个人和家庭健康风险管理风险评估管理方式核保核赔课件

个人和家庭健康风险管理个人和家庭健康风险管理1本章主要内容

健康风险，是每一个家庭都必须要面对的风险，也是对每一个家庭成员都影响巨大的风险。如果想配置满足客户健康风险需求的最优的保险产品组合，必须要了解本地区基本医疗保险的相关政策，才能真正了解客户的健康风险状况，掌握客户需要解决的问题和风险点。2本章主要内容22课程知识结构图个人和家庭健康风险管理一、人人都有的医疗保险

二、健康风险评估

我国基本医疗保险制度架构

基本医疗保险的报销范围

基本医疗保险的待遇“病”如何成为风险

重大疾病风险日益凸显

个人和家庭健康风险评估三、健康风险管理方式四、健康保险的核保与核赔

常见的健康风险管理方式比较“健康管理+健康保险”的风险管理方式“疾病保险+医疗保险”的健康保险计划

个人和家庭健康保险产品配置

健康保险的核保

健康保险的理赔3课程知识结构图个健一、人人都有的医疗保险 我国基本医疗保险制3目录人人都有的医疗保险健康风险评估健康风险管理方式健康保险的核保与核赔010203044目人人都有的医疗保险0144第一节

人人都有的医疗保险1、我国基本医疗保险制度架构2、基本医疗保险的报销范围3、基本医疗保险的待遇5第一节人人都有的医疗保险1、我国基本医疗保险制度架构55我国基本医疗保险制度架构基本层补充层6我国基本医疗保险制度架构基66

社会统筹基金报销范围

统筹基金负责的医疗费用包括：起付标准以上、最高支付限额以下

的医疗费用由统筹基金中支付的比例部分。

即使有基本医保，仍需自费的部分包括：

（1）起付线以下；

（2）封顶线以上；

（3）自付部分；

（4）自费部分。

V字图7 社会统筹基金报销范围77

练一练

画出社会统筹基金报销范围（V字图）

一边画一边讲解演练

时间：5分钟8 练一练88基本医疗保险的待遇（以北京为例）城镇职工（在职）的医保待遇城

乡

居

民的

医

保

报销公

务

员的

医

保待遇9基本医疗保险的待遇（以北京为例）城镇职工城乡居民公9城镇职工（在职）的医保待遇10城镇职工（在职）的医保待遇1010公务员的医保待遇

公务员的医疗费用报销基本没有封顶线限制，但还是存在医疗费用缺口，主要包括以下两个方面：

城镇职工基本医疗保险不予报销的自费部分（不符合基本医疗保

险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的医疗费用部分），公务

员医疗补助也不能报销。

虽然各地区对公务员的医疗补助都进行了相应的规定，但在部分

地区对公务员的医疗补助有封顶线的规定。11公务员的医保待遇 公务员的医疗费用报销基本没有封顶线限制，但11城乡居民的医保报销

城乡居民基本医疗保险的参

保人员需要每年参保才能

享受城乡居民医保待遇。

注：

*不考虑自费药等自费部分的个人承担部

分占比。

资料来源：2018年

1月

1日起施行的《北京市

城乡居民基本医疗保险办法实施细则》，

2017年

1月

1日起施行的《关于城乡居民医疗

保险有关问题的通知》。

12城乡居民的医保报销城乡居民基本医疗保险的参12第二节

健康风险评估

1、“病”如何成为风险

2、重大疾病风险日益凸显

3、个人和家庭健康风险评估13第二节健康风险评估1313想一想您身边有罹患疾病的案例吗？花费大吗？您认为疾病是风险吗？14想一想您身边有罹患疾病的案例吗？1414“病”如何成为风险诊疗量不断上涨，人均住院费用过万疾病成为风险的两大特点重疾发生引发三笔重大费用15“病”如何成为风险诊疗量不断上疾病成为重疾发生引1515

诊疗量不断上涨，人均住院费用过万►2017年1~11月，全国医疗卫生机构总诊疗人次达73.0亿人次，同比增长3.0%►2017年1~11月，全国三级医院诊疗人次达15.2亿人次。

