社会保险案例库

案例库上海社保案案例：2006年7月中旬，担任上海市劳动和社会保障局局长多年的祝均一被中纪委“双规”，拉开了上海社保案的序幕。随后，上海民营企业福禧投资控股有限公司董事长张荣坤也被监视居住，张荣坤是华东多条高速公路的控股人，也是上海市政府间接控股的H股上市公司上海电气集团股份有限公司（以下简称上海电气）副董事长。随后，上海市劳动和社会保障局社会保险基金监管处处长陆祺伟被“双规”。8月8日，上海电气集团副总裁韩国璋，因涉嫌非法挪用社保资金及受贿，而被中纪委“双规”。8月9日，祝均一因涉嫌违规使用社保基金和受贿被免职。在祝被免职半个月后，上海社保案迅速升级。8月15日上海电气董事长王成明被上市公司公告“接受调查”。8月24日，宝山区委副书记、区长秦裕，因在社保基金的问题上涉嫌严重违纪而接受调查。2006年9月24日，新华社发布公告称中共中央政治局召开会议，决定对陈良宇严重违纪问题立案检查，免去陈良宇上海市委书记、常委、委员职务，停止其担任的中央政治局委员、中央委员职务。案由之一是，陈良宇涉及上海市劳动和社会保障局违规使用社保资金。随后，国家统计局局长邱晓华猝然倒台。上海社保案导火索是上海市劳动和社会保障局旗下的上海市企业年金发展中心违规拆借以企业年金为主的总计约32亿元的社保基金，通过工商银行上海分行以委托贷款的形式提供给年轻富豪张荣坤旗下的福禧投资，张荣坤用其收购政府所持上海路桥发展股份有限公司99.35%的股权，从而获得沪杭高速公路上海段30年的收益权。这一违规拆借过程的背后，是相关官员以权谋私、寻租腐败的劣迹，这也正是导致大批高官下马的直接原因。上海社保案涉案金额高达34.5亿元人民币，其中绝大部分为企业年金。由于企业年金同其他社保基金长期被置于同一管理机构管辖之下，企业年金同其他社保基金长期被用于违规投资。违规投资行为主要表现在四个方面：一是投资房产；二是暗中放贷；三是投资股市；四是委托理财。分析：.上海社保案的宏观背景原因一是管理体制落后。1991—2004年，我国没有对企业年金投资管理和运营增值做出过任何明确的规定，企业年金的投资无章可循。二是利益冲突。部门间的利益冲突造成企业年金归属不清，而中央政策不清晰不但使中央权威下降，同时也在一定程度上导致了企业年金与社会保险基金长期处于“混账”管理状态，给地方社保经办机构使用企业年金留下了灵活的空间。三是监督缺位，封闭运作信息不透明。四是导致失范的社会结构依然存在。包括资本市场、公共养老金制度、税制优惠、收入分配格局、企业社会责任和政府定位等各方面都未能为企业年金规范管理提供成熟的社会结构，即为企业年金管理失范提供了社会结构条件。.上海社保案的微观原因分析一是企业年金中的主角缺位与配角越位。政府越位而企业越位，真正的利益主体一一企业和劳动者个人的利益得不到彰显。二是地方社保经办模式中复杂的委托代理关系。具体包括：第一，企业年金的名义产权所有人（地方政府）和实际产权所有人（企业和劳动者）的委托代理关系；第二，地方政府和社保经办机构之间的委托代理关系；第三，投资中的委托代理关系。由于没有严格的法律约束，在社保基金和企业年金管理中产生了多种权力混乱交织、企业年金产权不明进而收益权无法确保、正常市场关系扭曲、资源配置错位、寻租和设租现象无可避免等严重后果。三是失范主体存在引致其行为失范的激励。在上海社保案中，从企业年金的缴纳到上海市劳动和社会保障局、上海市企业年金发展中心的统一管理，再到投资和监管，在每一个领域，都可能存在着某一个能够获取不法利益的机会，也就是说从利益的源头到各个环节，都可能产生一股追逐利益的失范力量。四是企业年金管理失范主体的监督缺位。上海社会保险基金案一政府责任的“缺位”案例：尽管自社会保险改革以来基金管理方面的问题就层出不穷，但2006年7月东窗事发的上海社会保险基金弊案（下称上海社保案）还是让整个社会‘哗然”，媒体称，这是社保系统爆出的最大腐败案，也是作为世界金融中心的上海爆出的最大腐败丑闻。上海社保案之所以成为社会关注的焦点，主要因为以下几点：第一，涉案金额大，已公开披露的牵涉‘福禧投资”案的资金就超过30亿元；第二，涉案官员层级高；第三，调查阵容强大，为了彻底查清此案，中央已经派出超过百人的调查组常驻上海；第四，违规操作手段多样，其投资方向在资本实业甚至金融市场、房地产市场等高风险领域几乎“无孔不入”。