高血压社区随访管理课件

高血压社区随访管理高血压社区随访管理高血压社区随访管理高血压社区随访管理唐新华浙江省心脑血管病防治研究中心2009年3月高血压的社区管理实施步骤一般分为5个步骤：确定管理的目标人群设定管理目标（包括近、中、远期目标）制定切实可行的管理计划和实施方案长期规范化随访（连续的患者信息收集和质量控制）阶段考核评估（根据考核结果不断纠正偏差）最终达到管理目标高血压社区随访管理高血压社区随访管理高血压社区随访管理高血压1高血压社区随访管理课件2高血压社区随访管理课件3高血压社区随访管理课件4高血压社区随访管理课件5在于监测血压、心血管疾病危险因素及并存的相关疾病的变化评估治疗效果，及时调整治疗方案，使血压长期稳定地维持于目标水平以下患者自我管理教育，不断鼓励患者改善生活方式，坚持降压治疗，提高患者生活质量，延长寿命 高血压社区随访管理的目的高血压社区随访管理的目的6高血压社区随访管理的意义提高社区医生的专业水平和管理能力提供高质量的患者随访服务，推动社区卫生服务的发展提升社区卫生服务的内涵降低心脑血管病的发生率、致残率、死亡率，降低医疗费用。高血压社区随访管理的意义提高社区医生的专业水平和管理能力7内容随访管理的目的和意义不同人群的随访管理随访的方式和技巧内容随访管理的目的和意义8高血压社区随访管理对象全人群管理（管理率要求达到80%）社区35岁（有条件的可15岁）及以上并常住半年以上居民，包括一般人群、高危人群和患病人群患病人群管理（管理率要求达到80%）本社区全部或部分高血压患者。按照本地区高血压的患病率计算需要管理的高血压人数

管理的人群赿多，高血压社区防治的效果赿好！

高血压社区随访管理对象全人群管理（管理率要求达到80%）9高血压社区人群分类管理一般人群以健康教育、提高自我保健意识、主动接受血压测量、减少危险因素为主。每年测量血压≥1次、接受健康教育≥1次高危人群以危险因素干预为主，掌握非药物干预的方法和技能。降低发生高血压的危险。每半年测量血压≥1次，接受面对面健康教育≥1次，

高血压人群进行分级管理

高血压社区人群分类管理一般人群10

不同人群健康教育内容

内容一般人群高危人群已确诊的高血压患者什么是高血压，高血压的危害，健康生活方式，定期监测血压。☆☆☆高血压的危险因素，有针对性行为纠正和生活方式指导☆☆高血压危险分层的概念和意义☆非药物治疗与长期随访的重要性和坚持终身治疗的必要性☆正确认识抗高血压药物的疗效和副作用☆不同人群健康教育内容内容一般人群高危人群11血压控制目标值一般人群、高危人群<140/90mmHg理想血压<120/80mmHg中青年高血压<140/90mmHg糖尿病或肾病患者 <130/80mmHg肾功能不全伴蛋白尿<125/75mmHg老年高血压患者<150/90mmHg血压控制目标值一般人群、高危人群<140/90mmH12高血压的分级管理1级高血压---50%~60%2级高血压---15%~20%3级高血压---5%~10%

为达到更大的高血压社区防治成本效益，应对社区中高血压患者进行分级管理

高血压的分级管理1级高血压---50%~60%13高血压患者分级随访管理分级一级管理二级管理三级管理管理对象血压水平为1级且无任何其他心血管病危险因素的患者血压水平为1级且合并1-2个其他心血管病危险因素的患者血压水平为2级以上

或合并3个以上其他心血管病危险因素

或合并靶器官损害、并存相关疾病的患者

或由上级医院转入的患者高血压患者分级随访管理分级一级管理二级管理三级管理管理血压水14

随访内容一级管理二级管理三级管理血压测量间隔时间至少3个月至少2个月至少1个月24小时动态血压监测初诊、确诊、血压波动、调整降压药物时非物治疗和健康教育全程全程全程了解患者自觉症状全程全程全程测量身高体重，计算BMI6个月3个月3个月检查血脂1~2年1年1年检查空腹血糖1~2年1年1年检查尿常规1~2年1年发现靶器官损害与检查心电图1-2年1年并存相关疾病视病检查肾功能1~2年1年性决定检查频度，检查眼底1~2年2年及时转诊超声心动图检查2年高血压患者分级随访内容随访内容15高血压社区分级随访管理级别调整

