从动脉粥样硬化形成机制看调脂治疗策略课件

从动脉粥样硬化形成机制结合新指南看调脂治疗策略

1精选ppt从动脉粥样硬化形成机制结合新指南看调脂治疗策略

内容2临床调脂治疗的瓶颈和新的胆固醇治疗指南解读1动脉粥样硬化形成机制3降低LDL-C与降低心血管事件的关系2精选ppt内容2临床调脂治疗的瓶颈和新的胆固醇治疗指南解读1动脉粥样硬正常动脉内膜结构

中型肌弹力动脉Nature.2000.407,233-2413精选ppt正常动脉内膜结构

中型肌弹力动脉Nature.2000.4Braunwald'sHeartDiseaseATextbookofCardiovascularMedicineNINTHEDITIONLDL-C是导致动脉粥样硬化形成的始动因素

4精选pptBraunwald'sHeartDiseaseLDL-氧化的LDL作用5精选ppt氧化的LDL作用5精选pptNativeLDLox-LDL结合慢结合快LDL-RSR-A表达减少

功能下调表达增加

功能上调巨噬细胞DanielS,etal.NatureMedicine.2002Nov;8(11):1211-7巨噬细胞的保护性吞噬作用6精选pptNativeLDLox-LDL结合慢结合快LDL-RSR-脂蛋白颗粒直径<75nm（LDL20-30）脂蛋白颗粒浓度(LDL>50-80mg/dL）内皮下基质的特性（蛋白多糖）内皮屏障完整性暴露时间影响脂蛋白内皮下沉积的因素ArteriosclerThrombVascBiol.2004;24:2162-2167

ArteriosclerThrombVascBiol.1995May;15(5):551–561.7精选ppt脂蛋白颗粒直径<75nm（LDL20-30）影响脂蛋白内LDL-C在动脉粥样硬化形成机制中的作用LDL-C是动脉粥样硬化形成的始动因素影响LDL-C内皮下沉积的因素:脂蛋白颗粒大小,脂蛋白颗粒浓度,暴露内皮下基质的特性以及内皮屏障完整性LDL-C的沉积导致内皮功能损伤以及炎性标志物表达增加

8精选pptLDL-C在动脉粥样硬化形成机制中的作用LDL-C是动脉粥样2013IAS血脂管理建议

——LDL是动脉粥样硬化形成和发展所必需的/IASPositionPaper.asp9精选ppt2013IAS血脂管理建议

——LDL是动脉粥样硬化形成和内容2临床调脂治疗的瓶颈和新的胆固醇治疗指南解读1动脉粥样硬化形成机制形成机制3降低LDL-C与降低心血管事件的关系10精选ppt内容2临床调脂治疗的瓶颈和新的胆固醇治疗指南解读1动脉粥样硬Lancet2012：5岁男孩AMILancet2012;379:133011精选pptLancet2012：5岁男孩AMILancet201MendelianRandomization

（孟德尔随机研究）符合条件的入选人群与LDL-C相关的SNP随机分配等位基因LDL-C的平均差异CHD结果:心血管死亡,MI,冠心病血运重建长期随访在孕育阶段的随机分配应该是可促成已知和未知混杂因素的平均分配遗传较低LDL的基因类似于在出生时即随机接受降LDL治疗，遗传其它等位基因者类似于随机接受常规治疗。JAmCollCardiol2012;60:2631–912精选pptMendelianRandomization

（孟德尔随机Mega-mRCTN=312.321（多种SNPs的非重叠数据）0.40.50.60.70.80.91.0*SNPsprioritizedforinclusioninmega-mRCTbyinversevarianceofsummaryORadjustedperunitlowerLDL-C*Objective:MorepreciselyquantitytheeffectoflifelongexposuretoeachunitlowerLDL-ConriskofCHDJAmCollCardiol2012;60:2631–913精选pptMega-mRCTN=312.321（多种SNPs的非重Proportionalreductionineventrate(SE)50%40%30%20%10%0%-10%0.51.01.52.0ReductioninLDLcholesterol(mmol/L)21%MajorVascularEventsCTT：LDL-C降低与主要血管事件LDL-C每降低1mmol/l，MVE风险降低20%Lancet2005；366：1267-7814精选pptProportionalreductionineven他汀的获益并未超越LDL-C降低带来的获益p=8.43×10-19*开始他汀随机化治疗的平均年龄:63years0.40.50.60.70.80.91.0JAmCollCardiol2012;60:2631–915精选ppt他汀的获益并未超越LDL-C降低带来的获益p=8.43×NEnglJMed.2005Apr7;352(14):1425-35AmJCardiol.2007Sep1;100(5):747-52TNT研究:

心血管获益来自于LDL-C的降低TNT研究事后分析显示心血管事件的获益来自于LDL-C的降低，而不是应用的药物剂量。16精选pptNEnglJMed.2005Apr7;352(1LDL-C降低与抗炎作用：

