扩张型心肌病合并室颤猝死1例课件

扩张型心肌病合并室颤猝死1例

病例特点女性，43岁主因间断活动后气短3年余，加重伴双下肢水肿10余天既往否认高血压、高脂血症、糖尿病等病史查体：BP100/70mmHg，神清，端坐位，巩膜轻度黄染，可见颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量湿啰音，未闻及干鸣音，心率106次/分，律齐，心音低顿，心尖部可闻及舒张早期奔马律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆，肝脏于肋下7cm,剑突下10cm可触及，质韧，轻压痛，脾肋下未及，无压痛反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，双下肢中度指凹性水肿辅助检查：ECG：窦律，120次/分，ptfV1阳性，肢导低电压，TV6略低平。心脏彩超：扩张型心肌病,少量心包积液。RA:56mmLA:52mmEF:27.58%RV:28mmLV:78mm

胸片：两肺淤血改变，上腔静脉增宽，心影普遍增大。腹部超声：肝大，脾大，双肾体积增大，脾门静脉扩张。治疗方案治疗原则：强心、利尿、改善心室重构、及营养心肌阿司匹林肠溶片25mg1/日氯化钾缓释片1.03/日酒石酸美托洛尔6.25mg1/日培哚普利4mg1/日呋塞米片20mg1/日地高辛片0.125mg1/日螺内酯片20mg1/日呋塞米注射液30mg1/日--2/日去乙酰毛花苷注射液0.2mg1/日--2/日治疗6天情况每日尿量1500--2500ml,体重减轻4kg心率72--88次/分，BP100/70mmHg夜间可平卧入睡，气短、食欲明显好转入院第6天20:15分意识不清，大动脉搏动消失，自主呼吸微弱，小便失禁抢救过程1、持续人工胸外按压、球囊辅助呼吸（CPR30:2）2、综合心电监护示：室颤3、第1次单相波300J电除颤，仍为室颤，继续CPR4、开放气道、气管插管5、第2-8次单相波360J电除颤，不间断的CPR，同时应用肾上腺素、盐酸胺碘酮、呼吸兴奋剂、阿托品、多巴胺等药物6、查血气分析，考虑静脉血，PH7.22，血钾3.1mmol/L，补钾、补镁及纠正酸中毒。定义：连续的不规则的振幅较小的波动，频率为250-500bpm,心室处于连续、不协调的蠕动状态。分类：原发型室颤：心肌存在基础的电生理异常，不伴有严重的血流动力学障碍继发型室颤：心肌严重损害导致的充血性心力衰竭特发性室颤：无结构性异常的自发性室颤讨论一：心室颤动

DCM并发快速心律失常和传导障碍的发病机制？QT离散度：反应心室复极不均一性的指标，心腔扩大及传导系统病变引起室内传导阻滞，电机械活动分离，导致心肌收缩非同步化和心输出量下降，心室不同部位的心肌复极离散，QTd明显增加。DCM患者QTd增加可能是室颤的重要预测因子。低血钾是否为诱发因素？低血钾：延长心肌细胞动作电位，增加跨室壁的复极离散度，复极不均一性。低血钾引起：多源性、多形、短阵室速尖端扭转性室速、室颤、室扑。低血钾时膜电位降低接近阈电位，心肌细胞的兴奋性升高、自律性传导性增加，易产生交感风暴。该患者血气分析示：低血钾补充镁离子的原因：钙离子的天然拮抗剂促进K内流,加大静息电位负值,稳定细胞膜有效防治再灌注损伤在心肺复苏中治疗顽固性室颤,硫酸镁的应用为电除颤提供生化条件

触发室颤的心电事件：1、心率变化，由慢变快2、急性心梗后，频发、多形、成对、成串室早，RonT3、室速，多由慢性心肌缺血所致，逐渐演变成室颤4、ST段抬高、QT间期延长5、T波电交替，独立预测因素6、QT间期离散度7、束支阻滞，原因不明确原因：急病，创伤，中毒，溺水，触电最常见的原因：心脏急症猝死讨论二：呼吸心跳骤停

时间就是生命心搏骤停的严重后果以秒计算

●心跳骤停:黑朦，意识障碍，突然倒地

●

15秒:抽搐

●

30秒:呼吸停止●

1～2分钟:瞳孔固定

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4分钟:糖无氧代谢停止

●5分钟:脑内ATP枯竭、能量代谢完全停止

●6分钟:神经元不可逆性损伤心肺复苏黄金5分钟心肺复苏急救成人生存链基础生命支持高级生命支持高级气道管理药物治疗有效监测医务人员基础生命支持高级心血管生命支持心肺复苏终点的判断为何取消“一看二听三感觉”？原来的“一看二听三感觉”在现场混乱嘈杂的环境中很难实行，很容易听不准。既不合理，又很耗时！现在看呼吸是否停止就是---------敞开衣服，看胸腹是否有呼吸运动起伏！医务人员检查脉搏的时间<10s？即使经过高质量培训的医务人员，在血压很低或测不出的情况下，也常会错误判断有或无脉搏。即使对随后发现病人并非心脏骤停者实施了胸外按压，也极少产生严重损伤。