每年根据随访记录（血压、危险因素变化）确定新的管理级别，重新确定的管理级别与原级别不同者应转入新的管理级别进行管理。若在随访管理中患者出现病情变化、发生高血压相关疾病时，应及时对患者进行临床评估，重新确定管理级别，并按照新的级别管理要求进行随访管理。高血压社区分级随访管理级别调整每年根据随访记录（血压、危16内容随访管理的目的和意义不同人群随访的内容和要求随访的方式和技巧内容随访管理的目的和意义17随访管理方式（一）门诊随访：利用患者就诊时实施个体化干预，并将随访内容及时填写高血压管理随访卡。站点随访：通过在社区设立高血压俱乐部或高血压之家等形式进行群体随访管理。入户随访：对于行动不便或由于各种原因未能定期去医院就诊的，可通过上门随访服务。电话随访：电话询问方式进行随访。网络随访：可通过管理网站，患者将自己的疾病信息录入，与医务人员在网络平台上交流，接受医疗指导。随访管理方式（一）门诊随访：利用患者就诊时实施个体化干预，并18

随访管理方式（二）————————————————————————------------随访干预方式经费效果————————————————————电话咨询中中-高邮寄文字材料低低-中或上网阅读门诊或家访高高———————————————————————

随访管理方式（二）——19随访管理的技巧信息化管理的技巧电话随访的技巧个体化目标管理技巧随访管理的技巧信息化管理的技巧20人群分类管理高血压分级、危险分层管理（年调整）随访提醒指导个体化危险因素干预疾病干预质量监控急性事件监控及时查看工作信息（人群管理率、随访率）信息化随访管理信息化随访管理21电话随访技巧（一）----

电话干预的时间分配

谈话内容预定时间介绍与问候语2分钟确定就诊的全科医生，了解最近的病情3分钟确定目前用药，是否需要加、减或调整药物3分钟完成评价5分钟设立或回顾目标、教育病人、倾听病人意见5分钟预约下一次电话时间，说再见2分钟总计20分钟电话随访技巧（一）----

22

电话随访干预的技巧（二）电话随访前应设定好电话内容第一次沟通最重要，不能只限20分钟，可达30分钟熟练以后可以10-15分钟完成电话干预的好处：提高管理效率，激发病人自我改善的欲望

电话随访干预的技巧（二）电话随访前应设定好电话内23高血压患者个体化目标管理根据患者的现有疾病状况及并存疾病，设定疾病控制总目标。把总目标分解成多个小目标，并逐步实施，最终达到总目标。高血压患者个体化目标管理根据患者的现有疾病状况及并存疾病，24半年内使所管理的高血压人群血压达标阶段性目标:

时间知晓内容服药率控制率第一个月健康血压水平、个人理想血压值第二个月自身存在的高血压危险因素60%第三个月所服用的药物是否属于降压药所服用降压药的种类，80%20%第四个月能够尝试对自身存在的至少1项危险因素进行行为或生活习惯调整知道所服降压药物的主要副作用90%40%第五个月至少1项危险因素程度正在下降90%60%第六个月至少1项危险因素程度继续下降90%60%