LDL-C降低与CRP降低呈线性关系

JAmCollCardiol2007;49:2003–9

StatinOnlyStatin+EzeEzeOnlyNiacinFibrateFishOilDiet共纳入23个对照研究，包括57个干预组的Meta分析17精选pptLDL-C降低与抗炎作用：

LDL-C降低与CRP降低呈线性共6项研究被纳入，总人数为213人两组的FMD改变并无差别（FMD平均差别为0.22%，P=0.68）两组之间的LDL-C下降和CRP之间没有差别结论：根据现有的证据，小剂量他汀和依折麦布的联合和大剂量他汀对于内皮功能的影响是类似的。JCARDIOVASCPHARMACOLTHERpublishedonline18June2012LDL-C降低与内皮功能：大剂量他汀vs他汀联合依折麦布对于内皮功能的影响的荟萃18精选ppt共6项研究被纳入，总人数为213人JCARDIOVASC旨在评估LDL-C降低与5年非致死性MI以及CHD死亡的相对风险减少之间的关系。共纳入5个生活方式改变研究、3个胆汁酸螯合剂研究、1个手术研究、10个他汀研究，共计81,859例样本。生活方式改变、胆汁酸螯合剂、手术以及他汀的研究（虚线），实线为斜率=1。每个研究相应的风险减少以及95%可信限在图中标示为阴影。RobinsonJGetal.JAmCollCardiol.2005;46(10):1855–1862.非致死性MI和CHD相对风险的减少,%–20100806040200LDL-C降低,%253015354020LondonOsloMRCLosAngelesUpjohnLRCNHLBIPOSCH4SbWOSCOPSbCAREbLIPIDbAF/TexCapsbHPSbALERTbPROSPERbASCOT-LLAbCARDSb降低LDL-C幅度相同降低心血管风险相似19精选ppt旨在评估LDL-C降低与5年非致死性MI以及CHD死亡的相对启示CONCLUSION：ThepleiotropiceffectsofstatinsdonotseemtocontributeanadditionalcardiovascularriskreductionbenefitbeyondthatexpectedfromthedegreeofLDL-CloweringobservedinothertrialsthatprimarilyloweredLDL-C.

--RobinsonJG,etal.

结论：与其他降LDL-C的研究相比，所谓的他汀多效性并没有带来超越LDL-C降幅以外的心血管危险的降低。

RobinsonJGetal.JAmCollCardiol.2005;46(10):1855–1862.20精选ppt启示CONCLUSION：Thepleiotropi内容2临床调脂治疗的瓶颈和新的胆固醇治疗指南解读1动脉粥样硬化形成机制3降低LDL-C与降低心血管事件的关系21精选ppt内容2临床调脂治疗的瓶颈和新的胆固醇治疗指南解读1动脉粥样硬中国人群胆固醇水平呈上升趋势a.CirculationpublishedonlineApril9,2012.b.EuropeanHeartJournal(2012)33,213–220.a中国2002年居民营养与健康状况调查，n=49252b2007-2008年中国国家糖尿病和代谢紊乱研究，n=46239(年龄≥20岁)ab22精选ppt中国人群胆固醇水平呈上升趋势a.Circulationp第二次中国临床血脂控制状况调查：

总达标率仅为34%，高危/极高危患者达标率更低中华心血管病杂志2007;35:420-7.查阅2004-2006年开始服调脂药物，且同一药物同一剂量维持≥2个月的2237名患者病例资料，根据美国2004年NCEPATPⅢ指南的目标值（达标目标值：极高危LDL-C<70mg/dl；高危LDL-C<100md/dl；中高危LDL-C<130md/d（可选目标<100md/dl）；中危LDL-C<130md/dl；低危LDL-C<160md/dl

）计算血脂控制达标率23精选ppt第二次中国临床血脂控制状况调查：

总达标率仅为34%，高危/中国CHD患者LDL-C达标状态基线及他汀治疗6.4–26.5个月后LDL-C水平LDL-C达标率（%）:HighRisk<2.6mmol/L;VeryHighRisk1<2.6mmol/L;VeryHighRisk2<1.82mmol/LN=1,171N=3,607N=1,171N=3,607N=3,607中国胆固醇教育计划（CCEP）：52个中心，6个城市，共纳入4778例门诊CHD患者，调查其血脂水平、他汀治疗率及LDL-C达标率。CircJ2008;72:2040-2045<100mg/dl<70mg/dl24精选ppt中国CHD患者LDL-C达标状态基线及他汀治疗6.4–22011

