机械通气初始设置

机械通气的初始设置地点：神经内科会议室主持人：李淑玲主讲人:傅安霞内容提要机械通气适应证和禁忌症机械通气生理目标及临床目标基本机械通气模式的通气形式及特点基本模式选择原则机械通气的初始设置及举例机械通气监测适应证通气功能异常氧合障碍其他情况通气功能异常

呼吸肌功能障碍呼吸肌疲劳胸壁完整性或顺应性异常神经肌肉病变呼吸驱动力减弱气道阻力增加或气道梗阻氧合障碍

难治性低氧血症需要呼气末正压(PEEP)

呼吸做功明显增加以下情况机械通气可能有益

确保镇静或神经肌肉阻滞时的通气安全降低全身或心肌的氧耗降低颅内压而采用姑息性过度通气促进肺泡复张并避免肺不张相对禁忌证低氧危及生命的情况下机械通气没有绝对禁忌证某些特殊疾病，应首先做必要的处理才能进行机械通气张力性气胸或气胸需进行胸腔闭式引流大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭需及时清除气道分泌物伴有肺大疱的呼吸衰竭需特别关注通气压力密切监测生命体征和肺部体征严重心衰继发的呼吸衰竭需关注正压通气对循环及心功能的影响内容提要机械通气适应证和禁忌症机械通气生理目标及临床目标基本机械通气模式的通气形式及特点基本模式选择原则机械通气的初始设置及举例机械通气监测Questions机械通气生理目标