2017年居民到医疗卫生机构平均就诊5.25次

全国三级公立医院次均门

诊费用

全国三级公立医院人均住

院费用数据来源：国家卫生健康委网站统计信息16 诊疗量不断上涨，人均住院费用过万数据来源：国家卫生健康委网16

疾病作为风险的两大特点

1疾病的突发性后果的不确定性

2

17 疾病作为风险的两大特点后果的不确定性17重疾发生引发三笔重大费用

1治疗费

2收入损失费3

康复费18重疾发生引发三笔重大费用 1 231818重大疾病风险日益凸显重大疾病发病率不断提升重大疾病需要高额的治疗康复费用重大疾病对家庭财务产生严重影响19重大疾病风险日益凸显重大疾病发病重大疾病需重大疾病对1919重大疾病发病率不断提升

人一生罹患重疾的机率高达72.18%，超过

1/3的人会得癌症10个健康男性中

3人会在65岁前得重疾，

10个健康女性中

2人会在

65岁前得重疾。

2014

年全国恶性肿瘤估计新发病例数

380.4

万例平均每天超过

1万人被确诊为癌症，每分钟有

7个人被确诊为癌症。20重大疾病发病率不断提升人一生罹患重疾的机率高达72.120重大疾病发病率不断提升

按发病例数排位，肺癌位居全国发病首位,每年发病约

78.1

万，

其后依次为胃癌、结直肠癌、肝癌和乳腺癌。

肺癌位居男性发病第

1位，乳腺癌位居女性发病第

1位。

全国肺癌（20.55%）胃癌（10.79%）全国分性别主要恶性肿瘤发病前十位结直肠癌（9.74%）男性女性

肺癌（24.63%）

胃癌（13.62%）

肝癌（12.72%）结直肠癌（10.13%）

食管癌（8.77%）

前列腺（3.25%）

膀胱癌（2.87%）

胰腺癌（2.47%）

脑癌（2.27%）

淋巴癌（2.24%）

其他（17.04%）

肝癌（9.59%）

乳腺癌（7.33%）

食道癌（6.78%）甲状腺癌（4.46%）

宫颈癌（2.68%）

脑癌（2.66%）

胰腺癌（2.42%）

其他（23.00%）

乳腺癌（16.51%）

肺癌（15.43%）结直肠癌（9.25%）甲状腺癌（7.50%）

胃癌（6.04%）

宫颈癌（5.68%）

肝癌（4.29%）

食管癌（4.29%）

子宫癌（3.79%）

脑癌（3.15%）

其他（21.11%）21重大疾病发病率不断提升按发病例数排位，肺癌位居全国21

重大疾病发病率不断提升

各地区

0到

30岁组恶性肿瘤发病率均较低。

30岁以上年龄组发病人数快速增高，60

到

64

岁组的发病人数最多，其后有所下降。

各地区

20到

50岁组女性发病率均略高于男性，50岁以上人群男性发病率显著高于女性。22 重大疾病发病率不断提升2222重大疾病需要高额的治疗康复费用理赔发生

率排行

1

2疾病名称恶性肿瘤

冠心病疾病康复

费用

12-50万

10-30万

备注CT、伽马刀、核磁共振等治疗项目为社保不报销或部分报销项目，80%以上进口特效药不在社保医疗报销范围内冠状动脉造影属于社保部分费用报销项目，搭桥每条桥

4万元，需长期药物治疗和康复治疗34中风肾功能衰竭心脏病手术

瘫痪10万/年10-40万

需长期护理和药物治疗换肾或长期依赖透析疗法，透析费用属于社保部分报销项目5610-25万

需终身抗凝药治疗10-40万

假肢

3-5年需更换一次，并需要长期康复治疗慢性肝功能衰竭

良性脑部肿瘤

严重脑损伤

严重烧伤3-7万/年

5-25万

4-10万

8-20万

需要长期药物和护理治疗需要长期的诊疗及药物治疗需终身护理及药物治疗需多次手术整形

7

8

91023重大疾病需要高额的治疗康复费用理赔发生疾病名称疾病康复 备注23重大疾病对家庭财务产生严重影响

如果家庭顶梁柱患

重大疾病，那么由此

造成的家庭财务压力

将远远高于死亡情形。

家庭顶梁柱患病期间，

收入下降、费用增加，

两者变化形成了明显的剪刀差。家庭顶梁柱患重大疾病前后费用、收入变化对比图24重大疾病对家庭财务产生严重影响的剪刀差。家庭顶梁柱患重大疾病24练一练

画出家庭顶梁柱患重大疾病前后费用、收

入变化对比图（剪刀差图）

一边画一边讲解演练

时间：5分钟25练一练画出家庭顶梁柱患重大疾病前后费用、收2525个人和家庭健康风险评估医疗费用保障缺口健康风险保障缺口26个人和家庭健康风险评估医疗费用健康风险2626

