呼吸机的撤离-课件

呼吸机的撤离呼吸机的撤离主要内容撤机前的准备1撤机标准2撤机的方式3撤机失败原因及处理4拔管5主要内容撤机前的准备1撤机标准2撤机的方式3撤机失败原因及处前言超过90％的危重病人需要机械通气治疗一旦原发病治疗好转，患者的自主呼吸能力恢复到适当水平时，应及时撤离呼吸机机械通气时间的延长与院内获得性肺炎的发生、呼吸机依赖、病死率密切相关及时成功的撤离呼吸机有利于患者的恢复和减少并发症前言超过90％的危重病人需要机械通气治疗概念撤机——

在应用机械通气的过程中，患者的原发疾病得以控制，肺部的通气与换气功能得到改善，逐渐撤离机械通气对患者的呼吸支持，最终使患者完全脱离呼吸机的过程。概念撤机——撤机的重要性脱机延误：增加呼吸机引起的肺损伤、院内获得性肺炎的风险，增加气管插管引起的气道损伤和不必要的镇静，增加治疗费用，降低病人生活质量脱机过早：呼吸肌疲劳、气体交换障碍、肺部感染风险的增高、增加再插管率和病死率可接受的再插管率应该在5-15%之间撤机的重要性脱机延误：增加呼吸机引起的肺损伤、院内获得性肺炎撤机前的准备有效地治疗引起急性呼衰的直接原因改善呼吸功能

◎患者有充分的脱机思想准备

◎降低呼吸功负荷增强呼吸肌群的强度

◎补充营养，提高血浆蛋白水平，使呼吸肌适应

撤机后的工作负荷

◎尽早改用部分通气支持，改善心功能，使血流动力学保持在正常状态

撤机前的准备有效地治疗引起急性呼衰的直接原因导致机械通气的病因好转或去除氧合指标：氧合指数＞150-200；PEEP≤5-8cmH2O；FiO2≤0.4-0.5；pH≥7.25；

COPD病人：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，FiO2＜0.35血流动力学稳定，没有活动的心肌缺血，临床上没有显著的低血压（血管活性药物＜5-10ug/kg/min）有自主呼吸的能力撤机筛查导致机械通气的病因好转或去除撤机筛查脱机常用的筛查标准标准说明客观的测量结果足够的氧合稳定的心血管系统（如HR≤140；血压稳定；不需（或最小限度的）血管活性药；没有高热；没有明显的呼吸性酸中毒；血色素≥8–10g/dL足够的精神活动（如：可唤醒的，GCS≥13，没有连续的镇静剂输注）；稳定的代谢状态（如：可接受的电解质水平）主观的临床评估疾病的恢复期；医师认为可以脱机；充分的咳嗽脱机常用的筛查标准标准说明客观的测量结果评价呼吸功能的指标每分通气量（MV）：5-10L/min为理想指标最大每分钟通气量（MMV）：估计呼吸储备能力潮气量（VT）：＞300ml肺活量（VC）：代表通气储备和强度，正常65-75ml/kg最大吸气压力（MIP）：代表深呼吸能力，-20cmH2O考虑撤机呼吸频率（RR）：＜25次/分浅快呼吸指数（f/VT):正常值40-60。＜80容易；80-105谨慎；＞105困难评价呼吸功能的指标每分通气量（MV）：5-10L/min为理撤机的方式逐渐降低压力支持的水平逐渐降低指令通气的频率SBTPSVSIMVT管呼吸低水平连续CPAP低水平的PSVNIPPV序贯机械通气撤机的方式逐渐降低压力支持的水平逐渐降低指令通气的频率SBT自主呼吸试验（SBT）SBT的直接性：能提供一个直观的评估途径，明确病人无通气支持时的表现SBT的安全性：不会造成不良后果，只要能在病人不能耐受时立即终SBT的有效性：研究表明，能耐受30－120minSBT的病人，至少77％以上的病人都能顺利脱机SBT的可能的副作用：呼吸肌负荷过高，引起疲劳。但这常在SBT的早期出现（最初几分钟），应注意试验刚开始阶段的密切监测自主呼吸试验（SBT）SBT的直接性：能提供一个直观的评估途SBT一阶段—3～5分钟★医护应在床旁密切观察浅快指数：＜105呼吸频率：＞8次/分或＜35次/分自主呼吸：潮气量＞4ml/kg心率：＜140次/分或变化＜20%没有新发的心律失常氧饱和度：＞90%SBT一阶段—3～5分钟★医护应在床旁密切观察SBT二阶段—30～120分钟动脉血气——FiO2＜40%,SPO2≥85%～90%PaO2≥50～60mmHgPH≥7.32PaCO2增加≤10mmHg血流动力学——HR＜120～140次/分HR改变＜20%收缩压＜180～200并＞90mmHg血压改变＜20%，不需血管活性药客观指标生命体征气道评估新发意识状态改变新发或加重的呼吸困难大汗呼吸做功增加气道通畅度评价气道保护能力评价SBT二阶段—30～120分钟动脉血气——血流动力学——客观SBT二阶段—30～120分钟气道通畅度评价漏气试验——气囊漏气量＜110ml或小于输出气量的10%，则提示拔管后喘鸣的危险性增加

