某医科大学高血压的鉴别诊断

高血压的鉴别诊断上海第二医科大学附属瑞金医院上海市高血压研究所、高血压科

高血压家族史、环境因素病因诊断非同日三次血压1.肾实质性高血压2.肾血管性高血压3.内分泌性高血压原醛嗜铬细胞瘤皮质醇增多症6.其它继发性高血压原发性高血压鉴别肾实质性高血压

定义：原发性肾脏疾病引起的高血压居继高首位，约占2%-5%主要病因：原发性肾小球疾病（急、慢性肾炎）慢性间质性肾炎慢性肾盂肾炎及返流性肾病代谢疾病肾损害（痛风肾、糖尿病肾病）

其它：急、慢性肾功能衰竭遗传性疾病（多囊肾）肾小球旁细胞瘤、Liddle’s综合征肾脏畸形（单侧或肾发育不全）系统性疾病肾损害、多发性骨髓瘤过敏性紫癜性肾炎、肾移植后高血压（一）原发性肾小球疾病临床分型：急性、急进性、慢性隐匿性、肾病综合征（高血压发生率：隐匿性低，其它50%-80%)病理分型：微小病变、增生性、硬化性局灶节段性肾小球硬化膜性（膜性肾病）

（高血压发生率：微小病变型低，其它60%-80%)与原高伴肾损的鉴别要点：1.病史：肾疾表现在高血压前或同时发生有多量蛋白尿、血尿史（≥3+）有急性发作倾向肾功能损害相对较重、发生相对较早

2.尿蛋白排泄量多（≥3+,1.5g/d）肾小球性蛋白尿(电泳:非选择性，以白蛋白为主)3.明显血尿（1+至3+；≥3+），肾小球性血尿（异形红细胞＞50%），红细胞管型或颗粒管型；4.肾小球功能损害先于/重于肾小管的损害；原高常先有肾小管功能损害。5.血清学改变：Ig升高，补体下降血沉快、CRP增高(IgA肾病:IgA及IgA免疫复合物滴度增高）6.肾组织活检（二）慢性肾小管-间质性病变病因及类型慢性肾小管-间质性肾炎药物（如镇痛药、肾毒性抗菌素）、感染（慢性肾盂肾炎）代谢疾病（痛风、糖尿病）、其它：梗阻或返流、重金属、先天遗传高血压发生：慢性肾小管-间质性肾炎（35%-50%）慢性肾盂肾炎（10%-30%）返流性肾病（20-50%）痛风性肾病（60%）与原高鉴别要点：1.病史：长期大量滥用药物史，尤其是肾毒性药物、过敏性药物；重金属中毒史;慢性肾盂肾炎：女性多见，长期迁延不愈的尿路感染史痛风肾:发作史、关节病变、尿感或结石2.高血压程度轻，由高血压引起的并发症相对较少；对降压治疗反应较好；多尿、夜尿多；3.辅辅助助检检查查：：1)尿尿检检蛋白白：：多多较较轻轻（（+至至++，，<0.5g/24h）），，肾小小管管性性蛋蛋白白尿尿、、选选择择性性蛋蛋白白尿尿以溶溶菌菌酶酶、、ββ2-MG、、NAG(N-乙乙酰酰葡萄萄苷苷酶酶)升升高高为为主主红细细胞胞：：偶偶有有少少量量红红细细胞胞白细细胞胞：：感感染染可可见见有有白白细细胞胞一般般无无管管型型2）肾肾小小管功功能检检查：：早期：：肾小小管功功能受受损为为主浓缩-稀释释功能能减退退（低比比重尿尿、尿尿渗透透压下下降））肾小管管酸化化功能能下降降尿钾丢丢失增增加，，低血血钾；；远曲小小管排排泄功功能缺缺陷-高高钾钾血症症晚期：：肾小小球受受累，，可表表现为为较高高蛋白白尿、高高血压压、水水肿*慢慢性小小管-间质质肾炎炎与原原高肾肾损害害较难难鉴别别（三））糖尿尿病肾肾病（（肾小小球硬硬化症症）全身微微血管管病变变之一一主要病病理改改变：：GBM基基底膜膜增厚厚和系系膜基基质增增生分期1期：：肾脏脏肥大大及GFR增高高；2期：：正常常MA尿期期，GFR正常常或偏偏高3期：：早期期糖尿尿病肾肾病轻度高高血压压微量白白蛋白白尿期期(30-300μg/min)4期：：显性性糖尿尿病肾肾病明显高高血压压大量蛋蛋白尿尿，GFR5期：：肾衰衰、尿尿毒症症期严重高高血压压GFR尿尿蛋蛋白反反而减减少糖尿病病与高高血压压1.不不伴糖糖尿病病肾病病的高高血压压（原原发性性）（家族族史、、肥胖胖、排排除3）2.