ESC/EAS血脂异常管理指南确诊心血管疾病陈旧性心梗急性冠脉综合症(ACS)冠脉血运重建(PCI或CABG)缺血性卒中外周动脉疾病(PAD)2型糖尿病或1型糖尿病靶器官损伤的患者中重度慢性肾脏疾病（GFR<60mL/min/1.73m3）10年心血管风险SCORE评分≥10%LDL-C目标值70mg/dL和/或降幅≥50%EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818.对于以下极高危患者25精选ppt2011ESC/EAS血脂异常管理指南LDL-C目标值70前瞻性研究结果显示：LDL-C降至70mg/dL以下，极高危患者无事件生存比例增加ExpertOpin.Pharmacother.2011;12(10):1481-1489.无心血管事件率随访时间（年）极高危患者LDL-C降至<70mg/dL(18mmol/L)无心血管事件生存的Kaplan-Meier分析，n=809LDL-C>70mg/dLLDL-C<70mg/dLP<0.0011.00.80.60.40.20.00.01.02.03.04.026精选ppt前瞻性研究结果显示：LDL-C降至70mg/dL以下，极高危只有少数大剂量他汀单药治疗

能达到LDL-C≥50%的降幅Weng

TC,

et

al.

J

Clin

Pharm

Ther

2010;35:139-151.阿托伐他汀氟伐他汀洛伐他汀普伐他汀辛伐他汀瑞舒伐他汀匹伐他汀他汀类药物的系统性回顾和荟萃分析**本研究系统的回顾了多种他汀类药物的有效性和安全性，包括75项头对头项研究，其中62项研究比较了两种不同的他汀类，4项研究比较了3种不同的他汀类，6项研究比较了4种他汀类，另有3项研究同时比较了5种他汀类。注：横坐标的字母分别是各种他汀类药物名称的缩写，数字代表给药剂量（mg）27精选ppt只有少数大剂量他汀单药治疗

能达到LDL-C≥50%的降幅他汀“6原则”的存在

决定难以通过提高剂量使降脂达标KnoppRH.NEnglJMed.1999;341(7):498-511.SteinE.AmJCardiol.2002;89(5A):50C-57C.降低6%010305080他汀剂量(mg)LDL-C降低(%)他汀“6原则”20407060进一步降低约18%的LDL-C8倍剂量降低6%降低6%28精选ppt他汀“6原则”的存在

决定难以通过提高剂量使降脂达标Knop药物因素：

大剂量他汀治疗显著增加不良反应

荟萃分析结果显示：使用大剂量他汀显著增加药物相关不良反应SilvaM,etal.ClinTher2007;29:253-260.0.10.51.02.05.010.00.2大剂量治疗更佳中等剂量治疗更佳29精选ppt药物因素：

大剂量他汀治疗显著增加不良反应 荟萃分析结果显示药物因素：

对于他汀类药物反应的个体差异很大顺应性差饮食习惯药物的剂量和调整合并的药物治疗LDL-受体基因变异apo-B-100基因变异PCSK9基因变异胆固醇生物合成的速度胆固醇吸收的速度apoE多态性OATP多态性内源性因素（基因决定）外源性因素30精选ppt药物因素：

对于他汀类药物反应的个体差异很大顺应性差LDL-强化降脂的理念

临床实践中应明确：强化降脂不是选择大剂量他汀，而是目标的强化强化降脂=目标强化强化降脂≠大剂量他汀31精选ppt强化降脂的理念 临床实践中应明确：强化降脂不是选择大剂量他汀KesaniemiYA,etal..EurJClinInvest1987;17:391-395LDL-C504540345（mmol/L）＊＊=与最低十分位数的差异

（P<0.02）115154192(mg/dL)血浆LDL-C水平与胆固醇吸收正相关胆固醇吸收（%）32精选pptKesaniemiYA,etal..EurJCl高胆固醇吸收的人群不能单从他汀的治疗中获益4S研究亚组分析结果显示：MiettinenTA,etal.BMJ1998;316:1127–30胆固醇吸收比例4分位I<107II107-126III127-148IV>148胆甾烷醇(102mmol/mol胆固醇)434例冠心病患者使用辛伐他汀（20-40mg/天）治疗5年3个月与安慰剂对照的心血管事件风险N=868高胆固醇吸收水平的冠心病患者心血管事件发生风险并没有减低胆固醇水平(mmol/l)LDL-C水平(mmol/l)HDL-C水平(mmol/l)辛伐他丁6.45安慰剂(n=106)(n=111)4.501.186.674.711.15辛伐他丁6.64安慰剂(n=106)(n=111)4.701.196.624.701.19辛伐他丁6.60安慰剂(n=113)(n=104)4.681.256.514.581.21辛伐他丁6.60安慰剂(n=110)(n=107)4.681.326.654.711.3333精选ppt高胆固醇吸收的人群不能单从他汀的治疗中获益4S研究亚组分析结2013AHA/ACC降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）胆固醇治疗指南更新StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.34精选ppt2013AHA/ACC降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（新指南要解决的三个关键问题

CriticalQuestions（CQ）CQ1:在ASCVD二级预防中LDL-C与非HDL-C目标值的证据？3W：Whoshouldget

which

therapyat

what

intensity谁应该接受哪类药物的何种强度的治疗？CQ2:在ASCVD一级预防中LDL-C与非HDL-C目标值的证据？CQ3:在ASCVD一级/二级预防的血脂管理中，哪些因素影响调脂药物的降脂水平、有效性及安全性？StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.35精选ppt新指南要解决的三个关键问题