半年内使所管理的高血压人群血压达标阶段性目标:25高血压服药率的变化n=867%随访例1高血压服药率的变化n=867%随访例126(N=867)DMaP后血压达标率从37%提升到77%高血压三级患者基本没有随访例2(N=867)DMaP后血压达标率从37%提升到77%随访例27药物服用对高血压患者血压的影响经过干预治疗，高血压患者的收缩压的变化情况经过干预治疗，高血压患者的舒张压的变化情况随访例3药物服用对高血压患者血压的影响经过干预治疗，高血压患者的收缩28随访管理的成功关键建立完善的随访管理体系、专人/团队负责的随访制度；随访信息准确、及时收集及录入；严格随访的质量管理；及时总结随访干预的情况和结果，尽早纠正偏差；随访管理的成功关键建立完善的随访管理体系、专人/团队负责的随29谢谢大家谢谢大家30内容随访管理的目的和意义不同人群随访的内容和要求随访的方式和技巧高血压双向转诊的要求内容随访管理的目的和意义31处于低危险状态健康疾病进入疾病危险状态发生早期改变出现临床症状不同的预后疾病高血压的发展过程康复社区社区三级医院处于健康疾病进入高血压的发展过程社区社区三级医院32高血压双向转诊的要求基层医院应积极主动地与所在区域的上级医院建立畅通、互利的双向转诊渠道和机制，以便有转诊需要的患者及时得到应有的转科医疗服务，避免延误病情同时使上级医院经治疗好转的患者能够顺利转回基层医院，从而减轻患者的就医负担。高血压双向转诊的要求基层医院应积极主动地与所在区域的上级医院33转诊原则确保患者的安全和有效治疗尽量减轻患者经济负担最大限度地发挥基层医生和转科医生各自的优势和协同作用转诊原则确保患者的安全和有效治疗34由基层医院向上级医院转诊（一）

对于初诊高血压患者，有下列情况之一者须考虑向上级医院转诊：合并严重的临床情况或靶器官的损害患者年轻且血压水平在3级以上妊娠和哺乳期妇女发作性血压升高伴有心率快、多汗怕热等情况检查颈部及腹部有血管杂音，外周血管如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉的搏动不对称或消失等异常情况由基层医院向上级医院转诊（一）对于初诊高血压患者，有下列情35由基层医院向上级医院转诊（二）对于初诊高血压患者，有下列情况之一者须考虑向上级医院转诊：双臂血压不对称，血压相差20mmHg以上者血钾偏低，补钾后效果不明显者超声或CT检查发现肾及肾周围有肿物或增生、肾萎缩者可能有白大衣高血压存在，需明确诊断其他难以处理的情况由基层医院向上级医院转诊（二）对于初诊高血压患者，有下列情况36由基层医院向上级医院转诊（三）对于随诊患者，有下列情况之一者向上级医院转诊：规律药物治疗2-3个月，血压降低效果不满意血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制血压波动很大，临床处理困难者在随访过程中出现新的严重临床情况或靶器官损害患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应由基层医院向上级医院转诊（三）对于随诊患者，有下列情况之一者37由基层医院向上级医院转诊（四）高血压急症和亚急症此类患者须就近做紧急处理，将血压降至≤160/100mmHg或在原血压基础上降低20%~25%后尽快转诊。由基层医院向上级医院转诊（四）高血压急症和亚急症38由上级医院向基层医院转诊上级医院应将同时符合下列情况的患者转回基层医院，由基层医生对患者进行长期监测、随访和管理，以便减轻患者就医的各种花费和负担。诊断明确治疗方案确定血压及伴随临床情况已控制稳定由上级医院向基层医院转诊上级医院应将同时符合下列情况的患者转39随访管理的定义随访从广义上讲是为达到某个目的或目标，对某种现象和事物的连续观察，在此过程中不断纠正偏差，最终实现某个目的或目标。随访管理的定义随访从广义上讲是为达到某个目的或目标40

高血压社区人群分类管理

指血压<140/90mmHg，不伴有任何危险因素者随访重点:以健康教育为主，提高自我保护意识状况有否主动接受血压测量有否改变不良生活方式，如膳食合理、戒烟限酒、适量运动、心理健康等有否收听广播、收视电视、阅读报纸等有关健康教育的专题信息要求：血压每二年至少测量1次、接受面对面健康教育1次

高血压社区人群分类管理指血压<140/90mmHg，41高危人群高危人群是指血压在正常高值（120-139/80-89mmHg）伴有危险因素1项及以上者。随访内容重点:危险因素下降的比例，如酗酒、血压偏高、超重、戒烟率高脂肪高盐膳食等等健康生活方式建立的状况,如运动、清淡膳食等降低高血压的危险程度，如肥胖、血压等要求：除一般人群的措施外，每1年至少测量血压1次、接受面对面健康教育1次高危人群高危人群是指血压在正常高值（120-139/80-42