有迹象表明，上海发生的这起腐败案或许只是冰山之一角。有鉴于此，中央政府在事件发生后已迅速在全国范围展开社保资金审计工作。2006年8月，审计署向各省、自治区、直辖市和计划单列市人民政府发出审计社会保障资金（基本养老保险、失业保险和医疗保险基金）的通知。11月23日，国家审计署发布公告，在对除上海、西藏之外的29个省区市、5个计划单列市的审计中发现，近年来，合计约71.35亿元“养命钱”被违法违规动用，部分资金仍未追回。分析：一系列基金弊案之所以会发生，主要是因为社保部门缺乏独立性，政府的强势介入，集行政权和经营权为一身，如同“左手”管“右手”，缺乏有效监督。中国社科院社会政策研究中心副主任杨团教授表示：如果政府既是执行部门，又是监管部门的话，没有办法完全确保公正中立，“应该成立独立部门来规避利益相关性”。中央财经大学社会保障系主任褚福灵教授建议：应成立独立于社会保险主管部门之外的、具有必要权威并切实承担基金安全责任的社保基金监督管理委员会。中国人民大学郑功成教授认为，解决现行社会保险分散管理失控和规避社保基金投资运营中巨大风险的根本途径是变属地管理为垂直管理。城镇职工医疗保险基金报销制度分担参保人的经济负担根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，参保病人门诊医疗费用由个人账户支付；特殊门诊的部分医疗费用可由统筹基金负担；住院期间发生的医疗费用由基本医疗保险统筹基金和个人按一定比例共同负担。下面以唐山市为例，说明医疗保险制度如何分担患者的经济负担。（1）门诊患者负担情况。2004年唐山市医疗保险参保职工门诊就医购药个人负担率为9%，个人负担最高的县（市）区为迁安市，负担率为23%，最低的是滦县，为0.55%。2004年市本级参保职工门诊个人负担率为13%。（2）门诊特殊疾病患者个人负担情况。市本级门诊特殊疾病患者个人负担率为18%，负担最高的是丰润区，负担率为37%。由于门诊特殊病属慢性病，具有病程长、治愈率低、医疗消费高、医疗费用可控程度低、道德风险高的特点，在政策制定上较为宽松，药品不再分甲、乙类，超过起付标准部分直接报销80%，因此总体个人负担水平明显低于住院患者，尤其在尿毒症（肾移植术后排异）、癌症、糖尿病、脑血管病后遗症等几种疾病上，个人负担在15%左右，低于个人总负担比率。（3）住院患者负担情况。唐山市参保职工住院患者个人负担率为24%，个人负担最高的县（市）区为古冶区，负担率为35%，最低的是路北区，为20%。2004年市本级参保职工住院患者个人负担率为26%。资料来源：刘希玲：《医疗保险参保职工个人负担状况调查分析》，载《中国医药导报》，2007（13），第4卷。分析上述说明，社会医疗保险确实起到了分担个人医疗负担的作用，分担了2/3还多。唐山市参保职工个人负担总平均比率为21%，市本级参保职工个人负担总平均比率为23.8%，且呈下降趋势。市本级2001年个人负担总平均比例为33%，2002年为25.5%，2003年为24.4%，呈逐年下降趋势。出现这种情况主要有以下几方面原因：乙类药品自付比例也0%降低到10%再降低到5%；扩大了门诊特殊疾病病种（由8类18种增加到13类29种）；药品目录扩大等。政府采取了多种措施来降低医疗保险个人负担：第一，优化结算办法，控制费用支出。建立，按服务项目付费、病种定额、按实结算，等多种结算办法并举的结算机制，实行立体化的费用结算，充分发挥结算办法的杠杆作用。第二，对定点医疗机构实行分级分类管理。推行定点医疗机构分级管理和“两定点”信誉等级制度，确定A、B、C信誉等级，给予相应政策，采取不同的管理办法，激励医疗服务机构降低成本。第三，加强政策引导，推进“三改并举”。药品价格管理改革应和药品生产流通体制改革结合起来，与城镇职工基本医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革同步推进，尽可能建立比较完善的医药竞争体系和规则，降低药品价格，让利于民。