中枢神经系统感染性疾病课件

中枢神经系统感染性疾病中枢神经系统感染性疾病中枢神经系统感染性疾病问题一：是不是感染性疾病？中枢神经系统感染性疾病的常见症状及体征：发热意识障碍抽搐（痫性发作）脑膜刺激征局限性神经损害体征中枢神经系统感染性疾病中枢神经系统感染性疾病中枢神经系统感染1问题一：是不是感染性疾病？中枢神经系统感染性疾病的常见症状及体征：发热意识障碍抽搐（痫性发作）脑膜刺激征局限性神经损害体征问题一：是不是感染性疾病？中枢神经系统感染性疾病的常见症状及2问题二：什么部位的感染？脑膜炎脑炎脑膜脑炎脊髓炎脑脊髓膜炎脑脓肿硬膜下脓肿硬膜外脓肿颅内化脓性血栓性静脉炎问题二：什么部位的感染？脑膜炎3易透入炎症时达有效浓度炎症时达一定浓度不易透入氯霉素青霉素头孢呋辛氨基糖苷类二性霉素B磺胺药氨苄西林头孢噻肟耐酶青霉素类多拈菌素类甲硝唑哌拉西林头孢曲松第一代头孢菌素林可霉素异烟肼培氟沙星头孢他啶万古霉素克林霉素利福平氧氟沙星头孢唑肟头孢哌酮酮康唑乙胺丁醇环丙沙星头孢毗肟酮康唑﹥800吡嗪酰胺亚胺培南头孢匹罗氟康唑帕尼培南氨曲南氟胞嘧啶美罗培南磷霉素抗生素透入血脑屏障的情况易透入炎症时达有效浓度炎症时达一定浓度不易透入氯霉素青霉素头4问题三：病原体是什么？细菌病毒真菌寄生虫其它问题三：病原体是什么？细菌5

概述一、概念:

指各种生物性病原体（包括病毒、细菌、立克次体、螺旋体、寄生虫、朊蛋白等）侵犯中枢神经系统实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性（或非炎症性）疾病。

概述一、概念:

指各种生物性病原体（包括6二、分类（一）根据受累的部位分为三类：1.脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎：主要侵犯脑和脊髓实质。2.脑膜炎、脑脊膜炎：主要侵犯脑膜。3.脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累。二、分类（一）根据受累的部位分为三类：7（二）根据病原体分：病毒性、细菌性、真菌性、寄生虫性等。（三）根据发病情况和病程分：急性、亚急性、慢性。（二）根据病原体分：8（四）根据病理特点分：包涵体性、出血性、坏死性、脱髓鞘性等。（五）按病变位置分：大脑炎、小脑炎、间脑炎、脑干炎、脑脊髓炎、脑膜脑炎等。（六）根据流行情况分：流行性、散发性等。（四）根据病理特点分：9三、病原体感染途径血行感染直接感染神经干逆行感染三、病原体感染途径血行感染10病毒性脑炎病毒性脑炎11区分两个名词：脑炎脑病引发脑病的常见病因：代谢性疾病药物过量和酒精中毒鉴别点：一般缺少发热病史脑脊液缺乏特异性改变影像学无相关改变