高血压人群

指血压≥140/90mmHg，包括原有高血压病史，近两周内仍服降压药，血压正常者根据高血压患者不同级别和伴有危险因素的多少，随访血压管理的内容、重点要求及目标有所不同。

高血压人群指血压≥140/90mmHg，包括原有高血压43高血压危险分层及处理原则

血压(mmHg)

1级2级3级 SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或DBP90-99DBP100-109DBP≥110

I无其他CVD危险因素II1-2个CVD危险因素III≥3个CVD危险因素或靶器官损害

IV并存相关疾病其他CVD*危险因素和病史低危中危中危中危高危高危高危很高危很高危

很高危

很高危

很高危*CVD:心血管病高血压危险分层及处理原则 I无其他CVD危险因素II44高血压患者分级随访内容（一）项目一级二级三级检测血压最低频率3个月一次2个月一次1个月一次非药物治疗和健康教育主要治疗手段主要治疗手段☆药物治疗6个月后SBP/DBP≥150/95时开始使用3个月后SBP/DBP≥150/95时开始使用立即开始，作为主要治疗手段了解患者自觉症状了解了解了解测量BMI 每6个月一次每3个月一次每3个月一次建立健康档案建档建档建档初级要求中级要求高级要求高血压患者分级随访内容（一）项目一级45高血压患者分级随访内容（二）项目一级二级三级检测空腹血糖＊每1-2年一次每年一次每半年一次检测血尿常规每1-2年一次每年一次视病情决定心电图检查每1-2年一次每年一次视病情决定检测肾功能每1-2年一次每年一次视病情决定眼底检查每1-2年一次每2年一次视病情决定超声心动图检查每2年一次视病情决定检测血脂＊频率每1-2年一次每年一次每年一次内容总胆固醇血脂谱＊＊总胆固醇血脂谱血脂谱初级要求中级要求高级要求＊＊血脂谱：包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇＊检测血脂：无血脂异常者每年一次，已存在血脂异常者参照血脂异常防治建议处理＊检测空腹血糖：无空腹血糖异常者每年一次，已存在血糖异常者参照糖尿病防治建议处理高血压患者分级随访内容（二）项目一级46随访方式（一）建立人群随访管理库：将基线调查获得数据录入http:\\gxy.u1000，自动生成随访管理库，随时提示被随访对象进行随访的信息按人群分类随访的原则和随访内容定期随访，并将随访所得的资料及时、准确录入数据库。随访方式（一）建立人群随访管理库：将基线调查获得数据录入ht47随访管理方式（三）将随访结果，登记并及时录入随访数据库。让患者自己明白：建立《保健手册》，把手册交给患者，将每次测得血压、个体的危险因素、接受健康教育情况记录在册随访管理方式（三）将随访结果，登记并及时录入随访数据库。48直接观察（一）直接观察是对被随访者进行观察、测量等，并记录客观数据。在随访中测量指标（BP、H、W）一般只要遵循操作规范，是不难实现其真实性的。对于难以量化的信息又不适合进行定量研究的指标，只能进行分度或分级。如危险因素干预前后比较，食盐、吸烟、饮酒、脂肪摄入、运动量等，则要作相应量的示范比较（或以模具方式），然后认定减少与否再作记录。直接观察（一）直接观察是对被随访者进行观察、测量等，并记录49直接观察（二）模糊指标及量化指标认定的方法（主要与基线调查时比较）：吸烟：不吸/增加/减少/不变/戒烟/不清楚___%，____支饮酒：不饮/增加/减少/不变/戒酒/不清楚/白酒__两/d啤酒_两/d摄盐：增加/减少/不变/不清楚小于6g____g/d脂肪：增加/减少/不变/不清楚____%运动：一周____次/共____小时。健康：听健康教育_____次/阅读资料:有/无直接观察（二）模糊指标及量化指标认定的方法（主要与基线调查时50直接观察（三）危险因子分度或级别界定方法：吸烟：指一生中至少吸过20包，或每日至少吸1支且连续至少3个月即“有”。“否”表示不吸或偶吸，也包括戒烟半年以上者饮酒：“有”指每周至少喝1次酒。“否”表示不饮或戒酒半年以上者。如果偶尔在节假日喝少量酒均属“否”吃盐多：指每日摄入量≥10g或常吃腌制品或口味偏咸者（随访时需放有3g和5g盐的样本或啤酒瓶盖6g）体育锻炼：“有”指每周至少3次运动，以每天参加运动≥30分钟计算1次，“运动”指快走、慢跑、骑车、游泳、打太极拳、跳舞、登山等有氧运动直接观察（三）危险因子分度或级别界定方法：51面对面访视（一）面对面访视是与被随访者直接交谈，围绕随访内容交谈愈详细，获得资料愈丰富随访信息的正确性，则和随访者的认真程度、随访技术、学术视野以及被随访者的合作与否有关，交谈内容绝大部分是定性信息面对面访视（一）面对面访视是与被随访者直接交谈，围绕随访内52面对面访视（二）当面对面访视在没有控制环境的情况下,被随访者的言行往往不完全按社区医生的思路来表达,所得信息比较零乱或存在大量无关信息,这就要靠随访者的业务素质来控制和把握在随访中只能是启发性的交谈，不可掺入主观暗示或诱导的言行有的被随访者也会主动迎合；还有被随访者存在感激情绪而不愿提供真实情况（面子效果），则往往会得出假象信息，是随访中的大忌面对面访视（二）当面对面访视在没有控制环境的情况下,被随访53两种随访技巧的特点