香港前高院大法官骗取公共福利被判入狱案例：在拖延了3年之后，香港前高等法院大法官李柏俭和其妻冯闰禅最终没能逃脱法律的惩罚。2007年1月26日，香港高等法院判处李柏俭夫妇11个月徒刑，意味着这两名老人成为了香港监狱中的高龄犯人。现年82岁的李柏俭曾在1981—1986年间担任香港高等法院大法官一职，而其妻冯闰禅（81岁）也曾是香港的持牌大律师，两人在香港法律界渊源深厚，现任香港高等法院法官王式英、区院法官蔡慧兰都是其徒弟。李柏俭夫妇入狱的罪名为诈骗香港公共福利，二人于2003—2004年间隐瞒其近200万港元的资产，以生活困难为由向香港特区政府骗取了近10万港元的综合援助，申请了一套公屋（综合援助针对经济上无法自给自足的家庭发放，公屋则类似于内地的经济适用房）。分析：由于李柏俭夫妇当年在香港声名在外，他们的知法犯法实际成为少数香港市民骗取公共福利的代表性案件，引起了香港各界的广泛关注，甚至有人称这是香港司法界有史以来的最大丑闻。香港诈骗综合援助案件近年来有明显恶化的趋势。根据香港社会福利署的统计，确认有诈骗成分的个案2001—2002财政年度236件，总金额涉及1100万港元，至U2004—2005年则上升到665件，总金额涉及3960万港元。除李柏俭案外,2006年最受关注的骗取综合援助的案件还包括梁惠淇案。该案件被告是2004年印度洋大地震的生还者，梁惠淇及其丈夫高忠强在2004年底在泰国旅游期间遇上东南亚海啸，梁惠淇随海漂流多时终于获救，夫妇俩在香港电视传媒前大谈生还经验，结果被传媒发现梁惠淇是综合援助申领者，2003年曾申报丈夫失踪，从而领取单亲家庭补助金，涉案总金额达11.3万港元，最终梁惠淇被判入狱8个月。德国失业保险制度改革案例：1990年5月18日，两德在签署了关于建立统一的货币、经济、社会联盟的国家条约之后，实现了国家统一。尽管在极短的时间内确实将两个经济体融合成了统一的“社会市场经济”体制，但这却为德国带来了激烈的震荡，首先集中体现在就业问题上。在统一后，长期实行计划经济体制的德国东部地区企业在成本、价格等方面的竞争中完全处于劣势，出现了经济严重衰退，失业无法避免。由于德国政府采取了统一的社会市场经济体制，民主德国地区的企业被迅速私有化，形成了严重的失业问题。1990年底新加入的东部五个州失业人数已达64.2万人，失业率为7.3%。此后，德国政府加大了对东部地区的财政投入，而由此引发的两德地区经济发展的不平衡又加剧了失业（见下表）。由于民主德国地区经济体制改革形成的结构性失业是德国失业问题最主要的原因，此外，原有失业保险政策也使一部分劳动者不愿重返劳动力市场，这促使德国政府改革失业保险体系。德国1991—2006年失业情况一览表年份111111111222020099999999900023200420052006999999999001234567890123344333333失业人数61710488511344024388458342794896379402586326905309370失业率116.7.9.0.0.8.9.9.8.7.7.8.10.11.011.110.3(%)6953188789970注：失业人数单位为千人。资料来源：刘跃赋、黄琳：《德国的失业保障研究》，载《德国研究》，2003(3)。分析：针对严重的失业问题，德国政府在统一后逐步对原有的失业保障体系进行改革，对原有的失业保险和失业补助政策进行调整，弱化消极的失业保险和失业补助方式，降低失业保险的给付水平，严格给付条件，同时，通过立法和改革失业保险管理体制，将就业促进和培训作为失业保险机构的核心功能，以帮助失业人员再就业，实现失业保险的保障功能。.调整失业保险和失业补贴给付条件德国于1996年颁布《就业促进法》，其对失业保险和失业救助进行了详细的规定，严格失业保险的申请和给付条件，以强化失业者的工作、求职意愿。如果一个失业者想得到失业保险金或失业救济金，那么他必须接受职业介绍员介绍的“合适的职业”。而所谓候补资格就是说：失业者必须在失业前的一定时期内从事某项工作，并履行了缴纳失业保险费的义务，即在失业前的3年内，累计缴纳失业保险费不少于一年。在新的《就业促进法》中设置了失业保险的，封锁期”。