伴糖糖尿病肾肾病的高高血压（（继发性性）（糖尿病病史10年、视视网膜病病变）3.伴动动脉粥样样硬化的的高血压压（继发发性）（动脉粥粥样硬化化、肾动动脉狭窄窄）鉴别诊断断的意义义？治疗原则则不变（目标血血压、选选择用药药）二、肾血管性性高血压压定义：指指因单侧侧或双侧侧肾动脉脉主干或或分支病病变（狭狭窄、阻阻塞等）），使受受累肾缺血引起的血血压升高高。居继高第第二位，，占高血血压总数数5%左右。肾血管性性高血压压病因动脉粥样样硬化(老年)多发性大大动脉炎炎(中年)纤维肌性性发育不不良(青少年)高血压、、无高高血压家家族史腹部血管管杂音，，四肢血血压辅助检查查病史、表表现特殊检查查肾血管性性高血压压的诊断1.狭狭窄＜＜50%或50%-60%之之间，未未影响肾血流，，一般不不引起肾肾脏缺血血及高血血压,不能诊断断肾血管管性高血血压2.狭狭窄＞＞70%时才出出现肾脏脏缺血，，而引起起肾血管性高高血压。。肾血管性性高血压压的可疑疑征象1.20岁以以前或50岁以以后发生生高血压压，无高血压压家族史史；2.平平素可控控制的高高血压，，突然血血压严重重升高或转为为中、重重度高血血压；3.不不能解释释的肾功功能恶化化，尤其其服用ACEI或ARB或血血压下降降后；4.自自发性低低血钾，，或服利利尿剂易易引起明明显的低血血钾；5.一一侧肾脏脏缩小伴伴血压升升高；6.腹腹部及一一侧或两两侧肾区区血管杂杂音，尤尤其是连续性性杂音。。临床特点点：1.具有有肾血管管性高血血压的可可疑征象象(前述述)；2.血压压呈中、、重度升升高，波波动性大大，以收收缩压升高高更明显显，可伴伴有交感感兴奋（（如心率快））；3.有动动脉粥样样硬化、、风湿等等表现或或病史者者辅助检查查结果1.继继醛相关关检查PRA、、Aldo正常常或增高高、低血血钾；缺点：敏敏感性、、特异性性较差2.肾肾脏B型型超声肾脏缩小小（非早早期）优点：方方便，易易重复、、价廉、、无创缺点：敏敏感性、、特异性性差，难难与单侧侧肾脏病变鉴别别3.复合合血管多多普勒超超声肾动脉结结构、血血流动力力学参数数结合卡托托普利提提高敏感感性（>95%）、特特异性(>90%)，，对诊断断肾动脉脉主干病病变意义义大优点：非非创伤性性，无需需停药不接触射射线及造造影剂不受肾功功能状况况影响适用于随随访（如如介入治治疗后））缺点：其其敏感性性、特异异性取决决操作者者肥胖或肠肠道气体体过多时时影响检检测4.核素素检查：：肾图(肾肾血流)核素摄取取率下降降，占整整个肾功功能＜40%；；峰时时延长＞＞5min；两两侧同位位素排泄泄时间差差＞5min，，ERPF降低低肾动态显显像患侧肾动动脉灌注注减少,而且显显影延迟迟；早期期肾实质质影像小小而放射射分布少少，显影影和消退退均延迟迟；患侧侧GFR降低典型的肾肾动脉狭狭窄单侧ERPF、、GFR降低，，健侧代代偿性升升高*双侧侧肾动脉脉狭窄无无意义严重肾功功能损害害时，可可出现假假阴性同时也受受年龄因因素等影影响*核素素肾图ERPF、GFR的特特异性差差不能做病病因诊断断核素+卡卡托普利利加重病侧侧肾脏缺缺血，使使ERPF、GFR改改变更明明显，故故可提高高对单侧侧肾动脉脉狭窄的的特异性性5.影像像学检查查：1）腹部部X线平平片及静静脉肾盂盂造影：：肾脏大小小及轮廓廓；显影影延迟/不显影影，病变变肾造影影剂过度度浓缩。。缺点：敏敏感性、、特异性性低造影剂的的肾毒性性双侧病变变无法诊诊断*不作作为常规规筛选试试验当ERPF或GFR单单侧降低低，需与与单侧肾肾脏病变变如单肾肾发育不不良、慢慢性肾盂盂肾炎、、肾结核核、尿路路梗阻鉴鉴别时有有重要价价值。2）螺旋旋CT或或MRA：敏感性98%-100%，特特异性70%-96%，是最有效效的无创创性检查查。