直接观察和面对面访视获得的信息接近实际、真实、可靠，其特点：客观性--被随访者的言行较少掩饰，其心理活动的反映是真实的，较少出于礼貌做不真实的回答或由于紧张而反应不自然。直观性--信息能够直接利用的。但有时可受被随访者表达能力和随访者的理解能力影响而使信息扭曲或损耗，应尽量消除。广泛性--可以得到其他渠道难以获取的一些信息，如被随访者环境信息,包括社区卫生服务水平等等。这些信息可以作为其他渠道的一种重要补充。两种随访技巧的特点直接观察和面对面访视获得的信息接近实54谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷箩侣郎虫林森-消化系统疾病的症状体征与检查林森-消化系统疾病的症状体征与检查11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓

12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰

13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子

14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德

15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷55高血压社区随访管理高血压社区随访管理高血压社区随访管理高血压社区随访管理唐新华浙江省心脑血管病防治研究中心2009年3月高血压的社区管理实施步骤一般分为5个步骤：确定管理的目标人群设定管理目标（包括近、中、远期目标）制定切实可行的管理计划和实施方案长期规范化随访（连续的患者信息收集和质量控制）阶段考核评估（根据考核结果不断纠正偏差）最终达到管理目标高血压社区随访管理高血压社区随访管理高血压社区随访管理高血压56高血压社区随访管理课件57高血压社区随访管理课件58高血压社区随访管理课件59高血压社区随访管理课件60在于监测血压、心血管疾病危险因素及并存的相关疾病的变化评估治疗效果，及时调整治疗方案，使血压长期稳定地维持于目标水平以下患者自我管理教育，不断鼓励患者改善生活方式，坚持降压治疗，提高患者生活质量，延长寿命 高血压社区随访管理的目的高血压社区随访管理的目的61高血压社区随访管理的意义提高社区医生的专业水平和管理能力提供高质量的患者随访服务，推动社区卫生服务的发展提升社区卫生服务的内涵降低心脑血管病的发生率、致残率、死亡率，降低医疗费用。高血压社区随访管理的意义提高社区医生的专业水平和管理能力62内容随访管理的目的和意义不同人群的随访管理随访的方式和技巧内容随访管理的目的和意义63高血压社区随访管理对象全人群管理（管理率要求达到80%）社区35岁（有条件的可15岁）及以上并常住半年以上居民，包括一般人群、高危人群和患病人群患病人群管理（管理率要求达到80%）本社区全部或部分高血压患者。按照本地区高血压的患病率计算需要管理的高血压人数

管理的人群赿多，高血压社区防治的效果赿好！

高血压社区随访管理对象全人群管理（管理率要求达到80%）64高血压社区人群分类管理一般人群以健康教育、提高自我保健意识、主动接受血压测量、减少危险因素为主。每年测量血压≥1次、接受健康教育≥1次高危人群以危险因素干预为主，掌握非药物干预的方法和技能。降低发生高血压的危险。每半年测量血压≥1次，接受面对面健康教育≥1次，

