狼疮性肾炎免疫学解析课件

狼疮性肾小球系膜足细胞病

（狼疮性肾炎）系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮是慢性炎症性自身免疫病。特点是：免疫功能异常

一、细胞免疫异常

T细胞和NK细胞功能失调二、体液免疫异常

产生多种自身抗体，形成循环免疫复合物。肾脏损伤是系统性红斑狼疮最常见及最严重的临床表现之一。发病原因１、感染因素：细菌、病毒感染等２、自身免疫紊乱：Treg细胞功能紊乱３、环境因素：如紫外线、化学物质４、遗传因素：具有一定家族倾向５、性激素失调：雌孕激素失调

遗传素质

环境因素(感染、日晒等)免疫调节功能紊乱

自身抗原暴露(T辅助细胞，B细胞)

多种自身抗体

致敏T淋巴细胞免疫复合物沉积

实质脏器损伤沉积

多系统、多器官病变系统性红斑狼疮的发病机制病理改变炎症反应和血管异常免疫复合物的沉积抗体的直接侵袭

血管壁的炎症反应和坏死局部组织缺血固有细胞坏死T杀伤细胞消化系统眼抗磷脂抗体综合征血液系统神经系统肺脏心血管肌肉骨骼皮肤粘膜浆膜炎肾脏全身症状干燥综合征SLE发热,乏力、疲倦、消瘦最常见及最严重并发症之一炎症反应为什么会发生在肾脏呢？肾脏血流丰富、肾组织存在与循环免疫复合物结合的特殊结合表位，易于使抗原抗体及其复合物沉积肾脏免疫复合物沉积后通过激活补体，吸引炎症细胞浸润，释放炎症介质如IL-6等，和形成功膜复合体共同造成肾脏固有细胞受损。肾功能受损免疫复合物长期沉积得不到及时清除时，导致炎症反应长期和持续存在，受损的肾脏固有细胞逐渐增多，长期和大量的蛋白丢失也将进一步加重肾小球缺血和硬化。但受损的肾小球大量坏死的时候，残余的肾小球不能代偿时从而出现肾功能衰竭。一、免疫诊断国际诊断标准自身抗体的意义狼疮活动度的判断标准我院免疫特检与病情活动的关系肾脏损伤程度判断蝶形红斑盘状红斑光过敏2.自身抗体在SLE诊断中的意义抗体敏感性（%）特异性（%）抗核抗体(ANA)dsDNA抗体抗组蛋白抗体抗核糖体P蛋白抗体Sm抗体U1-RNP抗体SS-A(Ro)抗体SS-B(La)抗体类风湿因子PCNA抗体抗核小体抗体809550509987-947040309592997030-8058255025-3515255853.狼疮活动性标准积分临床表现8癫痫发作：除外代谢、感染、药物所致8精神症状：严重紊乱干扰正常活动。除外尿毒症、药物影响8器质性脑病：感觉紊乱、失眠或白天瞌睡、精神运动性活动↑或↓。除外代谢、感染、药物所致8视觉障碍：SLE视网膜病变，除外高血压、感染、药物所致8颅神经病变：累及颅神经的新出现的感觉、运动神经病变8狼疮性头痛：严重持续性头痛，麻醉性止痛药无效8脑血管意外：新出现的脑血管意外。应除外动脉硬化8脉管炎：溃疡、坏疽、有触痛的手指小结节、甲周碎片状梗塞、出血或经活检、血管造影证实4关节炎：2个以上关节痛和炎性体征〈压痛、肿胀、渗出〉4肌炎：近端肌痛或无力伴CPK↑，或肌电图改变或活检证实4管型尿：HB、颗粒管型或RBC管型4血尿：>5RBC/HP，除外结石、感染和其它原因4蛋白尿：>0.5g/24h,新出现或近期↑4脓尿：>5WBC/HP，除外感染2脱发：新出现或复发的异常斑片状或弥散性脱发2新出现皮疹：新出现或复发的炎症性皮疹2粘膜溃疡：新出现或复发的口腔或鼻粘膜溃疡2胸膜炎：胸膜炎性胸痛伴胸膜摩擦音、渗出或胸膜肥厚1发热：体温大于或等于38℃，排除感染原因1血小板减少：小于100x109/L1白细胞减少：小于3.0x109/L，排除药物原因SLE病情的判断：0-4分基本无活动,5-9分轻度活动,10-14分中度活动,>=15重度活动。4.特检对狼疮活动的意义1、血常规：白细胞<4x109/L 血小板<100x109/L

