肝脏储备功能的判断与安全肝课件

肝脏储备功能的判断与安全肝11、获得的成功越大，就越令人高兴。野心是使人勤奋的原因，节制使人枯萎。12、不问收获，只问耕耘。如同种树，先有根茎，再有枝叶，尔后花实，好好劳动，不要想太多，那样只会使人胆孝懒惰，因为不实践，甚至不接触社会，难道你是野人。(名言网)13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但常看常新。14、我在心里默默地为每一个人祝福。我爱自己，我用清洁与节制来珍惜我的身体，我用智慧和知识充实我的头脑。15、这世上的一切都借希望而完成。农夫不会播下一粒玉米，如果他不曾希望它长成种籽；单身汉不会娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手艺人不会工作，如果他不曾希望因此而有收益。--马钉路德。肝脏储备功能的判断与安全肝肝脏储备功能的判断与安全肝11、获得的成功越大，就越令人高兴。野心是使人勤奋的原因，节制使人枯萎。12、不问收获，只问耕耘。如同种树，先有根茎，再有枝叶，尔后花实，好好劳动，不要想太多，那样只会使人胆孝懒惰，因为不实践，甚至不接触社会，难道你是野人。(名言网)13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但常看常新。14、我在心里默默地为每一个人祝福。我爱自己，我用清洁与节制来珍惜我的身体，我用智慧和知识充实我的头脑。15、这世上的一切都借希望而完成。农夫不会播下一粒玉米，如果他不曾希望它长成种籽；单身汉不会娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手艺人不会工作，如果他不曾希望因此而有收益。--马钉路德。肝脏储备功能评估