高血压人群进行分级管理

高血压社区人群分类管理一般人群65

不同人群健康教育内容

内容一般人群高危人群已确诊的高血压患者什么是高血压，高血压的危害，健康生活方式，定期监测血压。☆☆☆高血压的危险因素，有针对性行为纠正和生活方式指导☆☆高血压危险分层的概念和意义☆非药物治疗与长期随访的重要性和坚持终身治疗的必要性☆正确认识抗高血压药物的疗效和副作用☆不同人群健康教育内容内容一般人群高危人群66血压控制目标值一般人群、高危人群<140/90mmHg理想血压<120/80mmHg中青年高血压<140/90mmHg糖尿病或肾病患者 <130/80mmHg肾功能不全伴蛋白尿<125/75mmHg老年高血压患者<150/90mmHg血压控制目标值一般人群、高危人群<140/90mmH67高血压的分级管理1级高血压---50%~60%2级高血压---15%~20%3级高血压---5%~10%

为达到更大的高血压社区防治成本效益，应对社区中高血压患者进行分级管理

高血压的分级管理1级高血压---50%~60%68高血压患者分级随访管理分级一级管理二级管理三级管理管理对象血压水平为1级且无任何其他心血管病危险因素的患者血压水平为1级且合并1-2个其他心血管病危险因素的患者血压水平为2级以上

或合并3个以上其他心血管病危险因素

或合并靶器官损害、并存相关疾病的患者

或由上级医院转入的患者高血压患者分级随访管理分级一级管理二级管理三级管理管理血压水69

随访内容一级管理二级管理三级管理血压测量间隔时间至少3个月至少2个月至少1个月24小时动态血压监测初诊、确诊、血压波动、调整降压药物时非物治疗和健康教育全程全程全程了解患者自觉症状全程全程全程测量身高体重，计算BMI6个月3个月3个月检查血脂1~2年1年1年检查空腹血糖1~2年1年1年检查尿常规1~2年1年发现靶器官损害与检查心电图1-2年1年并存相关疾病视病检查肾功能1~2年1年性决定检查频度，检查眼底1~2年2年及时转诊超声心动图检查2年高血压患者分级随访内容随访内容70高血压社区分级随访管理级别调整

每年根据随访记录（血压、危险因素变化）确定新的管理级别，重新确定的管理级别与原级别不同者应转入新的管理级别进行管理。若在随访管理中患者出现病情变化、发生高血压相关疾病时，应及时对患者进行临床评估，重新确定管理级别，并按照新的级别管理要求进行随访管理。高血压社区分级随访管理级别调整每年根据随访记录（血压、危71内容随访管理的目的和意义不同人群随访的内容和要求随访的方式和技巧内容随访管理的目的和意义72随访管理方式（一）门诊随访：利用患者就诊时实施个体化干预，并将随访内容及时填写高血压管理随访卡。站点随访：通过在社区设立高血压俱乐部或高血压之家等形式进行群体随访管理。入户随访：对于行动不便或由于各种原因未能定期去医院就诊的，可通过上门随访服务。电话随访：电话询问方式进行随访。网络随访：可通过管理网站，患者将自己的疾病信息录入，与医务人员在网络平台上交流，接受医疗指导。随访管理方式（一）门诊随访：利用患者就诊时实施个体化干预，并73

随访管理方式（二）————————————————————————------------随访干预方式经费效果————————————————————电话咨询中中-高邮寄文字材料低低-中或上网阅读门诊或家访高高———————————————————————

随访管理方式（二）——74随访管理的技巧信息化管理的技巧电话随访的技巧个体化目标管理技巧随访管理的技巧信息化管理的技巧75人群分类管理高血压分级、危险分层管理（年调整）随访提醒指导个体化危险因素干预疾病干预质量监控急性事件监控及时查看工作信息（人群管理率、随访率）信息化随访管理信息化随访管理76电话随访技巧（一）----