在一定的时期内，由于失业者自身的过失，劳动局拒绝发给他所应享受的失业保险待遇，这被称为失业保险的封锁期。封锁期最少为6周，最长为12周。相应地如果某人进入了封锁期，他享受的失业保险期限就要缩短。在德国还有一种因报到延误，而被扣减失业保险待遇的情况。《就业促进法》规定，凡申请失业保险待遇的失业者，必须按照要求定期到职业介绍员那里报到。如果失业者没有正当理由而延误报到，就进入“报到延误期”。在“报到延误期”内，失业者还不到职业介绍员那儿报到，就要加重处罚。2002年后，受德国政府委托，哈茨专家委员会草拟了一系列就业和社会保障的改革方案。在失业保险待遇水平方面，哈茨委员会建议：领取失业金的最长时间由32个月缩短到12个月，同时，将目前失业金给付水平由平均工资的60%下降到57%。.建立以就业服务为核心的失业保险管理体制(1)改革失业保险和失业救济制度。哈茨委员会建议，将失业救济和社会救济合并，以减少社会上养懒汉的现象。将现行的失业保险金改称为‘失业金I”，而失业救济将被称为“失业金n”，它的适用对象将包括全部具有工作能力的失业者。“失业金n”的数额按需发放，同时考虑到领取者是否拒绝工作中介或者再就业培训。(2)改革失业保险管理体制。德国对劳动机构改革的核心是把失业保险合并到职业介绍部门，将职业介绍员和失业保险工作者组成一个工作队，这样可以方便失业者求职和领取失业保险金，并将使失业保险更多地发挥促进再就业的功能。哈茨委员会建议，在两年时间内完成对联邦劳动局的改组工作，将各地方劳动局改造成为181个“就业中心”。每个中心负责解决当地所有失业人员的问题。这些问题包括发放救济金、开发新的就业岗位、提供再就业培训、提供心理咨询与治疗、指导失业者投资创业与失业者借贷等。就业中心中，安置就业的工作人员每人每年负责二百名失业者，收入与其业绩挂钩。此外，就业中心还必须在工作人员中，为每个雇主挑选一名固定的联络人。3.加强职业培训，提高劳动者素质联邦劳动局还实施促进职业培训措施，资助失业者参加培训，增强其就业能力。职业培训资助（BAB）是劳动局对国家认可的企业内部、外部职业培训班的资助，学费每月可得到1100欧元资助，但不是直接发放，只能以规定的项目报账或申领。这些项目包括：（1）学习期间的住宿费（不超过348欧元，如住在父母家可得192欧元补贴）；（2）学习资料费、实习劳动服装费（19欧元/月）；（3）学习期间儿童照顾费（不超过130欧元/月）；（4）交通费；（5）培训管理费；（6）家庭困难补助。经过上述改革，但德国的失业问题仍未得到明显改观，失业率仍在10%以上，因此，也有学者对积极的就业政策表示质疑。尽管备受怀疑，以就业服务为核心的失业保险政策对劳动力市场仍产生了积极的影响，对稳定和促进就业具有一定意义。智利模式简评■——政府责任“最小化”的得与失案例：在社会保险制度转型国家中，智利无疑是一个富有代表性的国家。1980年，它对传统的公共养老保险制度进行了颠覆性的革命，在世界上率先建立了私有化的养老金个人基金制，这种做法不仅震惊了世界，而且被许多国家不同程度地借鉴。智利养老金制度的私有化改革也因此被称为“智利模式”。“智利模式”（仅指养老保险）的基本内容，是以个人资本为基础，实行完全的个人账户制（包括基本个人账户和补充个人账户，前者指个人要将其纳税收入的10%作为自己的养老金投入，后者则是在前者的基础上为将来得到更多养老金而进行更多储蓄所设立的补充个人账户），并由私人养老基金管理公司负责经营管理，保险费完全由个人缴纳，雇主不需要承担供款义务。这样，个人的责任被扩大到最大程度，而政府的直接责任就被缩小到最小程度。分析：这是对传统社会养老保险制度的一种创新，是对社会保险制度尤其是养老保险制度发展的一大贡献。在‘智利模式”中，尽管政府仍承担着制定政策、规范制度运行的责任，并且具有较好地解决劳动者代际矛盾、避免福利国家养老保险财政危机和增加国民储蓄等优点，但必须指出的是，“智利模式”同时也具有缺乏社会保险应有的互济功能、并未减少新制度运行成本、更易受经济危机冲击等缺陷。“智利模式”产生于特定的社会、政治背景，是社会保障领域极端性的变革，它为社会保险制度转型提供了新鲜的经验，但没有一个国家完全照搬“智利模式”表明了它并不具有普遍性。