与安全肝切除量

----drmaple造成肝切除手术后病人死亡的两大重要危险因素—术中大出血、术后肝功能衰竭目前肝切除术后死亡的主要原因----术后肝功能衰竭如何在术前评估肝脏储备功能和预测术后发生肝衰的危险性？当前医疗职业工作风险高、医患矛盾突出、社会舆论苛责，医生生存环境恶劣，严重影响医生职业的神圣感[1]。生活条件、医疗设备、福利待遇、教育文化、卫生娱乐等方面的城乡差距，造成当前我国基层医疗队伍不稳定，基层医生流失严重，并有逐年升高的趋势[2]。为落实中共中央、国务院在新医改中提出的大力发展农村医疗卫生服务体系的部署，浙江省人民政府于2009年4月启动了农村社区医生定向培养试点工作，课题单位位列三所试点院校之一，具体承担金华、丽水、衢州、义乌农村社区医生的定向委托培养任务[3]。作为承担定向培养任务之一的试点院校，从人才培养的各个环节系统设计职业认同培育方案进行实践，引导农村社区医生定向培养生对职业生涯规划的自我反思、自我成长，提高农村社区医生定向培养生的职业认同感，对稳定基层医疗队伍具有积极而深远的意义。1职业认同的内涵职业认同是社会认同的一部分，是指与职业群体内部其他人共享的态度、知识、信念、技能等。它既指一种过程，也指一种状态[4]。“过程”是指职业人从自己的经历中逐渐发展、确认自己职业角色的过程；“状态”是指职业人当前对自己所从事职业的认同程度。职业认同是生涯发展中的一个重要的核心概念，从心理学、教育学、社会学、管理学、组织行为学、文化学、女性学等多重视角展开，研究对象涵盖了教师、医生、护士、咨询师、商业人士、低收入群体等。近十年来，职业认同研究从西方引入国内，成为一个新兴领域。目前国内对医学生这一群体的职业认同研究非常少见，主要是针对职业道德、人文素养等同类概念的研究。2定向培养农村社区医生职业认同培养实践的意义职业认同是个人职业发展的起点，也是生涯发展的核心、生涯成功的动力之源。大学学习阶段，医学生只有对自己所学专业有深刻的认同，才可能真正领会医学的内涵，将职业精神渗透到自己的一言一行之中。医学生在职业社会化过程中，只有对即将从事的职业具有高度的认同，才能在专业学习中投入极大的热情与精力，才能为将来从事的农村基层岗位做好充分的技术准备和心理准备。国内外研究表明：医学生职业认同感的形成开始于专业教育阶段，而医学院校读书时、实习期及上班第一年是医学生职业社会化重要的初始阶段[5]。在这一阶段，医学生主要通过与教师、临床带教老师及其他医生的互动，才使其掌握的医学知识、技能、规范、价值、文化得到内化而形成职业认同。医学教育为终身教育，它包涵了三个阶段：学校基础医学教育、毕业后医学教育、继续医学教育。大学三年虽然时间短暂，却是医学生职业认同感的形成与巩固重要初始阶段。目前国内针对医学生职业认同的研究非常匮乏，而针对农村社区医生定向培养生这一特殊对象的研究还未有尝试。开展农村社区医生定向培养生的职业认同教育实践，总结提升职业认同的教育教学策略非常必要。3定向培养农村社区医生职业认同培养的实践探索在调研的基础上，由学校、委托培养单位与行业共同参与，系统化设计综合性、立体化的农村社区医生职业认同教育实施方案，贯穿于人才培养的各个环节，现进行总结。3.1尝试“教授”班主任制度，创新学生管理模式班主任是班级工作的组织者、学生健康成长的引导者，是学校和家长沟通的桥梁。创新学生管理模式，挑选品德高尚、业务精湛的具有教授职称的专业教师担任班主任，在开学典礼上隆重介绍给学生，为学生树立标杆，提升专业自豪感。“教授”班主任，凭借渊博的知识给学生传道、授业、解惑，在学生当中树立更高的威信，将教授魅力渗透到学生生活学习的每一个细节。根据农村社区卫生工作的特征和变化，为学生定制工作服、配备专用医药箱，设计农村社区医生学生形象；坚持晨跑、晚自修、离校请假制度，通过半军事化管理，锻炼党员强健的体魄，培养吃苦耐劳的精神，为将来从事艰苦的农村基层卫生服务奠定思想和身体基础。设计针对性的新生入学教育方案，召开家长见面会，学校领导、卫生行政部门负责人、学生和家长零距离沟通交流，通过上下级班级结对互助发挥老生对新生的“传帮带”的作用；通过班级班标设计、固定教室和寝室的文化氛围营造，强化了学生的归属感和使命感。3.2重视传统医学精神教育，拓展职业生涯规划教育体系农村社区医生定向培养生于毕业后岗位明确――农村社区卫生服务，职业规划工作缺乏前人积累的可借鉴的经验与教训，更需要良好的职业生涯规划导向和牵引。榜样的力量是无穷的，通过典型导向、感情导向、协议落实等方式，将传统医学教育有机地融入职业生涯规划教育中，加强职业认同的渗透式教育。如在学生赏析1975年由“八一”电影制片厂出品的反映赤脚医生题材的电影《红雨》，看到主人公红雨在上门服务路途中被泥石流冲下的大石块击中昏迷，还紧紧抱住小药箱的场景时，学生们都流下了感动的泪水，让未来社区医生接受了一次灵魂的洗礼；在职业生涯人物访谈环节，介绍到白发苍苍的赤脚医生出身的社区卫生工作者，学生肃然起敬。另外，学院定期邀请工作在基层一线岗位上的全科医学专业毕业校友回母校分享工作心得，让学生了解母校全科医学人才培养的历史，培养基层医疗岗位也是一个可以实现人生价值的舞台的理念。3.3职业认同教育内涵融入课程体系，重构人才培养方案发挥专业指导委员会的参谋和决策作用，召开农村社区医生岗位工作任务与职业能力分析会，围绕“下得去、留得住、用得上”的人才培养目标的内涵，解析传统临床医学教学方案的优缺点、适应执业助理医师的考试、“六能合一”的切入点，确定目前基层医疗队伍职业认同现状，将农村社区医生迫切需要的能力和知识，融入专业课程教学大纲中的职业能力培养目标，将职业认同教育内涵有机带入课程体系中，重构知识、能力、素质协调的人才培养方案。“六能合一”的教学理念贯穿于专业课程教学大纲的知识目标、能力目标和素质目标中。3.4突破传统三段式教学模式，早期接触临床依托完备的临床实践资源，建立社区与社区卫生服务中心交替体验制，让学生入学即接触临床，从易到难，循序渐进，强化学生的职业认同感，激发其融入职业的主动性与积极性。寒暑假社区卫生服务机构社会实践、参与门诊社区体检、专业课程的社区实践等早期接触临床等活动，参与社区医疗工作讨论、社区健康宣教、社区卫生状况调查、帮助建立居民健康档案，突破传统三段式教学模式，早期接触临床和社区，使学生对社区卫生服务工作有一定的感性认识，进一步熟悉社区，联系社会，培养学生的沟通能力，激发学生学习的自觉性和积极性，提高学生的责任感和事业心，增强学生的专业兴趣。3.5双导师制全程渗透，稳固学生专业思想所谓导师制，就是在专业指导委员会的指导下成立导师小组，选聘具有副高以上职称或有硕士以上学位的讲师组成导师队伍，对学生进行全程指导学生职业生涯规划引导[6]。以班级为单位，5～8名学生一组，每组配备学校导师和医院导师各一位。两位导师共同配合，帮助学生早期准确理解人才培养方案和执业医师资格考试要求，结合学生个性特点，制定个性化的职业生涯规划，带领学生开展课外见习，参与教学科研课题，培养学生的动手能力、分析问题解决问题能力和适应社会的能力。“情谊”深厚的两位导师还将为学生毕业后到基层工作提供业务指导。通过双导师制的全程渗透，稳定了学生的专业思想，增强学习氛围，提高学习效果，提高了学生扎根基层的信心和勇气，同时加快了师资团队的建设，提升了教学管理水平，达到教学相长的目的。3.6营造浓厚学习氛围，隐蔽课程全方位强化相对显著课程，隐蔽课程主要通过各种有形、无形的内容呈现，对学生感官、情感、心灵进行持久的、反复的刺激，使学生在不自觉中潜移默化地接受感染[7～8]。设计了医德规范学习、学生列队晨跑制、医学生宣誓仪式、农医之家自主学习平台、社区与社区卫生服务中心交替体验制、班级专用固定教室等都是隐蔽课程，真正从价值层面、责任层面、实践层面来教育学生，进行全方位强化。以仿真理念为指导，全面引入医院的诊疗机构设置、先进医疗设施和管理模式，建设“仿真医院”，让学生在真实的工作环境和浓厚的医学文化氛围中，提升学生综合职业素质。3.7培养和使用环节无缝对接，增强学生归属感多方联动，加强学校与政府、行业交流，培养和使用环节无缝对接，形成人才培养合力，增强学生归属感。依托行政协调手段，学校牵头召开一年一次的金丽衢义农村社区医生培养研讨会，为人才培养把好质量关。密切学校和卫生部门在农村社区医生相关政策和基层医疗机构现状等方面的沟通和联系，定向培养卫生局定期派出行政官员到学校进行学生职业生涯规划指导或回到生源地联谊，加强双方交流，让培养单位了解学生思想动态，学生及时了解家乡的医疗卫生政策和医改措施，增强学生对家乡的归属感，牢记肩头承载的历史使命。总之，定向培养农村社区医生职业认同培养是一个系统工程，需要学校、卫生部门、行业多方面的密切配合，多方位、多角度地全程化渗透。职业认同教育教学策略的实施需要一个周期，职业认同教育教学策略实施取得的效果有待毕业生赴基层工作岗位后由卫生行政部门和老百性的检验。动画的人物造型设计是动画专业学生必修的一门专业基础课程。在整个动画片的制作过程中，人物造型设计是最重要的一环，占有举足轻重的地位。以此同时，这一环节也是学生最难以捉摸、最难以把握的问题。本文以在中职学校中动画设计课程中的人物造型设计为研究对象，阐述了在中职动画人物造型设计教学中存在的问题，提出了以几何图形辅助动画人物造型的教学方法，从而提高学生在绘制动画人物造型的能力。一、中职学生在学习动画人物造型设计中的困境人物的造型设计是动画作品中最基本的?M成部分，理想的人物造型是动画成功的一半。一部好的动画片必定会有创意独特、性格鲜明的人物形象。优秀的动画角色往往具有令人过目不忘的超凡魅力，给人难以磨灭的印象，可以转变成特色的玩具或模型，也可以为设计者带来丰厚的商业效益。例如，伴随几代人成长的日本动画片《哆啦A梦》；每次观看都能让人捧腹大笑的美国动画片《猫和老鼠》；在现在小孩子中很火爆并开发成众多玩偶的中国动画片《喜羊羊与灰太狼》等等。在动画专业的教学中，人物造型设计作为一门必修的课程，在整个动画片制作的学习中起着重要的作用。根据笔者在这几年中职动画设计的教学工作中发现，学生在学习动画人物造型设计中没有办法在有限的时间内掌握基本理论，更无法培养运用理论创作独特的动画角色的能力，从而造成学生在学习人物造型设计时存在以下的几种困境：（一）学生缺乏绘画的基础能力，在心理上存在对绘画难以消除的畏惧和抗拒笔者在教学过程中了解到，由于美术课成绩不算入考试的成绩，学生一般从小都存在不重视学习美术课程的情况。学生在小学和初中的美术课程经常会被文化课所占有，就算在有限的美术课程中，也只是学习低级的临摹画画，美术老师也只是根据临摹相似程度进行评价，美术科成绩可有可无。久而久之，学生对美术课程缺乏兴趣，很少学生会主动利用课余时间练习绘画，怕绘画作品会被同学取笑，在心理上存在对绘画难以消除的畏惧和抗拒。因而在客观条件和主观心理的作用下，造成了中职学生的绘画能力偏低，缺乏绘画的基础。（二）学生无法从整体出发了解人物的基本结构，人物的身体比例失调在中职学校的课程设置里，一般动画设计课程会在学习完素描课程后才学习的。但是素描课程和动画课程对人物的要求是不一样的，区别是比较大的。素描是看到什么就画什么，注重写实，强调构图和光影。素描的人物造型一般跟真实的人物比例一样，接近真实人物的基本结构。动画也有写实的风格，但更多的是夸张的风格，以简单而夸张的手法描绘生活或时事的图画。动画的人物造型在一般意义上分为：写实型、卡通型和漫画型。不同风格的人物造型在人物身体的比例上存在差异，在人物的基本结构上也有较大的差别。例如：写实型的人物一般是8头身比例，就是一个人物的身高大致相当于8个头部的垂直高度。而卡通型的人物一般采取5头身的比例结构，漫画型的人物一般就采取3头身的比例结构。在笔者的教学过程中，往往发现很多学生无意识或无法去根据整个动画作品的风格进行人物造型的判断，把人物的身体比例搞错，导致人物造型不协调，人物的身体结构不符合现实。（三）学生不了解人物的基本形态特点，不能结合人物形体对人物的性格进行比较准确的表现动画的人物造型不能只注重外形与轮廓，还应该考虑人物的身份与性格，人物角色也是形态各异的，有迟钝的、聪明机灵的、天真活泼的、浪漫风趣的等等，这些人物角色具有明显的形态差异。特定的形态能突出角色独特的性格，反之，不同的性格需要不同的形态去表现。中职学校的学生由于年龄都介于16到18岁之间，属于青少年的阶段，仍处于对世界认知和探索的时期，对人对事的了解还未成熟，往往只看到人物的表面神情和动作，无法根据人物的形态去判断人物的性格特征。因此，在设计动画人物造型的教学中，学生不能通过人物的基本形态特点去表现人物的性格特征。二、动画人物造型中几何图形的定义和作用面对中职学生在动画人物造型设计中的困境，笔者曾摸索多时而无所得。但在一次动画片制作的培训学习中，有幸听到一位教授对几何图形应用到艺术创作中的讲授，深受启发。并且以一个班级的整个动画设计课程为实验对象，把几何图形的理论运用到动画的人物造型设计的教学过程中，取得了很好的效果，提升了学生对人物造型的绘画能力。几何图形的定义是从实物中抽象出的各种图形统称为几何图形。几何图形是一种最基本、最朴素的造型元素。在自然界和现实生活中，我们所能看到的物品中，几乎都会存在几何图形，有限的几何图形可以拼出世间万象。同样地，在动画人物造型的设计中，不论何种风格的动画人物造型，我们都能寻找到隐藏在其中的几何图形。由三角形、正方形、长方形和圆就能组成很多丰富的、复杂的人物形象来。几何图形在动画人物造型设计中的作用分为以下三个方面。（一）几何图形在动画人物造型设计中的合理性在人物造型设计中，必须要考虑到人物角色本身必须具有的条件和特点，这些条件和特点能在造型的合理结构中起到提示的作用，促使人物造型向理性的方向形成，杜绝人物造型与人物性格的脱节。例如，在迪斯尼动画片《狮子王》中，狮子辛巴作为万兽之王的形象，必然具有修长、高大的身体来表现其健壮、雄伟、高大的气势，因此在狮子王辛巴的形象中一定要采用长方形作为主体，在配以其他小的长方形作为四肢，这是几何图形在造型设计中的合理应用。如果以圆形或三角形作为狮子王的主要形状来设计的话，那整个威猛的狮子王造型就变得和一头肥胖的猪那样，这显然是不合理的运用方法。（二）几何图形在动画人物造型设计中的视觉性几何图形是有规则的图形，能给予人清楚且理性的视觉印象。目前，根据不同的表现形式，可以分为欧美动画和日式动画两种形式；根据不同的制作方式，可以分为二维动画形象和三维动画形象。但是不论是哪种风格动画形象，去掉其“外衣”，都可以寻找到隐藏在造型中的几何图形。简单的人物造型可以分解为几个几何图形的构成；复杂的人物造型也可以将其分解为很多个不同类型的几何图形所构成。这样的分解能清楚明白地让学生了解人物造型的结构，使得学生更能塑造起人物造型。肝脏储备功能的判断与安全肝11、获得的成功越大，就越令人高兴1肝脏储备功能的判断与安全肝课件2肝脏储备功能的判断与安全肝课件3肝脏储备功能的判断与安全肝课件4肝脏储备功能的判断与安全肝课件5血清学肝功能生化检查通过酶学测定、血清白蛋白、前白蛋白、总胆红素、凝血酶原时间(PT)等来分别了解肝细胞损害情况和肝脏代谢、合成、分泌功能其中有些指标是临床肝功能评分的重要指标血清学肝功能生化检查6定量肝功能试验