MRA：：肾A远端端病变、、肾内A、副肾肾A的病病变检测测不清造影剂肾肾损伤，，肾功能能损害或或老年宜宜用MRA螺旋CT：MRA禁禁忌时（（心脏起起搏器、、除颤器器等）选选用肾功能不不好时，，螺旋CT的敏敏感性、、特异性性差6.分分侧肾肾静脉PRA比比值：1）两侧侧PRA比值≥≥1.52）（肾肾静脉-下腔静静脉）/下腔静静脉＞30%时提示有有肾动脉脉狭窄当用卡托托普利激激发，敏敏感性及及特异性性增加7.动脉脉造影及及数字减减影选择择性造影影术（DSA））金标准指征：1）高度度怀疑肾肾血管性性高血压压2）需要要外科手手术或介介入治疗疗鉴别诊断断1）更年期高高血压2）老年年性高血血压3）嗜铬铬细胞瘤瘤4）与单单侧肾脏脏疾病伴伴高血压压鉴别先天性肾肾发育不不全、慢性肾盂盂肾炎梗阻性肾肾脏疾病病晚期（（如返流流性肾炎炎）、慢性间质质肾病等等尿路结石石引起的的肾功能能减退肾血管性性高血压压的病因因鉴别（一）动动脉粥样样硬化（二）大大动脉炎炎（三）先先天性纤纤维肌性性发育不不良三、原醛醛的诊断断与鉴别别定义：由由于肾上上腺皮质质球状带带腺瘤，，增生或或癌肿等等病变，，过多分分泌醛固固酮，促促进肾皮皮质集合合管Na+的重重吸收，，造成潴潴钠排钾钾原发性醛醛固酮增增多症肾上腺皮皮质腺瘤瘤、增生生、癌肿肿高血压、、低血钾钾病理表现肢软、夜夜尿多口渴、心心电图改改变辅助检查查定位定性典型的原原醛，Aldo自主分分泌增多多，不被高高钠抑制制；血容容量及细细胞内钠钠浓度增增加，致致高血压；尿钾增增多、低血钾；钠潴留留及血容容量增多多，使肾肾球旁细细胞与致致密斑细细胞PRA分分泌受抑抑，且不被被立位、、低钠激激发。原醛的定性诊断断：准备停用影响响检查结结果的药药物①降压药药:尤尤其利尿尿药②其它药药物：如如噻庚啶啶、激素素等停药时间间一般为为1周至至1个月月以上。。如血压过过高,可可用异搏搏定、αα受体阻阻滞剂（哌哌唑嗪、、特拉唑唑嗪）（一）低低血钾、、高尿钾钾低血钾时时，尿钾钾排泄＞＞30mmol/24h，为为尿钾排排出增加加。当血钾正正常低值值，高钠钠饮食后后1）尿钠钠接近250mmol/d时时，当血血钾正常常，则不支持原原醛诊断断，如血血钾＞4.0mmol/L可可除外原醛醛（无溶溶血或肾肾功能不不全）2)当当血钾＜＜3.5mmol/L尿钾＜25mmol/d，摄摄钾不足足，肾外外失钾尿钾＞30mmol/d，则则支持原原醛诊断断。(二)醛醛固固酮分泌泌增多，，且不受受抑制血、尿醛醛固酮增增高，或或血醛固固酮/血血浆肾素素活性比比值（ARR））>50，且不不被高钠钠试验（（静脉生生理盐水水2000ml/4h；或高高钠饮食食）、卡卡托普利利试验（（口服卡卡托普利利25-50mg）、、9α-氟氢可可的松试试验（0.1mg/d,5天天）所抑抑制。（三）PRA受受抑，且且不被激激发基础PRA明显显降低，常常＜＜0.1ng/ml.h-1,但与低低肾素型型原高重重叠比例例较高，，因此，，敏感性性较高，，但特异异性差。。PRA不不能激发发：增加原原醛诊断断的特异异性。PRA激激发试验验：立位位2小时时、立位位加速尿尿（40mg））、低钠钠饮食（（钠20mmol/d,钾60mmol/dX7天天（四）Aldo/PRA（ARR））诊断原醛醛敏感性性高，作作为筛选选试验原醛与正正常人ARR有有较大的的重叠ARR＞＞50（单位：：Aldo=ng/dl,PRA=ng/ml.h-1）影响ARR的因因素:使ARR升高（（假阳性性）①尿毒毒症时钠钠水潴留留，PRA下降降，而当有高高血钾时时，Aldo上上升；②年龄龄：老年年人常PRA较较低；③β受受体阻滞滞剂，可可乐定，，甲基多巴巴，非甾甾体类抗抗炎药抑制PRA。使ARR下降：：①严重低低血钾（＜＜3.0mmol/L抑制制Aldo分泌；②利尿药药，ARB、ACEI均可使使PRA升升高；③缺血性性肾病时，，如肾动脉脉狭窄、肾肾脏疾病早期原醛的定位诊断（一）肾上腺B超超简单、无创创，易重复复较大腺瘤的的诊断的准准确性较高高；小于10mm或增生生性病变诊诊断的敏感感性差，对对判定病变变性质、功功能、分型型价值有限限。