社会保险要走出恶性循环的死胡同，就不能由政府包办，个人责任的适度回归、市场机制的适度引入、民间力量的适度渗透，以及养老基金与资本市场的有机结合，对于矫正传统社会保险制度中个人过分依赖政府及效率较低的弊端确实是一些有效的良方。然而，社会保险改革也不应当走向私有化与个人负责的极端，因为这样会失去社会保险制度的风险共担、互助互济的本源意义和促进社会公平的社会价值。医院骗保——改病历、换药名某市医保中心的负责人对本市第一医院进行突击检查，走进医保办公室，发现屋里的人一片慌乱，地上还散落着一些病历。这位负责人捡起地上的病历一看就明白了，这些医生在修改参保患者的病历。他让医生们把藏起来的病历都拿出来，共有8份，已经把冠心病改为充血性心力衰竭，把恶性肿瘤的非手术治疗改为手术治疗，把慢性支气管炎改为肺源性心脏病，把慢性白血病升级为急性白血病。这些医生的目的很明确，通过诊断升级，获取更高的医保定额支付经费。结果，修改病历的医生被医保部门取消了一年的医保处方权，这家医院也在全市被通报。这家定点医院在为腰椎间盘突出症患者治疗时，使用了非医保药品目录内的药物'胶原酶”。医生将“胶原酶”的费用以医保目录内的“头抱哌酮钠”之名录入微机系统中，病历上也同样写下了“头抱哌酮钠”的医嘱，用药时间为3天。医保中心人员在审核病历时发现了问题：医嘱单上还有“头抱氨苄”，这样两种同族、同性能的药物，不应该同时使用；另外，3天的“头抱哌酮钠”的费用高达1000多元，明显与实际药价不符。这一次，医院被处以医疗费用3倍的罚款。资料来源：《中国劳动保障报》，2004-07-09o分析.骗保行为产生的原因医疗资源是稀缺资源，医保基金更是有限。如果是少数医院偶尔违规骗保，可以将其视为个案问题，但如果在一个较长的时间内、一个较大的空间内，医院骗保层出不穷，被发现后还屡教不改，甚至医院领导层亲自组织、参与骗取医保金，这些问题的出现无疑就需要从机制和体制上反思其内在原因。骗保的根本原因在于第三方付费机制。社会保障领域中存在着广泛的道德风险，其中道德风险发生频率最高、分布最广、造成的损失最大、又最难以有效规避的当属医疗保险。这与医疗行业的特点有关，即医疗保险服务实行的是“第三方付费制”。医疗保险领域所涉及的医院（医生）、患者、医保三方都非常清楚自己的利益所在，追求的利益目标不完全一致，医院和医生总希望凭借自己的专业性和垄断性获取最大经济利益，参保患者总希望得到更好的医疗服务，反正是花第三方的钱，作为供方的医院可以尽量满足患者的要求，需方也可能提出一些更高的要求，在医疗保险关系中，医患双方的利益趋同，为骗保的发生创造了条件。不仅如此，三方都在尽量维护自己的利益，这就形成了一个微妙的博弈关系，于是，道德风险问题随即产生。骗保的直接原因是利益驱动。随着医疗体制的改革，国家对医院的转移支付减少，财政投入严重不足，加上医院管理模式陈旧，难以适应竞争格局的变化，有的医院为了谋求发展，取得更大的经济利益，直接受经济利益的驱动大肆骗取医保基金。骗保的间接原因是监管体制不合理。在现行医保制度的设计中，医患双方之外还有医保部门，医保部门是劳动和社会保障部门下面的二级行政机构，这种跨部门的管理，在现行官场“潜规则”之下，常常只能是“隔靴搔痒”。实际上由于医疗服务的特殊性（技术垄断、病人病情的个性化特征等）也很难有效判断服务和费用的合理性。另外，据统计，我国目前有140万名执业医师，而医保经办人员才4万名，数量差距说明，光靠直接的监督管理是难以保证医保基金的合理使用的。骗保的深层原因是制度设计的缺陷。这主要体现在费用补偿机制的不合理。医保制度设计上，住院就可报销，不住院就不能报销，这本身就在鼓励住院，鼓励小病大治。将不符合住院标准的患者按住院收治，医院可获得基金收入，病人可得到报销，损失的只能是医保基金。医保经办机构和定点服务机构结算，实行“以收定支，收支平衡’的原则，当医院统筹消费记账超过基金收入时，负担就会由医院承担。在基金有结余时，医保给付标准也值得研究，尤其是三甲医院和一些专科医院，收治疑难杂症的患者多、重危病患者多，治疗费用往往高于医保的给付标准。结算办法单一，只重视费用控制，忽视对诊疗行为的影响，客观上导致医院想方设法增加收入，弥补承担医保服务的收入亏欠，因而就出现虚假住院、分解住院、降低标准收治住院病人等骗保行为。