CriticalQuestio36从ATPIII到ACC/AHA：新的改变36精选ppt36从ATPIII到ACC/AHA：新的改变36精选pp新指南，创新之处？StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.37精选ppt新指南，创新之处？StoneNJ,etal.JACC新指南确定的四类他汀获益人群临床存在ASCVD者

（包括ACS；MI病史，稳定或不稳定性心绞痛；冠脉血管重建；动脉粥样硬化源性卒中或TIA，外周动脉疾病或外周血管重建）原发性LDL–C升高≥190mg/dL（4.9mmol/l）临床无ASCVD的糖尿病，年龄40-75岁，LDL–C70-189mg/dL临床无ASCVD或糖尿病，LDL–C70-189mg/dL，但10年ASCVD风险≥7.5%者(汇集队列风险方程，PooledCohortRiskEquations)StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.38精选ppt新指南确定的四类他汀获益人群临床存在ASCVD者（包括AC四类他汀获益人群治疗方案推荐ASCVD他汀获益人群健康生活方式是ASCVD预防的基石。在未接受降胆固醇药物治疗的个体中，年龄40-75岁，无临床ASCVD或糖尿病，且LDL–C70-189mg/dL的个体，应每4-6年评估一次10年ASCVD风险临床ASCVDLDL-C≥190mg/dl糖尿病1或2型40-75岁>21岁的成人（ATP定义）且是他汀治疗候选人*高和中等强度他汀治疗定义（参见表5）高强度降LDL-C≥50%的他汀日剂量中等强度降LDL-C30%-50%他汀日剂量年龄≤75岁高强度他汀（如果不适用换用中等强度他汀）年龄>75岁或不适用高强度他汀中等强度他汀高强度他汀（如果不适用换用中等强度他汀）中等强度他汀评估10年ASCVD风险≥7.5%高强度他汀是是是是是是否否否IAIAIBIAIIaB39精选ppt四类他汀获益人群治疗方案推荐ASCVD他汀获益人群临床ASC新指南推动治疗模式的转变：降低ASCVD事件

新指南从LDL-C目标值到直接推荐有明确获益证据的治疗方案是更简单、易操作的临床实践模式

对于四类他汀获益人群，推荐大部分患者使用高强度他汀治疗，目的是降低ASCVD事件，而不是降低LDL-C达到某个目标值或减少动脉粥样硬化40精选ppt新指南推动治疗模式的转变：降低ASCVD事件

新指南从LDL不设定LDL-C或非HDL-C目标值的原因

1，RCTs清楚地表明：降低ASCVD事件是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而不是逐步滴定到特定LDL-C或非HDL-C目标值2，不清楚更低的治疗目标值与另一较高目标值相比，能获得的ASCVD风险降低的幅度大小。3，为了实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药联合治疗。目前证据表明：尽管联合治疗可以进一步降低LDL-C，但未被证明能够减少ASCVD事件StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.41精选ppt不设定LDL-C或非HDL-C目标值的原因

