诊视见其舌苔黄厚，根部稍腻，其女儿诉近日也未曾大便，于是予宣白承气汤二剂，尽剂而愈。(六)病案举例李某，女，58岁，以头痛、头晕2天为主诉收住入68五、上焦温病的辨证规律上焦病证主要是指位于上焦的肺和心（包）的病变。因此应特别注意肺和心（包）的定位性症状。五、上焦温病的辨证规律上焦病证主要是指位于上焦的肺和心（包）69(一)手太阴肺病证肺失宣肃咳喘痰(一)手太阴肺病证肺失宣肃咳喘痰70(二)手厥阴心包病证心包神志症状(二)手厥阴心包病证心包神志症状71(三)上焦温病的转归感邪轻者邪从表解感邪重者肺热壅盛更严重者化源欲绝逆传心包(三)上焦温病的转归感邪轻者邪从表解感邪重者肺热壅盛更严重者72第三节中焦病辨证学习要求：掌握阴液亏损，阳明热结证、肺热移肠证、湿热中阻，湿重热轻证、热重湿轻证、湿热积滞，郁结肠道证的辨治。第三节中焦病辨证学习要求：73脾胃中焦中期湿燥湿温燥热阳明病脾胃中焦中期湿燥湿温燥热阳明病74阳明病中焦病气分证同一层次阳明病中焦病气分证同一层次75一、阳明热炽证本证临床表现可参考：

第四章六经辨证----阳明病之“阳明邪热”证；第五章卫气营血辨证----气分证之“阳明热盛”证。一、阳明热炽证本证临床表现可参考：76

人之阴气，依胃为养，热邪内灼，胃液干沽，阴气复有何资？.......急用甘凉之品，以清热濡津，或有济也。－－《外感温病篇》白虎汤人之阴气，依胃为养，热邪内灼，胃液干沽，阴气复有何资？.77

白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。常须识出，勿令误也。－－《温病条辨》白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，78①脉浮弦而细脉浮---病在表脉弦---病在少阳

脉细---阴虚

②脉沉

热结肠腑

阳气虚弱

①脉浮弦而细脉浮---病在表脉弦---病在少阳脉细--79③不渴

湿温

湿多热少,尚未化燥,未伤津液。

温热

热入营血,蒸腾营阴,上泛于口。

④汗不出

表气郁闭

津液大亏

③不渴湿温湿多热少,尚未化燥,温热热入营血,80二、阳明热结邪热

糟粕热结肠腑证邪热犯胃二、阳明热结邪热糟粕热邪热犯胃81

胃为五脏六腑之海，位居中土，最善容纳。邪热入胃，则不复他传。故温热病热结肠腑，得攻下而解者，十居六七。－－柳宝怡《温热逢源》胃为五脏六腑之海，位居中土，最善容纳。邪热入胃，则不复82祛邪存阴液通腑气下法祛邪下法83伤寒论攻下润下外导伤寒论攻下润下外导84三承气汤下其燥结温病用下下其邪热三承气汤下其燥结温病用下下其邪热85下法运用原则1、适时而下

伤寒寒邪

温病温邪伤阳伤阴下法运用原则1、适时而下伤寒寒邪温病温邪伤阳伤阴86伤寒下不厌迟，温病下不嫌早。伤寒下不厌迟，温病下不嫌早。872、分清温热、湿热，使用不同下法。如湿热积滞，郁结肠道证(155)2、分清温热、湿热，使用不同下法。88【临床表现】

身热，胸腹灼热，呕恶，腹痛不食，大便溏垢如败酱，便下不爽，苔黄垢腻，脉濡数。【临床表现】89

【病因病机】

湿热积滞，郁结肠道。【治疗措施】

导滞通下，清热化湿。枳实导滞汤【病因病机】90《温热论》：“伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛，此多湿邪内搏，下之宜轻。”湿热证下法特点《温热论》：湿热证91如何判断邪已去呢？《温热论》：

“伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可攻也，以粪燥为无湿矣。”如何判断邪已去呢？《温热论》：923、分辨邪正虚实，变通而用承气。3、分辨邪正虚实，变通而用承气。93三、阴液亏损，阳明热结阳明热炽阳明热结津伤阴液亏损阳明热结缺水燥屎病因病机三、阴液亏损，阳明热结阳明热炽阳明热结津伤阴液亏损缺水燥屎病94(一)临床表现：

身热，腹满，便秘，口干唇裂，舌苔焦燥，脉沉而细。(一)临床表现：95(二)治则方药：滋阴攻下增液承气汤(元参、麦冬、生地、大黄、芒硝)(二)治则方药：96(三)临床应用：习惯性便秘、老年便秘(三)临床应用：97二、肺热移肠证肺热移肠肺热腑实病位肺腑同病二、肺热移肠证肺热移肠肺热腑实病位肺腑同病98病位：肺、胃、肠病机：