区分两个名词：12诊断金标准:脑组织活检或尸体解剖脑炎典型的临床表现：发热剧烈头痛意识水平下降痫性发作脑部炎症的标志性反应：脑脊液出现炎性细胞影像学改变诊断金标准:13发病机理病毒对细胞的直接损害+感染后免疫反应脑实质和神经元细胞首先受累部分血管出现严重的血管炎感染后脱髓鞘也参与损伤机制发病机理病毒对细胞的直接损害+感染后免疫反应14单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎15流行病学年发病率：5–10100000低龄和高龄人群发病率高节肢动物传媒病毒分布区发病率高脑炎在可确诊的脑炎中，最为常见，年发病率为125000050000090%为1病毒感染10%为2病毒感染流行病学年发病率：5–10100000161感染首先出现在口腔粘膜—唇疱疹、溃疡血清学研究表明90%的成年人曾感染1沿三叉神经向心性穿行到达半月神经节—潜伏感染大约70%的1脑炎患者体内存在病毒抗体，这说明病毒的再度活化在发病机制中发挥很大作用。问题：究竟是半月神经节内的病毒再次活化还是脑实质内存在病毒感染？117病理1感染后颞叶斑点状出血病理1感染后颞叶斑点状出血18因单纯疱疹脑炎死亡的患者的颞叶脑组织标本A图：血管周围大量炎性细胞浸润：巨噬细胞、淋巴细胞和胶质细胞。B图：高倍视野下小胶质细胞和死亡的神经元细胞病理因单纯疱疹脑炎死亡的患者的颞叶脑组织标本病理19诊断思路—何时开始考虑脑炎诊断经典的前驱症状：急性类感染综合征进展症状：高热头痛恶心呕吐意识状态改变伴随症状：癫痫发作局灶性神经系统症状诊断思路—何时开始考虑脑炎诊断经典的前驱症状：急性类感染综20一项基于93例单疱脑炎患者的研究表明：91%的患者入院时发热；76%的患者出现定向力障碍；59%的患者出现语言功能障碍；41%的患者出现行为改变；33%的患者出现癫痫。一项基于93例单疱脑炎患者的研究表明：21出现语言障碍和行为改变的患者，如果发热不明显，常常被误诊为精神病、药物中毒、酒精中毒，以致延误诊断和治疗。提示：任何伴随发热的癫痫患者，均应考虑中枢神经系统感染的可能出现语言障碍和行为改变的患者，如果发热不明显，常22脑炎漏诊的原因：错误地将患者的发热和意识障碍归因于缺乏有力证据的泌尿系统感染和肺部感染；仅仅因为患者入院时不发热，就忽视患者可能存在隐含的热性疾病；缺乏有力的证据而将患者的意识水平下降归因于药物中毒或酒精中毒；对于意识不清的患者，忽略了他们是否存在发热和癫痫发作；对于没有禁忌症的患者，未行腰穿检查脑炎漏诊的原因：错误地将患者的发热和意识障碍归因于缺乏有力证23诊断思路—重要的病史特征对于怀疑脑炎的患者，病史往往可以提供有价值的线索，即使对于意识障碍的患者，询问家属甚至邻居都可以提供帮助。询问患者最近是否曾经出过皮疹，即使患者没有类似病史，也要询问患者的其他家庭成员或患者的周围人群是否有人出疹。对于意识清楚的患者，询问患者是否存在幻嗅，这可能提示患者额颞叶受累诊断思路—重要的病史特征对于怀疑脑炎的患者，病史往往可以提24诊断思路—重要的查体发现检查气道是否通畅评价并记录患者意识水平迅速处理感染并发症对于轻度行为异常或定向力障碍的患者，要记录、描述其行为通过常规医学查体发现可能导致患者昏迷的其他原因诊断思路—重要的查体发现检查气道是否通畅25皮疹–是否存在带状疱疹，有助于病因学检查；注射针眼–提示静脉内用药；皮肤’s肉瘤–提示可能存在感染患者口腔溃疡或中心凹陷性皮肤丘疹-播散性组织胞浆菌病、隐球菌感染生殖器–疱疹病毒溃疡和梅毒下疳胸部、耳、泌尿系统–发现感染的证据皮疹–是否存在带状疱疹，有助于病因学检查；26检查癫痫相关体征–舌或颊咬伤可能提示癫痫发作检查是否存在神经系统局灶性体征–