医疗费用保障缺口社会保险的保障程度决定了个人和家庭需要自行承担的

医疗费用缺口。

医疗费用保障缺口

=

实际医疗费用-医保报销部分27 医疗费用保障缺口2727

医疗费用保障缺口

案例演示：假设一家三口，不同的基本医疗保险类型，同在三级医院看

病，预测两种情况——住院实际费用10万元、住院实际费用50万元普通住院实际费用

10万元住院实际费用

50万元成员医保类型医保报销904009904074000个人承担医保报销260395476500374478个人承担23960523500125522丈夫妻子子女城镇职工

公务员城乡居民

9600

9602600028注：为了演示方便，依据北京市的社保政策，简化模拟测算。且未考虑自费药等自费部分的个人承担部分占比。 医疗费用保障缺口普通住院实际费用10万元住院实际费用528

健康风险保障缺口

相比较于普通疾病，重大疾病将使家庭面临更大的不确定性，不仅要考虑直接的医疗费用，还需要考虑后续的康复费用或者收入损失。

健康风险保障缺口

=

医疗费用保障缺口+康复费用

+

家庭资金需求缺口29 健康风险保障缺口2929

健康风险保障缺口

案例：以北京为例，北京职工平均的收入损失约为：

年度2017201620152014201320122011：全市职工年平均工资（元）

101599

92477

85038

77560

69521

62677

56061

康复费用

一般预计在10-20万元左右

收入损失：主要指个人对家庭的净贡献，也

是家庭未来的资金需求缺口，一般考虑个人年

收入的

5倍左右为宜。

收入损失

：

101599

×

5

=

507995元数据来源：北京人社局数据30 健康风险保障缺口 年度：全市职工年平均工资（元）康复费30

健康风险保障缺口

案例计算：若丈夫（城镇职工）和妻子（公务员）都按照职工平均年收入计算，

那么，可以得到上述一家三口的重大疾病风险保障缺口为：169-199万元。

健康风险（重疾）保障缺口测算（单位：万元）成员丈夫妻子子女康复费用

10-20

10-20

10-20收入损失

50

50

0健康风险缺口

84-94

62.4-72.4

22.6-32.6169-199社保类型城镇职工

公务员城乡居民医疗费用缺口

24

2.4

12.6合计31 健康风险保障缺口成员康复费用收入损失健康风险缺口169-31

结论无论是城镇职工、公务员，还是城乡居民：

仅仅依靠国家的基本医疗保险

是远远不够的！32 结论3232健康风险管理方式

1、常见的健康风险管理方式比较

2、“健康管理+健康保险”的风险管理方式

3、“疾病保险+医疗保险”的健康保险计划

4、个人和家庭健康保险产品配置33健康风险管理方式3333常见的健康风险管理方式比较两种常见健康风险管理方式健康风险管理方式比较分析34常见的健康风险管理方式比较两种常见健康风险3434两种常见健康风险管理方式

利用自有资金处理风险

内容：银行存款、变现股票等金融资产，变卖或抵押住房

特点：临时性、被动性、无计划性

需要大量的资金，存在一定的效率损失

适用于：发生机会不多且损失金额不大，或者发生机会较高但损失金

额很小的健康风险35两种常见健康风险管理方式3535两种常见健康风险管理方式

筹钱、借款等方式转移风险

内容：向亲戚朋友借钱、向社会借钱（众筹）

特点：借钱数额有限，欠债欠人情；

“众筹”具有事后性、临时性、单项性，充满不确定，易引起质疑，消费人脉。

适用于：作为事后补充36两种常见健康风险管理方式3636思考

什么样的风险管理方式才是最好的风险管理方式？37思考 什么样的风险管理方式3737健康风险管理方式比较分析案例：王新华，家庭顶梁柱

基本情况：扣除自己的基本生活费用之外，每年还能有

20万

元的结余，同时有100万元的房贷，每年要还10万元，有社保。

重疾费用：如果发生重大疾病，社保报销之后的需要个人承担

24

万元，另外还需要支付

10万元的康复费用。算一算：在未购买商业保险、以及购买商业保险两种情况下，资产负债情况有什么不同？38健康风险管理方式比较分析案例：王新华，家庭顶梁柱基本情38健康风险管理方式比较分析

