机械通气初始设置-

机械通气的初始设置杨毅东南大学附属中大医院ICU东南大学急诊与危重病医学研究所内容提要机械通气适应证和禁忌症机械通气生理目标及临床目标基本机械通气模式的通气形式及特点基本模式选择原则机械通气的初始设置及举例机械通气监测Questions适应证通气功能异常氧合障碍其他情况通气功能异常

呼吸肌功能障碍呼吸肌疲劳胸壁完整性或顺应性异常神经肌肉病变呼吸驱动力减弱气道阻力增加或气道梗阻氧合障碍

难治性低氧血症需要呼气末正压(PEEP)呼吸做功明显增加以下情况机械通气可能有益

确保镇静或神经肌肉阻滞时的通气安全降低全身或心肌的氧耗降低颅内压而采用姑息性过度通气促进肺泡复张并避免肺不张相对禁忌证低氧危及生命的情况下机械通气没有绝对禁忌证某些特殊疾病，应首先做必要的处理才能进行机械通气张力性气胸或气胸需进行胸腔闭式引流大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭需及时清除气道分泌物伴有肺大疱的呼吸衰竭需特别关注通气压力密切监测生命体征和肺部体征严重心衰继发的呼吸衰竭需关注正压通气对循环及心功能的影响内容提要机械通气适应证和禁忌症机械通气生理目标及临床目标基本机械通气模式的通气形式及特点基本模式选择原则机械通气的初始设置及举例机械通气监测Questions机械通气生理目标