骗保事件频发，对医保报销的审查机制也提出了新的课题。医保报销的审查机制大致分为两种：一是包干制；二是细目审查制。由于医保报销的人员众多，在我国现有的情况下，很难做到对每一位医保病人的治疗情况进行逐一的细目审查，全国大多数地区实行的是包干制，即医保办根据各个医保定点医院的人均住院费用，向医保定点医院拨付相关费用。有关医保管理专家认为，包干制虽然较好地解决了医保基金透支风险，但却给挂床和分解住院等骗保方式留下了空间。政策法规效率低下，相关立法滞后。我国现行医保制度法律效力层次低，对公众和医院的约束力差，违规医院和患者很难受到应有惩处。一旦查出医院违规，最严重的处罚也只能是取消其定点资格，停止支付医药费。至于摘牌少的原因，主要是因为在确定定点医疗机构时，未能严格实行资格准入和退出制度，尤其是公立医院，几乎不会被摘牌，因为它们基本上是当地最好的医院，没有替代机构，无法形成竞争压力。在处罚方面，没有力度。换个角度说，医疗机构在医疗保险方面的违规行为，只要不构成犯罪，就几乎没有风险。.基本结论和建议医院骗保现象屡禁不止，无疑让医院陷入了前所未有的诚信危机。从表面看，医院当是问题的始作俑者，但实质上经费补偿机制决定了医院的行为，医院骗保现象一定程度上也反映了政府在医疗改革中的责任缺失。（1）进一步强化政府责任。1）立法先行。立法先行是世界各国推行医疗保险制度的通例。缺少立法，即便是查出违规操作的医院或医生，制度也显得软弱无力，大多也只停留在行政处理上。唯有通过法律约束，才能达到对医院骗保行为的有力震慑。为了确保社保基金的安全完整和保值增值，我国正在起草制定《社会保险法》和《社保基金监督管理条例》，并将尽快出台，以对社保基金实施有效监管。2）增加财政投入。保障卫生投入，确定政府法定的卫生投入水平，完善问责机制，改变医院创收机制，从而改变当前政府投入比例下降所引起的群众负担上升，医院公益性质淡化的恶性循环的局面。3）推进医疗保险体制、医疗卫生体制和医药体制“三改联动”。第一，政府对公立医院或其他非营利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式；第二，政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面；第三，调整好医疗保险供、需、保各方利益。（2）创新医保经办机构角色。1）建立医保协议平等谈判机制。劳动和社会保障部门与医院严格按《合同法》签协议，双方经过平等谈判，减少“骗保”行为的出现。2）实行管办分离的管理型医保。2001年，无锡市在全国第一个推出了“托管制”，对医院下放了经营管理权、经济分配权和人事用工权。2004年实行的“管办分离”则是在“托管制”的基础上进行的更深层次的改革，其核心是转变政府职能，将卫生局原来既‘管医院”又“办医院”的职能一分为二，将管医院的职能交给无锡市医院管理中心。“管办分离”，砍断了卫生局与市属医院之间的利益链条，有利于公平竞争，从根源上为百姓创造一个健康的就医环境。通过改革，无锡市不仅在缓解“看病贵”方面取得了初步成效，而且医院骗保问题得到了根本性的杜绝。（3）建立和完善医疗保险机制。1）实行“收支两条线”。把公立医院从医药费的利益中剥离出来。医院应把所有的收入全部上缴国家财政，所有的开支亦由国家财政划拨，即严格实行“收支两条线”。这样，医院才不再是一个谋利主体，从而回归到公益主体的角色上来。2）建立完善的控制医疗费用膨胀的约束机制。通过各项监管约束制度，促使供需双方行为的合理化。如限制供给量（如资金预算包干或控制医疗经费上涨率），限制医疗人力资源（如控制医生数量，调整医务人员结构），增加非住院保健项目等，采取更为合理的偿付方式，加强医疗服务监督等。3）建立合理的费用结算方式。邯郸市对于市本级医疗保险的结算实行了均值结算的办法，即由有关部门对定点医疗机构进行综合分析，划分不同类别，并测算出当月上报医疗费统筹基金支付平均值，各类定点医疗机构当月人均发生的医疗费用在平均值标准内的按实际发生额予以支付，超过平均值20%以下的由定点医疗机构负担超出部分的60%，经办机构负担其余的40%；根据医院的类别和不同的病种测算出医疗费用的平均值，超过支付标准20%以上的由定点医疗机构全部负担，个人账户部分据实拨付。