案例分析：未购买商业保险与够买商业保险的对比

王新华年结余-

房贷-

保险费（保额）=

存款-

自负医疗费用-

康复费用+

保险赔付=

结余

无保险

20万元

10万元

0

10万元

24万元

10万元

0-24万元

买健康保险

20万元

10万元2万元（50万元）

8万元

24万元

10万元

50万元

24万元保

50万比挣

50万要容易得多39健康风险管理方式比较分析 王新华 无保险 买健康保险保5039案例启示：

面对健康风险，最好的解决方法还是选择健康保险40案例启示： 面对健康风险，4040“健康管理+健康保险”的风险管理方式健康管理以“治未病”健康风险以最大化保障41“健康管理+健康保险”的风险管理方式健康管理健康风险4141

健康管理以“治未病”

健康风险预防，是健康管理的重要方式，通过预防和控制疾病发生与发展，降低医疗费用，提高生命质量。

《健康保险管理办法(征求意见稿)》中提出“健康保险+健

康管理”的方式，将健康管理纳入进来，进一步丰富了健康风

险管理方式。42 健康管理以“治未病”4242健康风险以最大化保障

精准定位风险

丰富的健康保险种类，精准对应、逐一应对健康风险，健康保险

优势配合其风险预防作用，降低健康风险发生的概率。提供充足保障突破“三大目录”和封顶线限制，补偿收入损失、营养费和护理费，获得最优健康风险保障。43健康风险以最大化保障健康保险配合其风险预防作用，降低健康风险43“疾病保险+医疗保险”的健康保险计划疾

病

保险

与

医疗

保

险的不同疾

病

保险

与

医疗

保

险的组合疾病保险医疗保险44“疾病保险+医疗保险”的健康保险计划疾病保疾病保疾病44疾病保险

疾病保险，是指疾病保险是指以保险合同约定

的疾病的发生为给付保险金条件的保险。“花多少

报多少”特点定额保险一次性给付45疾病保险“花多少特定额保险4545医疗保险

医疗保险也称医疗费用保险，是指以保险合同

约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保

险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。

报销型医疗保险，属于赔付型

津贴型医疗险，属于给付型分类“买多少

赔多少”

46医疗保险报销型医疗保险，属于赔付型分“买多少46疾病保险与医疗保险的不同

疾病保险和医疗保险对比保障时

间类别赔付时间赔付额度病种限制价格医疗保障赔付以保险金额较低较高医疗保险疾病保险治疗后再赔付确诊即可申请

赔付为限，同时也不能超过所花的医疗费用，即“花多少，报多少”，不能因保

险而获得额外的利益。

“买多少，赔多少”；

多家产品赔付不冲突。

不分病种条款约定的

病种通常一年一年期以

上居多注：表中所述内容仅帮助理解，具体以保险条款为准。47疾病保险与医疗保险的不同保障时类别赔付时间赔付额度病种限制价47

疾病保险与医疗保险的组合组合规则：

报销型医疗保险可以作为主险单独购买，也可以作为

附加险购买；津贴型医疗保险一般以附加险形式出现。

常见组合形式“重大疾病保险+报销型医疗保险”“重大疾病保险+津贴型医疗保险”48 疾病保险与医疗保险的组合 常见“重大疾病保险+报销型医疗48个人和家庭健康保险产品配置健康保险产品配置原则健康保险产品组合三全理念49个人和家庭健康保险产品配置健康保险产健康保险三全理念4949健康保险产品配置原则及早规划保额充足按需设计12350健康保险产品配置原则及早规划保额充足按需设计1235050三全理念

全额——解决家庭保障不足的问题

高品质综合体

替代法

5倍年收入＋治愈率治疗费用

＋优质康复费用

综合替代法

5倍年收入＋基本康复

＋治疗费

收入替代法

5倍年收入参见《中国保监会关于合理购买人身保险产品的公告》30万元起步，50万元刚刚好，100万元才安心。51三全理念 高品质综合体 综合替代法 收入替代法30万元起51三全理念健康的每一环节都有保险的呵护！全面——解决险种赔付不够的问题

