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医疗机构变更申请表医疗机构变更申请表医疗机构变更申请表医疗机构变更申请表编制仅供参考审核批准生效日期地址：电话：传真:邮编:医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称(章)登记号（医疗机构代码）法定代表人(章)(主要负责人)申请日期年月日批准文号字()第号湖南省卫生和计划生育委员会制申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人(主要负责人)类别服务对象服务方式诊疗科目床位(牙椅)备注提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人（主要负责人）签字：年月日医疗机构地址：邮编：联系人：电话：上级主管部门签署意见年月日（章）设置地的区（县）卫生和计划生育局意见年月日（章）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字：年月日审查（调查、核实）人员意见签字:年月日核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号（医疗机构代码）核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字:年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字:年月日备注核准变更登记事项登记号：核准变更后登记事项名称地址法定代表人(主要负责人)类别服务对象服务方式诊疗科目床位(牙椅)备注:主审人意见签字:年月日主管领导

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