1，RCTs清楚设定LDL-C或非HDL-C目标值的局限性（一）使用LDL-C目标值可能会导致有循证证据的他汀治疗不足（减量、停药、换成弱他汀）（因为达标了，会导致有循证证据的他汀治疗未达最佳剂量）或导致非他汀药物（依折麦布、贝特、烟酸）的过度治疗（指南未推荐他汀治疗同时加用非他汀类药物常规用于ASCVD预防）（为了达到某一特定靶标，加用无RCTs获益证据的非他汀类药物）StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.42精选ppt设定LDL-C或非HDL-C目标值的局限性（一）Stone设定LDL-C或非HDL-C目标值的局限性（二）“LDL-C达标值”的治疗方法会使患者产生“像一个失败者”的不必要的感觉场景一：许多LDL-C＞190mg/dL的家族性高胆固醇血症患者无法达到LDL-C＜100mg/dL这个目标值，但是观察性研究表明这些患者LDL-C下降＞50%就会有显著的ASCVD事件降低场景二：糖尿病患者的LDL-C水平常常比无糖尿病患者的LDL-C水平更低，“目标值指导治疗”常常会鼓励医生或患者使用未经RCT证明有效的剂量更低的他汀剂量，同时为升高较低的HDL-C或降低高水平TG而添加非他汀治疗。然而，在伴有DM的ASCVD一级/二级预防中，均证明高强度他汀较中等强度他汀降低ASCVD事件更多43精选ppt设定LDL-C或非HDL-C目标值的局限性（二）“LDL-C注重一级预防总体风险评估评估10年ASCVD风险使用新的汇集队列风险方程适用于白人和黑人男性和女性更加精确地识别他汀治疗的高风险人群关注那些最有可能从他汀治疗中获益的人群在无获益的高风险人群中避免启动他汀治疗（心衰分级高的患者和透析患者）44精选ppt注重一级预防总体风险评估评估10年ASCVD风险44精选pp一级预防的风险评估工具的创新与局限新的风险评估模式同时评估冠心病和卒中风险，评估的风险因素与Framingham评分相比增加了种族和糖尿病新的ASCVD风险评估模式，旨在通过更精确地识别高风险他汀治疗人群，使最有可能从他汀治疗中获益的人群得到合适的治疗但该评估模式是否适合亚裔人群仍需进一步探索45精选ppt一级预防的风险评估工具的创新与局限新的风险评估模式同时评估冠血脂监测管理的推荐RCT证据支持：开始他汀治疗后4-12周进行第二次血脂检查，此后每3个月-12个月评估一次LDL-C的监测是为了观察患者对药物的依从性、对他汀生物反应的变异性一般来说，高强度他汀会从未经治疗的基线水平平均降低LDL-C≥50%一般来说，中等强度他汀会从未经治疗的基线水平平均降低LDL-C30%-50%46精选ppt血脂监测管理的推荐RCT证据支持：开始他汀治疗后4-12周进审视新指南，我们的思考结合国人经济状况、血脂水平特点，充实国人循证证据，更新中国自己的指南不同种族的基因多态性可导致药物在不同人群中的药代动力学差异和安全性差异。如瑞舒伐他汀在亚裔人群的血药浓度是西方白人的2倍（瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准）而阿托伐他汀则无人种差异。因此，新指南应对亚裔人群中的安全性问题予以考虑47精选ppt审视新指南，我们的思考结合国人经济状况、血脂水平特点，充实国小结LDL-C是动脉粥样硬化斑块形成的始作俑者降低LDL-C水平是抑制或逆转动脉粥样硬化的关键降低LDL-C幅度相同，降低心血管风险相同联合治疗或双重抑制的独特作用机制，对高危/极高危患者降脂达标治疗的益处需要提供更新的临床试验证据

新指南强调对病人进行整体评估，以病人为中心，以减少ASCVD事件为目的，而非仅关注LDL-C的降低及动脉粥样硬化的减少，高度尊重最高质量的循证，避免无充分证据的药物的过度使用，对明确获益人群给与治疗方案的推荐，启发临床医生重新审视降脂治疗的策略48精选ppt小结LDL-C是动脉粥样硬化斑块形成的始作俑者48精选ppt让我们携手努力……

Let’sworktogether……

Thanks!49精选ppt让我们携手努力……

Let’sworktogether…从动脉粥样硬化形成机制结合新指南看调脂治疗策略

50精选ppt从动脉粥样硬化形成机制结合新指南看调脂治疗策略

内容2临床调脂治疗的瓶颈和新的胆固醇治疗指南解读1动脉粥样硬化形成机制3降低LDL-C与降低心血管事件的关系51精选ppt内容2临床调脂治疗的瓶颈和新的胆固醇治疗指南解读1动脉粥样硬正常动脉内膜结构

中型肌弹力动脉Nature.2000.407,233-24152精选ppt正常动脉内膜结构

中型肌弹力动脉Nature.2000.4Braunwald'sHeartDiseaseATextbookofCardiovascularMedicineNINTHEDITIONLDL-C是导致动脉粥样硬化形成的始动因素

53精选pptBraunwald'sHeartDiseaseLDL-氧化的LDL作用54精选ppt氧化的LDL作用5精选pptNativeLDLox-LDL结合慢结合快LDL-RSR-A表达减少

功能下调表达增加

功能上调巨噬细胞DanielS,etal.NatureMedicine.2002Nov;8(11):1211-7巨噬细胞的保护性吞噬作用55精选pptNativeLDLox-LDL结合慢结合快LDL-RSR-脂蛋白颗粒直径<75nm（LDL20-30）脂蛋白颗粒浓度(LDL>50-80mg/dL）内皮下基质的特性（蛋白多糖）内皮屏障完整性暴露时间影响脂蛋白内皮下沉积的因素ArteriosclerThrombVascBiol.2004;24:2162-2167

ArteriosclerThrombVascBiol.1995May;15(5):551–561.56精选ppt脂蛋白颗粒直径<75nm（LDL20-30）影响脂蛋白内LDL-C在动脉粥样硬化形成机制中的作用LDL-C是动脉粥样硬化形成的始动因素影响LDL-C内皮下沉积的因素:脂蛋白颗粒大小,脂蛋白颗粒浓度,暴露内皮下基质的特性以及内皮屏障完整性LDL-C的沉积导致内皮功能损伤以及炎性标志物表达增加

