《医疗质量与安全管理和持续改进实施方案》

巴中市巴州康达医院医疗质量与安全管理和持续改进方案济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。一、指导思想（一）目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。（三）制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。（四）疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。二、管理体系级管理体系。（一）医院医疗与安全质量管理委员会为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如下：1、医疗质量与安全管理委员会职责（1）全面负责医院医疗、护理和医技工作的质量与安全管理。（2）负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全管理的年度工作计划。（3）审议医务科制定的有关医疗质量与安全管理的实施措施。对全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价，并提出改进意见。（4）对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出指导性的意见和改进要求。级和临床价值，决定对医院新技术、新方法的准入。题，提出院内处理意见（涉及的责任科室或责任人应回避）及整改意见。提出全院医、护、技人员质量与安全教育、培训的要求，并检查其落实情况。2、医务科质量控制办公室职责医务科质量与安全控制部门接受主管院长和医疗质量与安全管理委员会的领导的问题和矛盾。管理委员会汇报。应科室人员并提出整改意见。每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。（二）科室医疗质量与安全控制小组职责第一责任者。科室质控小组职责如下：1、各科室医疗质量与安全控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。2药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。4、收集与本科室有关的问题，提出整改措施。将医疗质量与安全问题反馈给相关职能部门。（三）医务人员自我管理施。三、医疗质量与安全管理内容（一）基础医疗质量与安全管理质量与安全管理中最基本的一环。1、制度建设：建立健全1）工作制度、岗位职责（2）诊疗指南、技术操作规范；（）（）医疗质量考核标准。2员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。（二）环节质量与安全管理：医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量与安全管理十分重要。1履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。2、抓好科室质量与安全管理：科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量与安全管理负责人，要狠抓落实。加强对医疗质量与安全关键环节（危重疑难病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等重点部门和重要岗位（急诊、手术室、介入手术室、麻醉科、重症监护病房、内镜室、血液净化室、产房、新生儿病房、供应室等）质量与安全管理。3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。贯彻落实。⑵抓好查对工作。⑶做好危重疑难病人、围手术期病人和特殊病人的管理。⑷抓好临床输血管理，确保用血安全。抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回。上能互相协作，确保工作正常运转。⑼实施零缺陷管理，防止差错事故发生。⑽持证上岗，严格执业准入。⑾抓好特色科室、重点科室质量与安全管理，提高诊断、治疗质量。错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。往返跑路。1、单病种与临床路径管理：（1）128种单病种、56个临床路径质量控制。（2）规范诊疗方案。（3）制定治愈好转率、死亡率、平均医疗费用。（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，并督促整改。2四、医疗质量控制目标（一）临床医疗1病床使用率≤93％2病床周转次数≥25年3平均住院日≤104入院病人三日确诊率≥90%5择期手术患者术前平均住院日≤36入出院诊断符合率≥95％7手术前后诊断符合率≥95％8临床主要诊断、病理诊断符合率≥90％9急危重症抢救成功率≥85％10疑难病症好转率≥90％11清洁手术切口甲级愈合率≥97％12甲级病案率≥95％（无丙级病案）13无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故14重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％15院内急会诊到位时间≤10分钟16手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％17麻醉死亡率≤0.02％18临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100％19法定传染病报告率100％20完成政府指令性任务比例100%21手术安全核查率100%22术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%23输血适应证合格率≥90％24应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的20%25抗菌药物供应目录中三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不583个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。26127住院患者抗菌药物使用率不超过60%28门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%29抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下30I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%31住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时32I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时33接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%（二）急诊1急救物品完好率100％100%急诊留观时间≤48（三）门诊1处方合格率≥95％2 门诊病历书写格式合格率≥90％3门诊与出院诊断符合率≥90％普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤1020%50%60%60%60%1110%（四）护理1静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率≥95％；基础护理合格率≥95％2危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90％3病人对护理工作和服务态度满意度≥95％4健康教育覆盖率达到100%5 护理表格书写合格率≥95％6一人一针一管执行率应达到100％7医疗器械消毒灭菌合格率达到100％8每百张床年护理严重差错发生次数≤0.5%9无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床（难免褥疮例外1011新护士上岗前培训率100%；主管护师以上继教覆盖率≥80%12395%护理人员理论考试（分科别）每年一次，参与率≥95%1：0.480%95%8（五）医院感染1医院感染率≤5％2医院感染现患率≤10％3医院感染现患调查实查率≥96％4医院感染漏报率≤5％5清洁手术切口感染率≤0.5％6医疗器械消毒灭菌合格率达到100％7一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100％（六）医技共性质量目标（包括其他辅助科室：1医技科室检查报告科学性和准确率≥95%2检查报告误诊率≤3％3报告及时性≥95%4大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时5检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤306查开始到出具结果时间≤46B7放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时8万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％9万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周放射科：1X90％2废片率≤0.5%3X（诊断符合率）≥95％4大型X光机检查阳性率≥70％5CT70％6患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥90％检验科：1临