支持肺泡通气改善或维持肺泡氧合维持或增加肺容积减少呼吸功机械通气的临床目标纠正低氧血症纠正急性呼吸性酸中毒缓解呼吸窘迫防止或改善肺不张保证镇静和肌松的安全性防止或改善呼吸肌疲劳减少全身和心肌的氧耗维持胸壁的稳定性内容提提要机械通通气适适应证证和禁禁忌症症机械通通气生生理目目标及及临床床目标标基本机机械通通气模模式的的通气气形式式及特特点基本模模式选选择原原则机械通通气的的初始始设置置及举举例机械通通气监监测Questions基本机机械通通气模模式VCV（VolumeControlledVentilation））PCV（PressureControlledVentilation））PSV(PressureSupportVentilation)VCV无自主主呼吸吸时按按照预预设的的VT及RR送气自主呼呼吸可可触发发同步步按预预设潮潮气量量送气气需设定定的基基本参参数包括VT、、Ti、RR、PIP上限恒定流流速时间切切换VCV不足气道压压不恒恒定峰值流流速不不足可可能导导致空空气饥饥饿感感及呼吸吸做功功增加加固定VT、、Ti、RR固定可可能人人机协协调性性不佳佳设置不不当可可能产产生PEEPiVCV时间(s)流速（（L/min)压力(cmH2O)容积(ml)PCV无自主主呼吸吸时呼呼吸机机按照照预设设的PC、、Ti及RR送气自主呼呼吸可可触发发呼吸吸机同同步按按预设设PC、、Ti送气需设定定的基基本参参数包括PC、、Ti、RR减速气气流时间切切换PCV不足VT不恒定定(通通气不不足或或过度度)人机同同步性性PCV时间(s)容积(ml)压力(cmH2O)流速L/min)PSV预设压压力流速切切换的的辅助助通气气(流速速降至至峰流流速的的一定定比例例切换换eg25％％)呼吸形形式由由患者者控制制需自主主呼吸吸触发发，触触发后后按预预设PS送气PSV不足VT不恒定定(呼吸吸系统统阻力力顺应应性、、PS水平、、吸气气努力力)要求呼吸中中枢功能完完整PSV时间(s)容积(ml)压力(cmH2O)流速L/min)吸气峰流速速25%内容提要机械通气适适应证和禁禁忌症机械通气生生理目标及及临床目标标基本机械通通气模式的的通气形式式及特点基本模式选选择原则机械通气的的初始设置置及举例机械通气监监测Questions基本模式选选择原则呼吸中枢功功能不完整整或需要较较强的呼吸吸支持可选选择VCV、PCV自主呼吸中中枢功能完完整及逐步步降低呼吸吸支持或撤撤机可选择择PSV内容提要机械通气适适应证和禁禁忌症机械通气生生理目标及及临床目标标基本机械通通气模式的的通气形式式及特点基本模式选选择原则机械通气的的初始设置置及举例机械通气监监测Questions机械通气设设置步骤电源、气源源及呼吸机机管路及湿湿化装置的的连接被动湿化装装置在下列列情况下禁禁忌使用①大量气道道分泌物②分钟通气气量超过12L/min③漏气量大大于输出VT的15％④气道内出出血机械通气设设置步骤开机(先空空气压缩机机后主机)选择患者(成人/儿儿童)，输输入理想体体重选择应用的的通气模式式(模式选选择原则)基本参数设设置机械通气参参数设置FiO2VT设定RR设定PEEP设定触发灵敏度度设定其他参数设设定机械通气参参数设置FiO2设定初始机械通通气时FiO2100％然后根据氧氧合的情况况滴定FiO2水平一般情况下下SPO2>92－94％在严重ARDS时为避免VILI，SPO2>88%即可VT设定VT设置为8－10ml/kgARDS应采用小潮潮气量通气气VT在5－8ml以避免Pplat>30cmH2ORR设定根据患者的的自主呼吸吸情况设定定合适的RR以满足患者者通气需求求(MV一般达到7－8L/min)根据目标pH和PCO2对RR进行滴定调调节机械通气参参数设置PEEP设定应用一定水水平的PEEP以保证氧合合并避免过过高的FiO2根据氧合情情况滴定PEEP，一般设为为4-6cmH2O(生理性PEEP)在ARDS时需要设置置更高水平平的PEEP触发灵敏度度设定设定合适的的触发灵敏敏度以避免免患者吸气气初期过度度呼吸做功，但触触灵敏度设设置过低也也可能导致致误触发压力触发一一般初始置置于-1～-3cmH2O或流量触发发1～2L/min其他参数设设定如吸气时间间、吸气流流速、气流流上升速度度、气流模模式(恒定流速速、减速气气流)机械通气初初始设置检查并设置置合适的报报警参数当调整呼吸吸机参数后后仍不能改改善氧合，，通气仍不不充分或起起到风压过过高超过患患者可耐受受的范围时时，应考虑虑镇静、镇镇痛甚至肌肌松如遇问题可可向危重病病专业医师师或更有经经验的医师师求助Case43岁，60kg，因多种药药物中毒入入院急诊室观察察2小时发发现患者意意识情况恶恶化，呼吸吸不稳定。。医师给患患者进行气气管插管，，并转入ICU入ICU后你应该如如何设置机机械通气参参数患者意识情情况恶化、、呼吸不稳稳定再对呼吸中中枢和呼吸吸功能详细细观察和准准确判断之前，，可首先选选择呼吸机机支持较强强的模式，本例例可选用A/C模式连接电源、、气源，连连接呼吸机机管路及湿湿化装置开机，等待待自检通过过选择患者(同一病人人/新病人人)选择模式A/CFiO2设置(100％)VT设置(500ml)PEEP设设定(4mmHg)吸气流速30L/min触发灵敏度度(2L/min)确认连接模模肺机器运运转正常后后接病人监测并滴定定式调节参参数设置检查并设置置合适的报报警参数呼吸频率(15次/分)输入理想公公斤体重并并按继续键键设置恒定流流速平台时间0.2s(吸气时间间1.2s，，I:E=1:2.3)气道峰压上上限40cmH2O内容提要机械通气适适应证和禁禁忌症机械通气生生理目标及及临床目标标基本机械通通气模式的的通气形式式及特点基本模式选选择原则机械通气的的初始设置置及举例机械通气监监测Questions机械通气监监测患者情况观观察：如呼呼吸形式、、人机对抗抗等SPO2监测：机械械通气患者者应常规进进行SPO2监测实时了了解氧合状状况血气分析：：机械通气气开始后应应测血气分分析此后根据患患者情况间间断监测根据PaO2滴定调节PEEP、FiO2等根据PaCO2滴定VT、PC、RR等机械通气监监测机械通气后后如心率、、血压等基基本生命体体征参数急急剧恶化原原因①张力性气气胸②正压通气气导致的肺肺动态过度度充气(产生PEEPi)③回心血量量减少可能能出现ACS及心率失常常机械通气监监测CO及氧动力学学监测初始机械通通气时应行行X光胸片此后在出现现临床情况况恶化时应应拍摄X光胸片呼吸力学监监测压力时间波波形(峰压压、平台压压、PEEP及其意义)PIP反映了克服服气道阻力力以及克服服呼吸系统统弹性阻力的的压力之和和Pplat反映克服呼呼吸系统弹弹性阻力的的压力是反映肺泡泡内峰值压压的良好指指标在患患者者无无自自主主呼呼吸吸时时监监测测Pplat才可可能能是准准确确的的Pplat<30cmH2OPIP与Pplat的差差值值反反映映克克服服气气道道阻阻力力的的压压力力呼吸吸力力学学监监测测气道道阻阻力力增增加加增加加气气道道阻阻力力观观察察气气道道压压变变化化处理理导导致致阻阻力力增增高高的的因因素素肺顺顺应应性性降降低低降低低肺肺顺顺应应性性观观察察气气道道压压变变化化处理理导导致致肺肺顺顺应应性性降降低低的的因因素素必要要时时调调整整呼呼吸吸参参数数PEEPi的产产生生根据据流流速速波波形形判判断断PEEPi的产产生生PEEPi的处处理理减少少设设置置的的RR后后给给患患者者充充分分的的镇镇静静以以降低低呼呼吸吸频频率率-最最有有效效吸气气流流速速不不变变情情况况下下降降低低VT缩短短吸吸气气时时间间延延长长呼呼气气时时间间VT不变变情情况况下下增增加加吸吸气气流流速速使吸吸气气时时间间缩缩短短呼呼气气时时间间延延长长呼吸吸机机报报警警MV量报报警警：：患患者者通通气气情情况况异异常常(不不足足或或过过度度)PIP报警警通常常设设置置为为基基础础气气道道峰峰压压加加10cmH2O。如果果患患者者接接受受容容量量型型通通气气，，在在气气道道分分泌泌物物阻阻塞塞或或气气道道情况况以以及及肺肺顺顺应应性性明明显显变变化化时时,PIP可能能会会急急剧剧上上升升并并出现现PIP报