温邪由肺胃下注大肠

邪有出路病位：邪有出路99

温热病之大便不闭为易治者，以脏热传腑，邪有下行之路，所谓腑气通则脏气安也。－－王孟英《温热经纬》温热病之大便不闭为易治者，以脏热传腑，邪有下行之路，所谓100治则：清热止利方药：葛根芩连汤治则：101麻杏石甘汤葛根芩连汤宣白承气汤麻杏石甘汤葛根芩连汤宣白承气汤102湿热类温病一、病因：

湿热病邪以湿为主中焦不运外因内因湿热类温病一、病因：湿热病邪以湿为主中焦不运外因内因103脾胃湿燥湿重热重脾胃湿燥湿重热重104二、季节：长夏(8-9月)

雨湿较盛、气候炎热二、季节：105三、致病特点：易伤脾胃阻滞气机病势缠绵123三、致病特点：易伤脾胃阻滞气机病势缠绵123106四、病理演变：湿热病邪口鼻而入阻遏肺气困阻中焦湿重热轻湿热并重热重湿轻弥漫三焦四、病理演变：湿热病邪口而阻遏肺气困湿重热轻湿热并重热重湿轻107五、治疗：疏导三焦气机开上畅中渗下水之上源水谷之海水泄之道五、治疗：疏导三焦气机开上畅中渗下水之上源水谷之海水泄之道108如何开上？质地轻清之品薄荷、牛蒡子、杏仁、豆豉、桔梗等药。如何开上？质地轻清之品109如何畅中？脾胃辛开苦降半夏、陈皮蔻仁、厚朴菖薄、大腹皮黄连、栀子如何畅中？脾胃辛开苦降半夏、陈皮110如何渗下？渗下小便大便茯苓、猪苓、泽泻通草、滑石枳实、槟榔木香如何渗下？渗下小便大便茯苓、猪苓、泽泻枳实、槟榔111六、与现代医学关系：相当与现代医学中的伤寒(急性肠道传染病)、副伤寒等。六、与现代医学关系：相当与现代医学中的伤寒(急性肠道传染病)112病原学：伤寒杆菌自然环境中生活力强耐低温对热与干燥的抵抗力较弱对一般化学消毒剂敏感病原学：113流行病学：1、流行特征：地区性：世界各地均有伤寒病发生，以热带、亚热带地区多见。季节性：四季均可发病，夏秋季最多年龄：儿童和青壮年居多流行病学：1、流行特征：114传染源病人与带菌者病人：病程中均有传染性，2-4周传染性最强。慢性带菌者：伤寒传播和流行的主要传染源传染源病人与带菌者115传播途径：粪口途径水和食物污染是暴发流行的主要原因传播途径：粪口途径116人群易感性普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次发病者(仅约2％)。人群易感性普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次发病者(仅约2117临床表现：持续发热(稽留热)消化系统症状表情淡漠(无欲貌)玫瑰疹肝脾肿大临床表现：持续发热(稽留热)118第六篇三焦辨证师大庆(诊断学)课件119第六篇三焦辨证师大庆(诊断学)课件120实验室检查：1、血象：WBC2、肥达反应:3、伤寒杆菌培养实验室检查：1、血象：WBC121治疗一般治疗对症治疗抗菌治疗治疗一般治疗122湿热中阻，湿重热轻证：临床表现：身热不扬，脘痞腹胀，恶心欲吐，口不渴或渴而不欲饮或渴喜热饮，大便溏泄，小便混浊，苔白腻，脉濡缓。脾湿热中阻，湿重热轻证：临床表现：脾123辨证要点身热不扬、脘痞腹胀、苔白腻辨证要点身热不扬、脘痞腹胀、苔白腻124治则方药：芳香宣化,燥湿运脾

雷氏芳香化浊法合三仁汤（藿香叶、佩兰叶、陈皮、半夏、大腹皮、厚朴、鲜荷叶等）温运化湿治则方药：温运化湿125湿热中阻，热重湿轻：临床表现：

高热汗出，面赤气粗，口渴欲饮，身重脘痞，苔黄微腻，脉象滑数。胃热多湿少湿热中阻，热重湿轻：临床表现：胃热多湿少126热、渴、自汗，阳明之热也。胸痞、身重，太阴之湿兼见也。热、渴、自汗，阳明之热也。胸痞、身重，太阴之湿兼见也。127治则方药：清热化湿白虎加苍术汤治则方药：128

白虎汤白虎加苍术汤白虎加柴胡汤白虎加人参汤清阳明燥热白虎汤的加减变化白虎汤白虎加苍术汤白虎加柴胡汤白虎加人参汤清阳明燥热白虎汤129湿热弥漫三焦：病位本证湿热困中湿热弥漫三焦：病位本证湿热困中130耳聋湿热证少阳病肾精虚耳聋湿热证少阳病肾精虚131中焦温病的辨证规律中焦病证包括足阳明胃、手阳明大肠和足太阴脾等病变。