通过给予一定量在肝脏代谢或排泄的测试药物来测定肝脏功能,可以较好地反映肝脏储备功能较为常用的定量肝脏储备功能测定方法：吲哚氰绿滞留率(ICGR)、利多卡因代谢试验、动脉血酮体比率(AKBR)等在临床上有一定范围的应用需要注意的是这些定量肝功能试验都不同程度受到肝脏血流量的影响

定量肝功能试验通过给予一定量在肝脏代谢或排泄的测试药物来测7定量肝功能试验吲哚氰绿(ICG)是一种有机染料,可以被肝脏快速摄取后经胆道排入肠道,且不能被肠道再吸收过夜禁食后静脉注射ICG0.5mg/kg体重,分别于0、5、10、15、20分钟抽取静脉血,用分光光度计测定ICG,计算血中ICG滞留率临床上以15分钟ICGR-15来衡量肝脏储备功能,正常ICGR-15为3.5～10.6%ICG和胆红素在肝细胞转运过程中与同一载体结合,存在竞争性抑制,血清胆红素>3mg/dl时,ICGR215一般降低10～20%。对血清胆红素水平明显升高的病人,ICGR215不能作为肝脏储备功能的判断指标

定量肝功能试验吲哚氰绿(ICG)是一种有机染料,可以被8定量肝功能试验利多卡因代谢试验是利用利多卡因在体内经肝脏细胞色素P-450代谢产生单乙基甘氨酰二甲苯胺(MEGX),测定血中MEGX水平来判断肝脏储备功能正常值>50ng/ml利多卡因试验较多用于肝移植病人的评估,因为慢性肝病病人血MEGX<10ng/ml时行肝移植术后1年存活率低,但对能否预测供肝的存活目前仍存有争议有人建议MEGX<25ng/ml的病人术前应进行细致的评估,肝切除范围应仅限于楔形肝部分切除术

定量肝功能试验利多卡因代谢试验是利用利多卡因在体内经肝脏细胞9定量肝功能试验AKBR是测定动脉血中酮体、乙酰乙酸、B-羟丁酸的比率,了解肝脏线粒体的能量代谢功能认为AKBR≥0.7时,线粒体功能正常,ATP产生足够,病人能耐受任何手术;0.4<AKBR<0.7时,线粒体膜损害,酮体生成增加,ATP不足,病人只能耐受肝段或局部肝切除术;AKBR<0.4时,线粒体受损严重,氧化磷酸化停止,不能产生ATP,病人不能耐受任何类型肝切除术肝切除术结束时测定AKBR<0.4提示病人预后不良,死亡率高达50～100%定量肝功能试验AKBR是测定动脉血中酮体、乙酰乙酸、B-10影像学检查与肝脏储备功能随着影像学技术、计算机科学的进步,临床上不仅可以在肝切除手术前进行肝脏体积、切肝量、残肝量的判断,还可以利用锝标记的半乳糖化人血清白蛋白(99mTc-GSA)SPECT进行术前功能性肝脏体积测定影像学检查与肝脏储备功能11影像学检查与肝脏储备功能CT检查对肝脏储备功能的评价CT测量肝脏体积通常通过测量被栓塞或被切除非肿瘤肝实质占非肿瘤肝实质的百分比来计算被栓塞或被切除率。它可反映肝储备功能丢失的程度计算公式为:解剖性肝切除量(%)=(切除肝组织体积-肿瘤体积)/(总肝体积-肿瘤体积)×100建议对巨大肝脏肿瘤病人,在计算解剖性切肝量时总肝体积应该用标准肝体积代替,标准肝体积(SLV)计算方法为:SLV(ml)=691×体表面积(m2)+95影像学检查与肝脏储备功能CT检查对肝脏储备功能的评价12影像学检查与肝脏储备功能更加准确的测定功能性肝脏体积可以利用99mTc-GSA进行SPECT检查来判断肝细胞容积量有学者通过99mTc-GSA检查预测残肝指数,结果发现残肝指数>0.38的病人术后均无肝衰发生,而出现术后并发症的病人预测残肝指数均<0.37