红细胞<4x109/L 血红蛋白<110g/L2、免疫五项：

CH50、C4、C3等水平降低。

3、IL-6水平增高（Th2活化增强致体液免疫增强产生抗体和炎症反应）4、淋巴细胞亚群：CD3+CD4+细胞减少 Nk细胞减少 CD4/CD8比值降低5、循环免疫复合物：病理情况下CIC大量的持续产生。6、自身抗体：抗PCNA抗体与SLE发展为弥散性增殖性肾小球肾炎有关。

抗核糖体P蛋白抗体的滴度与SLE的活动性相关，还与SLE的中枢神经系统、肾脏或肝脏受累相关。

抗核小体抗体与SLE的病情活动积分数相关。

抗dsDNA抗体高滴度提示SLE处于活动期。

ANCA阳性：高滴度是SLE患者神经系统受累的一种标志尿蛋白电泳：生理性蛋白尿（未检出蛋白带或仅限白蛋白淡染区带）肾小球性蛋白尿（中分子或中高分子型蛋白）肾小管性蛋白尿（低分子型蛋白区带）混合性蛋白尿（低、中、高型蛋白区带）肾脏疾病的早期诊断，对肾脏损伤程度及损伤部位的判断有较好的价值。5.肾脏损伤程度判断

尿毒七项：CysC：在肌酐盲区更早期的反应肾小球滤过功能损伤。不受肌肉活动、饮食、年龄和体重的影响β2-MG测定肾小球滤过功能减退的敏感指标感染，肿瘤，自身免疫性疾病时亦可升高5.肾脏损伤程度判断

尿NGAL：狼疮肾病尿NGAL是优于抗dsDNA抗体滴度的狼疮肾病诊断指标。当尿NGAL临界值为13.6ng/mL时，诊断敏感性和特异性分别为89%、72%。5.肾脏损伤程度判断

肾动态显像：可以早期和准确判断肾脏的滤过功能。并可以了解到分肾的功能状态。可以了解病人双肾血流灌注情况。可以了解病人双上尿路排泄情况。5.肾脏损伤程度判断

不同血浆净化方式的个体化选择白细胞---红细胞---血小板---LDL（不良胆固醇）胆固醇------IDL---HDL（良性胆固醇）---IgM免疫球蛋白------IgG（γ球蛋白）

---IgA白蛋白蛋白胆红素维生素尿素氮肌酸内酰胺糖电解质水血细胞血浆分子量大分子量小血液透析血液滤过血液吸附法单重血浆置换双重血浆置换免疫吸附血液细胞吸附1.血浆吸附血浆吸附：将具有高度特异性的抗原、抗体或具有特定理化亲和力的物质（配基）与吸附材料（载体）结合，制成吸附柱，使其可以选择性或特异性地吸附体内相应的致病因子，以达到治疗疾病的目的。特点：治疗不损失有用的血浆蛋白成分不需补充置换液，没有感染和过敏等并发症；能高效特异的去除致病物质；不会吸附药物；专病专用的吸附器，可根据不同疾病选择不同的吸附器。2.双重血浆置换优点：对血浆中致病因子清除的选择性高，对血浆中有用成分的丢失范围与数量小，减少输入大量血浆带来的风险等优点。适应症：对药物有抵抗性，有活动性的进展期病例由于对药物过敏或有副作用，不能使用药物治疗的病例自身抗体或免疫复合物呈高滴度水平的病例由于高免疫球蛋白血症，而伴有高粘度综合征的病例4.血液灌流HA280原理：采用中性大孔吸附树脂作为吸附剂，针对免疫相关致病因子在树脂合成过程中调节树脂孔径至特定区间、调整树脂分子基团极性、调节包膜膜孔及亲脂性等，达到相对特异性吸附的目的。特点：清除炎症性细胞因子如IL-1、IL-2、IL-6及TNF。5.床旁血滤适应症：