中焦温病的辨证规律中焦病证包括足阳明胃、手阳明大肠和足太132㈠阳明胃肠病证㈠阳明胃肠病证133阳明经证

阳明腑证

里热实证

发热、口渴、苔黄。

无形邪热亢炽，蒸腾内外，弥漫全身。以“四大”见症为主要表现。

邪热与有形实邪（肠中燥屎）结聚。

既具有里热津伤见症；又具有燥屎内结肠腑见症。1.首辨经腑主症，分清有形无形。阳明经证阳明腑证里热实证发热、口渴、苔黄。1342.继辨腑实差异，区分燥湿两类。温病阳明腑实证

燥热内结

湿热积滞

身热腹满，大便秘结，苔黄燥，脉沉实等

。胸腹灼热，大便溏垢不爽，苔黄垢腻等。

2.继辨腑实差异，区分燥湿两类。温病阳明腑实证燥热内结湿1353.再审腑实兼证，慎察复杂局面。温病阳明腑实证兼痰热壅肺兼热闭心包

兼热结小肠

易见兼夹证候易见虚实相兼证候

阴虚腑实

气液二虚腑实

3.再审腑实兼证，慎察复杂局面。温病阳明腑实证兼痰热壅肺兼热136㈡足太阴脾病证㈡足太阴脾病证1371.首辨湿热轻重，区别偏脾偏胃。温病湿热困阻中焦

湿重于热

热重于湿

湿热并重

病变偏于足太阴脾。病变偏于足阳明胃。1.首辨湿热轻重，区别偏脾偏胃。温病湿热困阻中焦湿重于热1382.次辨上下内外，再察虚实转化湿困太阴病位---中焦湿邪蒙上

湿邪中阻

湿邪流下

湿邪外郁

湿邪内聚

2.次辨上下内外，再察虚实转化湿困太139三、中焦温病的转归★.邪在中焦，邪热虽盛，正气亦未大伤，尚可祛邪外出而解。

★.腑实津伤，真阴耗竭殆尽，或湿热秽浊偏盛，困阻中焦，弥漫上下，阻塞机窍，均可威胁患者生命。三、中焦温病的转归★.邪在中焦，邪热虽盛，正气亦未大伤，★.140第四节下焦病辨证学习要求：掌握邪留阴分证、肾精耗损证的辨治。第四节下焦病辨证学习要求：141肝肾下焦末期血精邪热劫夺肾阴，耗伤肝血肝肾下焦末期血精142下焦温病的核心肾－－先天之本属水主藏精（元阴、元阳）主水液代谢下焦温病的核心肾－－先天之本143心肾病理心肾心肾相交水火相济心火亢于上肾水亏于下阴虚阳亢热盛阴亏心肾病理心肾心肾相交心火亢于上阴虚阳亢144肝藏血而主筋肾水涵养肾精不足滋阴法肝藏血而主筋肾水涵养肾精不足滋阴法145一、阴虚火炽证本证可参考少阴病篇少阴热化证相关内容。一、阴虚火炽证本证可参考少阴病篇少阴热化证相关内容。146二、肾精耗损证病因病机：温邪日久耗伤肾之真阴邪未尽阴已伤二、肾精耗损证病因病机：邪未尽147【临床表现】

低热不退，手足心热甚于手足背，口燥咽干，齿黑，或心悸，或神疲多眠，耳聋，舌绛不鲜,干枯而萎，甚或紫晦而干，脉虚细或结代等。【临床表现】148低热，咽燥，齿黑，舌干绛，脉虚细或结代辨证要点低热，咽燥，齿黑，舌干绛，脉虚细或结代辨证要点149【治则方药】滋阴养液加减复脉汤（炙甘草、干地黄、白芍、麦冬、阿胶、麻仁）【治则方药】150三、虚风内动证诸风掉眩，皆属于肝。《素问·至真要大论》：

三、虚风内动证诸风掉眩，皆属于肝。《素问·至真要大论》：151实证虚证动风热阴虚实证虚证动风热阴虚152【临床表现】手足蠕动，甚或瘈瘲，心中憺憺大动，神倦脉虚，舌绛苔少，甚或时时欲脱。【临床表现】153

血虚生风，非真风也。实因血不养筋，筋脉拘挛，伸缩不能自如，故手足瘈瘲，类如风动，故名内虚暗风。温热病末期多见此证，以热伤血液也。

---何秀山血虚生风，非真风也。实因血不养筋，筋脉拘挛，伸缩不能自如，154【治则方药】滋阴养血、平肝息风三甲复脉汤【治则方药】155四、邪留阴分证温病后期邪气未尽，伏藏于阴分的后遗症。邪伏较深四、邪留阴分证温病后期邪气未尽，伏藏于阴分的后遗症。邪伏较深156【临床表现】