主

险

附加险

给付型

报销型

给付型

津贴型52三全理念健全面——解决险种赔付不够的问题5252三全理念

全家——解决家庭保障不全的问题

中产/金额

做大消费型保障产品比重，为家庭经济支柱配置足额保险。

工薪阶层提高消费型保障产品比重，做大

保障。

高端客户

做足保额，做全家人的保障。坚持“三全”原则，为客户找到最优质的保险规划方案。53三全理念 中产/金额 工薪阶层 高端客户坚持“三全”原则53健康保险的核保与核赔

1、健康保险的核保

2、健康保险的理赔56健康保险的核保与核赔5654健康保险的核保核保定义核保范围核保结论体检57健康保险的核保核保核保核保体检5755

核保定义核

保

核保又称风险选择，是保险公司根据保险标的

（人身保险中，保险标的为人的生命或身体）的不同风

险水平进行审核、筛选、分类，以决定是否承保及承

保条件的过程。58 核保定义5856想一想核保都核什么？请尽可能多得写下你能想到的核保

因素。59想一想核保都核什么？5957

核保范围

健康保险的核保要素：

健康风险因素和非健康风险因素。健康风险因素

年龄

性别

体格

家族史

现病史

既往史

非健康风险因素

财务风险

保险利益

投保动机

职业类别

居住地与旅行高风险的业余爱好与运动

不良嗜好

如实告知，才能在出险时，

获得赔付。

60 核保范围健康风险因素 非健康风险因素 如实告知，58

核保结论

核保是一个筛选分类的过程。核保将客户分为：

2次标准体

加费承保

特约承保

条件承保

1优选体和标准体

标准承保

3延期体和拒保体

延期承保或拒保61 核保结论 2 1 36159体检

体检，是第二次的风险选择。下发体检通知原因

提供的体检报告已经超过有效期限

体检报告项目不匹配

病情复杂，易复发

大部分客户体

检后，仍可得标准承保结论。

62体检下发提供的体检报告已经超过有效期限 大部分客户体60健康保险的理赔理赔定义理赔的主要原

则理赔流程理

赔注

意事

项63健康保险的理赔理赔理赔的理赔理赔6361理赔定义理

赔

保险理赔是保险人在保险标的发生风险事故后，对投保人或被保险人提出的索赔请求进行处理的过程。买保险买的就是理赔服务！64理赔定义理赔 保险理赔是保险人在保险标的发生风险事故后，买62

理赔的主要原则

作为保险经营过程中的关键环节，保险理赔必须坚持三项原则：

02

实事求是原则

01主动高效原则合法守信原则0365 理赔的主要原则主动高效原则合法守信原则036563理赔流程需要保单号、投保人或被保险人身份证号中的任意一项；需准确描述保险事故的时间、地点、事件、结果；报案理赔单证准备

提交申请基本资料：保险合同类材料、身份证明类材料等；特定资料：出现事故证明（原件）、出险人死亡证明等；

医疗、重疾、残疾（高残）保险金及豁免责任由本人

提起申请；身故保险金由寿险受益人或法定受益人提

起申请；审核

结果通知是保险金正确给付理算的基础；

5000元以下小额理赔1小时结案；全部案件

结案理赔时效1.21天；复杂案件不超过30天。

66理赔流程需要保单号、投保人或被保险人身份证号中的任意一项；需64医疗保险理赔应关注的问题免赔额度保险责任报销比例境外出险

就诊医院

第三方给付合理费用67医疗保险理赔应关注的问题免赔额度保险责任报销比例境外出险 第65课程回顾健康保险的核保与

核赔

健康保险的核保

健康保险的理赔

健康风险评估

“病”如何成

为风险

重大疾病风险

日益凸显

个人和家庭健

康风险测评

人人都有的

医疗保险

我国基本医疗保

险制度架构

基本医疗保险的

报销范围

基本医疗保险的

待遇

健康风险管理

方式

常见方式比较

“健康管理+健康

保险”风险管理方

式

“疾病保险+医疗

保险”健康保险计

划

个人和家庭健康保险产品配置68课程回顾健康保险的核保与 健康风险评估 人人都有的 健康风险66THANK

YOU！69THANKYOU！6967个人和家庭健康风险管理个人和家庭健康风险管理68本章主要内容

健康风险，是每一个家庭都必须要面对的风险，也是对每一个家庭成员都影响巨大的风险。如果想配置满足客户健康风险需求的最优的保险产品组合，必须要了解本地区基本医疗保险的相关政策，才能真正了解客户的健康风险状况，掌握客户需要解决的问题和风险点。2本章主要内容269课程知识结构图个人和家庭健康风险管理一、人人都有的医疗保险