适用于急、慢性肾功能衰竭以及炎症反应性疾病。特点：顽固性高血压：心血管系统及细胞外液比较稳定，减少了对肾素-血管紧张素系统的剌激，血滤时清除了血浆中某些加压物质，应用血滤后，血压都恢复正常。水潴留和低血压：对于水潴留伴有低血压的患者，可以通过床旁血滤排除多余的水分。高血容量性心力衰竭尿毒症心包炎急性肾衰竭：三、免疫阻断激素和免疫抑制剂：泼尼松、甲泼尼龙控制炎症反应，减少炎症细胞浸润，减少炎症介质合成和释放CTX、MMF、CsA、FK506，抑制T细胞和（或）B细胞的活化增殖。SLE治疗的药物选择发热浆膜炎关节炎皮损肌炎肾炎血管炎神经精神症状心肌炎狼疮肺炎血液系统溶血性贫血血小板减少脾肿大淋巴结肿大

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++++++++++++—+—————+++++++——NSAIDs抗疟药糖皮质激素免疫抑制剂+有指征；—无指征；三、免疫阻断云克苦参碱：云克：抑制炎症反应，防止免疫复合物的形成，抑制lL-6的产生。苦参碱：抗炎，抗纤维化，抑制基质金属蛋白酶(MMPs)。利妥昔单抗：清除B淋巴细胞，阻断B细胞向浆细胞转化，减少自身抗体的产生。四、免疫耐受定期检测：每三个月到医院进行免疫检查，了解患者免疫状态定期阻断：激素、免疫抑制剂、云克、苦参碱、利妥昔单抗的定期小剂量输注。五、免疫调节微化中药使用直流电将药物离子通过皮肤、粘膜导入体内进行治疗。它是在药物溶液中，使一部分药物离解成离子，并在直流电作用下，阴离子和阳离子定向移动。由于它不需口服，避免了药物对胃肠的刺激，同时作用于穴位，采用药物离子导入仪，通过直流电的作用，将药物的离子导入人体穴位内，从而达到治疗目的一种方法。本法对皮肤不造成损伤，无疼痛感，也没有服药所引起的胃肠刺激性副作用，故是一种安全，易为患者所接受的方法。中药浴：通过发汗驱邪，促进代谢废物和循环免疫复合物的排出，扶助正气，增强免疫功能。

五、免疫保护脉康合剂：益气养血治疗通过补充人体的微量元素，增强人体的正气，达到阴阳平衡，增强免疫功能。为弱碱性药物，长期应用逐渐纠正和调整病人的酸性体质，恢复免疫功能。五、免疫保护细胞治疗Treg细胞，通过抑制CD4和CD8细胞的活化和增殖，负性调节免疫功能，可以避免长期应用药物的不良反应。干细胞：修复和代替受损的肾脏固有细胞，调节和重建机体免疫功能。注意事项注意调养，保持积极乐观的态度。中医学认为，SLE的发病与外邪、饮食、七情所伤有关。忧郁悲伤、喜怒无常、情志不畅都能化火，火邪内盛可伤及五脏六腑而诱发并加重该病。因此，保持情志豁达、饮食有节、起居有常，使人体脏腑功能协调，气血调和，才会有益于疾病恢复。注意劳逸结合，适当锻炼，节制性生活。SLE患者在病情处于活动期时，应卧床休息，病情稳定后适当参加一些社会活动，从事一些力所能及的工作，但不宜过劳。适当锻炼身体，注意节制性生活，病情活动期应严格避孕，病情稳定一年以上才可考虑妊娠。注意预防感冒，积极防治各种感染。感冒及各种感染如急性扁桃腺炎、肺部感染、肠道感染都易诱发SLE并加重病情。注意事项注意避免皮肤直接暴露在太阳光下。SLE患者对紫外线特殊敏感（光过敏），故外出时要特别注意。另外，某些食物如香菇、芹菜、草头（南苜宿、紫云英），某些药物如补骨脂、独活、紫草、白疾藜、白芷等能引起光敏感，应尽量不用。

红斑狼疮、注意戒烟、戒酒。香烟中的尼古丁等有害成分能刺激血管壁而加重血管炎症，应戒除。酒性温烈，会加重SLE病人的内热症状，不宜饮用。有一些西药常能引发或加重该病，注意避免使用。如肼苯达嗪、心得安、氯丙嗪、丙