影像学检查与肝脏储备功能更加准确的测定功能性肝脏体积可以利用13根据Couinaud分型正常肝脏不同肝叶所占总肝脏体积的比例分别为:V+VIII段30%、VI+VII段35%、I+IV段20%、II+III段15%

根据Couinaud分型14临床肝功能评分系统

1954年Child首先提出肝功能分级的概念

Child分级(1954年)

项

目A

BC

血清胆红素

(μmol/L)

<34.2

34.2~51.3

>51.3

血浆白蛋白(g/l)

>35

30～35

<30

腹水

无

易控制

难控制

一般状态

好

中等

差

营养

好

良好

差

临床肝功能评分系统1954年Child首先提出肝功能分级的15临床肝功能评分系统在此基础上，Child-Turcotte于1964年提出Child-Turcotte分级，即通常所称的Child分级。它以血清胆红素、血浆白蛋白、腹水、肝性脑病和营养为指标，估计肝功能状况

Child-Turcotte分级(1964年)

项

目

A

B

C

血清胆红素

(μmol/L)

<34.2

34.2～51.3

>51.3

血浆白蛋白(g/l)

>35

30～35

<30

腹水

无

易控制

难控制

脑病

无

轻度

重度

营养

好

良好

差临床肝功能评分系统在此基础上，Child-Turcotte于16临床肝功能评分系统Pugh等1973年对其进行了修正，剔除了其中的营养状态标准，代以更为客观的凝血时间变量，提出Child-Pugh分级方法。Child-Pugh改良分级法分三级，A级为5～6分；B级为7～9分；C级为10～15分凝血酶原时间延长(s)

1～4

4～6

>

6临床肝功能评分系统Pugh等1973年对其进行了修正，剔除了17临床肝功能评分系统参照国外肝功能分级标准，结合我国国情，1983年武汉全国首届门静脉高压症研讨会制定了我国的肝功能分级标准。对Child-Turcotte分级血清胆红素和血浆白蛋白加以改动。武汉会议分级(1983年)

项

目

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

血清胆红素

(μmol/L)

<34.2

34.2~51.3

>51.3

血浆白蛋白(g/l)

>35

30～35

<30

凝血酶原时间延长(s)

1～3

4～6

>

6

谷丙转氨酶(金/赖)(u)

<100/40

100～200/40～80

>200

腹水

无

少、易控制

多、难控制

脑病

无

无

有

临床肝功能评分系统参照国外肝功能分级标准，结合我国国情，1918慢性肝功能不全评分慢性肝功能不全评分(chronicliverdysfunctionscore,CLD评分)一般认为该评分系统在预测肝切除手术后死亡风险上比Child-Pugh评分系统更可靠对合并慢性肝功能不全病人进行肝切除手术时作者的选择标准为:Child-PughA级、CLD评分≤15患者,可进行大量肝切除手术;Child-PughB级、CLD评分1.6～2.0患者,可进行小量肝切除手术;Child-PughC级、CLD评分2.1～2.4患者,只能进行局限性肝切除手术;CLD评分超过2.5以上的患者不能进行任何类型的肝部分切除手术慢性肝功能不全评分慢性肝功能不全评分(chronicli19慢性肝功能不全评分慢性肝功能不全评分20终末期肝病模型2001年，为了能够准确预测晚期肝硬化病人的生存情况,有学者提出了终末期肝病模型(MELD)其计算公式为:3.8×ln[胆红素(mg/dl)]+11.2×ln(INR)+9.6×ln[肌酐(mg/dl)]+6.4×(病因:胆汁性或酒精性为0,其它为1)目前MELD评分被认为可判断终末期肝病患者病情的严重程度,也被用于决定终末期肝病患者肝移植的先后顺序

终末期肝病模型2001年，为了能够准确预测晚期肝硬化病人的生21多因素综合判断测定肝脏储备功能的方法很多，由于一种试验只能反映其功能的某一个侧面，具有一定的限度和局限性，而影响肝功能的的因素是多方面的，必须用多项指标进行综合判断Pugh既缺乏灵敏的肝功能指标、其白蛋白标准过低而胆红素标准偏高、又未能引入反映肝硬化程度的指标而存在着明显的缺陷近年来，不少学者对多项肝功能指标进行了量化处理，并引入了统计学方法分析。如日本学者Noguchi等人检测白蛋白、胆红素、PT、KICG、ICGRmax、OGTT等10项肝功能指标，对各项指标检测值的高低进行分级，并建立数学模型预测总的手术风险（totalrisk，TR）尚无权威性标准多因素综合判断测定肝脏储备功能的方法很多，由于一种试验只能反22肝脏储备功能测定与安全肝切除量

Imamura根据有无腹水、血清总胆红素水平和ICGR-15等三项指标,提出在需要进行肝切除术的肝硬化病人中安全肝切除范围选择标准为:血清总胆红素≥2.0mg/dl或出现不可控制的腹水等失代偿性肝硬化表现患者,不能进行任何类型肝切除手术;血清总胆红素为1.6～1.9mg/dl患者只能进行肝脏肿瘤摘除术;血清总胆红素为1.1～.5mg/dl患者可进行局限性肝部分切除术;肝脏储备功能测定与安全肝切除量23肝脏储备功能测定与安全肝切除量对无腹水和血清总胆红素正常的患者,根据ICGR-15选择肝切除手术类型即ICGR-15<10%时可耐受右半肝切除术ICGR-15为10～19%时可切除1/3肝脏组织(如左半肝切除、右肝段切除术)ICGR-15为20～29%时可切除约1/6肝脏组织(约相当于Couinaud分型的一个肝段切除)ICGR-15为30～39%时可进行局限性肝部分切除术ICGR-15≥40%时只能进行肿瘤摘除术肝脏储备功能测定与安全肝切除量对无腹水和血清总胆红素正常的患24肝脏储备功能测定与安全肝切除量有人建议对无基础肝脏病变的患者肝脏切除量超过60%(如右半肝切除或左三叶肝切除术),或有轻度肝功能损害、ICGR-15为10～20%的患者切肝量达40～60%时,应进行术前门静脉栓塞术(PVE)以促进健侧肝组织代偿性增生,减少术后肝功能不全的风险肝脏储备功能测定与安全肝切除量有人建议对无基础肝脏病变的患者25肝脏储备功能测定与安全肝切除量香港大学的经验（范上达）Child-PughC级肝硬化病人是肝切除手术的绝对禁忌症B级病人只能进行2个肝段以下的小量肝切除术,A级病人能否进行2个肝段以上的大量肝切除术需要待肝脏储备功能评定后决定对肝脏正常的病人只需要进行常规的肝功能检查和临床评价即可,而对有肝硬化的病人常规进行ICGR-15测定肝脏储备功能测定与安全肝切除量香港大学的经验（范上达）26肝脏储备功能测定与安全肝切除量90年代以前可以安全进行大量肝切除术的标准为ICGR-15低于14%,目前将大量肝切除术的安全标准提高至ICGR-15不超过20%对ICGR-15在15～20%的临界病人需要特别注意残肝量和肝硬化的严重度以避免术后发生肝衰伴有中度门静脉高压的病人不是肝切除术的禁忌证,但有严重肝硬化,如有近期食道胃底曲张静脉出血史或明显腹水等,则是大量肝切除术的禁忌证对残肝量少于估计标准肝体积30～35%的肝硬化或慢性肝炎病人建议进行术前PVE（范上达）肝脏储备功能测定与安全肝切除量90年代以前可以安全进行大量27肝脏储备功能测定与安全肝切除量韩国学者建议对正常肝组织的病人肝切除量上限为65%对肝硬化病人肝组织切除量不能超过60%肝硬化病人ICGR-15为15～20%,切肝量应<50%ICGR-15为20～30%,应慎重进行肝切除手术,切肝量应限制在肝段切除或不规则局部肝切除ICGR-15超过30%病人不宜进行任何类型的肝切除术,可选择射频消融治疗