半球体征迟缓性麻痹震颤耳聋–腮腺炎病毒感染或立克次体感染伴随神经根炎-巨细胞病毒病毒感染检查癫痫相关体征–舌或颊咬伤可能提示癫痫发作27诊断思路—初期检查外周血细胞计数–白细胞增多或减少，病毒感染可见非典型淋巴细胞，低血钠–见于脑炎所致抗利尿激素分泌过多综合征血清淀粉酶增高–见于腮腺炎病毒感染胸片抗体检查–尤其对于中枢神经系统感染病因不明的患者诊断思路—初期检查外周血细胞计数–白细胞增多或减少，28诊断思路—腰穿及脑脊液检查腰穿检查的价值在于：脑脊液的检测结果可以提示是否存在中枢神经系统感染继而可以区分是细菌感染还是病毒感染，并以此为基础确定抗感染策略以及进一步脑脊液培养及检查的方向注意：存在占位性体征、明显的脑肿胀或脑疝的患者，腰穿检查可能加重病情。对于怀疑存在以上情况的患者，应首先进行检查诊断思路—腰穿及脑脊液检查腰穿检查的价值在于：脑脊液的检测29aaa,,.(A)A,.(B)aaa,30如果检查迅速完成且没有禁忌症，腰穿要尽量在1到2个小时之内完成。如果患者仅存在轻度意识水平下降而没有局灶性神经功能缺损，可直接行腰穿检查而不要耽误时间去做检查如果检查要耽误几个小时，则即刻同时给与抗细菌及抗病毒治疗。对于细菌性脑膜炎，入院和治疗开始之间如果延误6小时以上。可能影响预后。对于单疱脑炎，入院到开始治疗之间的延误超过2天，将影响预后。如果检查迅速完成且没有禁忌症，腰穿要尽量在1到2个小时之内完31对于大部分没有禁忌症的疑似脑炎患者，尽可能行腰穿检查，并在数小时内得到结果，以指导进一步处置。如果已经存在延误或患者症状恶化，则应给与阿昔洛韦治疗。对于疑似脑炎患者，即使抗菌或抗病毒治疗已经开始，也要行腰穿检查以明确病原体。单纯疱疹病毒脑炎患者即使在抗病毒治疗开始一周以后，仍有80%可以在脑脊液中得到阳性结果。对于大部分没有禁忌症的疑似脑炎患者，尽可能行腰穿检查，并在数32诊断思路—病毒学检查病毒性脑炎的确诊以基于脑组织或脑脊液的病毒学检查为基础，包括培养、(聚合酶链式反应)、特异性的脑脊液免疫应答诊断思路—病毒学检查病毒性脑炎的确诊以基于脑组织或脑33脑脊液所有患者：单纯疱疹病毒-1，单纯疱疹病毒-2，水痘带状疱疹病毒病毒依据已有证据选择：病毒/巨细胞病毒（特别对于免疫缺陷换则）腺病毒、流行性感冒、轮状病毒（儿童）麻疹特殊环境狂犬病、西尼罗河病毒、蜱传脑炎病毒抗体试验病毒性脑炎病原学检测路径脑脊液病毒性脑炎病原学检测路径34诊断思路—影像学检查比更为敏感，表现为相应脑部位高信号，在疾病早期可能表现正常，而可能有助于发现病变早期改变诊断思路—影像学检查比更为敏感，表现为相应脑部位35T2aT2a36核磁增强核磁增强37诊断思路—电生理检查脑电图常显示非特异性高波幅慢波。过去曾认为周期性单侧癫痫样放电提示合胞体病毒感染。诊断思路—电生理检查脑电图常显示非特异性高波幅慢波38治疗三原则：是否应给与抗病毒或免疫抑制治疗以控制病情控制早期并发症预防迟发性并发症治疗三原则：39脑炎病人标准的监护措施包括：面罩吸氧静脉补液病关注水分电解质平衡鼻导管或肠道外营养支持并发症处理意识障碍病人应早期由小组进行评价并尽快转运至病房脑炎病人标准的监护措施包括：40问题一：何时开始阿昔洛韦治疗在发达国家，免疫功能健全的患者应尽早给与阿昔洛韦治疗，为避免可能出现的延误，当依据患者的临床表现高度怀疑病毒性脑炎时，要立即开始治疗。但在发展中国家，治疗所需的费用是个重要问题，而且中枢神经系统感染可能由其他原因引起。问题一：何时开始阿昔洛韦治疗在发达国家，免疫功能健全的患者应41阿昔洛韦是一种核苷类似物，对于单纯疱疹病毒及部分其他疱疹病毒敏感。剂量：10每日3次，可使致命性风险从70%降至20%以下。由于存在肾功能损害的风险，应保证足够的液体入量并检测肾功能。个别患者出现骨髓抑制、肝功能损伤阿昔洛韦是一种核苷类似物，对于单纯疱疹病毒及部分其他疱疹病毒42问题二：何时停止阿昔洛韦治疗常规疗程14-21天，尤其对于疱疹病毒脑炎患者，要注意10天后可能出现的病情反复；有些研究者主张：在疗程临近结束时，重复腰穿检查，如果仍可检测出单纯疱疹病毒，则继续阿昔洛韦治疗；如果早期单纯疱疹病毒检测阴性，而其他特征符合人合胞体病毒脑炎，则应继续阿昔洛韦治疗，并复查腰穿，如果仍为阴性，治疗持续至少10天。问题二：何时停止阿昔洛韦治疗常规疗程14-21天，尤其对于疱43辅助治疗脑水肿患者，可用皮质激素和甘露醇降低颅内压。近期研究证实，即使对于没有明显脑水肿的患者，皮质激素仍然可能使患者受益；辅助治疗脑水肿患者，可用皮质激素和甘露醇降低颅内压。