这个办法的实行，在一定程度上遏制了侵蚀基本医疗保险基金现象的发生。4）建立医保定点医院的退出机制。目前，医保定点医院只有准入，而无退出机制。医疗保险经办机构对查出的问题医院，缺乏有效的惩处力度，因此，应积极建立医保定点医院的退出机制，对医疗服务水平低、质量差、有恶意骗保等行为并屡教不改的医院实行定期的行业退出。（4）建立有效的监管手段。对医疗骗保的监管确实有难度，但不是没有方法，而是缺乏有效的监管手段。1）加强监管，引入“第三方审查部门”。建立科学的医疗费用审查和评估体系，在目前主管部门与监管部门均存在千丝万缕联系的条件下，建立一个“第三方审查部门”，并赋予其相当的权威性，从根本上监督医院骗保现象的发生，最大程度地限制医疗费用的不合理使用。2）制定专门惩处“骗保”政策，加大执法力度。2005年1月1日，北京市开始执行由市劳动和社会保障局首次在国内出台的《医疗保险费用追回、补支操作规范（试行》，结束了个人或定点医疗机构骗取的医疗保险金追讨难的尴尬局面，被骗基金将由“专人”负责追回，最终彻底粉碎形形色色的骗保阴谋。3）建立违约保证金制度。长春市根据医保部门与医院之间的协议，要求医院交纳10%的保证金。比如一家医院每年产生的医疗保用为1000万元，就要交纳100万元的保证金，一旦医保部门查处某家医院有套取医保费用的行为，就会根据其情节扣除一定数额甚至全部保证金。此举一经推出即被各地广泛借鉴。4）建立遏制医保骗保行为的新型防范机制。天津市有关部门联合制定下发了《关于建立医疗保险诚信体系的实施意见》，在全国率先着手建立遏制医保骗保行为的新型防范机制。新机制的主要特点是加大了对骗保行为的处罚力度。一旦违规，医院、药店、骗保的具体实施人一医生、参保人员都将受到严厉惩处，如骗保的医院可能被取消医保定点资格。因为各医保定点医院年收入中约三分之一来自于医保患者，被取消医保定点资格的医院将损失惨重。总之，治理骗保难有一招就灵的手段，业内人士认为除了加强监管，治本之策在于医疗保险体制、医疗卫生体制和医药体制三项改革互相协调、齐头并进。同时，在重视法规政策这个“硬制度”的同时，还要重视信誉机制这个‘软制度”。在基本医疗保险制度中，应建立信誉机制。而这个机制的建立，靠的就是医保经办机构对定点医疗服务机构监管的数据公开发布。通过发布，让参保者了解哪个医院看病贵，哪个医院服务好，依靠市场信誉和竞争的力量，使医疗服务机构加强自律。代表性国家的医疗保障制度及其改革案例：一、德国：保护弱者与谋求公正战后崛起的德国实行“社会市场经济”制度，把社会福利作为国家制度的一项基本原则，即国家有义务保护社会弱者，并不断谋求社会公正。在此基础上的医疗体制具有法制健全、体制完备、互济共助的特点，总体上体现“高收入者帮助低收入者，富人帮助穷人，团结互助，社会共济，力求公平”的社会医疗保险宗旨。德国医疗服务体系的特点如下：.医药分开德国没有实行医疗定点制度，同时，德国严格实行医药分开，医生开处方，病人到药店买药，医生的处方权和药店的售药权严格分离，这就避免了医生滥用处方权与药商共谋的情况。.住院与门诊分开德国的门诊和住院是严格分开的，门诊服务由个体医生负责，住院服务需要门诊医生的转诊手续，否则医疗社会保险不予报销。这样做的好处是保证了转诊渠道的畅通，医院滞留病人获取利益的情况被杜绝。.社区医院和非营利医院占多数德国当前医院2300余家，其中公立医院和教会医院占到总数的65%。德国的医院都是非营利性的，州政府和保险公司的投入是其主要的经济来源。医疗社会保险是德国医疗筹资的主要途径。德国的社会医疗保险总体上体现‘高收入者帮助低收入者，富人帮助穷人，团结互助，社会共济，力求公平’的社会医疗保险宗旨。.强制保险，提高覆盖面和保障水平德国的社会保险覆盖面达90%以上。按照法律，除了收入在一定水平之上的市民可以选择不必加入社会保险，其他就业者都必须参加医疗社会保险，弱势群体可以减免保险费，享受同等待遇。德国的医疗保险基本做到应保尽保、全程覆盖，对预防、早期诊断、治疗、康复都提供保险，而且还有疾病津贴、丧葬补贴、生育优惠待遇等。.医疗保险多方参与，共同管理一是政事分开。