肝脏储备功能测定与安全肝切除量韩国学者建议对正常肝组织的病人28肝脏储备功能测定与安全肝切除量欧美学者报告的肝切除术多数系肝脏正常的结直肠癌肝转移病人,多数主张不进行特别的术前肝脏储备功能评估,但对预计残肝量<30%的病人,建议术前进行PVE,PVE后残肝无增生表现者应列为大量肝切除术的禁忌证对准备进行肝切除术的病人出现以下情况,需要进行肝脏储备功能评估:①需要同期进行胃肠道手术的大量肝切除术;②超声检查显示严重脂肪肝;③接受过化疗的病人;④估计残肝量<30%功能性肝体积者;⑤多发性左右肝叶肿瘤。对左右肝叶肿瘤病人伴有肝脏纤维化和/或严重脂肪肝等情况时,建议进行术前PVE

肝脏储备功能测定与安全肝切除量欧美学者报告的肝切除术多数系肝29对肝脏储备功能评估和安全肝切除量的认识

肝脏是一个功能复杂多样的器官，而一种肝功能试验又具有很大的局限性。因此，多因素联合、定量化检测已成为肝脏储备功能评估的发展趋势目前有关肝脏储备功能评估的研究方法较多,但在临床上能够得到广泛应用的不多,这主要是因为正常肝脏再生能力强,多数无慢性肝病的肝切除手术病人并不一定需要进行术前肝脏储备功能评估;其次是有关肝脏储备功能的评估方法并不完善,常受多种因素的影响对肝脏储备功能评估和安全肝切除量的认识肝脏是一个功能复杂多30对肝脏储备功能评估和安全肝切除量的认识对无慢性肝炎、肝硬化或脂肪肝等肝脏病变的病人,在进行半肝以下的肝切除术时,术前不需要进行肝脏储备功能评估对有慢性肝炎或肝硬化的病人则应重视肝脏储备功能评估根据国内实际情况主张至少应进行肝功能生化检查和Child-Pugh分级,一般将血清胆红素>2mg/dl、不可控制的腹水或Child-Pugh分级C级的病人列为肝脏手术的禁忌证,但因胆道肿瘤阻塞引起的黄疸不在此列对肝脏储备功能评估和安全肝切除量的认识对无慢性肝炎、肝硬化或31对肝脏储备功能评估和安全肝切除量的认识对A级和部分B级的病人,建议开展ICGR-15测定对ICGR-15>20%的病人不宜进行肝叶或段切除术,根据术中肝硬化情况可以选择局部肝切除术、肝肿瘤摘除术,甚至仅采用射频消融或无水酒精注射治疗在对肝脏储备功能评估的过程中,要尽可能减少由于对不同肝脏储备功能评估方法认识不足造成的手术指征掌握过严,使一部分肝脏肿瘤病人丧失了治愈性切除的机会,也要避免不考虑肝脏储备功能情况盲目进行不恰当肝切除手术造成的病人术后肝衰死亡对肝脏储备功能评估和安全肝切除量的认识对A级和部分B级的32对肝脏储备功能评估和安全肝切除量的认识尽管切除70～80%正常肝脏后仍可以保持肝功能正常,但这一安全切肝量的观念随着活体肝移植技术的开展正逐渐受到挑战。因为大多数活体肝移植中心进行供肝切除的安全上限为总肝体积的65～70%,令人遗憾的是仍有极少数捐肝供体术后死于肝衰另一方面相当数量病人接受的移植肝脏只相当于标准肝体积的30%或接近30%,但术后却非常顺利的存活下来

对肝脏储备功能评估和安全肝切除量的认识尽管切除70～80%33对肝脏储备功能评估和安全肝切除量的认识对正常肝脏的病人肝切除范围不应超过70%(如肝右三叶切除术)合并有慢性肝炎、肝硬化和重度脂肪肝的病人肝组织切除量则最多不能超过实际肝体积的50%,以免术后发生肝衰需要注意的是一些肝组织正常的病人因肝脏肿瘤巨大,手术中的切肝量可能>70%,但只要其实际的非肿瘤肝实质切除量明显低于70%,病人术后多数能够顺利康复对肝脏储备功能评估和安全肝切除量的认识对正常肝脏的病人肝切除34对肝脏储备功能评估和安全肝切除量的认识术中根据肝脏病变情况结合术前对肝脏储备功能的评估,具体选择合理的肝切除量可能是肝脏外科医师明智的选择应该注意肝切除术后是否发生肝衰不仅与肝脏储备功能、切肝量有关,也受到手术技术和围手术期处理的影响

对肝脏储备功能评估和安全肝切除量的认识术中根据肝脏病变情况结35对肝脏储备功能评估和安全肝切除量的认识选择大切口增加对肝脏的暴露和减少对肝脏的挤压间歇性肝门阻断减少出血量和缺血性损伤精细的肝断面切除技术术中尽可能减少翻转肝脏将残留肝脏固定在原解剖位置减少对出入肝血流的影响对肝脏储备功能评估和安全肝切除量的认识选择大切口增加对肝脏的36对肝脏储备功能评估和安全肝切除量的认识麻醉过程中采用控制性低中心静脉压帮助减少手术出血尽可能避免或减少输血等对预防肝切除术后发生肝衰也有重要意义在术后处理上应重视和加强监护、营养支持和及时防治肝切除术并发症等,注意避免液体过量可能造成的组织水肿和肝脏充血

对肝脏储备功能评估和安全肝切除量的认识麻醉过程中采用控制性低3736、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙

37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科

38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯

39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳

40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子xiexie!谢谢！36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙xiexie!38肝脏储备功能的判断与安全肝11、获得的成功越大，就越令人高兴。野心是使人勤奋的原因，节制使人枯萎。12、不问收获，只问耕耘。如同种树，先有根茎，再有枝叶，尔后花实，好好劳动，不要想太多，那样只会使人胆孝懒惰，因为不实践，甚至不接触社会，难道你是野人。(名言网)13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但常看常新。14、我在心里默默地为每一个人祝福。我爱自己，我用清洁与节制来珍惜我的身体，我用智慧和知识充实我的头脑。15、这世上的一切都借希望而完成。农夫不会播下一粒玉米，如果他不曾希望它长成种籽；单身汉不会娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手艺人不会工作，如果他不曾希望因此而有收益。--马钉路德。肝脏储备功能的判断与安全肝肝脏储备功能的判断与安全肝11、获得的成功越大，就越令人高兴。野心是使人勤奋的原因，节制使人枯萎。12、不问收获，只问耕耘。如同种树，先有根茎，再有枝叶，尔后花实，好好劳动，不要想太多，那样只会使人胆孝懒惰，因为不实践，甚至不接触社会，难道你是野人。(名言网)13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但常看常新。14、我在心里默默地为每一个人祝福。我爱自己，我用清洁与节制来珍惜我的身体，我用智慧和知识充实我的头脑。15、这世上的一切都借希望而完成。农夫不会播下一粒玉米，如果他不曾希望它长成种籽；单身汉不会娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手艺人不会工作，如果他不曾希望因此而有收益。--马钉路德。肝脏储备功能评估