44癫痫发作、高颅压和其他并发症的治疗未加以控制的癫痫可以导致代谢活动增加、酸中毒和血管舒张，进而进一步增高颅压，这一过程不断循环，造成严重脑水肿和脑疝。如果患者癫痫不能通过小剂量苯妥英钠和苯二氮卓类药物控制，则可以进行气管插管和呼吸机辅助呼吸，在严密监测下给与大剂量抗癫痫药物治疗癫痫发作、高颅压和其他并发症的治疗未加以控制的癫痫可以导致代45标准的控制颅内压增高的措施包括：患者头部高于足部30°；保持患者头部正直，避免静脉回流梗阻；保持动脉二氧化碳分压处于较低水平；渗透压性利尿剂可以短时间降低颅内压；标准的控制颅内压增高的措施包括：46降低深静脉血栓形成和肺栓塞的风险：运动受限的患者应给与弹力袜；对于没有明确颅内出血风险的患者，可预防性给与肝素钠治疗。褥疮预防措施：给与患者合适的床垫；规律的翻身。降低深静脉血栓形成和肺栓塞的风险：47预后预后不佳的危险因素：年龄大于60岁的患者入院时昏迷，特别是评分小于6分的患者就诊至开始阿昔洛韦治疗之间延误过长，特别是超过2天的患者预后预后不佳的危险因素：48三分之二的存活患者遗留神经精神后遗症，包括：记忆力缺陷（69%）；性格或行为改变（45%）；言语障碍（41%）；癫痫（25%）三分之二的存活患者遗留神经精神后遗症，包括：49细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎50常见致病菌脑膜炎双球菌（10－30％，儿童达30－40％）肺炎球菌（老年人和婴儿30－50％）嗜血流感杆菌（6岁以下儿童35－45％）大肠杆菌（主要为新生儿达55－60％）金黄色葡萄球菌（脓肿）绿脓杆菌（院内或医源性感染）各种肠道杆菌、链球菌、炭疽杆菌、产气荚膜杆菌10％的病例不能分离出病原菌常见致病菌脑膜炎双球菌（10－30％，儿童达30－40％）51感染途径脑膜炎双球菌鼻咽部繁殖肺炎球菌呼吸道感染菌血症化脓性脑膜炎中耳炎乳突炎直接蔓延蛛网膜下腔颅骨头颅外伤副鼻窦骨折脑脊液鼻漏乳突腰穿或鞘内注射污染感染途径脑膜炎双球菌鼻咽部繁殖52病理所见基本改变：软脑膜炎、脑膜血管充血、炎性细胞浸润。软脑膜及大脑表浅血管充血，蛛网膜下腔内充满脓性渗出物，覆盖于脑表面，并沉积于脑沟和基底池。病理所见基本改变：软脑膜炎、脑膜血管充血、炎性细胞浸润。53病理所见镜检：脑膜有炎性细胞浸润；早期－中性粒细胞为主,含有被吞噬的细菌,组织细胞数增多,纤维蛋白原和其他血浆蛋白渗出；后期－淋巴细胞、浆细胞为主,纤维母细胞明显增多,导致蛛网膜纤维化和渗出物被局限包裹。病理所见镜检：脑膜有炎性细胞浸润；54病理所见室管膜及脉络膜有炎性细胞浸润,血管充血,有静脉血栓形成。脑实质中偶有小脓肿。病理所见室管膜及脉络膜有炎性细胞浸润,血管充血,有静脉血栓形55中枢神经系统感染性疾病课件56病理化脓性脑膜炎修复期嗜中性粒细胞消失，单核样细胞数量减少，激活淋巴细胞和淋巴细胞增多。病理化脓性脑膜炎修复期57病理化脓性脑膜炎增殖期嗜中性粒细胞数量减少，且核分叶增多，有激活单核细胞出现。图中央见浆细胞和激活淋巴细胞各一个。淋巴细胞浆细胞病理化脓性脑膜炎增殖期淋巴细胞浆细胞58临床表现－症状多爆发或急性起病全身症状：畏寒、高热、上呼吸道感染脑部症状：头痛、呕吐、颈强直精神症状,意识障碍，昏迷癫痫发作：婴幼儿发生率高达50%，急性期脑膜炎中发生率更高，常为局限性发作伴偏瘫临床表现－症状多爆发或急性起病59临床表现－体征脑膜刺激征颅神经麻痹（动眼、外展、面、听神经等）脑实质受累:意识障碍、精神症状、偏瘫、失语、病理征（＋）颅外感染灶临床表现－体征脑膜刺激征60临床表现－并发症硬膜：积液、脓肿脑内：脑脓肿、脑梗塞静脉窦血栓形成脑积水全身性：细菌性心内膜炎、应激性溃疡、呼吸窘迫综合症、心衰、休克、临床表现－并发症硬膜：积液、脓肿61辅助检查脑脊液：压力高；白细胞升高，可达1000—100003，中性粒细胞占80—90%；外观混浊呈脓性，蛋白质明显增高，可>100以上；糖明显降低，氯化物稍低。50%可找到病原菌。80-90细菌培养阳性。脑脊液中乳酸，乳酸脱氢酶，溶菌酶的含量及免疫球蛋白均明显增高。辅助检查脑脊液：压力高；白细胞升高，可达1000—1000062辅助检查细菌培养：①增加检出率，②李斯特菌属、肠杆菌和葡萄糖非发酵菌等细菌，只能用培养法确定。③可做药物敏感试验。脑电图：弥漫性慢波，无特异性。辅助检查细菌培养：63影像学特征一般征象