57精选pptLDL-C在动脉粥样硬化形成机制中的作用LDL-C是动脉粥样2013IAS血脂管理建议

——LDL是动脉粥样硬化形成和发展所必需的/IASPositionPaper.asp58精选ppt2013IAS血脂管理建议

——LDL是动脉粥样硬化形成和内容2临床调脂治疗的瓶颈和新的胆固醇治疗指南解读1动脉粥样硬化形成机制形成机制3降低LDL-C与降低心血管事件的关系59精选ppt内容2临床调脂治疗的瓶颈和新的胆固醇治疗指南解读1动脉粥样硬Lancet2012：5岁男孩AMILancet2012;379:133060精选pptLancet2012：5岁男孩AMILancet201MendelianRandomization

（孟德尔随机研究）符合条件的入选人群与LDL-C相关的SNP随机分配等位基因LDL-C的平均差异CHD结果:心血管死亡,MI,冠心病血运重建长期随访在孕育阶段的随机分配应该是可促成已知和未知混杂因素的平均分配遗传较低LDL的基因类似于在出生时即随机接受降LDL治疗，遗传其它等位基因者类似于随机接受常规治疗。JAmCollCardiol2012;60:2631–961精选pptMendelianRandomization

（孟德尔随机Mega-mRCTN=312.321（多种SNPs的非重叠数据）0.40.50.60.70.80.91.0*SNPsprioritizedforinclusioninmega-mRCTbyinversevarianceofsummaryORadjustedperunitlowerLDL-C*Objective:MorepreciselyquantitytheeffectoflifelongexposuretoeachunitlowerLDL-ConriskofCHDJAmCollCardiol2012;60:2631–962精选pptMega-mRCTN=312.321（多种SNPs的非重Proportionalreductionineventrate(SE)50%40%30%20%10%0%-10%0.51.01.52.0ReductioninLDLcholesterol(mmol/L)21%MajorVascularEventsCTT：LDL-C降低与主要血管事件LDL-C每降低1mmol/l，MVE风险降低20%Lancet2005；366：1267-7863精选pptProportionalreductionineven他汀的获益并未超越LDL-C降低带来的获益p=8.43×10-19*开始他汀随机化治疗的平均年龄:63years0.40.50.60.70.80.91.0JAmCollCardiol2012;60:2631–964精选ppt他汀的获益并未超越LDL-C降低带来的获益p=8.43×NEnglJMed.2005Apr7;352(14):1425-35AmJCardiol.2007Sep1;100(5):747-52TNT研究:

心血管获益来自于LDL-C的降低TNT研究事后分析显示心血管事件的获益来自于LDL-C的降低，而不是应用的药物剂量。65精选pptNEnglJMed.2005Apr7;352(1LDL-C降低与抗炎作用：

LDL-C降低与CRP降低呈线性关系

JAmCollCardiol2007;49:2003–9

StatinOnlyStatin+EzeEzeOnlyNiacinFibrateFishOilDiet共纳入23个对照研究，包括57个干预组的Meta分析66精选pptLDL-C降低与抗炎作用：

LDL-C降低与CRP降低呈线性共6项研究被纳入，总人数为213人两组的FMD改变并无差别（FMD平均差别为0.22%，P=0.68）两组之间的LDL-C下降和CRP之间没有差别结论：根据现有的证据，小剂量他汀和依折麦布的联合和大剂量他汀对于内皮功能的影响是类似的。JCARDIOVASCPHARMACOLTHERpublishedonline18June2012LDL-C降低与内皮功能：大剂量他汀vs他汀联合依折麦布对于内皮功能的影响的荟萃67精选ppt共6项研究被纳入，总人数为213人JCARDIOVASC旨在评估LDL-C降低与5年非致死性MI以及CHD死亡的相对风险减少之间的关系。共纳入5个生活方式改变研究、3个胆汁酸螯合剂研究、1个手术研究、10个他汀研究，共计81,859例样本。生活方式改变、胆汁酸螯合剂、手术以及他汀的研究（虚线），实线为斜率=1。每个研究相应的风险减少以及95%可信限在图中标示为阴影。RobinsonJGetal.JAmCollCardiol.2005;46(10):1855–1862.非致死性MI和CHD相对风险的减少,%–20100806040200LDL-C降低,%253015354020LondonOsloMRCLosAngelesUpjohnLRCNHLBIPOSCH4SbWOSCOPSbCAREbLIPIDbAF/TexCapsbHPSbALERTbPROSPERbASCOT-LLAbCARDSb降低LDL-C幅度相同降低心血管风险相似68精选ppt旨在评估LDL-C降低与5年非致死性MI以及CHD死亡的相对启示CONCLUSION：ThepleiotropiceffectsofstatinsdonotseemtocontributeanadditionalcardiovascularriskreductionbenefitbeyondthatexpectedfromthedegreeofLDL-CloweringobservedinothertrialsthatprimarilyloweredLDL-C.

--RobinsonJG,etal.