（二）肾肾上腺的影影像学检查查CT:＞10mm病灶，敏敏感性、特特异性均高高于超声诊诊断。一般般CT平扫扫即可，如如增强可了了解肿瘤内内的血管情情况及有无无转移病灶灶。MRI：敏感性及及特异性并并不优于CT，但对对恶性肿瘤瘤的诊断优优于CT。。*肾上腺腺CT、MRI对分分型（腺瘤瘤、增生、、癌）有一一定帮助，，但对微腺腺瘤、增生生诊断敏感感性差，容容易误诊、、漏诊*尸检中中发现10％有无功功能的肾上上腺占位（三）分侧侧肾上腺静静脉血醛固固酮测定（（AVS）肾上腺皮质质病变临床床诊断的““金标准””肾上腺静脉脉F/下腔腔静脉F＞＞2（激发后＞＞5倍），，表明插管管位置正确确两侧Aldo比值值＞2(腺瘤)双侧增高，，比值＜1.5（（增生））aldo/F校校正（四）131I-碘化胆胆固醇肾上上腺皮质显显像原理：胆固固醇--原原料标记胆固醇醇放射性浓浓集影响药物（调脂药、、甲吡酮、、地塞米松松、螺内脂脂等）病灶＞10mm（（提示腺瘤瘤）DX抑制后后显影明显减减少或不显显影（正正常）双侧均浓集集（增生？？）显影改变不不明显（腺腺瘤？）原醛分型诊诊断及鉴别别腺瘤、特发发性醛固酮酮增多症（（简称特醛醛）为两种种最常见的的类型，分分别占原醛醛总数的2/3和1/3；其其它类型较较少见(原原发性肾上上腺增生、、糖皮质激激素可抑制制性醛固酮酮增多症，，醛固酮癌癌)(一)体体位试验：：由晨8时时立位至午午间12时时，腺瘤:因因PRA受受抑，Aldo随随ACTH下降而下下降；特醛，因PRA作用用强于ACTH，立位后Aldo随PRA激发发而升高，，超过基础值值33%。。（二）赛庚庚啶试验赛庚啶8mg，测服服药前、后后2小时内内每30分分钟测Aldo腺瘤:Aldo不受受赛庚啶影影响；特醛:Aldo随随血清素受受抑而下降降超过30%(三).血血浆18羟羟皮质酮测测定腺瘤:（因因严重低血血钾，醛固固酮合成受受抑）其前前体物质增增加；特醛:影响响很小（因因血钾轻度度降低）（四）对ACEI的的降压反应应腺瘤:醛醛固酮自主主分泌，PRA受抑抑，疗效差差特醛：ATII高敏敏，故疗效效较好（五）分侧肾上腺腺静脉取血血：“金标标准”？糖皮质激素素可抑制醛醛固酮增多多症（GRA）（少见）单基因遗传传性高血压压病因：8q21-22,醛醛固酮合成成酶基因突突变，与11-β-羟化酶基基因形成嵌嵌合基因，，并受ACTH调控控，在肾上上腺皮质的的束状带表表达，使醛醛固酮合成成增加，形形成容量型型高血压，，低血钾，，同时抑制制PRA。。鉴别诊断：：1）血18氧皮质质醇、18酮皮质醇醇增高；2）小剂剂量DX试试验：阳性性3）ACTH兴奋奋试验：醛醛固酮分泌泌呈过度反反应皮质腺癌：：少见临床表现与与生化改变变均较腺瘤瘤明显，常常伴有糖皮皮质激素、、性激素分分泌增多表表现。影像像学可见瘤瘤体较大（（＞30mm）；手手术后易复复发，如有有远处转移移可确诊。。与继醛鉴别别1）肾性与与肾血管性性高血压继醛高PRA；原醛醛低PRA，且不被被激发。肾血管性高高血压，血血压高，进进展快，原醛多良性性发展；肾性高血压压的肾功能能损害一般般较原醛明明显且发生生得早；无无肾上腺占占位。肾素瘤是肾肾脏球旁细细胞瘤，较较少见假性醛固酮酮增多症（（Liddle’s综合征征）上皮钠通道道基因突变变（12、、16染色色体）β、γ亚单单位发生碱碱基插入，，氨基酸改改变，使皮皮钠通道蛋蛋白表达增增加，肾脏脏远曲小管管和皮质集集合管钠重重吸收增加加，促钾排排泄钠水潴留--高血压压--抑制制PRA、、Aldo—低血钾、低低PRA、、低醛固酮氨苯喋啶治治疗有效、、而安体舒舒通无效。。