早期可正常

蛛网膜下腔、软脑膜增强

脑积水－早期并发症

轴位图显示蜿蜒的软脑膜-蛛网膜下腔感染（箭），是急性化脓性脑膜炎的最常见表现。影像学特征一般征象

早期可正常

蛛网膜下腔、软脑膜增强

脑积64影像学特征征象平扫轻度脑室增大基底池消失增强脑沟、脑池内渗出有强化低密度区与脑血流灌注改变有关影像学特征征象65影像学特征征象渗出在T1上为等信号，在T2为高信号，增强上强化显示脑沟、脑池内高信号并发症梗阻性脑积水脑室炎、脉络丛炎脑血管（动脉炎、静脉血栓）脑水肿、梗死影像学特征征象66化脓性脑膜炎a、横断T1像显示脑膜呈中等信号普遍增厚；b、与a同一层面的增强扫描T1像显示脑膜明显强化；c、冠状T1像增强扫描，显示增厚的脑膜呈均匀一致强化。化脓性脑膜炎a、横断T1像显示脑膜呈中等信号普遍增厚；67化脓性脑膜炎硬脑膜广泛增厚并强化化脓性脑膜炎68治疗原则早诊断、早治疗与预后密切相关选择通透性好，敏感性高的抗生素足量治疗针对病原菌治疗不能明确病原菌时，应选用广谱抗生素首选静脉给药降颅压、对症和全身支持治疗治疗原则早诊断、早治疗与预后密切相关69抗生素选择选择透过血脑屏障好的抗生素选用抗菌力强的抗生素选用毒副作用小的抗生素等总原则：抗生素要足量，疗程要充分抗生素选择选择透过血脑屏障好的抗生素70抗生素用药程序一旦诊断就应经验性治疗经验治疗的药物选择取决于患者的临床情况、当地致病菌和抗菌药物敏感性待细菌培养结果回报后调整治疗若未检测到病原体，依临床表现及结果调整用药抗生素用药程序一旦诊断就应经验性治疗71抗生素治疗的注意事项细菌感染时，抗生素通过增加，随着炎症消退，抗生素进入降低。最好用杀菌剂，而不用抑菌剂。随着乳酸堆积，降低，氨基糖甙类抗生素抗菌活性降低。抗生素治疗的注意事项细菌感染时，抗生素通过增加，随着炎症消退72抗菌治疗效果判定1、发热2、意识状态3、血常规4、腰穿检查抗菌治疗效果判定73对症支持治疗监测生命体征，降颅压，防治脑疝。维持静脉通路，水、电解质及酸碱平衡。保证呼吸道通畅，必要时气管切开。加强护理，防止褥疮、尿路感染及肺部感染。抗癫痫治疗；有精神症状者，给予镇静剂。流脑需及时隔离对症支持治疗监测生命体征，降颅压，防治脑疝。74结核性脑膜炎