俞森洋—《机械通气临床实践》SBT二阶段—30～120分钟气道通畅度评价漏气试验——气囊SBT二阶段—30～120分钟气道保护能力评价—

咳嗽反射存在

分泌物的量(吸痰频率)咳痰或主动排嗽能力完备

国际公认影响拔管结果的参数SBT二阶段—30～120分钟气道保护能力评价—国压力支持脱机PSV脱机是在病人能耐受的前提下，逐渐降低压力支持水平PSV可以提供一个完全的或部分的通气支持，降低PSV水平后，病人就需要更多的吸气努力来维持每分通气量当PSV减至5～10cmH2O,就可以考虑脱机压力支持脱机PSV脱机是在病人能耐受的前提下，逐渐降低压力支SIMV脱机SIMV脱机是逐渐降低SIMV频率,以致病人需要更多的自主吸气努力来维持每分通气量保证有效通气，同时让呼吸肌得到锻炼设置不当，会引起呼吸肌疲劳，增加不适感SIMV脱机SIMV脱机是逐渐降低SIMV频率,以致病人需要几种脱机技术的比较至今还没有指导选择何种脱机技术的结论性研究有2/3的病人在首次的T管试验后就能顺利脱机拔管使用T管试验或PSV方式，对结果（机械通气持续时间）并无明显差异T管试验和PSV脱机两者均优于SIMV脱机NIPPV有着广泛的使用前景，特别对于COPD病人的机械通气撤离几种脱机技术的比较至今还没有指导选择何种脱机技术的结论性研究脱机失败的指标RR＞30次/分；异常的呼吸类型；SaO2降低或呼出气CO2增加血流动力学改变：HR变化＞20次/分，收缩压变化超过20mmHg，心电图改变神经症状改变：焦虑、神经错乱、躁动、嗜睡呼吸浅快指数＞105脱机失败的指标RR＞30次/分；异常的呼吸类型；SaO2降低脱机失败的原因及处理原因表现处理呼吸道分泌物潴留肺部感染未控制，咳嗽无力，湿化不够及时清洁和湿化呼吸道上呼吸道阻塞原因多为声门或声门下水肿，表现为吸气喘鸣，多在拔管后数小时内出现应用肾上腺皮质激素雾化吸入肺部感染咳嗽、痰多、粘稠，发热，肺部啰音，新发肺部阴影调整抗生素，充分引流呼吸道分泌物呼吸中枢驱动不足呼吸频率缓慢或呼吸浅速使用呼吸兴奋剂心理障碍呼吸机依赖脱机前做好解释工作，使患者主动配合脱机失败的原因及处理原因表现处理呼吸道分泌物潴留肺部感染未控拔管的指针撤离呼吸机成功，观察1-2天。在FiO2<0.4时，血气分析正常，估计不再行机械通气治疗病人咳嗽反射、吞咽反射恢复咳嗽力量较大，能自行排痰自主潮气量>5ml/kg；呼吸频率：成人<20次/分，小儿<30次/分，婴幼儿<40次/分检查无喉头水肿，上呼吸道通畅下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插管胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸

具备以上所有指征时才考虑气管拔管。拔管的指针撤离呼吸机成功，观察1-2天。在FiO2<0.4时拔管流程解释，物品准备，生命体征观察彻底吸引气道及口咽部分泌物吸痰管置于插管中边吸边拔停进食2小时以上予以坐位或半卧位气囊放气予以合适氧疗密切观察呼吸、循环、意识避免呕吐误吸头偏向一侧抢救、再插管物品予吸纯氧1-2min深吸气末迅速拔管拔管流程解释，物品准备，生命体征观察彻底吸引气道及口咽部分泌拔管后护理视病情给予合适的氧疗给予翻身、拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰必要时雾化吸入密切观察心率、SPO2的变化拔管后2小时禁食注意高危病例做好再次插管的准备采用序贯治疗—无创机械通气拔管后护理视病情给予合适的氧疗拔管后并发症及处理并发症原因/表现处理喉痉挛吸气性或呼气性呼吸困难伴有尖调气流通过声，有缺氧征象一般托起下颌或面罩吸氧后即可解除；持续不止者，静脉注射安定10-20mg或琥珀胆碱20-50mg后加压给氧，必要时再插管胃内容物反流误吸多见于饱胃、消化道梗阻或出血、虚弱的病人立即头偏向一侧吸引，并面罩给氧，必要时采用头低位;严重误吸、咳不出者应再行气管插管吸引咽痛因咽部粘膜上皮细胞剥脱引起，女性多见一般48-72小时内痊愈，严重时可局喷雾1%地卡因喉痛常伴声嘶及咽异感，多为声带、假声带充血、水肿和黏膜下出血所致一般可自愈，必要时行雾化治疗喉或声门下水肿小儿及婴幼儿易发生，插管机械损伤、上呼吸道感染、过敏、输晶体液过多面罩给氧，予肾上腺皮质激素、抗感染；若水肿严重，应考虑气管切开；紧急时迅速行环甲膜穿刺，缓解呼吸困难和缺氧拔管后并发症及处理并发症原因/表现处理喉痉挛吸气性或呼气性呼喉溃疡：多见于声带后部、勺状软骨声带突部位，女性多见，经口插管更易发生。处理：一般经严格控制声带活动即可自愈；伴有肉芽肿者行肉芽肿切除术，并保证声带绝对休息。气管炎：予对症消炎处理气管狭窄：较少见，若发生行气管扩张或狭窄段气管切除术。声带麻痹：不影响呼吸时，不需处理。勺状软骨脱臼：罕见并发症，早期予复位治疗，严重者行关节固定术。拔管后并发症及处理拔管后并发症及处理谢谢聆听谢谢聆听呼吸机的撤离呼吸机的撤离主要内容撤机前的准备1撤机标准2撤机的方式3撤机失败原因及处理4拔管5主要内容撤机前的准备1撤机标准2撤机的方式3撤机失败原因及处前言超过90％的危重病人需要机械通气治疗一旦原发病治疗好转，患者的自主呼吸能力恢复到适当水平时，应及时撤离呼吸机机械通气时间的延长与院内获得性肺炎的发生、呼吸机依赖、病死率密切相关及时成功的撤离呼吸机有利于患者的恢复和减少并发症前言超过90％的危重病人需要机械通气治疗概念撤机——

在应用机械通气的过程中，患者的原发疾病得以控制，肺部的通气与换气功能得到改善，逐渐撤离机械通气对患者的呼吸支持，最终使患者完全脱离呼吸机的过程。概念撤机——撤机的重要性脱机延误：增加呼吸机引起的肺损伤、院内获得性肺炎的风险，增加气管插管引起的气道损伤和不必要的镇静，增加治疗费用，降低病人生活质量脱机过早：呼吸肌疲劳、气体交换障碍、肺部感染风险的增高、增加再插管率和病死率可接受的再插管率应该在5-15%之间撤机的重要性脱机延误：增加呼吸机引起的肺损伤、院内获得性肺炎撤机前的准备有效地治疗引起急性呼衰的直接原因改善呼吸功能

◎患者有充分的脱机思想准备

◎降低呼吸功负荷增强呼吸肌群的强度

◎补充营养，提高血浆蛋白水平，使呼吸肌适应

撤机后的工作负荷

◎尽早改用部分通气支持，改善心功能，使血流动力学保持在正常状态

撤机前的准备有效地治疗引起急性呼衰的直接原因导致机械通气的病因好转或去除氧合指标：氧合指数＞150-200；PEEP≤5-8cmH2O；FiO2≤0.4-0.5；pH≥7.25；

