老年人养老现状及生活需求调研问卷

Preparedon22November2020老年人养老现状及养老服务需求调研问卷附录：你好，我是代表XX有限公司针对社会养老这一问题进行调研的设计研究人员，此次调查是想对目前老年人的养老现状情况及养老服务需求进行了解，希望您能协助回答以下问题。此处调查结果仅作为学术研究用途，您所提供的信息我们将替你保密，感谢您的参与！问卷编号： 调查员： 调查日期：年月日一、基本情况.您的性别：①男②女.您的年龄：①60岁以下 ②60-70岁 ③70-80岁 ④80岁以上.您在养老机构居住了多长时间①半年以内②年〜1年③1〜2年④2〜3年⑤3〜5年⑥5年以上.您之前的居住方式是怎样①与配偶同住②与子女家庭同住③一个人住④其他.您选择居住在这里的最重要理由是什么（可多选）①独居老人②空巢老人③与子女生活习惯不一致④追求独立生活⑤享受这里的环境和设施⑥其它.您退休之前的年收入大致是多少.您目前入住的费用是由谁帮你支付①自己之前的积蓄②使用个人养老金支付③子女帮助支付④家里的房产抵押支付 ⑤单位支付.您养老机构每月支付的费用是多少①500元以下 ②500〜1000 ③1000〜1500 ④1500〜3000元 ⑤3000〜5000⑥5000元以上.您的家人和朋友探望您的次数①一周一次 ②一周2—4次③两周一次④一个月一次⑤很少来.影响他们来看您的因素是什么①工作太忙 ②路程太远 ③交通不便 ④其他.您的身体状况如何①无病身体好 ②无大病体质较差 ③有病但不影响行动④病重行动不便⑤病重不能自理⑥残疾不能自理⑦高龄不能自理 ⑧其他.如果您行动不便，你更接受哪种生活方式①与配偶居住②与儿女一期居住③请保姆照顾④到养老院⑤其他二、居住环境与空间.您目前所在养老机构的居住类型是什么①独栋别墅 ②联排别墅 ③老年公寓④护理床位⑤其他.如果不考虑经济条件及可以自由选择的话，您认为以下哪种住宅更适合养老生活：①普通居家住宅区②专门针对老年人的新型老年住宅③老人公寓或养老院④高级住宅别墅区原因是： .您在居住问题上最关注的是什么（按重要性对以下选项进行排序）①室内环境安全、安静、方便②房间的日照、通风、隔热保温、隔音情况③医疗护理设备齐全④居住环境舒适宜人⑤室外活动场地与活动设施齐全⑥交流空间场所 ⑦交通便捷⑧其他16..您认为老年人需要的居住条件是什么（按重要性对以下选项进行排序）①与人沟通方便②活动场所宽阔③医疗设施齐备④家政服务到位⑤交通、购物方便 ⑥装修高档 ⑦安静整洁的环境⑧其他.关于社区配套公共设施，您认为最需要的是：（可多选）①医疗功能的保健站②生活服务功能的家政服务③食堂，送餐服务④托老所与小旅馆⑤教育功能的图书馆与老年大学⑥娱乐功能的老年活动室（注明具体活动）⑦户外活动场地（注明具体活动）⑧钓鱼池.您认为托老所或老人住宅与幼儿园建在一起是否合适①合适②不合适 ③无所谓.您认为以下哪种情况会对您的日常户外活动带来不便（可多选）①人车混行，步行不安全②休息娱乐场所不够多③休息设施不够完善，比如④小区的标识模糊可识别性差，容易迷路⑤景观绿化环境较差⑥无障碍设计不好⑦休息场所不够高档⑧其他.您认为在无障碍设计及辅助设施方面以下哪些是必不可少（可多选）①无障碍电梯、可进担架②地面防滑处理③公共空间扶手设置④入口坡道设计⑤墙体转角处理⑥取消地面高差⑦增加门宽⑧卫生间、厨房设计上细节处理⑨报警及紧急呼叫等安全装置⑩其它.您对所在社区老年人设施设置还有哪些建议.您是否愿意和子女同住①愿意 ②不愿意 ③都可以.若和子女同住，你希望以下哪种方式①住在一个房子内②同楼同层相邻而住③同楼不同层④同一个小区不同楼.您喜欢住在哪一层①出入方便的低层②视野开阔的高层③只要有电梯无所谓哪一层④首层.您认为适合养老生活的房间户型是：①一室一厅 ②两室一厅 ③三室或更大④与人合住单独用卧室.与其他老人合住，你希望几人一间①2人间②3人间③4人间④4人以上.您从入住以来有没有发生过意外事故如果有，在哪（可多选）①楼梯②卫生间③起居室④室外活动空间⑤走道⑥其他.您目前上卫生间最大的困难和不便是什么（可多选）①没有扶手②地面太滑③洗脚不方便④通风差⑤光线不好⑥其他.您对哪个房间的采光要求更高①卧室②起居室③厕所④厨房⑤其他.请在下表中标出您现有室内空间的面积及期望空间的面积：（现有面积用“O”表示，期望面积用“J”表示）无5m2以5-1011-1516-2021-2526-3030m?以

下m2m2m2m2m2上卧室起居室餐厅书房厨房卫生间阳台娱乐室31.请在表格中勾选出您现在平时的日常活动:日常活动清晨（时间）上午（时间）中午（时间）下午（时间）傍晚（时间）晚上（时间）睡眠小憩静坐养神看电视听音乐聊天健身运动养花鸟读书报书画棋艺散步就餐打电话会友上网缝纫手工其他32.您在这里的日常生活与入住前有什么不同