结核性脑膜炎

75发热、头痛、呕吐、意识障碍、颈强直等；起病较缓，体温逐渐增高，头痛逐渐加重，意识障碍出现在1周以后；脑膜刺激征明显，颈可强直到无弯曲度的程度；外周血白细胞多正常；脑脊液呈非化脓性炎症变化，压力明显增高（往往＞3002O），蛋白增高显著，白细胞增多，单核细胞为主，糖和氯化物定量减低；血沉明显增快。临床表现发热、头痛、呕吐、意识障碍、颈强直等；临床表现76临床表现；结核菌素皮试；脑脊液：－抗酸杆菌－结核杆菌诊断临床表现；诊断77抗痨治疗为主；对症治疗；皮质激素。治疗抗痨治疗为主；治疗78病毒性脑膜脑炎急性细菌性脑膜炎结核性脑膜炎真菌性脑膜炎正常开放压HHH100-200颜色清混浊混浊/黄清/混浊清细胞数35-1000100-5000025-5000-1000<5分类淋巴细胞中性粒细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞脑脊液、/血浆含糖量比值正常低低、很低（<30%）正常-高66%蛋白0.5-1>11.0-50.2-5<0.45病毒性脑膜脑炎急性细菌性脑膜炎结核性脑膜炎真菌性脑膜炎正常开79谢谢！谢谢！80谢谢观赏谢谢观赏81中枢神经系统感染性疾病中枢神经系统感染性疾病中枢神经系统感染性疾病问题一：是不是感染性疾病？中枢神经系统感染性疾病的常见症状及体征：发热意识障碍抽搐（痫性发作）脑膜刺激征局限性神经损害体征中枢神经系统感染性疾病中枢神经系统感染性疾病中枢神经系统感染82问题一：是不是感染性疾病？中枢神经系统感染性疾病的常见症状及体征：发热意识障碍抽搐（痫性发作）脑膜刺激征局限性神经损害体征问题一：是不是感染性疾病？中枢神经系统感染性疾病的常见症状及83问题二：什么部位的感染？脑膜炎脑炎脑膜脑炎脊髓炎脑脊髓膜炎脑脓肿硬膜下脓肿硬膜外脓肿颅内化脓性血栓性静脉炎问题二：什么部位的感染？脑膜炎84易透入炎症时达有效浓度炎症时达一定浓度不易透入氯霉素青霉素头孢呋辛氨基糖苷类二性霉素B磺胺药氨苄西林头孢噻肟耐酶青霉素类多拈菌素类甲硝唑哌拉西林头孢曲松第一代头孢菌素林可霉素异烟肼培氟沙星头孢他啶万古霉素克林霉素利福平氧氟沙星头孢唑肟头孢哌酮酮康唑乙胺丁醇环丙沙星头孢毗肟酮康唑﹥800吡嗪酰胺亚胺培南头孢匹罗氟康唑帕尼培南氨曲南氟胞嘧啶美罗培南磷霉素抗生素透入血脑屏障的情况易透入炎症时达有效浓度炎症时达一定浓度不易透入氯霉素青霉素头85问题三：病原体是什么？细菌病毒真菌寄生虫其它问题三：病原体是什么？细菌86

概述一、概念:

指各种生物性病原体（包括病毒、细菌、立克次体、螺旋体、寄生虫、朊蛋白等）侵犯中枢神经系统实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性（或非炎症性）疾病。

概述一、概念:

指各种生物性病原体（包括87二、分类（一）根据受累的部位分为三类：1.脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎：主要侵犯脑和脊髓实质。2.脑膜炎、脑脊膜炎：主要侵犯脑膜。3.脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累。二、分类（一）根据受累的部位分为三类：88（二）根据病原体分：病毒性、细菌性、真菌性、寄生虫性等。（三）根据发病情况和病程分：急性、亚急性、慢性。（二）根据病原体分：89（四）根据病理特点分：包涵体性、出血性、坏死性、脱髓鞘性等。（五）按病变位置分：大脑炎、小脑炎、间脑炎、脑干炎、脑脊髓炎、脑膜脑炎等。（六）根据流行情况分：流行性、散发性等。（四）根据病理特点分：90三、病原体感染途径血行感染直接感染神经干逆行感染三、病原体感染途径血行感染91病毒性脑炎病毒性脑炎92区分两个名词：脑炎脑病引发脑病的常见病因：代谢性疾病药物过量和酒精中毒鉴别点：一般缺少发热病史脑脊液缺乏特异性改变影像学无相关改变