政府虽然强制性要求国民参加医疗社会保险，但把管理交给若干家独立经营的医疗保险公司运营。政府主要制定和颁布医疗保险政策，研究问题，进行宏观调控。二是自由选择投保。这有助于保险公司提高效率、改进服务。三是共同管理。医疗社会保险公司成立由保险公司、投保职工和雇主三方组成的自我管理委员会，在法律规定的范围内、在政府的严密监督下进行共同的自我管理。四是协商服务价格。医疗服务的收费标准、医生进入医保的资格和报酬都由保险公司和医生协会共同商定。医生协会是医生的中介组织。.控制医疗费用，维持医疗保险收支平衡2003年，德国开始对按照病种付费（DRG）进行改革。同年，德国政府还推出了医疗保险改革方案。该方案的基本内容如下：一是扩大缴费基数；二是削减医疗保险支出的项目；三是适当提高住院治疗自付费用；四是建立以家庭医生为中心的护理模式，将门诊与住院服务有机地结合起来。二、美国医疗改革的困境美国人谈论医疗改革大概已经有20年时间，但是每次重要的改革努力都因遭到多方反对而无果而终。目前，美国医疗体系支出占国内生产总值的15%以上，与此同时，美国又有超过15%的人口（约4600万人）完全没有医疗保险。美国的医疗体系中贫富鸿沟不断扩大。.美国的医疗保险美国的医疗保险主要由私营部门提供，其中包括非营利性的蓝盾和蓝十字计划以及各种营利性医疗保险机构。美国法律规定，全职雇员超过7人的公司，雇主必须为全职雇员及其家属购买医疗保险。雇员本人也要担负比较少的一部分费用。政府提供的公共医疗保险主要是Medicare计划和Medicaid计划，前者主要针对65岁以上的老人和残疾人，后者针对享受SSI或FADS的社会困难群体。Medicare计划目前承担了大约4000万老年人的住院医疗保险，每个雇员与雇主在联邦社会保障税中各自上缴工资的1.45%给Medicare计划，而自由职业者则需要交满2.9%。Medicaid的费用由联邦和州政府共同承担。Medicaid申请人一般是那些收入低于1.33倍贫困线的家庭、长期需要政府救济的穷人以及贫困的孕妇和儿童等。另外，1986年美国通过的一项联邦法律规定，任何医院都不得将前来急诊的病人推出门外。如果事后发现该病人没有医疗保险，医院可以让联邦政府的医疗计划埋单。.美国的医疗保险制度改革美国是发达国家中唯一没有提供全民医疗保险的国家。缺乏全民医疗体系，直接促使美国医疗费用上涨，并且影响了美国人口的健康。美国医疗体系改革的阻力主要来自于经济自由主义的传统。大保险公司担心一旦实行全民保险，联邦政府会管制保险费用的上涨，也会要求保险公司为患者支付更多，小企业主则不愿意改变现行法律，不愿以税收或者其他形式为雇员付出医疗保险费。1993年9月，克林顿政府的医疗改革计划出台。该项计划的核心内容是，立法规定所有雇主必须给雇员提供医疗保险，同时设立联邦监督的保险计划的竞争机制来降低费用。尽管支持医疗改革的人占绝大多数，但是美国普通选民对政府权力的扩张和联邦税收的上涨总是怀有高度的戒心。最终，克林顿的医疗改革宣告流产。布什政府通过立法，允许设立个人“医疗储蓄账户”。雇主与雇员可以将本来用于医疗保险的钱投入这样的账户。医疗保险的个人账户作用如何，目前还看不到明显的效果。三、印度：贫富各有所依印度的医疗保障制度的核心思想就是运用经济和行政等各种杠杆，制定一系列行之有效的公共政策，既要使富人享受高水准的医疗服务，同时也要使普通百姓享受基本的医疗保障1.印度的初级卫生保健体系印度的医院继承了英国殖民时期教会医院的免费帮助政策。20世纪80年代初，印度政府就制定了在全国农村逐步建立三级医疗保健网的宏伟目标。这一网络包括保健站、初级保健中心和社区保健中心三部分，免费向广大穷人提供医疗服务。免费项目包括挂号费、检查费、住院费、治疗费、急诊抢救的一切费用，甚至还包括住院病人的伙食费，但不包括药费。印度政府卫生补贴和社会保障的主要受益人是贫困及弱势群体，这是其医疗卫生体制相对公平的根本原因。.通过低廉的药价控制医疗费用支持印度政府免费医疗网的物质基础是其日益发展的制药业及其低廉的药品价格。近年来，印度政府积极提倡使用草药，鼓励在广大农村建立了草药中心，这大大降低了穷人的治疗费用。此外，由于国产西药质量普遍很好，绝大