夜热早凉，热退无汗，能食形瘦。舌红苔少，脉沉细略数。胃肠无病【临床表现】胃肠无病157夜热早凉：夜间发热，天明热退，热退时无汗。夜属阴，邪在阴分而不外解，入夜正邪相争夜热早凉：夜属阴，邪在阴分而不外解，入夜正邪相争158【病机】

深伏之余邪【治则方药】

滋阴透邪青蒿鳖甲汤【病机】159

本方以鱉甲滋阴入络搜邪，青蒿芳香透絡导邪外出，丹皮、生地凉血养阴，知母生津润燥。本方以鱉甲滋阴入络搜邪，青蒿芳香透絡导邪外出，丹皮、生地160肾精耗损证阴虚火炽证虚风内动证邪留阴分证肾精耗损证阴虚火炽证虚风内动证邪留阴分证161滋阴法，是“下焦篇”论述的重点内容。滋阴法，是“下焦篇”论162五、下焦温病的辨证规律㈠足少阴肾病证1.首明病位主症，次辨轻重类型2.再察演变趋向，分析病变转归㈡足厥阴肝病证1.掌握虚风特点，判断轻重预后2.详审虚中夹实，明辨夹痰夹瘀五、下焦温病的辨证规律㈠足少阴肾病证163小结

总而言之，温病沿上中、下三焦传变，由浅入深发展，始终体现着温热伤阴这一特点。小结总而言之，温病沿上中、下三焦传变，由浅入深发展，始164在治疗上，上焦用清法，清热以保津；中焦无形热盛仍用清法，有形热结用下法，急下以存阴；下焦以滋阴法为主。三焦温热病的治疗，都以泄热存阴为原则。在治疗上，上焦用清法，清热以保津；中焦无形热盛仍用清法，165三焦辨证与卫气营血辨证三焦辨证与卫气营血辨证166共同点：说明温病病机、病位、传变并指导治疗。共同点：说明温病病机、病位、传变并指导治疗。167不同点1、论证方法有别：卫气营血辨证横向三焦辨证纵向不同点1、论证方法有别：168病性、阶段卫气营血辨证病位三焦辨证病性、阶段卫气营血辨证病位三焦辨证1693、不能等同上焦病卫分证相互结合，灵活应用3、不能等同上焦病卫分证相互结合，灵活应用170

六经辨证与卫气营血、三焦辨证的关系六经辨证与卫气171伤寒六经辨证是以经络脏腑定位和八纲定性为基础，外邪由表入里，由经络入脏腑，由三阳入三阴，反映了外邪传变层次与治疗规律。伤寒六经辨证是以经络脏腑定位和八纲定性为基础，外邪由表入里，172温病的卫、气、营、血辨证，三焦辨证，同样是阐发外感病邪由表及里，由上焦、中焦至下焦的浅深层次和治疗规律。温病的卫、气、营、血辨证，三焦辨证，同样是阐发外感病邪由表及173六经、卫气营血、三焦辨证都反映了外感病证治规律，有些是相同的，有些则相互补充。六经、卫气营血、三焦辨证都174ThankYou!ThankYou!175第六章三焦辨证主讲：师大庆第六章三焦辨证主讲：师大庆176学习要求

掌握三焦辨证的概念及三焦辨证的本质以及上焦病、中焦病、下焦病的常见证型。学习要求掌握三焦辨证的概念及三焦辨证的本质以及上焦病177一、三焦辨证的源流㈠三焦的概念部位三焦脏腑三焦三焦一、三焦辨证的源流㈠三焦的概念部位三焦脏腑三焦三焦1781、部位三焦

对人体腹腔脏器分部定位的特定名称。1、部位三焦179《灵枢·营卫生会》:“上焦出于胃上口,并咽以上，贯膈而布胸中.....中焦亦并胃中,出上焦之后.....下焦者,别回肠,注入膀胱而渗入焉。《灵枢·营卫生会》:180心肺胸中心肺胸中181脾胃中焦脾胃中焦182肾、膀胱肝下焦肾、膀胱肝下焦1832、脏腑三焦：通行元气运行水液三焦水、气运行道路2、脏腑三焦：通行元气运行水液三焦水、气运行道路184上焦如雾心肺胸中血气上焦如雾心肺胸中血气185《灵枢·决气》：

中焦“泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。”中焦如沤《灵枢·决气》：中焦如沤186《灵枢·营卫生会》∶

“水谷者，尝并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。”下焦如渎《灵枢·营卫生会》∶下焦如渎187三焦主持人体的气化功能，是水谷精微敷布运化和糟粕排泄的通道。三焦主持人体的气化功能，是水谷精微敷布运化和糟粕排188(二)三焦辨证的本质借三焦之名来说明温病病位、传变并指导临床治疗的方法。(二)三焦辨证的本质189三焦辨证定病位辨传变定治法三焦辨证定病位辨传变定治法1901、定病位：上焦温病心(心包)、肺中焦温病脾、胃下焦温病肝、肾、膀胱1、定病位：上焦温病心(心包)、肺中焦温病脾、胃下焦温病肝、1912、辨传变：《温病条辨》：