结论：与其他降LDL-C的研究相比，所谓的他汀多效性并没有带来超越LDL-C降幅以外的心血管危险的降低。

RobinsonJGetal.JAmCollCardiol.2005;46(10):1855–1862.69精选ppt启示CONCLUSION：Thepleiotropi内容2临床调脂治疗的瓶颈和新的胆固醇治疗指南解读1动脉粥样硬化形成机制3降低LDL-C与降低心血管事件的关系70精选ppt内容2临床调脂治疗的瓶颈和新的胆固醇治疗指南解读1动脉粥样硬中国人群胆固醇水平呈上升趋势a.CirculationpublishedonlineApril9,2012.b.EuropeanHeartJournal(2012)33,213–220.a中国2002年居民营养与健康状况调查，n=49252b2007-2008年中国国家糖尿病和代谢紊乱研究，n=46239(年龄≥20岁)ab71精选ppt中国人群胆固醇水平呈上升趋势a.Circulationp第二次中国临床血脂控制状况调查：

总达标率仅为34%，高危/极高危患者达标率更低中华心血管病杂志2007;35:420-7.查阅2004-2006年开始服调脂药物，且同一药物同一剂量维持≥2个月的2237名患者病例资料，根据美国2004年NCEPATPⅢ指南的目标值（达标目标值：极高危LDL-C<70mg/dl；高危LDL-C<100md/dl；中高危LDL-C<130md/d（可选目标<100md/dl）；中危LDL-C<130md/dl；低危LDL-C<160md/dl

）计算血脂控制达标率72精选ppt第二次中国临床血脂控制状况调查：

总达标率仅为34%，高危/中国CHD患者LDL-C达标状态基线及他汀治疗6.4–26.5个月后LDL-C水平LDL-C达标率（%）:HighRisk<2.6mmol/L;VeryHighRisk1<2.6mmol/L;VeryHighRisk2<1.82mmol/LN=1,171N=3,607N=1,171N=3,607N=3,607中国胆固醇教育计划（CCEP）：52个中心，6个城市，共纳入4778例门诊CHD患者，调查其血脂水平、他汀治疗率及LDL-C达标率。CircJ2008;72:2040-2045<100mg/dl<70mg/dl73精选ppt中国CHD患者LDL-C达标状态基线及他汀治疗6.4–22011

ESC/EAS血脂异常管理指南确诊心血管疾病陈旧性心梗急性冠脉综合症(ACS)冠脉血运重建(PCI或CABG)缺血性卒中外周动脉疾病(PAD)2型糖尿病或1型糖尿病靶器官损伤的患者中重度慢性肾脏疾病（GFR<60mL/min/1.73m3）10年心血管风险SCORE评分≥10%LDL-C目标值70mg/dL和/或降幅≥50%EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818.对于以下极高危患者74精选ppt2011ESC/EAS血脂异常管理指南LDL-C目标值70前瞻性研究结果显示：LDL-C降至70mg/dL以下，极高危患者无事件生存比例增加ExpertOpin.Pharmacother.2011;12(10):1481-1489.无心血管事件率随访时间（年）极高危患者LDL-C降至<70mg/dL(18mmol/L)无心血管事件生存的Kaplan-Meier分析，n=809LDL-C>70mg/dLLDL-C<70mg/dLP<0.0011.00.80.60.40.20.00.01.02.03.04.075精选ppt前瞻性研究结果显示：LDL-C降至70mg/dL以下，极高危只有少数大剂量他汀单药治疗

能达到LDL-C≥50%的降幅Weng

TC,

et

al.

J

Clin

Pharm

Ther

2010;35:139-151.阿托伐他汀氟伐他汀洛伐他汀普伐他汀辛伐他汀瑞舒伐他汀匹伐他汀他汀类药物的系统性回顾和荟萃分析**本研究系统的回顾了多种他汀类药物的有效性和安全性，包括75项头对头项研究，其中62项研究比较了两种不同的他汀类，4项研究比较了3种不同的他汀类，6项研究比较了4种他汀类，另有3项研究同时比较了5种他汀类。注：横坐标的字母分别是各种他汀类药物名称的缩写，数字代表给药剂量（mg）76精选ppt只有少数大剂量他汀单药治疗

能达到LDL-C≥50%的降幅他汀“6原则”的存在

决定难以通过提高剂量使降脂达标KnoppRH.NEnglJMed.1999;341(7):498-511.SteinE.AmJCardiol.2002;89(5A):50C-57C.降低6%010305080他汀剂量(mg)LDL-C降低(%)他汀“6原则”20407060进一步降低约18%的LDL-C8倍剂量降低6%降低6%77精选ppt他汀“6原则”的存在

决定难以通过提高剂量使降脂达标Knop药物因素：

大剂量他汀治疗显著增加不良反应

荟萃分析结果显示：使用大剂量他汀显著增加药物相关不良反应SilvaM,etal.ClinTher2007;29:253-260.0.10.51.02.05.010.00.2大剂量治疗更佳中等剂量治疗更佳78精选ppt药物因素：