COPD病人：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，FiO2＜0.35血流动力学稳定，没有活动的心肌缺血，临床上没有显著的低血压（血管活性药物＜5-10ug/kg/min）有自主呼吸的能力撤机筛查导致机械通气的病因好转或去除撤机筛查脱机常用的筛查标准标准说明客观的测量结果足够的氧合稳定的心血管系统（如HR≤140；血压稳定；不需（或最小限度的）血管活性药；没有高热；没有明显的呼吸性酸中毒；血色素≥8–10g/dL足够的精神活动（如：可唤醒的，GCS≥13，没有连续的镇静剂输注）；稳定的代谢状态（如：可接受的电解质水平）主观的临床评估疾病的恢复期；医师认为可以脱机；充分的咳嗽脱机常用的筛查标准标准说明客观的测量结果评价呼吸功能的指标每分通气量（MV）：5-10L/min为理想指标最大每分钟通气量（MMV）：估计呼吸储备能力潮气量（VT）：＞300ml肺活量（VC）：代表通气储备和强度，正常65-75ml/kg最大吸气压力（MIP）：代表深呼吸能力，-20cmH2O考虑撤机呼吸频率（RR）：＜25次/分浅快呼吸指数（f/VT):正常值40-60。＜80容易；80-105谨慎；＞105困难评价呼吸功能的指标每分通气量（MV）：5-10L/min为理撤机的方式逐渐降低压力支持的水平逐渐降低指令通气的频率SBTPSVSIMVT管呼吸低水平连续CPAP低水平的PSVNIPPV序贯机械通气撤机的方式逐渐降低压力支持的水平逐渐降低指令通气的频率SBT自主呼吸试验（SBT）SBT的直接性：能提供一个直观的评估途径，明确病人无通气支持时的表现SBT的安全性：不会造成不良后果，只要能在病人不能耐受时立即终SBT的有效性：研究表明，能耐受30－120minSBT的病人，至少77％以上的病人都能顺利脱机SBT的可能的副作用：呼吸肌负荷过高，引起疲劳。但这常在SBT的早期出现（最初几分钟），应注意试验刚开始阶段的密切监测自主呼吸试验（SBT）SBT的直接性：能提供一个直观的评估途SBT一阶段—3～5分钟★医护应在床旁密切观察浅快指数：＜105呼吸频率：＞8次/分或＜35次/分自主呼吸：潮气量＞4ml/kg心率：＜140次/分或变化＜20%没有新发的心律失常氧饱和度：＞90%SBT一阶段—3～5分钟★医护应在床旁密切观察SBT二阶段—30～120分钟动脉血气——FiO2＜40%,SPO2≥85%～90%PaO2≥50～60mmHgPH≥7.32PaCO2增加≤10mmHg血流动力学——HR＜120～140次/分HR改变＜20%收缩压＜180～200并＞90mmHg血压改变＜20%，不需血管活性药客观指标生命体征气道评估新发意识状态改变新发或加重的呼吸困难大汗呼吸做功增加气道通畅度评价气道保护能力评价SBT二阶段—30～120分钟动脉血气——血流动力学——客观SBT二阶段—30～120分钟气道通畅度评价漏气试验——气囊漏气量＜110ml或小于输出气量的10%，则提示拔管后喘鸣的危险性增加

俞森洋—《机械通气临床实践》SBT二阶段—30～120分钟气道通畅度评价漏气试验——气囊SBT二阶段—30～120分钟气道保护能力评价—

咳嗽反射存在

分泌物的量(吸痰频率)咳痰或主动排嗽能力完备

国际公认影响拔管结果的参数SBT二阶段—30～120分钟气道保护能力评价—国压力支持脱机PSV脱机是在病人能耐受的前提下，逐渐降低压力支持水平PSV可以提供一个完全的或部分的通气支持，降低PSV水平后，病人就需要更多的吸气努力来维持每分通气量当PSV减至5～10cmH2O,就可以考虑脱机压力支持脱机PSV脱机是在病人能耐受的前提下，逐渐降低压力支SIMV脱机SIMV脱机是逐渐降低SIMV频率,以致病人需要更多的自主吸气努力来维持每分通气量保证有效通气，同时让呼吸肌得到锻炼设置不当，会引起呼吸肌疲劳，增加不适感SIMV脱机SIMV脱机是逐渐降低SIMV频率,以致病人需要几种脱机技术的比较至今还没有指导选择何种脱机技术的结论性研究有2/3的病人在首次的T管试验后就能顺利脱机拔管使用T管试验或PSV方式，对结果（机械通气持续时间）并无明显差异T管试验和PSV脱机两者均优于SIMV脱机NIPPV有着广泛的使用前景，特别对于COPD病人的机械通气撤离几种脱机技术的比较至今还没有指导选择何种脱机技术的结论性研究脱机失败的指标RR＞30次/分；异常的呼吸类型；SaO2降低或呼出气CO2增加血流动力学改变：HR变化＞20次/分，收缩压变化超过20mmHg，心电图改变神经症状改变：焦虑、神经错乱、躁动、嗜睡呼吸浅快指数＞105脱机失败的指标RR＞30次/分；异常的呼吸类型；SaO2降低脱机失败的原因及处理原因表现处理呼吸道分泌物潴留肺部感染未控制，咳嗽无力，湿化不够及时清洁和湿化呼吸道上呼吸道阻塞原因多为声门或声门下水肿，表现为吸气喘鸣，多在拔管后数小时内出现应用肾上腺皮质激素雾化吸入肺部感染咳嗽、痰多、粘稠，发热，肺部啰音，新发肺部阴影调整抗生素，充分引流呼吸道分泌物呼吸中枢驱动不足呼吸频率缓慢或呼吸浅速使用呼吸兴奋剂心理障碍呼吸机依赖脱机前做好解释工作，使患者主动配合脱机失败的原因及处理原因表现处理呼吸道分泌物潴留肺部感染未控拔管的指针撤离呼吸机成功，观察1-2天。在FiO2<0.4时，血气分析正常，估计不再行机械通气治疗病人咳嗽反射、吞咽反射恢复咳嗽力量较大，能自行排痰自主潮气量>5ml/kg；呼吸频率：成人<20次/分，小儿<30次/分，婴幼儿<40次/分检查无喉头水肿，上呼吸道通畅下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍再度插管胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸

具备以上所有指征