区分两个名词：93诊断金标准:脑组织活检或尸体解剖脑炎典型的临床表现：发热剧烈头痛意识水平下降痫性发作脑部炎症的标志性反应：脑脊液出现炎性细胞影像学改变诊断金标准:94发病机理病毒对细胞的直接损害+感染后免疫反应脑实质和神经元细胞首先受累部分血管出现严重的血管炎感染后脱髓鞘也参与损伤机制发病机理病毒对细胞的直接损害+感染后免疫反应95单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎96流行病学年发病率：5–10100000低龄和高龄人群发病率高节肢动物传媒病毒分布区发病率高脑炎在可确诊的脑炎中，最为常见，年发病率为125000050000090%为1病毒感染10%为2病毒感染流行病学年发病率：5–10100000971感染首先出现在口腔粘膜—唇疱疹、溃疡血清学研究表明90%的成年人曾感染1沿三叉神经向心性穿行到达半月神经节—潜伏感染大约70%的1脑炎患者体内存在病毒抗体，这说明病毒的再度活化在发病机制中发挥很大作用。问题：究竟是半月神经节内的病毒再次活化还是脑实质内存在病毒感染？198病理1感染后颞叶斑点状出血病理1感染后颞叶斑点状出血99因单纯疱疹脑炎死亡的患者的颞叶脑组织标本A图：血管周围大量炎性细胞浸润：巨噬细胞、淋巴细胞和胶质细胞。B图：高倍视野下小胶质细胞和死亡的神经元细胞病理因单纯疱疹脑炎死亡的患者的颞叶脑组织标本病理100诊断思路—何时开始考虑脑炎诊断经典的前驱症状：急性类感染综合征进展症状：高热头痛恶心呕吐意识状态改变伴随症状：癫痫发作局灶性神经系统症状诊断思路—何时开始考虑脑炎诊断经典的前驱症状：急性类感染综101一项基于93例单疱脑炎患者的研究表明：91%的患者入院时发热；76%的患者出现定向力障碍；59%的患者出现语言功能障碍；41%的患者出现行为改变；33%的患者出现癫痫。一项基于93例单疱脑炎患者的研究表明：102出现语言障碍和行为改变的患者，如果发热不明显，常常被误诊为精神病、药物中毒、酒精中毒，以致延误诊断和治疗。提示：任何伴随发热的癫痫患者，均应考虑中枢神经系统感染的可能出现语言障碍和行为改变的患者，如果发热不明显，常103脑炎漏诊的原因：错误地将患者的发热和意识障碍归因于缺乏有力证据的泌尿系统感染和肺部感染；仅仅因为患者入院时不发热，就忽视患者可能存在隐含的热性疾病；缺乏有力的证据而将患者的意识水平下降归因于药物中毒或酒精中毒；对于意识不清的患者，忽略了他们是否存在发热和癫痫发作；对于没有禁忌症的患者，未行腰穿检查脑炎漏诊的原因：错误地将患者的发热和意识障碍归因于缺乏有力证104诊断思路—重要的病史特征对于怀疑脑炎的患者，病史往往可以提供有价值的线索，即使对于意识障碍的患者，询问家属甚至邻居都可以提供帮助。询问患者最近是否曾经出过皮疹，即使患者没有类似病史，也要询问患者的其他家庭成员或患者的周围人群是否有人出疹。对于意识清楚的患者，询问患者是否存在幻嗅，这可能提示患者额颞叶受累诊断思路—重要的病史特征对于怀疑脑炎的患者，病史往往可以提105诊断思路—重要的查体发现检查气道是否通畅评价并记录患者意识水平迅速处理感染并发症对于轻度行为异常或定向力障碍的患者，要记录、描述其行为通过常规医学查体发现可能导致患者昏迷的其他原因诊断思路—重要的查体发现检查气道是否通畅106皮疹–是否存在带状疱疹，有助于病因学检查；注射针眼–提示静脉内用药；皮肤’s肉瘤–提示可能存在感染患者口腔溃疡或中心凹陷性皮肤丘疹-播散性组织胞浆菌病、隐球菌感染生殖器–疱疹病毒溃疡和梅毒下疳胸部、耳、泌尿系统–发现感染的证据皮疹–是否存在带状疱疹，有助于病因学检查；107检查癫痫相关体征–舌或颊咬伤可能提示癫痫发作检查是否存在神经系统局灶性体征–