支持肺泡通气改善或维持肺泡氧合维持或增加肺容积减少呼吸功机械通气的临床目标纠正低氧血症纠正急性呼吸性酸中毒缓解呼吸窘迫防止或改善肺不张保证镇静和肌松的安全性防止或改善呼吸肌疲劳减少全身和心肌的氧耗维持胸壁的稳定性内容容提提要要机械械通通气气适适应应证证和和禁禁忌忌症症机械械通通气气生生理理目目标标及及临临床床目目标标基本本机机械械通通气气模模式式的的通通气气形形式式及及特特点点基本本模模式式选选择择原原则则机械械通通气气的的初初始始设设置置及及举举例例机械械通通气气监监测测Questions基本本机机械械通通气气模模式式VCV（VolumeControlledVentilation）PCV（PressureControlledVentilation）PSV(PressureSupportVentilation)VCV无自自主主呼呼吸吸时时按按照照预预设设的的VT及RR送气气自主主呼呼吸吸可可触触发发同同步步按按预预设设潮潮气气量量送送气气需设设定定的的基基本本参参数数包括括VT、Ti、RR、PIP上限限恒定定流流速速时间间切切换换VCV不足足气道道压压不不恒恒定定峰值值流流速速不不足足可可能能导导致致空空气气饥饥饿饿感感及呼呼吸吸做做功功增增加加固定定VT、Ti、RR固定定可可能能人人机机协协调调性性不不佳佳设置置不不当当可可能能产产生生PEEPiVCV时间间(s)流速速（（L/min)压力力(cmH2O)容积积(ml)PCV无自自主主呼呼吸吸时时呼呼吸吸机机按按照照预预设设的的PC、Ti及RR送气气自主主呼呼吸吸可可触触发发呼呼吸吸机机同同步步按按预预设设PC、Ti送气气需设设定定的的基基本本参参数数包括括PC、Ti、RR减速速气气流流时间间切切换换PCV不足足VT不恒恒定定(通气气不不足足或或过过度度)人机机同同步步性性PCV时间间(s)容积积(ml)压力力(cmH2O)流速速L/min)PSV预设设压压力力流速速切切换换的的辅辅助助通通气气(流速速降降至至峰峰流流速速的的一一定定比比例例切切换换eg25％)呼吸吸形形式式由由患患者者控控制制需自自主主呼呼吸吸触触发发，，触触发发后后按按预预设设PS送气气PSV不足足VT不恒恒定定(呼吸吸系系统统阻阻力力顺顺应应性性、、PS水平平、、吸吸气气努努力力)要求求呼呼吸吸中中枢枢功功能能完完整整PSV时间(s)容积(ml)压力(cmH2O)流速L/min)吸气峰流流速25%内容提要要机械通气气适应证证和禁忌忌症机械通气气生理目目标及临临床目标标基本机械械通气模模式的通通气形式式及特点点基本模式式选择原原则机械通气气的初始始设置及及举例机械通气气监测Questions基本模式式选择原原则呼吸中枢枢功能不不完整或或需要较较强的呼呼吸支持持可选择择VCV、PCV自主呼吸吸中枢功功能完整整及逐步步降低呼呼吸支持持或撤机机可选择择PSV内容提要要机械通气气适应证证和禁忌忌症机械通气气生理目目标及临临床目标标基本机械械通气模模式的通通气形式式及特点点基本模式式选择原原则机械通气气的初始始设置及及举例机械通气气监测Questions机械通气气设置步步骤电源、气气源及呼呼吸机管管路及湿湿化装置置的连接接被动湿化化装置在在下列情情况下禁禁忌使用用①大量气气道分泌泌物②分钟通通气量超超过12L/min③漏气量大大于输出出VT的15％④气道内内出血机械通气气设置步步骤开机(先空气压压缩机后后主机)选择患者者(成人/儿童)，输入理理想体重重选择应用用的通气气模式(模式选择择原则)基本参数数设置机械通气气参数设设置FiO2VT设定RR设定PEEP设定触发灵敏敏度设定定其他参数数设定机械通气气参数设设置FiO2设定初始机械械通气时时FiO2100％然后根据据氧合的的情况滴滴定FiO2水平一般情况况下SPO2>92－94％在严重ARDS时为避免免VILI，SPO2>88%即可VT设定VT设置为8－10ml/kgARDS应采用小小潮气量量通气VT在5－8ml以避免Pplat>30cmH2ORR设定根据患者者的自主主呼吸情情况设定定合适的的RR以满足患患者通气气需求(MV一般达到到7－8L/min)根据目标标pH和PCO2对RR进行滴定定调节机械通气气参数设设置PEEP设定应用一定定水平的的PEEP以保证氧氧合并避避免过高高的FiO2根据氧合合情况滴滴定PEEP，一般设设为4-6cmH2O(生理性PEEP)在ARDS时需要设设置更高高水平的的PEEP触发灵敏敏度设定定设定合适适的触发发灵敏度度以避免免患者吸吸气初期期过度呼呼吸做功，但但触灵敏敏度设置置过低也也可能导导致误触触发压力触发发一般初初始置于于-1～-3cmH2O或流量触触发1～2L/min其他参数数设定如吸气时时间、吸吸气流速速、气流流上升速速度、气气流模式式(恒定流速速、减速速气流)机械通气气初始设设置检查并设设置合适适的报警警参数当调整呼呼吸机参参数后仍仍不能改改善氧合合，通气气仍不充充分或起起到风压压过高超超过患者者可耐受受的范围围时，应应考虑镇镇静、镇镇痛甚至至肌松如遇问题题可向危危重病专专业医师师或更有有经验的的医师求求助Case43岁，60kg，因多种种药物中中毒入院院急诊室观观察2小时发现现患者意意识情况况恶化，，呼吸不不稳定。。医师给给患者进进行气管管插管，，并转入入ICU入ICU后你应该该如何设设置机械械通气参参数患者意识识情况恶恶化、呼呼吸不稳稳定再对呼吸吸中枢和和呼吸功功能详细细观察和和准确判断之前前，可首首先选择择呼吸机机支持较较强的模式，本本例可选选用A/C模式连接电源源、气源源，连接接呼吸机机管路及及湿化装装置开机，等等待自检检通过选择患者者(同一病人人/新病人)选择模式式A/CFiO2设置(100％)VT设置(500ml)PEEP设定(4mmHg)吸气流速速30L/min触发灵敏敏度(2L/min)确认连接接模肺机机器运转转正常后后接病人人监测并滴滴定式调调节参数数设置检查并设设置合适适的报警警参数呼吸频率率(15次/分)输入理想想公斤体体重并按按继续键键设置恒定定流速平台时间间0.2s(吸气时间间1.2s，I:E=1:2.3)气道峰压压上限40cmH2O内容提要要机械通气气适应证证和禁忌忌症机械通气气生理目目标及临临床目标标基本机械械通气模模式的通通气形式式及特点点基本模式式选择原原则机械通气气的初始始设置及及举例机械通气气监测Questions机械通气气监测患者情况况观察：：如呼吸吸形式、、人机对对抗等SPO2监测：机机械通气气患者应应常规进进行SPO2监测实时时了解氧氧合状况况血气分析析：机械械通气开开始后应应测血气气分析此后根据据患者情情况间断断监测根据PaO2滴定调节节PEEP、FiO2等根据PaCO2滴定VT、PC、RR等机械通气气监测机械通气气后如心心率、血血压等基基本生命命体征参参数急剧剧恶化原原因①张力性性气胸②正压通通气导致致的肺动动态过度度充气(产生PEEPi)③回心血量量减少可可能出现现ACS及心率失失常机械通气气监测CO及氧动力力学监测测初始机械械通气时时应行X光胸片此后在出出现临床床情况恶恶化时应应拍摄X光胸片呼吸力学学监测压力时间间波形(峰压、平平台压、、PEEP及其意义义)PIP反映了克克服气道道阻力以以及克服服呼吸系系统弹性阻力力的压力力之和Pplat反映克服服呼吸系系统弹性性阻力的的压力是反映肺肺泡内峰峰值压的的良好指指标在患者无无自主呼呼吸时监监测Pplat才可能是准确的的Pplat<30cmH2OPIP与Pplat的差值反反映克服服气道阻阻力的压压力呼吸力学学监测气道阻力力增加增加气道道阻力观观察气道道压变化化处理导致致阻力增增高的因因素肺顺应性性降低降低肺顺顺应性观观察气道道压变化化处理导致致肺顺应应性降低低的因素素必要时调调整呼吸吸参数PEEPi的产生根据流速速波形判判断PEEPi的产生PEEPi的处理减少设置置的RR后给患者者充分的的镇静以以降低呼吸吸频率-最有效吸气流速速不变情情况下降降低VT缩短吸气气时间