与安全肝切除量

----drmaple造成肝切除手术后病人死亡的两大重要危险因素—术中大出血、术后肝功能衰竭目前肝切除术后死亡的主要原因----术后肝功能衰竭如何在术前评估肝脏储备功能和预测术后发生肝衰的危险性？当前医疗职业工作风险高、医患矛盾突出、社会舆论苛责，医生生存环境恶劣，严重影响医生职业的神圣感[1]。生活条件、医疗设备、福利待遇、教育文化、卫生娱乐等方面的城乡差距，造成当前我国基层医疗队伍不稳定，基层医生流失严重，并有逐年升高的趋势[2]。为落实中共中央、国务院在新医改中提出的大力发展农村医疗卫生服务体系的部署，浙江省人民政府于2009年4月启动了农村社区医生定向培养试点工作，课题单位位列三所试点院校之一，具体承担金华、丽水、衢州、义乌农村社区医生的定向委托培养任务[3]。作为承担定向培养任务之一的试点院校，从人才培养的各个环节系统设计职业认同培育方案进行实践，引导农村社区医生定向培养生对职业生涯规划的自我反思、自我成长，提高农村社区医生定向培养生的职业认同感，对稳定基层医疗队伍具有积极而深远的意义。1职业认同的内涵职业认同是社会认同的一部分，是指与职业群体内部其他人共享的态度、知识、信念、技能等。它既指一种过程，也指一种状态[4]。“过程”是指职业人从自己的经历中逐渐发展、确认自己职业角色的过程；“状态”是指职业人当前对自己所从事职业的认同程度。职业认同是生涯发展中的一个重要的核心概念，从心理学、教育学、社会学、管理学、组织行为学、文化学、女性学等多重视角展开，研究对象涵盖了教师、医生、护士、咨询师、商业人士、低收入群体等。近十年来，职业认同研究从西方引入国内，成为一个新兴领域。目前国内对医学生这一群体的职业认同研究非常少见，主要是针对职业道德、人文素养等同类概念的研究。2定向培养农村社区医生职业认同培养实践的意义职业认同是个人职业发展的起点，也是生涯发展的核心、生涯成功的动力之源。大学学习阶段，医学生只有对自己所学专业有深刻的认同，才可能真正领会医学的内涵，将职业精神渗透到自己的一言一行之中。医学生在职业社会化过程中，只有对即将从事的职业具有高度的认同，才能在专业学习中投入极大的热情与精力，才能为将来从事的农村基层岗位做好充分的技术准备和心理准备。国内外研究表明：医学生职业认同感的形成开始于专业教育阶段，而医学院校读书时、实习期及上班第一年是医学生职业社会化重要的初始阶段[5]。在这一阶段，医学生主要通过与教师、临床带教老师及其他医生的互动，才使其掌握的医学知识、技能、规范、价值、文化得到内化而形成职业认同。医学教育为终身教育，它包涵了三个阶段：学校基础医学教育、毕业后医学教育、继续医学教育。大学三年虽然时间短暂，却是医学生职业认同感的形成与巩固重要初始阶段。目前国内针对医学生职业认同的研究非常匮乏，而针对农村社区医生定向培养生这一特殊对象的研究还未有尝试。开展农村社区医生定向培养生的职业认同教育实践，总结提升职业认同的教育教学策略非常必要。3定向培养农村社区医生职业认同培养的实践探索在调研的基础上，由学校、委托培养单位与行业共同参与，系统化设计综合性、立体化的农村社区医生职业认同教育实施方案，贯穿于人才培养的各个环节，现进行总结。3.1尝试“教授”班主任制度，创新学生管理模式班主任是班级工作的组织者、学生健康成长的引导者，是学校和家长沟通的桥梁。创新学生管理模式，挑选品德高尚、业务精湛的具有教授职称的专业教师担任班主任，在开学典礼上隆重介绍给学生，为学生树立标杆，提升专业自豪感。“教授”班主任，凭借渊博的知识给学生传道、授业、解惑，在学生当中树立更高的威信，将教授魅力渗透到学生生活学习的每一个细节。根据农村社区卫生工作的特征和变化，为学生定制工作服、配备专用医药箱，设计农村社区医生学生形象；坚持晨跑、晚自修、离校请假制度，通过半军事化管理，锻炼党员强健的体魄，培养吃苦耐劳的精神，为将来从事艰苦的农村基层卫生服务奠定思想和身体基础。设计针对性的新生入学教育方案，召开家长见面会，学校领导、卫生行政部门负责人、学生和家长零距离沟通交流，通过上下级班级结对互助发挥老生对新生的“传帮带”的作用；通过班级班标设计、固定教室和寝室的文化氛围营造，强化了学生的归属感和使命感。3.2重视传统医学精神教育，拓展职业生涯规划教育体系农村社区医生定向培养生于毕业后岗位明确――农村社区卫生服务，职业规划工作缺乏前人积累的可借鉴的经验与教训，更需要良好的职业生涯规划导向和牵引。榜样的力量是无穷的，通过典型导向、感情导向、协议落实等方式，将传统医学教育有机地融入职业生涯规划教育中，加强职业认同的渗透式教育。如在学生赏析1975年由“八一”电影制片厂出品的反映赤脚医生题材的电影《红雨》，看到主人公红雨在上门服务路途中被泥石流冲下的大石块击中昏迷，还紧紧抱住小药箱的场景时，学生们都流下了感动的泪水，让未来社区医生接受了一次灵魂的洗礼；在职业生涯人物访谈环节，介绍到白发苍苍的赤脚医生出身的社区卫生工作者，学生肃然起敬。另外，学院定期邀请工作在基层一线岗位上的全科医学专业毕业校友回母校分享工作心得，让学生了解母校全科医学人才培养的历史，培养基层医疗岗位也是一个可以实现人生价值的舞台的理念。3.3职业认同教育内涵融入课程体系，重构人才培养方案发挥专业指导委员会的参谋和决策作用，召开农村社区医生岗位工作任务与职业能力分析会，围绕“下得去、留得住、用得上”的人才培养目标的内涵，解析传统临床医学教学方案的优缺点、适应执业助理医师的考试、“六能合一”的切入点，确定目前基层医疗队伍职业认同现状，将农村社区医生迫切需要的能力和知识，融入专业课程教学大纲中的职业能力培养目标，将职业认同教育内涵有机带入课程体系中，重构知识、能力、素质协调的人才培养方案。“六能合一”的教学理念贯穿于专业课程教学大纲的知识目标、能力目标和素质目标中。3.4突破传统三段式教学模式，早期接触临床依托完备的临床实践资源，建立社区与社区卫生服务中心交替体验制，让学生入学即接触临床，从易到难，循序渐进，强化学生的职业认同感，激发其融入职业的主动性与积极性。寒暑假社区卫生服务机构社会实践、参与门诊社区体检、专业课程的社区实践等早期接触临床等活动，参与社区医疗工作讨论、社区健康宣教、社区卫生状况调查、帮助建立居民健康档案，突破传统三段式教学模式，早期接触临床和社区，使学生对社区卫生服务工作有一定的感性认识，进一步熟悉社区，联系社会，培养学生的沟通能力，激发学生学习的自觉性和积极性，提高学生的责任感和事业心，增强学生的专业兴趣。3.5双导师制全程渗透，稳固学生专业思想所谓导师制，就是在专业指导委员会的指导下成立导师小组，选聘具有副高以上职称或有硕士以上学位的讲师组成导师队伍，对学生进行全程指导学生职业生涯规划引导[6]。以班级为单位，5～8名学生一组，每组配备学校导师和医院导师各一位。两位导师共同配合，帮助学生早期准确理解人才培养方案和执业医师资格考试要求，结合学生个性特点，制定个性化的职业生涯规划，带领学生开展课外见习，参与教学科研课题，培养学生的动手能力、分析问题解决问题能力和适应社会的能力。“情谊”深厚的两位导师还将为学生毕业后到基层工作提供业务指导。通过双导师制的全程渗透，稳定了学生的专业思想，增强学习氛围，提高学习效果，提高了学生扎根基层的信心和勇气，同时加快了师资团队的建设，提升了教学管理水平，达到教学相长的目的。3.6营造浓厚学习氛围，隐蔽课程全方位强化相对显著课程，隐蔽课程主要通过各种有形、无形的内容呈现，对学生感官、情感、心灵进行持久的、反复的刺激，使学生在不自觉中潜移默化地接受感染[7～8]。