“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包。上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，则传下焦肝与肾也。始上焦，终下焦。”2、辨传变：《温病条辨》：192温病传变的一般规律：即传下焦则传中焦

始于上焦终于下焦上焦病不治中焦病不治温病传变的一般规律：即传下焦则传中焦始于上焦终于下焦上焦病193上焦温病初期阶段下焦温病末期阶段中焦温病中期阶段上焦温病初期阶段下焦温病末期阶段中焦温病中期阶段194三焦病变传变规律并非固定不变。暑风暑厥起病即呈足厥阴肝、手厥阴心包见证。三焦病变传变规律并非固定不变。暑风起病即呈足厥阴肝、手厥阴心195三焦病变难以截然分开。上中焦同病----痰热阻肺，腑有热结证。中下焦同病----阳明热盛，引动肝风证。三焦病变难以截然分开。196顺传、逆传的概念：

顺传广义狭义顺传、逆传的概念：顺传广义狭义197顺传----上焦手太阴肺中焦足阳明胃。以脏传腑，正气逐邪外出，病趋好转，预后较好。顺传----上焦手太阴肺中焦足阳明胃。198逆传----上焦手太阴肺上焦手厥阴心包。温邪以脏传脏，发病急骤，病情重笃凶险，预后较差。逆传----上焦手太阴肺上焦手厥阴心包。199顺传涉及上中二焦，而逆传仅位于上焦。顺传涉及上中二焦，而逆传仅位于上焦。2003、定治法：上焦温病治上焦如羽中焦温病治中焦如衡下焦温病治下焦如权3、定治法：上焦温病治上焦如羽中焦温病治中焦如衡下焦温病治下201第二节上焦病辨证掌握邪热壅肺证、肺热发疹证、湿热阻肺证、痰热阻肺，腑有热结证的辨治。第二节上焦病辨证掌握邪热壅肺证、肺热发疹证、202一、邪热壅肺证临床应用条文病因病机治则方药临床表现辩证要点一、邪热壅肺证临床条文病因治则临床辩证203肺的生理与病理肺主气，司呼吸肺主宣发肃降肺主通调水道呼吸功能异常水液代谢障碍生理病理肺的生理与病理肺主气，司呼吸肺主宣发肃降肺主通调水道呼吸功能204热邪肺主气行水咳嗽、喘咳痰热邪肺主气行水咳嗽、喘咳痰205辨证要点身热、咳喘、痰热饮证辨证要点身热、咳喘、痰热饮证206治则方药：清热宣肺平喘麻杏石甘汤治则方药：207临床运用：肺炎、慢性支气管炎、咳嗽临床运用：208

二、肺热发疹证肺热病性、病位发疹热已入营气营同病二、肺热发疹证肺热病性、病位发疹热已入营气营同病209（一）临床表现肺热发热、咳喘波及营分肌肤发疹陆子贤：“疹为太阴风热。”（一）临床表现肺热发热、咳喘波及营分肌肤发疹陆子贤：“疹为太210(二)治则方药：宣肺泄热，凉营透疹银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶倍玄参方(二)治则方药：211银翘散去豆豉1宣肺透邪2加味3甘寒，清营凉血银翘散去豆豉1宣肺透邪2加味3甘寒，清营凉血212（三）临床运用：

出疹性疾病（三）临床运用：213麻疹由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病乙类传染病麻疹由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病214流行病学传染源传播途径易感人群流行病学传染源传播途径易感人群215流行特征冬春季多见6m-5岁缺乏周期性，流行强度减弱年龄后移轻型多，不典型多流行特征冬春季多见216临床表现三期前驱期出疹期恢复期临床表现三期前驱期出疹期恢复期217

1.前驱期（3－4天）发热粘膜卡他症状：呼吸道、眼结膜（畏光流泪）麻疹粘膜斑——早期诊断1.前驱期（3－4天）发热218第六篇三焦辨证师大庆(诊断学)课件2192.出疹期（持续3-5天）时间：发热3-4d顺序：耳后发际前额面颈躯干四肢手掌足底形态：充血性斑丘疹疹间皮肤正常伴随症状：全身毒血症状加重2.出疹期（持续3-5天）时间：发热3-4d220第六篇三焦辨证师大庆(诊断学)课件221第六篇三焦辨证师大庆(诊断学)课件222

3.恢复期（1-2周）热度降低症状减轻皮疹先出先退色素沉着、脱屑3.恢复期（1-2周）热度降低223实验室检查血常规：WBC，LC相对病原学检查：分泌物，血尿行病毒分离血清学检查：抗体效价4倍增高实验室检查血常规：WBC，LC相对224三、湿热阻肺证(一)病因病机：湿热病邪肺宣发上焦湿温三、湿热阻肺证(一)病因病机：肺宣发上焦湿温225(二)临床表现：