电话干预的时间分配

谈话内容预定时间介绍与问候语2分钟确定就诊的全科医生，了解最近的病情3分钟确定目前用药，是否需要加、减或调整药物3分钟完成评价5分钟设立或回顾目标、教育病人、倾听病人意见5分钟预约下一次电话时间，说再见2分钟总计20分钟电话随访技巧（一）----

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电话随访干预的技巧（二）电话随访前应设定好电话内容第一次沟通最重要，不能只限20分钟，可达30分钟熟练以后可以10-15分钟完成电话干预的好处：提高管理效率，激发病人自我改善的欲望

电话随访干预的技巧（二）电话随访前应设定好电话内78高血压患者个体化目标管理根据患者的现有疾病状况及并存疾病，设定疾病控制总目标。把总目标分解成多个小目标，并逐步实施，最终达到总目标。高血压患者个体化目标管理根据患者的现有疾病状况及并存疾病，79半年内使所管理的高血压人群血压达标阶段性目标:

时间知晓内容服药率控制率第一个月健康血压水平、个人理想血压值第二个月自身存在的高血压危险因素60%第三个月所服用的药物是否属于降压药所服用降压药的种类，80%20%第四个月能够尝试对自身存在的至少1项危险因素进行行为或生活习惯调整知道所服降压药物的主要副作用90%40%第五个月至少1项危险因素程度正在下降90%60%第六个月至少1项危险因素程度继续下降90%60%

半年内使所管理的高血压人群血压达标阶段性目标:80高血压服药率的变化n=867%随访例1高血压服药率的变化n=867%随访例181(N=867)DMaP后血压达标率从37%提升到77%高血压三级患者基本没有随访例2(N=867)DMaP后血压达标率从37%提升到77%随访例82药物服用对高血压患者血压的影响经过干预治疗，高血压患者的收缩压的变化情况经过干预治疗，高血压患者的舒张压的变化情况随访例3药物服用对高血压患者血压的影响经过干预治疗，高血压患者的收缩83随访管理的成功关键建立完善的随访管理体系、专人/团队负责的随访制度；随访信息准确、及时收集及录入；严格随访的质量管理；及时总结随访干预的情况和结果，尽早纠正偏差；随访管理的成功关键建立完善的随访管理体系、专人/团队负责的随84谢谢大家谢谢大家85内容随访管理的目的和意义不同人群随访的内容和要求随访的方式和技巧高血压双向转诊的要求内容随访管理的目的和意义86处于低危险状态健康疾病进入疾病危险状态发生早期改变出现临床症状不同的预后疾病高血压的发展过程康复社区社区三级医院处于健康疾病进入高血压的发展过程社区社区三级医院87高血压双向转诊的要求基层医院应积极主动地与所在区域的上级医院建立畅通、互利的双向转诊渠道和机制，以便有转诊需要的患者及时得到应有的转科医疗服务，避免延误病情同时使上级医院经治疗好转的患者能够顺利转回基层医院，从而减轻患者的就医负担。高血压双向转诊的要求基层医院应积极主动地与所在区域的上级医院88转诊原则确保患者的安全和有效治疗尽量减轻患者经济负担最大限度地发挥基层医生和转科医生各自的优势和协同作用转诊原则确保患者的安全和有效治疗89由基层医院向上级医院转诊（一）