设计了医德规范学习、学生列队晨跑制、医学生宣誓仪式、农医之家自主学习平台、社区与社区卫生服务中心交替体验制、班级专用固定教室等都是隐蔽课程，真正从价值层面、责任层面、实践层面来教育学生，进行全方位强化。以仿真理念为指导，全面引入医院的诊疗机构设置、先进医疗设施和管理模式，建设“仿真医院”，让学生在真实的工作环境和浓厚的医学文化氛围中，提升学生综合职业素质。3.7培养和使用环节无缝对接，增强学生归属感多方联动，加强学校与政府、行业交流，培养和使用环节无缝对接，形成人才培养合力，增强学生归属感。依托行政协调手段，学校牵头召开一年一次的金丽衢义农村社区医生培养研讨会，为人才培养把好质量关。密切学校和卫生部门在农村社区医生相关政策和基层医疗机构现状等方面的沟通和联系，定向培养卫生局定期派出行政官员到学校进行学生职业生涯规划指导或回到生源地联谊，加强双方交流，让培养单位了解学生思想动态，学生及时了解家乡的医疗卫生政策和医改措施，增强学生对家乡的归属感，牢记肩头承载的历史使命。总之，定向培养农村社区医生职业认同培养是一个系统工程，需要学校、卫生部门、行业多方面的密切配合，多方位、多角度地全程化渗透。职业认同教育教学策略的实施需要一个周期，职业认同教育教学策略实施取得的效果有待毕业生赴基层工作岗位后由卫生行政部门和老百性的检验。动画的人物造型设计是动画专业学生必修的一门专业基础课程。在整个动画片的制作过程中，人物造型设计是最重要的一环，占有举足轻重的地位。以此同时，这一环节也是学生最难以捉摸、最难以把握的问题。本文以在中职学校中动画设计课程中的人物造型设计为研究对象，阐述了在中职动画人物造型设计教学中存在的问题，提出了以几何图形辅助动画人物造型的教学方法，从而提高学生在绘制动画人物造型的能力。一、中职学生在学习动画人物造型设计中的困境人物的造型设计是动画作品中最基本的?M成部分，理想的人物造型是动画成功的一半。一部好的动画片必定会有创意独特、性格鲜明的人物形象。优秀的动画角色往往具有令人过目不忘的超凡魅力，给人难以磨灭的印象，可以转变成特色的玩具或模型，也可以为设计者带来丰厚的商业效益。例如，伴随几代人成长的日本动画片《哆啦A梦》；每次观看都能让人捧腹大笑的美国动画片《猫和老鼠》；在现在小孩子中很火爆并开发成众多玩偶的中国动画片《喜羊羊与灰太狼》等等。在动画专业的教学中，人物造型设计作为一门必修的课程，在整个动画片制作的学习中起着重要的作用。根据笔者在这几年中职动画设计的教学工作中发现，学生在学习动画人物造型设计中没有办法在有限的时间内掌握基本理论，更无法培养运用理论创作独特的动画角色的能力，从而造成学生在学习人物造型设计时存在以下的几种困境：（一）学生缺乏绘画的基础能力，在心理上存在对绘画难以消除的畏惧和抗拒笔者在教学过程中了解到，由于美术课成绩不算入考试的成绩，学生一般从小都存在不重视学习美术课程的情况。学生在小学和初中的美术课程经常会被文化课所占有，就算在有限的美术课程中，也只是学习低级的临摹画画，美术老师也只是根据临摹相似程度进行评价，美术科成绩可有可无。久而久之，学生对美术课程缺乏兴趣，很少学生会主动利用课余时间练习绘画，怕绘画作品会被同学取笑，在心理上存在对绘画难以消除的畏惧和抗拒。因而在客观条件和主观心理的作用下，造成了中职学生的绘画能力偏低，缺乏绘画的基础。（二）学生无法从整体出发了解人物的基本结构，人物的身体比例失调在中职学校的课程设置里，一般动画设计课程会在学习完素描课程后才学习的。但是素描课程和动画课程对人物的要求是不一样的，区别是比较大的。素描是看到什么就画什么，注重写实，强调构图和光影。素描的人物造型一般跟真实的人物比例一样，接近真实人物的基本结构。动画也有写实的风格，但更多的是夸张的风格，以简单而夸张的手法描绘生活或时事的图画。动画的人物造型在一般意义上分为：写实型、卡通型和漫画型。不同风格的人物造型在人物身体的比例上存在差异，在人物的基本结构上也有较大的差别。例如：写实型的人物一般是8头身比例，就是一个人物的身高大致相当于8个头部的垂直高度。而卡通型的人物一般采取5头身的比例结构，漫画型的人物一般就采取3头身的比例结构。在笔者的教学过程中，往往发现很多学生无意识或无法去根据整个动画作品的风格进行人物造型的判断，把人物的身体比例搞错，导致人物造型不协调，人物的身体结构不符合现实。（三）学生不了解人物的基本形态特点，不能结合人物形体对人物的性格进行比较准确的表现动画的人物造型不能只注重外形与轮廓，还应该考虑人物的身份与性格，人物角色也是形态各异的，有迟钝的、聪明机灵的、天真活泼的、浪漫风趣的等等，这些人物角色具有明显的形态差异。特定的形态能突出角色独特的性格，反之，不同的性格需要不同的形态去表现。中职学校的学生由于年龄都介于16到18岁之间，属于青少年的阶段，仍处于对世界认知和探索的时期，对人对事的了解还未成熟，往往只看到人物的表面神情和动作，无法根据人物的形态去判断人物的性格特征。因此，在设计动画人物造型的教学中，学生不能通过人物的基本形态特点去表现人物的性格特征。二、动画人物造型中几何图形的定义和作用面对中职学生在动画人物造型设计中的困境，笔者曾摸索多时而无所得。但在一次动画片制作的培训学习中，有幸听到一位教授对几何图形应用到艺术创作中的讲授，深受启发。并且以一个班级的整个动画设计课程为实验对象，把几何图形的理论运用到动画的人物造型设计的教学过程中，取得了很好的效果，提升了学生对人物造型的绘画能力。几何图形的定义是从实物中抽象出的各种图形统称为几何图形。几何图形是一种最基本、最朴素的造型元素。在自然界和现实生活中，我们所能看到的物品中，几乎都会存在几何图形，有限的几何图形可以拼出世间万象。同样地，在动画人物造型的设计中，不论何种风格的动画人物造型，我们都能寻找到隐藏在其中的几何图形。由三角形、正方形、长方形和圆就能组成很多丰富的、复杂的人物形象来。几何图形在动画人物造型设计中的作用分为以下三个方面。（一）几何图形在动画人物造型设计中的合理性在人物造型设计中，必须要考虑到人物角色本身必须具有的条件和特点，这些条件和特点能在造型的合理结构中起到提示的作用，促使人物造型向理性的方向形成，杜绝人物造型与人物性格的脱节。例如，在迪斯尼动画片《狮子王》中，狮子辛巴作为万兽之王的形象，必然具有修长、高大的身体来表现其健壮、雄伟、高大的气势，因此在狮子王辛巴的形象中一定要采用长方形作为主体，在配以其他小的长方形作为四肢，这是几何图形在造型设计中的合理应用。如果以圆形或三角形作为狮子王的主要形状来设计的话，那整个威猛的狮子王造型就变得和一头肥胖的猪那样，这显然是不合理的运用方法。（二）几何图形在动画人物造型设计中的视觉性几何图形是有规则的图形，能给予人清楚且理性的视觉印象。目前，根据不同的表现形式，可以分为欧美动画和日式动画两种形式；根据不同的制作方式，可以分为二维动画形象和三维动画形象。但是不论是哪种风格动画形象，去掉其“外衣”，都可以寻找到隐藏在造型中的几何图形。简单的人物造型可以分解为几个几何图形的构成；复杂的人物造型也可以将其分解为很多个不同类型的几何图形所构成。这样的分解能清楚明白地让学生了解人物造型的结构，使得学生更能塑造起人物造型。肝脏储备功能的判断与安全肝11、获得的成功越大，就越令人高兴39肝脏储备功能的判断与安全肝课件40肝脏储备功能的判断与安全肝课件41肝脏储备功能的判断与安全肝课件42肝脏储备功能的判断与安全肝课件43血清学肝功能生化检查通过酶学测定、血清白蛋白、前白蛋白、总胆红素、凝血酶原时间(PT)等来分别了解肝细胞损害情况和肝脏代谢、合成、分泌功能其中有些指标是临床肝功能评分的重要指标血清学肝功能生化检查44定量肝功能试验