大剂量他汀治疗显著增加不良反应 荟萃分析结果显示药物因素：

对于他汀类药物反应的个体差异很大顺应性差饮食习惯药物的剂量和调整合并的药物治疗LDL-受体基因变异apo-B-100基因变异PCSK9基因变异胆固醇生物合成的速度胆固醇吸收的速度apoE多态性OATP多态性内源性因素（基因决定）外源性因素79精选ppt药物因素：

对于他汀类药物反应的个体差异很大顺应性差LDL-强化降脂的理念

临床实践中应明确：强化降脂不是选择大剂量他汀，而是目标的强化强化降脂=目标强化强化降脂≠大剂量他汀80精选ppt强化降脂的理念 临床实践中应明确：强化降脂不是选择大剂量他汀KesaniemiYA,etal..EurJClinInvest1987;17:391-395LDL-C504540345（mmol/L）＊＊=与最低十分位数的差异

（P<0.02）115154192(mg/dL)血浆LDL-C水平与胆固醇吸收正相关胆固醇吸收（%）81精选pptKesaniemiYA,etal..EurJCl高胆固醇吸收的人群不能单从他汀的治疗中获益4S研究亚组分析结果显示：MiettinenTA,etal.BMJ1998;316:1127–30胆固醇吸收比例4分位I<107II107-126III127-148IV>148胆甾烷醇(102mmol/mol胆固醇)434例冠心病患者使用辛伐他汀（20-40mg/天）治疗5年3个月与安慰剂对照的心血管事件风险N=868高胆固醇吸收水平的冠心病患者心血管事件发生风险并没有减低胆固醇水平(mmol/l)LDL-C水平(mmol/l)HDL-C水平(mmol/l)辛伐他丁6.45安慰剂(n=106)(n=111)4.501.186.674.711.15辛伐他丁6.64安慰剂(n=106)(n=111)4.701.196.624.701.19辛伐他丁6.60安慰剂(n=113)(n=104)4.681.256.514.581.21辛伐他丁6.60安慰剂(n=110)(n=107)4.681.326.654.711.3382精选ppt高胆固醇吸收的人群不能单从他汀的治疗中获益4S研究亚组分析结2013AHA/ACC降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）胆固醇治疗指南更新StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.83精选ppt2013AHA/ACC降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（新指南要解决的三个关键问题

CriticalQuestions（CQ）CQ1:在ASCVD二级预防中LDL-C与非HDL-C目标值的证据？3W：Whoshouldget

which

therapyat

what

intensity谁应该接受哪类药物的何种强度的治疗？CQ2:在ASCVD一级预防中LDL-C与非HDL-C目标值的证据？CQ3:在ASCVD一级/二级预防的血脂管理中，哪些因素影响调脂药物的降脂水平、有效性及安全性？StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.84精选ppt新指南要解决的三个关键问题

CriticalQuestio85从ATPIII到ACC/AHA：新的改变85精选ppt36从ATPIII到ACC/AHA：新的改变36精选pp新指南，创新之处？StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.86精选ppt新指南，创新之处？StoneNJ,etal.JACC新指南确定的四类他汀获益人群临床存在ASCVD者

（包括ACS；MI病史，稳定或不稳定性心绞痛；冠脉血管重建；动脉粥样硬化源性卒中或TIA，外周动脉疾病或外周血管重建）原发性LDL–C升高≥190mg/dL（4.9mmol/l）临床无ASCVD的糖尿病，年龄40-75岁，LDL–C70-189mg/dL临床无ASCVD或糖尿病，LDL–C70-189mg/dL，但10年ASCVD风险≥7.5%者(汇集队列风险方程，PooledCohortRiskEquations)StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.87精选ppt新指南确定的四类他汀获益人群临床存在ASCVD者（包括AC四类他汀获益人群治疗方案推荐ASCVD他汀获益人群健康生活方式是ASCVD预防的基石。在未接受降胆固醇药物治疗的个体中，年龄40-75岁，无临床ASCVD或糖尿病，且LDL–C70-189mg/dL的个体，应每4-6年评估一次10年ASCVD风险临床ASCVDLDL-C≥190mg/dl糖尿病1或2型40-75岁>21岁的成人（ATP定义）且是他汀治疗候选人*高和中等强度他汀治疗定义（参见表5）高强度降LDL-C≥50%的他汀日剂量中等强度降LDL-C30%-50%他汀日剂量年龄≤75岁高强度他汀（如果不适用换用中等强度他汀）年龄>75岁或不适用高强度他汀中等强度他汀高强度他汀（如果不适用换用中等强度他汀）中等强度他汀评估10年ASCVD风险≥7.5%高强度他汀是是是是是是否否否IAIAIBIAIIaB88精选ppt四类他汀获益人群治疗方案推荐ASCVD他汀获益人群临床ASC新指南推动治疗模式的转变：降低ASCVD事件

新指南从LDL-C目标值到直接推荐有明确获益证据的治疗方案是更简单、易操作的临床实