对于初诊高血压患者，有下列情况之一者须考虑向上级医院转诊：合并严重的临床情况或靶器官的损害患者年轻且血压水平在3级以上妊娠和哺乳期妇女发作性血压升高伴有心率快、多汗怕热等情况检查颈部及腹部有血管杂音，外周血管如双侧肱动脉、桡动脉、股动脉及足背动脉的搏动不对称或消失等异常情况由基层医院向上级医院转诊（一）对于初诊高血压患者，有下列情90由基层医院向上级医院转诊（二）对于初诊高血压患者，有下列情况之一者须考虑向上级医院转诊：双臂血压不对称，血压相差20mmHg以上者血钾偏低，补钾后效果不明显者超声或CT检查发现肾及肾周围有肿物或增生、肾萎缩者可能有白大衣高血压存在，需明确诊断其他难以处理的情况由基层医院向上级医院转诊（二）对于初诊高血压患者，有下列情况91由基层医院向上级医院转诊（三）对于随诊患者，有下列情况之一者向上级医院转诊：规律药物治疗2-3个月，血压降低效果不满意血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制血压波动很大，临床处理困难者在随访过程中出现新的严重临床情况或靶器官损害患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应由基层医院向上级医院转诊（三）对于随诊患者，有下列情况之一者92由基层医院向上级医院转诊（四）高血压急症和亚急症此类患者须就近做紧急处理，将血压降至≤160/100mmHg或在原血压基础上降低20%~25%后尽快转诊。由基层医院向上级医院转诊（四）高血压急症和亚急症93由上级医院向基层医院转诊上级医院应将同时符合下列情况的患者转回基层医院，由基层医生对患者进行长期监测、随访和管理，以便减轻患者就医的各种花费和负担。诊断明确治疗方案确定血压及伴随临床情况已控制稳定由上级医院向基层医院转诊上级医院应将同时符合下列情况的患者转94随访管理的定义随访从广义上讲是为达到某个目的或目标，对某种现象和事物的连续观察，在此过程中不断纠正偏差，最终实现某个目的或目标。随访管理的定义随访从广义上讲是为达到某个目的或目标95

高血压社区人群分类管理

指血压<140/90mmHg，不伴有任何危险因素者随访重点:以健康教育为主，提高自我保护意识状况有否主动接受血压测量有否改变不良生活方式，如膳食合理、戒烟限酒、适量运动、心理健康等有否收听广播、收视电视、阅读报纸等有关健康教育的专题信息要求：血压每二年至少测量1次、接受面对面健康教育1次

高血压社区人群分类管理指血压<140/90mmHg，96高危人群高危人群是指血压在正常高值（120-139/80-89mmHg）伴有危险因素1项及以上者。随访内容重点:危险因素下降的比例，如酗酒、血压偏高、超重、戒烟率高脂肪高盐膳食等等健康生活方式建立的状况,如运动、清淡膳食等降低高血压的危险程度，如肥胖、血压等要求：除一般人群的措施外，每1年至少测量血压1次、接受面对面健康教育1次高危人群高危人群是指血压在正常高值（120-139/80-97

高血压人群

指血压≥140/90mmHg，包括原有高血压病史，近两周内仍服降压药，血压正常者根据高血压患者不同级别和伴有危险因素的多少，随访血压管理的内容、重点要求及目标有所不同。

高血压人群指血压≥140/90mmHg，包括原有高血压98高血压危险分层及处理原则

血压(mmHg)

1级2级3级 SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或DBP90-99DBP100-109DBP≥110

I无其他CVD危险因素II1-2个CVD危险因素III≥3个CVD危险因素或靶器官损害

IV并存相关疾病其他CVD*危险因素和病史低危中危中危中危高危高危高危很高危很高危

很高危

很高危

很高危*CVD:心血管病高血压危险分层及处理原则 I无其他CVD危险因素II99高血压患者分级随访内容（一）项目一级二级三级检测血压最低频率3个月一次2个月一次1个月一次非药物治疗和健康教育主要治疗手段主要治疗手段☆药物治疗6个月后SBP/DBP≥150/95时开始使用3个月后SBP/DBP≥150/95时开始使用立即开始，作为主要治疗手段了解患者自觉症状了解了解了解测量BMI 每6个月一次每3个月一次每3个月一次建立健康档案建档建档建档初级要求中级要求高级要求高血压患者分级随访内容（一）项目一级100高血压患者分级随访内容（二）项目一级二级三级检测空腹血糖＊每1-2年一次每年一次每半年一次检测血尿常规每1-2年一次每年一次视病情决定心电图检查每1-2年一次每年一次视病情决定检测肾功能每1-2年一次每年一次视病情决定眼底检查每1-2年一次每2年一次视病情决定超声心动图检查每2年一次视病情决定检测血脂＊频率每1-2年一次每年一次每年一次内容总胆固醇血脂谱＊＊总胆固醇血脂谱血脂谱初级要求中级要求高级要求＊＊血脂谱：包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇＊检测血脂：无血脂异常者每年一次，已存在血脂异常者参照血脂异常防治建议处理＊检测空腹血糖：无空腹