通过给予一定量在肝脏代谢或排泄的测试药物来测定肝脏功能,可以较好地反映肝脏储备功能较为常用的定量肝脏储备功能测定方法：吲哚氰绿滞留率(ICGR)、利多卡因代谢试验、动脉血酮体比率(AKBR)等在临床上有一定范围的应用需要注意的是这些定量肝功能试验都不同程度受到肝脏血流量的影响

定量肝功能试验通过给予一定量在肝脏代谢或排泄的测试药物来测45定量肝功能试验吲哚氰绿(ICG)是一种有机染料,可以被肝脏快速摄取后经胆道排入肠道,且不能被肠道再吸收过夜禁食后静脉注射ICG0.5mg/kg体重,分别于0、5、10、15、20分钟抽取静脉血,用分光光度计测定ICG,计算血中ICG滞留率临床上以15分钟ICGR-15来衡量肝脏储备功能,正常ICGR-15为3.5～10.6%ICG和胆红素在肝细胞转运过程中与同一载体结合,存在竞争性抑制,血清胆红素>3mg/dl时,ICGR215一般降低10～20%。对血清胆红素水平明显升高的病人,ICGR215不能作为肝脏储备功能的判断指标

定量肝功能试验吲哚氰绿(ICG)是一种有机染料,可以被46定量肝功能试验利多卡因代谢试验是利用利多卡因在体内经肝脏细胞色素P-450代谢产生单乙基甘氨酰二甲苯胺(MEGX),测定血中MEGX水平来判断肝脏储备功能正常值>50ng/ml利多卡因试验较多用于肝移植病人的评估,因为慢性肝病病人血MEGX<10ng/ml时行肝移植术后1年存活率低,但对能否预测供肝的存活目前仍存有争议有人建议MEGX<25ng/ml的病人术前应进行细致的评估,肝切除范围应仅限于楔形肝部分切除术

定量肝功能试验利多卡因代谢试验是利用利多卡因在体内经肝脏细胞47定量肝功能试验AKBR是测定动脉血中酮体、乙酰乙酸、B-羟丁酸的比率,了解肝脏线粒体的能量代谢功能认为AKBR≥0.7时,线粒体功能正常,ATP产生足够,病人能耐受任何手术;0.4<AKBR<0.7时,线粒体膜损害,酮体生成增加,ATP不足,病人只能耐受肝段或局部肝切除术;AKBR<0.4时,线粒体受损严重,氧化磷酸化停止,不能产生ATP,病人不能耐受任何类型肝切除术肝切除术结束时测定AKBR<0.4提示病人预后不良,死亡率高达50～100%定量肝功能试验AKBR是测定动脉血中酮体、乙酰乙酸、B-48影像学检查与肝脏储备功能随着影像学技术、计算机科学的进步,临床上不仅可以在肝切除手术前进行肝脏体积、切肝量、残肝量的判断,还可以利用锝标记的半乳糖化人血清白蛋白(99mTc-GSA)SPECT进行术前功能性肝脏体积测定影像学检查与肝脏储备功能49影像学检查与肝脏储备功能CT检查对肝脏储备功能的评价CT测量肝脏体积通常通过测量被栓塞或被切除非肿瘤肝实质占非肿瘤肝实质的百分比来计算被栓塞或被切除率。它可反映肝储备功能丢失的程度计算公式为:解剖性肝切除量(%)=(切除肝组织体积-肿瘤体积)/(总肝体积-肿瘤体积)×100建议对巨大肝脏肿瘤病人,在计算解剖性切肝量时总肝体积应该用标准肝体积代替,标准肝体积(SLV)计算方法为:SLV(ml)=691×体表面积(m2)+95影像学检查与肝脏储备功能CT检查对肝脏储备功能的评价50影像学检查与肝脏储备功能更加准确的测定功能性肝脏体积可以利用99mTc-GSA进行SPECT检查来判断肝细胞容积量有学者通过99mTc-GSA检查预测残肝指数,结果发现残肝指数>0.38的病人术后均无肝衰发生,而出现术后并发症的病人预测残肝指数均<0.37

影像学检查与肝脏储备功能更加准确的测定功能性肝脏体积可以利用51根据Couinaud分型正常肝脏不同肝叶所占总肝脏体积的比例分别为:V+VIII段30%、VI+VII段35%、I+IV段20%、II+III段15%

根据Couinaud分型52临床肝功能评分系统

1954年Child首先提出肝功能分级的概念

Child分级(1954年)

项

目A

BC

血清胆红素

(μmol/L)

<34.2

34.2~51.3

>51.3

血浆白蛋白(g/l)

>35

30～35

<30

腹水

无

易控制

难控制

一般状态

好

中等

差

营养

好

良好

差

临床肝功能评分系统1954年Child首先提出肝功能分级的53临床肝功能评分系统在此基础上，Child-Turcotte于1964年提出Child-Turcotte分级，即通常所称的Child分级。它以血清胆红素、血浆白蛋白、腹水、肝性脑病和营养为指标，估计肝功能状况

Child-Turcotte分级(1964年)

项

目

A

B

C

血清胆红素

(μmol/L)

<34.2

34.2～51.3

>51.3

血浆白蛋白(g/l)

>35

30～35

<30

腹水

无

易控制

难控制

脑病

无

轻度

重度

营养

好

良好

差临床肝功能评分系统在此基础上，Child-Turcotte于54临床肝功能评分系统Pugh等1973年对其进行了修正，剔除了其中的营养状态标准，代以更为客观的凝血时间变量，提出Child-Pugh分级方法。Child-Pugh改良分级法分三级，A级为5～6分；B级为7～9分；C级为10～15分凝血酶原时间延长(s)

1～4

4～6

>

6临床肝功能评分系统Pugh等1973年对其进行了修正，剔除了55临床肝功能评分系统参照国外肝功能分级标准，结合我国国情，1983年武汉全国首届门静脉高压症研讨会制定了我国的肝功能分级标准。对Child-Turcotte分级血清胆红素和血浆白蛋白加以改动。武汉会议分级(1983年)

项

目

Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