医务人员基础生命支持胸外按压的重要性医务人员基础生命支持高品质的胸外按压医务人员基础生命支持高质量的胸外按压医务人员基础生命支持人工呼吸开放气道方法普通患者：仰头抬颏法颈椎损伤患者：托颌法医务人员基础生命支持人工呼吸方法口对口人工呼吸球囊面罩呼吸气管插管医务人员基础生命支持出现室颤的心跳骤停患者生存率与电除颤时间的关系除颤时间医务人员基础生命支持电除颤

除颤仪工作原理：心室颤动时，正常而规律的心室收缩被快速无规律的颤动所代替。对心脏实施瞬间高能电击，使心肌细胞去极化而停止不协调的收缩。窦房结就能恢复正常的窦性节律。1、VF持续时间（见下图）（3～5min内立即心肺复苏和除颤,可取得高达49%～75%存活率，每延后1min,患者存活率下降7%～10%,超过12min再除颤,其成功率是微乎其微的。）2、VF的振幅和频率---粗颤成功率高于细颤（VF波形状的频率与振幅已达到除颤阈值，电击除颤很有可能终止当前的VF，那么就应立即给予除颤。相反，如果当前电击除颤终止VF的可能性低，那么立刻进行CPR，保证胸外按压连续性，改善冠状动脉灌注，再准备电击除颤。这是提高复苏成功率的最优先考虑措施。）3、双向波除极优于单相波除极（1）除颤电流随胸壁阻抗值变化自动调整，首次电击成功率较高；在除颤过程中，峰值电流明显减小，对心肌细胞的损伤及灼伤患者皮肤的可能性降低。（2）通过反方向的第二相电流消除第一相残留电荷，可有效防止除颤后室颤复发影响电击除颤效果的因素分析：4、电极位置：（见下图）5、电击能量：临床上单相波电击能量应控制在200～400J，双相波除颤能量应控制在200J以内(5%经心电流，电流过小影响除颤效果）。6、胸壁阻抗：电极面积大小、电极与皮肤接触是否良好、电极之间的距离、通气时相、除颤的次数等。要点：涂抹导电糊、施加一定压力、呼气末时进行、2个电极板之间的距离不应＜10cm、避免连续除颤操作放置心尖部放置胸骨右缘第二肋间只按下1个充电同时按下2个放电2能量选择同步按钮充电提示充电完成1电源开关3按下其中一个充电4放置电极，同时按下放电医务人员基础生命支持人工呼吸每次人工呼吸的时间要1s以上（吹气）

给予足够的潮气量使胸廓抬起采用按压：通气比为30:2如果建立了高级气道（气管插管），每6-8s进行一次通气（8-10次/分钟），通气时不中断胸外按压避免过度通气，气管插管辅助呼吸潮气量6-7ml/kg球囊面罩通气时，潮气量稍偏大，约600ml医务人员基础生命支持电除颤（非同步电复律）1.适应症：心室颤动和心室扑动的绝对适应症2.心跳骤停后先立即行心肺复苏，同时准备除颤仪，判断如果是室颤要在3分钟内除颤。3.一次电除颤后立即恢复新一轮的心肺复苏，再次再判断心律，确定是否除颤。注：不建议“连续三次电击方案”医务人员基础生命支持除颤能量成人除颤基础生命支持流程高级心血管生命支持高级心血管生命支持药物治疗肾上腺素

CPR期间的首选药物显著增加外周动脉阻力，增加冠状动脉、脑的灌注压力应用大剂量肾上腺素是禁忌或有害的

建议成人每3-5分钟应用肾上腺素1mg儿童剂量：0.1mg/kg

静脉给药\气管内给药\中心静脉给药

高级心血管生命支持阿托品消除迷走神经作用的药物，对于心搏停止患者无已知的不良作用，可用于治疗严重心动过缓和心搏停止但无动物和人类的随机研究支持该药可改善预后静脉给药剂量为每分钟1mg，总剂量为3mg不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性使用阿托品抗心律失常药首选胺碘酮，序贯应用CPR→电击→CPR→血管收缩药治疗却无法取得疗效的室颤或无脉室性心动过速患者，首选300mg胺碘酮，重复给予150mg儿童剂量：5mg/kg高级心