恶寒发热，身热不扬，无汗或少汗，胸闷，咳嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓等。(二)临床表现：226(三)治则方药：

芳香宣化，化湿清热。代表方：三仁汤。(三)治则方药：227杏仁宣肺蔻仁厚朴半夏薏仁滑石通草竹叶和中渗下清肺上焦中焦下焦杏仁宣肺蔻仁薏仁竹叶和中渗下清肺上焦中焦下焦228(四)鉴别藿朴夏苓汤三仁汤湿热在卫(四)鉴别藿朴夏苓汤三仁汤湿热在卫229四、痰热阻肺，腑有热结肺热腑实证病位病机临床应用治则方药四、痰热阻肺，腑有热结肺热腑实证病位病机临床应用治则方药230(一)病位肺腑同病“腑”－－大肠肺与大肠关系(一)病位肺腑同病231大肠传导肺气肃降肺与大肠大肠传导肺气肃降肺与大肠232(二)证候与病机：邪热壅肺肺失宣降

发热、痰、喘大肠实热传导不畅腹满，便秘(二)证候与病机：邪热壅肺发热、痰、喘大肠实热腹满，便秘233痰辨证要点便秘喘舌苔痰辨证要点便秘喘舌苔234第六篇三焦辨证师大庆(诊断学)课件235(三)治则：宣肺化痰，泄热攻下“脏腑合治之法”－－《温病条辨》(三)治则：宣肺化痰，泄热攻下236(四)方药宣白承气汤宣白－－“白”在五行中应“肺”，故“宣白”实乃“宣肺”之意。承气－－“顺承胃气”之意。(四)方药宣白承气汤237生大黄宣肺泄下生石膏杏仁瓜蒌皮

生大黄宣肺泄下生石膏238“以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治法也。”

（《温病条辨•中焦篇》）“以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治法也239《伤寒论》下法大承气汤调胃承气汤小承气汤《伤寒论》下法大承气汤调胃承气汤小承气汤240《伤寒论》《温病学》中医的未来《伤寒论》《温病学》中医的未来241

(五)临床应用：呼吸系统疾病伴腑气不通者。注意加减。(五)临床应用：呼吸系统疾病伴腑气不通者。242(六)病案举例李某，女，58岁，以头痛、头晕2天为主诉收住入院，入院后诊断为高血压，经积极治疗症状明显缓解。然近日患者自诉间有咳嗽，初未重视，因其病室门窗紧闭，且放有亲友探视所赠之花蓝数个，故嘱其开窗通风。次日病人诉仍有咳嗽，并伴有黄痰，诊视见其舌苔黄厚，根部稍腻，其女儿诉近日也未曾大便，于是予宣白承气汤二剂，尽剂而愈。(六)病案举例李某，女，58岁，以头痛、头晕2天为主诉收住入243五、上焦温病的辨证规律上焦病证主要是指位于上焦的肺和心（包）的病变。因此应特别注意肺和心（包）的定位性症状。五、上焦温病的辨证规律上焦病证主要是指位于上焦的肺和心（包）244(一)手太阴肺病证肺失宣肃咳喘痰(一)手太阴肺病证肺失宣肃咳喘痰245(二)手厥阴心包病证心包神志症状(二)手厥阴心包病证心包神志症状246(三)上焦温病的转归感邪轻者邪从表解感邪重者肺热壅盛更严重者化源欲绝逆传心包(三)上焦温病的转归感邪轻者邪从表解感邪重者肺热壅盛更严重者247第三节中焦病辨证学习要求：掌握阴液亏损，阳明热结证、肺热移肠证、湿热中阻，湿重热轻证、热重湿轻证、湿热积滞，郁结肠道证的辨治。第三节中焦病辨证学习要求：248脾胃中焦中期湿燥湿温燥热阳明病脾胃中焦中期湿燥湿温燥热阳明病249阳明病中焦病气分证同一层次阳明病中焦病气分证同一层次250一、阳明热炽证本证临床表现可参考：

第四章六经辨证----阳明病之“阳明邪热”证；第五章卫气营血辨证----气分证之“阳明热盛”证。一、阳明热炽证本证临床表现可参考：251

人之阴气，依胃为养，热邪内灼，胃液干沽，阴气复有何资？.......急用甘凉之品，以清热濡津，或有济也。－－《外感温病篇》白虎汤人之阴气，依胃为养，热邪内灼，胃液干沽，阴气复有何资？.252

白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。常须识出，勿令误也。－－《温病条辨》白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，253①脉浮弦而细脉浮---病在表脉弦---病在少阳