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤80）2血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）3细菌室间质评全年鉴定正确率≥95％4尿沉渣异常复检率达100%5报告单审核率达100%6免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上7患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％病理科：术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30药剂科：1处方复核率≥95%2调配处方出门差错率≤1/100003无假冒伪劣药品4药品供应满足率≥95%5药品收入占总收入比例≤30％门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35％出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30％10015％患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90％临床路径：1562临床路径管理入组率50%3临床路径管理入组完成率90%4临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平5临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、在住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平6临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平五、科室质量考核标准具体考核评分标准见附件。六、考核方法和奖惩制度（一）医务科质控办定期组织实施检查，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。（二）每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。（三）科室考核分值与科室绩效工资挂钩。（四）重大医疗质量问题按医院有关规定处理。七、医疗质量与安全管理与持续改进（一）临床医疗质量与安全管理与持续改进：1、核心制度管理：认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责工作制度、查房制度、病例分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情谈话制度等。加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量与安全管理制度化。新入院病人24有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊3（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血治疗谈话及病程记录、科间会诊、病例讨论制度、交接（1）（2010构病历管理规定》等有关规定。（2）医疗文书书写及时、准确、完整、规范。（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。（4）好三个环节质量控制。加强病历书写的质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写3、单病种质量管理：重点以卫生行政部门规定的单病种和本科前５位住院病种。（1）住院患者均有适宜的诊疗计划。（2）持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。（3）外科系统还应：A、严格实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。B醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。C、围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准并妥善处理。4、医疗技术管理：技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。建立新开展的医疗技术档案，以备查。关费用。不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。（二）急诊质量与安全管理与持续改进：1、急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。224格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过７２小时。重点以急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。34、加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。5、急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。6、急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。7、各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。8病历质量检查与住院病历相同。（三）门诊质量与安全管理与持续改进：1质量。2、临床专科门诊有副主任医师以上人员把关。3度，定期检查门诊处方、门诊病历质量，并与绩效挂钩。4、提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度≥90%（四）病理质量与安全管理与持续改进：1、病理工作能够满足临床工作需要。2、严格执行各项病理管理制度。3、建立并严格执行标本验收、核对、登记、归档制度。4、努力提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。5、病理切片、蜡块保存符合规定。6、室内质控：（1）严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。每月进行一次制片质量、诊断质量检查，并有室内质控评价分析记录。病理报告及时、准确、规范，有审核制度。保管。7、室间质控：参加省级病理质量室间评价活动，力争达到同级医院较高水平。8、努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度。（五）医学影像质量与安全管理与持续改进：1、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供２４小时急诊检查服务。2X3、医学影像资料质量符合临床工作要求。45、环境保护与个人防护达到标准。6、建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规X治疗的统一领导和管理。医技人员实施相应固定。7X8、严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。9、严格执行设备专人负责与维修保养制度。10、积极参加省级室间质控评价活动，力争取得名次。11、努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。（六）检验质量与安全管理与持续改进：1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。严格执行各种检验制度。2控，保证质量。3求。4、临床检验项目满足临床需要，并能提供２４小时急诊检验服务。5控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。6控图齐全，失控分析按月小结，有改进措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。7目室间评价活动，并要求四项全部达标。8、临床及临床实验室报告项目必须开展室内质控，有具体措施及记录。9、试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、批准文号、营业执照失效试剂。质控品需按卫生行政部门要求执行。10保存，报告单有专人审核。11、不断加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本的管理。12间需记录。13合格的设备与试剂。14、努力提高患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度。（七）输血质量与安全管理与持续改进：1、落实《献血法》和《临床用血管理办法院严禁非法擅自采血。2、具备为临床提供２４小时供血服务的能力，满足临床需要。3成份输血使用率及红细胞使用率。4、建立质量监测、考核和信息反馈制度。5、制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。6制度。7和调查处理制度。8、定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期冰箱消毒、细菌培养。9、定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。10、严格执行输血会诊制度（一次用血、备血2000毫升以上需按规定会诊）及输血前告知制度。11最佳库存量，积极开展术中自血回输术。12、输血用器材必须符合国家标准，有三证（注册证。13、努力提高患者与医师、护理人员对输血部门服务满意度。（八）药事质量与安全管