半球体征迟缓性麻痹震颤耳聋–腮腺炎病毒感染或立克次体感染伴随神经根炎-巨细胞病毒病毒感染检查癫痫相关体征–舌或颊咬伤可能提示癫痫发作108诊断思路—初期检查外周血细胞计数–白细胞增多或减少，病毒感染可见非典型淋巴细胞，低血钠–见于脑炎所致抗利尿激素分泌过多综合征血清淀粉酶增高–见于腮腺炎病毒感染胸片抗体检查–尤其对于中枢神经系统感染病因不明的患者诊断思路—初期检查外周血细胞计数–白细胞增多或减少，109诊断思路—腰穿及脑脊液检查腰穿检查的价值在于：脑脊液的检测结果可以提示是否存在中枢神经系统感染继而可以区分是细菌感染还是病毒感染，并以此为基础确定抗感染策略以及进一步脑脊液培养及检查的方向注意：存在占位性体征、明显的脑肿胀或脑疝的患者，腰穿检查可能加重病情。对于怀疑存在以上情况的患者，应首先进行检查诊断思路—腰穿及脑脊液检查腰穿检查的价值在于：脑脊液的检测110aaa,,.(A)A,.(B)aaa,111如果检查迅速完成且没有禁忌症，腰穿要尽量在1到2个小时之内完成。如果患者仅存在轻度意识水平下降而没有局灶性神经功能缺损，可直接行腰穿检查而不要耽误时间去做检查如果检查要耽误几个小时，则即刻同时给与抗细菌及抗病毒治疗。对于细菌性脑膜炎，入院和治疗开始之间如果延误6小时以上。可能影响预后。对于单疱脑炎，入院到开始治疗之间的延误超过2天，将影响预后。如果检查迅速完成且没有禁忌症，腰穿要尽量在1到2个小时之内完112对于大部分没有禁忌症的疑似脑炎患者，尽可能行腰穿检查，并在数小时内得到结果，以指导进一步处置。如果已经存在延误或患者症状恶化，则应给与阿昔洛韦治疗。对于疑似脑炎患者，即使抗菌或抗病毒治疗已经开始，也要行腰穿检查以明确病原体。单纯疱疹病毒脑炎患者即使在抗病毒治疗开始一周以后，仍有80%可以在脑脊液中得到阳性结果。对于大部分没有禁忌症的疑似脑炎患者，尽可能行腰穿检查，并在数113诊断思路—病毒学检查病毒性脑炎的确诊以基于脑组织或脑脊液的病毒学检查为基础，包括培养、(聚合酶链式反应)、特异性的脑脊液免疫应答诊断思路—病毒学检查病毒性脑炎的确诊以基于脑组织或脑114脑脊液所有患者：单纯疱疹病毒-1，单纯疱疹病毒-2，水痘带状疱疹病毒病毒依据已有证据选择：病毒/巨细胞病毒（特别对于免疫缺陷换则）腺病毒、流行性感冒、轮状病毒（儿童）麻疹特殊环境狂犬病、西尼罗河病毒、蜱传脑炎病毒抗体试验病毒性脑炎病原学检测路径脑脊液病毒性脑炎病原学检测路径115诊断思路—影像学检查比更为敏感，表现为相应脑部位高信号，在疾病早期可能表现正常，而可能有助于发现病变早期改变诊断思路—影像学检查比更为敏感，表现为相应脑部位116T2aT2a117核磁增强核磁增强118诊断思路—电生理检查脑电图常显示非特异性高波幅慢波。过去曾认为周期性单侧癫痫样放电提示合胞体病毒感染。诊断思路—电生理检查脑电图常显示非特异性高波幅慢波119治疗三原则：是否应给与抗病毒或免疫抑制治疗以控制病情控制早期并发症预防迟发性并发症治疗三原则：120脑炎病人标准的监护措施包括：面罩吸氧静脉补液病关注水分电解质平衡鼻导管或肠道外营养支持并发症处理意识障碍病人应早期由小组进行评价并尽快转运至病房脑炎病人标准的监护措施包括：121问题一：何时开始阿昔洛韦治疗在发达国家，免疫功能健全的患者应尽早给与阿昔洛韦治疗，为避免可能出现的延误，当依据患者的临床表现高度怀疑病毒性脑炎时，要立即开始治疗。但在发展中国家，治疗所需的费用是个重要问题，而且中枢神经系统感染可能由其他原因引起。问题一：何时开始阿昔洛韦治疗在发达国家，免疫功能健全的患者应122阿昔洛韦是一种核苷类似物，对于单纯疱疹病毒及部分其他疱疹病毒敏感。剂量：10每日3次，可使致命性风险从70%降至20%以下。由于存在肾功能损害的风险，应保证足够的液体入量并检测肾功能。个别患者出现骨髓抑制、肝功能损伤阿昔洛韦是一种核苷类似物，对于单纯疱疹病毒及部分其他疱疹病毒123问题二：何时停止阿昔洛韦治疗常规疗程14-21天，尤其对于疱疹病毒脑炎患者，要注意10天后可能出现的病情反复；有些研究者主张：在疗程临近结束时，重复腰穿检查，如果仍可检测出单纯疱疹病毒，则继续阿昔洛韦治疗；如果早期单纯疱疹病毒检测阴性，而其他特征符合人合胞体病毒脑炎，则应继续阿昔洛韦治疗，并复查腰穿，如果仍为阴性，治疗持续至少10天。问题二：何时停止阿昔洛韦治疗常规疗程14-21天，尤其对于疱124辅助治疗脑水肿患者，可用皮质激素和甘露醇降低颅内压。近期研究证实，即使对于没有明显脑水肿的患者，皮质激素仍然可能使患者受益；辅助治疗脑水肿患者，可用皮质激素和甘露醇降低颅内压。125癫痫发作、高颅压和其他并发症的治疗未加以控制的癫痫可以导致代谢活动增加、酸中毒和血管舒张，进而进一步增高颅压，这一过程不断循环，造成严重脑水肿和脑疝。如果患者癫痫不能通过小剂量苯妥英钠和苯二氮卓类药物控制，则可以进行气管插管和呼吸机辅助呼吸，在严密监测下给与大剂量抗癫痫药物治疗癫痫发作、高颅压和其他并发症的治疗未加以控制的癫痫可以导致代126标准的控制颅内压增高的措施包括：患者头部高于足部30°；保持患者头部正直，避免静脉回流梗阻；保持动脉二氧化碳分压处于较低水平；渗透压性利尿剂可以短时间降低颅内压；标准的控制颅内压增高的措施包括：127降低深静脉血栓形成和肺栓塞的风险：运动受限的患者应给与弹力袜；对于没有明确颅内出血风险的患者，可预防性给与肝素钠治疗。褥疮预防措施：给与患者合适的床垫；规律的翻身。降低深静脉血栓形成和肺栓塞的风险：128预后预后不佳的危险因素：年龄大于60岁的患者入院时昏迷，特别是评分小于6分的患者就诊至开始阿昔洛韦治疗之间延误过长，特别是超过2天的患者预后预后不佳的危险因素：129三分之二的存活患者遗留神经精神后遗症，包括：记忆力缺陷（69%）；性格或行为改变（45%）；言语障碍（41%）；癫痫（25%）三分之二的存活患者遗留神经精神后遗症，包括：130细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎131常见致病菌脑膜炎双球菌（10－30％，儿童达30－40％）肺炎球菌（老年人和婴儿30－50％）嗜血流感杆菌（6岁以下儿童35－45％）大肠杆菌（主要为新生儿达55－60％）金黄色葡萄球菌（脓肿）绿脓杆菌（院内或医源性感染）各种肠道杆菌、链球菌、炭疽杆菌、产气荚膜杆菌10％的病例不能分离出病原菌常见致病菌脑膜炎双球菌（10－30％，儿童达30－40％）132感染途径脑膜炎双球菌鼻咽部繁殖肺炎球菌呼吸道感染菌血症化脓性脑膜炎中耳炎乳突炎直接蔓延蛛网膜下腔颅骨头颅外伤副鼻窦骨折脑脊液鼻漏乳突腰穿或鞘内注射污染感染途径脑膜炎双球菌鼻咽部繁殖133病理所见基本改变：软脑膜炎、脑膜血管充血、炎性细胞浸润。软脑膜及大脑表浅血管充血，蛛网膜下腔内充满脓性渗出物，覆盖于脑表面，并沉积于脑沟和基底池。病理所见基本改变：软脑膜炎、脑膜血管充血、炎性细胞浸润。134病理所见镜检：脑膜有炎性细胞浸润；早期－中性粒细胞为主,含有被吞噬的细菌,组织细胞数增多,纤维蛋白原和其他血浆蛋白渗出；后期－淋巴细胞、浆细胞为主,纤维母细胞明显增多,导致蛛网膜纤维化和渗出物被局限包裹。病理所见镜检：脑膜有炎性细胞浸润；135病理所见室管膜及脉络膜有炎性细胞浸润,血管充血,有静脉血栓形成。脑实质中偶有小脓肿。病理所见室管膜及脉络膜有炎性细胞浸润,血管充血,有静脉血栓形136中枢神经系统感染性疾病课件137病理化脓性脑膜炎修复期嗜中性粒细胞消失，单核样细胞数量减少，激活淋巴细胞和淋巴细胞增多。病理化脓性脑膜炎修复期138病理化脓性脑膜炎增殖期嗜中性粒细胞数量减少，且核分叶增多，有激活单核细胞出现。图中央见浆细胞和激活淋巴细胞各一个。淋巴细胞浆细胞病理化脓性脑膜炎增殖期淋巴细胞浆细胞139临床表现－症状多爆发或急性起病全身症状：畏寒、高热、上呼吸道感染脑部症状：头痛、呕吐、颈强直精神症状,意识障碍，昏迷癫痫发作：婴幼儿发生率高达50%，急性期脑膜炎中发生率更高，常为局限性发作伴偏瘫临床表现－症状多爆发或急性起病140临床表现－体征脑膜刺激征颅神经麻痹（动眼、外展、面、听神经等）脑实质受累:意识障碍、精神症状、偏瘫、失语、病理征（＋）颅外感染灶临床表现－体征脑膜刺激征141临床表现－并发症硬膜：积液、脓肿脑内：脑脓肿、脑梗塞静脉窦血栓形成脑积水全身性：细菌性心内膜炎、应激性溃疡、呼吸窘迫综合症、心衰、休克、临床表现－并发症硬膜：积液、脓肿142辅助检查脑脊液：压力高；白细胞升高，可达1000—100003，中性粒细胞占80—90%；外观混浊呈脓性，蛋白质明显增高，可>100以上；糖明显降低，氯化物稍低