脉细---阴虚

②脉沉

热结肠腑

阳气虚弱

①脉浮弦而细脉浮---病在表脉弦---病在少阳脉细--254③不渴

湿温

湿多热少,尚未化燥,未伤津液。

温热

热入营血,蒸腾营阴,上泛于口。

④汗不出

表气郁闭

津液大亏

③不渴湿温湿多热少,尚未化燥,温热热入营血,255二、阳明热结邪热

糟粕热结肠腑证邪热犯胃二、阳明热结邪热糟粕热邪热犯胃256

胃为五脏六腑之海，位居中土，最善容纳。邪热入胃，则不复他传。故温热病热结肠腑，得攻下而解者，十居六七。－－柳宝怡《温热逢源》胃为五脏六腑之海，位居中土，最善容纳。邪热入胃，则不复257祛邪存阴液通腑气下法祛邪下法258伤寒论攻下润下外导伤寒论攻下润下外导259三承气汤下其燥结温病用下下其邪热三承气汤下其燥结温病用下下其邪热260下法运用原则1、适时而下

伤寒寒邪

温病温邪伤阳伤阴下法运用原则1、适时而下伤寒寒邪温病温邪伤阳伤阴261伤寒下不厌迟，温病下不嫌早。伤寒下不厌迟，温病下不嫌早。2622、分清温热、湿热，使用不同下法。如湿热积滞，郁结肠道证(155)2、分清温热、湿热，使用不同下法。263【临床表现】

身热，胸腹灼热，呕恶，腹痛不食，大便溏垢如败酱，便下不爽，苔黄垢腻，脉濡数。【临床表现】264

【病因病机】

湿热积滞，郁结肠道。【治疗措施】

导滞通下，清热化湿。枳实导滞汤【病因病机】265《温热论》：“伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛，此多湿邪内搏，下之宜轻。”湿热证下法特点《温热论》：湿热证266如何判断邪已去呢？《温热论》：

“伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可攻也，以粪燥为无湿矣。”如何判断邪已去呢？《温热论》：2673、分辨邪正虚实，变通而用承气。3、分辨邪正虚实，变通而用承气。268三、阴液亏损，阳明热结阳明热炽阳明热结津伤阴液亏损阳明热结缺水燥屎病因病机三、阴液亏损，阳明热结阳明热炽阳明热结津伤阴液亏损缺水燥屎病269(一)临床表现：

身热，腹满，便秘，口干唇裂，舌苔焦燥，脉沉而细。(一)临床表现：270(二)治则方药：滋阴攻下增液承气汤(元参、麦冬、生地、大黄、芒硝)(二)治则方药：271(三)临床应用：习惯性便秘、老年便秘(三)临床应用：272二、肺热移肠证肺热移肠肺热腑实病位肺腑同病二、肺热移肠证肺热移肠肺热腑实病位肺腑同病273病位：肺、胃、肠病机：

温邪由肺胃下注大肠

邪有出路病位：邪有出路274

温热病之大便不闭为易治者，以脏热传腑，邪有下行之路，所谓腑气通则脏气安也。－－王孟英《温热经纬》温热病之大便不闭为易治者，以脏热传腑，邪有下行之路，所谓275治则：清热止利方药：葛根芩连汤治则：276麻杏石甘汤葛根芩连汤宣白承气汤麻杏石甘汤葛根芩连汤宣白承气汤277湿热类温病一、病因：

湿热病邪以湿为主中焦不运外因内因湿热类温病一、病因：湿热病邪以湿为主中焦不运外因内因278脾胃湿燥湿重热重脾胃湿燥湿重热重279二、季节：长夏(8-9月)