四嗜铬铬细胞瘤肾上腺髓质质及体内其其它嗜铬组组织分泌过过多儿茶酚酚胺，引起起伴交感兴兴奋的继高高占高血压0.05-0.1%。病变在肾上上腺髓质居居多，少数数在肾上腺腺外嗜铬组组织（主动动脉旁、膀膀胱、椎体体旁等）多多为良性，，少数恶性性（一）实验验室检查尿CA：反反应总体水水平，嗜铬铬时，尿CA超正常值2倍以上血CA：反反应瞬时变变化，敏感感性好，但但易受心理理、环境等等因素影响响尿VMA：：代谢产物物（激发、抑抑制试验））（二）定位位检查B型超声：：价廉、简简便，易重重复。较小的病灶灶易漏诊。。腹部CT：：定位（腹部X线线平片、静静脉肾盂分分泌造影、、腹膜后充充气造影等等）（三）定性性、定位131I-间碘苄苄胍（MIBG）试试验原理：碘代代苄胍是去去甲肾上腺腺素的类似似物，可被被体内嗜铬铬组织摄取取，而不与与突出后受受体结合正常人肾上上腺髓质不不显影当注射试剂剂后，显影影提前（24小时内内），或48、72小时显影影增强时，，可诊断嗜嗜铬细胞瘤瘤。肾上腺外病病灶或转移移灶与其它类型型的高血压压鉴别老年性、更更年期、肾肾血管性高高血压与甲状腺疾疾病鉴别甲亢与多发性内内分泌瘤II型（Sipple综合征征）常染色体显显性遗传，，表现为多多发内分泌泌瘤：甲状状腺髓样癌癌、嗜铬细细胞瘤、甲甲状旁腺功功能亢进24小时尿尿皮质醇血皮质醇昼昼夜节律地塞米松抑抑制试验肾上腺皮质腺瘤、增增生、癌向心性肥胖满月脸、多毛毛紫纹、水牛背背皮质醇增多症症(Cushing’ssyndrome)垂体糖皮质激素分泌增加定位诊断CT、MRI谢谢9、静夜四无无邻，荒居居旧业贫。。。12月-2212月-22Tuesday,December13,202210、雨中黄叶叶树，灯下下白头人。。。21:46:3121:46:3121:4612/13/20229:46:31PM11、以我独沈久久，愧君相见见频。。12月-2221:46:3121:46Dec-2213-Dec-2212、故人江海别别，几度隔山山川。。21:46:3121:46:3121:46Tuesday,December13,202213、乍见翻翻疑梦，，相悲各各问年。。。12月-2212月-2221:46:3121:46:31December13,202214、他乡生生白发，，旧国见见青山。。。13十十二月20229:46:31下午午21:46:3112月-2215、比比不不了了得得就就不不比比，，得得不不到到的的就就不不要要。。。。。。十二二月月229:46下下午午12月月-2221:46December13,202216、行行动动出出成成果果，，工工作作出出财财富富。。。。2022/12/1321:46:3121:46:3113December202217、做前前，能能够环环视四四周；；做时时，你你只能能或者者最好好沿着着以脚脚为起起点的的射线线向前前。。。9:46:31下下午9:46下下午午21:46:3112月月-229、没有有失败败，只只有暂暂时停停止成成功！！。12月月-2212月月-22Tuesday,December13,202210、很多事情努努力了未必有有结果，但是是不努力却什什么改变也没没有。。21:46:3121:46:3121:4612/13/20229:46:31PM11、成功就是日日复一日那一一点点小小努努力的积累。。。12月-2221:46:3121:46Dec-2213-Dec-2212、世间成成事，不不求其绝绝对圆满满，留一一份不足足，可得得无限完完美。。。21:46:3121:46:3121:46Tuesday,December13,202213、不知香香积寺，，数里入入云峰。。。12月-2212月-2221:46:3121:46:31December13,202214、意志坚强强的人能把把世界放在在手中像泥泥块一样任