医学压疮的预防和护理

照片上营救她的解放军，

目前是陪伴她的唯一亲人……压疮的预防和护理学习内容定义原因评估治疗及护理预防

局部组织长时间受压,血液循环障碍，持续缺血，缺氧，营养不良而致的软组织损伤、溃烂和坏死。★压疮的概念

pressureulcer

她为什么会发生压疮？

问题一：

压疮发生的原因

★压疮发生的原因力学因素

力学因素是导致压疮的主要原因，压力是最主要的因素压力从何而来不管什么姿势，总是有一些部位在承担着我们身体的重量，那我们为什么没有发生压疮呢×=压力的强弱时间褥疮产生为什么长期受压就会发生压疮？

★压疮发生的原因力学因素

压疮的发生常是2-3中力共同作用的结果

力学因素局部潮湿或排泄物刺激★压疮发生的原因

力学素局部潮湿或排泄物刺激全身营养状况或水肿★压疮发生的原因

力学素局部潮湿或排泄物刺激全身营养状况或水肿活动受限★压疮发生的原因问题二：

她具备发生压疮的很多条件，可为什么住院半年多都没有发生，出院不到三个月就出现压疮了呢？

压疮的预防

勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤更换勤整理勤交待

七勤

★压疮的预防原则（一）避免局部长期受压1、定期变换卧位：至少2h翻身一次

★压疮的预防措施时间/日期卧位皮肤情况及备注执行者

翻身

记

录

卡

（一）避免局部长期受压1、定期变换卧位2、保护骨隆突处，支持身体空隙处

★压疮的预防措施气垫床和水垫床减压原理3、正确使用夹板、石膏、牵引，衬垫应平整、松软适度，并仔细观察皮肤情况（一）避免局部长期受压1、定期变换卧位2、保护骨隆突处，支持身体空隙处

★压疮的预防措施（二）减少摩擦力和剪切力1、卧位舒适，床铺整洁2、翻身时禁止拖、拉、推以免擦破皮肤3、正确使用便盆

★压疮的预防措施（三）保护皮肤，避免局部刺激1、维持皮肤清洁2、避免使用刺激性卫生用品3、及时更换污染的被服

★压疮的预防措施（四）促进皮肤血液循环1、经常用热毛巾擦洗全身或局部受压处3、按摩

★压疮的预防措施2、协助增加活动量（五）全身支持加强营养，给予高蛋白、高维生素的饮食，并补充矿物质。水肿患者限制盐和水的摄入。

★压疮的预防措施（六）加强健康教育

★压疮的预防措施问题三：

压疮的高危人群及评估除了瘫痪、昏迷的病人之外，还有哪些人容易发生压疮呢？瘦弱者肥胖者发热患者

高

危

人

群大小便失禁者神经系统疾病老年人疼痛者限制活动者服用镇静剂者营养不良贫血预测？

Braden评分法

1分

2分

3分

4分感觉:

完全丧失

严重丧失

轻度丧失

未受损害潮湿:

持久潮湿

十分潮湿

偶尔潮湿

很少发生活动:

卧床不起

局限于床上

偶尔步行

经常步行活动能力:完全不能

严重限制

轻度限制

不受限营养:

恶劣

不足

适当

良好摩擦和剪力:

有

有潜在危险

无明显问题无何女士，76岁，车祸导致的脑外伤，经急诊手术后仍然昏迷，尿失禁，患者右侧肢体瘫痪，有15年的糖尿病史。请为其进行压疮风险评估。满分24分，<16分，有发生压疮的危险；<12分，为高危人群Norton评分法当患者积分〈14分，提示容易患压疮项目/分值4321精神状态清醒淡漠模糊昏迷营养状况好一般差极差运动情况运动自如轻度受限重度受限运动障碍活动情况活动自如扶助行走依赖轮椅卧床不起排泄控制能控制尿失禁大便失禁二便失禁循环毛细血管再灌注迅速毛细血管再灌注减慢轻度水肿中度至重度水肿体温36.6～37.2℃

37.2～37.7℃37.7～38.3℃

>38.3℃使用药物未使用镇静剂或类固醇使用镇静剂使用类固醇使用镇静剂和类固醇患者杨霞，神志模糊，T38℃，不思饮食，营养较差，卧床活动受限，须轮椅代步，大小便失禁，中度水肿，长期使用类固醇治疗。问题四：

哪些部位易发生压疮呢？

压疮的易发部位仰卧位侧卧位俯卧位背部坐骨结节腘窝足跟易发于：缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处。我们在临床工作过程中，如何对患者的压疮进行判断及开展相应的护理？问题五：压疮的分期及护理淤血红润期炎性浸润期浅层溃疡期坏死溃疡期

压疮的分期（一）瘀血红润期（Ⅰ度褥疮）

红、肿、热、触痛、麻木

压疮的表现及处理损伤限于表皮，为可逆性改变。如及时除去其原因，可阻止压疮的发展。判断标准：解除压力30min后皮肤颜色不能恢复护理关键：

1.