雨湿较盛、气候炎热二、季节：280三、致病特点：易伤脾胃阻滞气机病势缠绵123三、致病特点：易伤脾胃阻滞气机病势缠绵123281四、病理演变：湿热病邪口鼻而入阻遏肺气困阻中焦湿重热轻湿热并重热重湿轻弥漫三焦四、病理演变：湿热病邪口而阻遏肺气困湿重热轻湿热并重热重湿轻282五、治疗：疏导三焦气机开上畅中渗下水之上源水谷之海水泄之道五、治疗：疏导三焦气机开上畅中渗下水之上源水谷之海水泄之道283如何开上？质地轻清之品薄荷、牛蒡子、杏仁、豆豉、桔梗等药。如何开上？质地轻清之品284如何畅中？脾胃辛开苦降半夏、陈皮蔻仁、厚朴菖薄、大腹皮黄连、栀子如何畅中？脾胃辛开苦降半夏、陈皮285如何渗下？渗下小便大便茯苓、猪苓、泽泻通草、滑石枳实、槟榔木香如何渗下？渗下小便大便茯苓、猪苓、泽泻枳实、槟榔286六、与现代医学关系：相当与现代医学中的伤寒(急性肠道传染病)、副伤寒等。六、与现代医学关系：相当与现代医学中的伤寒(急性肠道传染病)287病原学：伤寒杆菌自然环境中生活力强耐低温对热与干燥的抵抗力较弱对一般化学消毒剂敏感病原学：288流行病学：1、流行特征：地区性：世界各地均有伤寒病发生，以热带、亚热带地区多见。季节性：四季均可发病，夏秋季最多年龄：儿童和青壮年居多流行病学：1、流行特征：289传染源病人与带菌者病人：病程中均有传染性，2-4周传染性最强。慢性带菌者：伤寒传播和流行的主要传染源传染源病人与带菌者290传播途径：粪口途径水和食物污染是暴发流行的主要原因传播途径：粪口途径291人群易感性普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次发病者(仅约2％)。人群易感性普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次发病者(仅约2292临床表现：持续发热(稽留热)消化系统症状表情淡漠(无欲貌)玫瑰疹肝脾肿大临床表现：持续发热(稽留热)293第六篇三焦辨证师大庆(诊断学)课件294第六篇三焦辨证师大庆(诊断学)课件295实验室检查：1、血象：WBC2、肥达反应:3、伤寒杆菌培养实验室检查：1、血象：WBC296治疗一般治疗对症治疗抗菌治疗治疗一般治疗297湿热中阻，湿重热轻证：临床表现：身热不扬，脘痞腹胀，恶心欲吐，口不渴或渴而不欲饮或渴喜热饮，大便溏泄，小便混浊，苔白腻，脉濡缓。脾湿热中阻，湿重热轻证：临床表现：脾298辨证要点身热不扬、脘痞腹胀、苔白腻辨证要点身热不扬、脘痞腹胀、苔白腻299治则方药：芳香宣化,燥湿运脾

雷氏芳香化浊法合三仁汤（藿香叶、佩兰叶、陈皮、半夏、大腹皮、厚朴、鲜荷叶等）温运化湿治则方药：温运化湿300湿热中阻，热重湿轻：临床表现：

高热汗出，面赤气粗，口渴欲饮，身重脘痞，苔黄微腻，脉象滑数。胃热多湿少湿热中阻，热重湿轻：临床表现：胃热多湿少301热、渴、自汗，阳明之热也。胸痞、身重，太阴之湿兼见也。热、渴、自汗，阳明之热也。胸痞、身重，太阴之湿兼见也。302治则方药：清热化湿白虎加苍术汤治则方药：303

白虎汤白虎加苍术汤白虎加柴胡汤白虎加人参汤清阳明燥热白虎汤的加减变化白虎汤白虎加苍术汤白虎加柴胡汤白虎加人参汤清阳明燥热白虎汤304湿热弥漫三焦：病位本证湿热困中湿热弥漫三焦：病位本证湿热困中305耳聋湿热证少阳病肾精虚耳聋湿热证少阳病肾精虚306中焦温病的辨证规律中焦病证包括足阳明胃、手阳明大肠和足太阴脾等病变。

中焦温病的辨证规律中焦病证包括足阳明胃、手阳明大肠和足太307㈠阳明胃肠病证㈠阳明胃肠病证308阳明经证

阳明腑证

里热实证

发热、口渴、苔黄。

无形邪热亢炽，蒸腾内外，弥漫全身。以“四大”见症为主要表现。

邪热与有形实邪（肠中燥屎）结聚。

既具有里热津伤见症；又具有燥屎内结肠腑见症。1.首辨经腑主症，分清有形无形。阳明经证阳明腑证里热实证发热、口渴、苔黄。3092.继辨腑实差异，区分燥湿两类。温病阳明腑实证

燥热内结

湿热积滞

身热腹满，大便秘结，苔黄燥，脉沉实等

。胸腹灼热，大便溏垢不爽，苔黄垢腻等。

2.继辨腑实差异，区分燥湿两类。温病阳明腑实证燥热内结湿3103.再审腑实兼证，慎察复杂局面。温病阳明腑实证兼痰热壅肺兼热闭心包

兼热结小肠

易见兼夹证候易见虚实相兼证候

阴虚腑实

气液二虚腑实

3.再审腑实兼证，慎察复杂局面。温病阳明腑实证兼痰热壅肺兼热311㈡足太阴脾病证㈡足太阴脾病证3121.首辨湿热轻重，区别偏脾偏胃。温病湿热困阻中焦

湿重于热

热重于湿

湿热并重

病变偏于足太阴脾。病变偏于足阳明胃。1.首辨湿热轻重，区别偏脾偏胃。温病湿热困阻中焦湿重于热3132.次辨上下内外，再察虚实转化湿困太阴病位---中焦湿邪蒙上

湿邪中阻

湿邪流下

湿邪外郁

湿邪内聚

2.次辨上下内外，再察虚实转化湿困太314三、中焦温病的转归★.邪在中焦，邪热虽盛，正气亦未大伤，尚可祛邪外出而解。

★.腑实津伤，真阴耗竭殆尽，或湿热秽浊偏盛，困阻中焦，弥漫上下，阻