增加翻身次数。2.

防止局部受潮湿刺激。

3.

采用红外线灯或烤灯照射等促进局部血液循环。

4.

加强营养，改善患者的全身情况。

瘀血红润期（Ⅰ度褥疮）

皮肤表面呈紫红色，皮下产生硬结，出现水疱，擦破即可显露出潮湿红润的创面。

压疮的表现及处理（二）炎性浸润期（Ⅱ度褥疮）表皮或真皮受损,但尚未穿透真皮层

大水泡：

消毒皮肤——抽液——无菌纱布覆盖小水泡：厚滑石粉包扎减少摩擦处理原则——保护创面，预防感染

炎性浸润期（Ⅱ度褥疮）（三）浅度溃疡期（Ⅲ度褥疮）

压疮的表现及处理全层皮肤破坏，穿入皮下组织,但尚未穿透肌肉层。疼痛感加剧。损伤深及肌肉,骨头。坏死组织发黑，有臭味，严重者易并发全身感染而危及生命。

（四）坏死溃疡期（Ⅳ度褥疮）

压疮的表现及处理保持局部清洁、干燥；

去除坏死组织，促进肉芽组织的生长

溃疡期处理原则第一步：用生理盐水或3%过氧化氢冲洗伤口

第二步：清创局部伤口处理第三步

包扎患处皮瓣移植预防压疮最重要的是

A、避免皮肤刺激

B、按摩C、避免局部组织长期受压D、受压处垫海绵垫

E、加强营养压疮第二期的表现哪项不对

A、局部红肿扩大

B、水泡形成

C、皮肤紫红色

D、溃疡形成

E、局部疼痛

课堂测试√√压疮淤血红润期的护理最重要的措施是A、局部热敷

B、防继续受压

C、避免局部刺激D、局部光照

E、增加机体营养炎症浸润期压疮出现大水泡，正确的处理是A、涂厚层滑石粉包扎 B、剪去表皮用无菌纱布包扎C、用无菌注射器抽出水泡内液体，无菌包扎D、用1：5000呋喃西林清洗创面

E、高压氧疗引起压疮的最基本、最主要的因素是A、压力 B、摩擦力 C、剪切力 D、拉力 E、浮力课堂测试√√√压疮炎症浸润期的临床表现不包括A、皮肤呈紫红色

B、皮下硬结

C、皮肤有水泡D、浅表组织感染

E、患者有疼痛感有一病人臀部出现2cm×2cm大小的疮面，真皮层有黄色渗出液，此压疮为A.淤血红润期

B.炎性浸润期

C.浅度溃疡期

D.坏死溃疡期

E.深度溃疡期压疮溃疡期可引起的严重并发症是A、高热

B、血栓形成

C、败血症D、局部组织坏死 E、组织缺氧课堂测试√√√周老先生因脑血管意外致左侧偏瘫卧床多日，发现其骶尾部紫红色，有硬结，患者自诉疼痛，你判断是A、患者皮肤感染 B、压疮前期C、压疮淤血红润期 D、压疮炎性浸润期E、压疮溃疡期某人，左侧瘫痪，为预防压疮应指导家属A、每2小时为其翻身，定时按摩B、每天请家属看其皮肤是否破溃C、让其保持左侧卧位

D、鼓励其作肢体功能锻炼E、让家属为其增补营养课堂测试√√最易发生压疮的病人是A.高热多汗

B.肥胖

C.昏迷

D.营养不良

E.上肢牵引减少对组织压力,预防压疮措施不正确的是A.每2小时翻身一次

B.必要时30min翻身一次C.气圈充满气

D.气圈上垫布

E.床尾用支被架压疮患者应选择的饮食为A.高蛋白,高膳食纤维

B.低蛋白,高膳食纤维C.高蛋白,高维生素

D.低蛋白,低膳食纤维E.低蛋白,高维生素课堂测试√√√侧卧位易患压疮的部位有A.肩胛

B.肩峰

C.内踝D.髋部

E.足跟压疮第三期临床表现为A.表面可有脓液覆盖

B.表皮有水泡C.皮肤表面呈紫红色

D.真皮层有黄色渗液E.表皮水泡扩大破溃课堂测试√√√√√√1.

解释压疮的概念2.

如何预防压疮的发生（原则与方法）。

课后作业谢谢！Mary认为,对于软组织受压变红是正常保护反应,是氧供应不足的表现,无需按摩,如果对变红部位观察30～40ｍin不能褪色,则表明软组织损伤,此时按摩将会导致更严重的损伤,甚至使皮肤破溃。

1.对压疮病人是否需要进行局部按摩？德永惠子指出,皮肤稍红，应考虑到皮下组织或许存在较大的损伤，用力摩擦反而使之进一步恶化，使皮肤破损。