二、健康风险评估

我国基本医疗保险制度架构

基本医疗保险的报销范围

基本医疗保险的待遇“病”如何成为风险

重大疾病风险日益凸显

个人和家庭健康风险评估三、健康风险管理方式四、健康保险的核保与核赔

常见的健康风险管理方式比较“健康管理+健康保险”的风险管理方式“疾病保险+医疗保险”的健康保险计划

个人和家庭健康保险产品配置

健康保险的核保

健康保险的理赔3课程知识结构图个健一、人人都有的医疗保险 我国基本医疗保险制70目录人人都有的医疗保险健康风险评估健康风险管理方式健康保险的核保与核赔010203044目人人都有的医疗保险01471第一节

人人都有的医疗保险1、我国基本医疗保险制度架构2、基本医疗保险的报销范围3、基本医疗保险的待遇5第一节人人都有的医疗保险1、我国基本医疗保险制度架构572我国基本医疗保险制度架构基本层补充层6我国基本医疗保险制度架构基673

社会统筹基金报销范围

统筹基金负责的医疗费用包括：起付标准以上、最高支付限额以下

的医疗费用由统筹基金中支付的比例部分。

即使有基本医保，仍需自费的部分包括：

（1）起付线以下；

（2）封顶线以上；

（3）自付部分；

（4）自费部分。

V字图7 社会统筹基金报销范围774

练一练

画出社会统筹基金报销范围（V字图）

一边画一边讲解演练

时间：5分钟8 练一练875基本医疗保险的待遇（以北京为例）城镇职工（在职）的医保待遇城

乡

居

民的

医

保

报销公

务

员的

医

保待遇9基本医疗保险的待遇（以北京为例）城镇职工城乡居民公76城镇职工（在职）的医保待遇10城镇职工（在职）的医保待遇1077公务员的医保待遇

公务员的医疗费用报销基本没有封顶线限制，但还是存在医疗费用缺口，主要包括以下两个方面：

城镇职工基本医疗保险不予报销的自费部分（不符合基本医疗保

险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的医疗费用部分），公务

员医疗补助也不能报销。

虽然各地区对公务员的医疗补助都进行了相应的规定，但在部分

地区对公务员的医疗补助有封顶线的规定。11公务员的医保待遇 公务员的医疗费用报销基本没有封顶线限制，但78城乡居民的医保报销

城乡居民基本医疗保险的参

保人员需要每年参保才能

享受城乡居民医保待遇。

注：

*不考虑自费药等自费部分的个人承担部

分占比。

资料来源：2018年

1月

1日起施行的《北京市

城乡居民基本医疗保险办法实施细则》，

2017年

1月

1日起施行的《关于城乡居民医疗

保险有关问题的通知》。

12城乡居民的医保报销城乡居民基本医疗保险的参79第二节

健康风险评估

1、“病”如何成为风险

2、重大疾病风险日益凸显

3、个人和家庭健康风险评估13第二节健康风险评估1380想一想您身边有罹患疾病的案例吗？花费大吗？您认为疾病是风险吗？14想一想您身边有罹患疾病的案例吗？1481“病”如何成为风险诊疗量不断上涨，人均住院费用过万疾病成为风险的两大特点重疾发生引发三笔重大费用15“病”如何成为风险诊疗量不断上疾病成为重疾发生引1582

诊疗量不断上涨，人均住院费用过万►2017年1~11月，全国医疗卫生机构总诊疗人次达73.0亿人次，同比增长3.0%►2017年1~11月，全国三级医院诊疗人次达15.2亿人次。

2017年居民到医疗卫生机构平均就诊5.25次

全国三级公立医院次均门

诊费用

全国三级公立医院人均住

院费用数据来源：国家卫生健康委网站统计信息16 诊疗量不断上涨，人均住院费用过万数据来源：国家卫生健康委网83

疾病作为风险的两大特点

1疾病的突发性后果的不确定性

2

17 疾病作为风险的两大特点后果的不确定性84重疾发生引发三笔重大费用

1治疗费

2收入损失费3

康复费18重疾发生引发三笔重大费用 1 231885重大疾病风险日益凸显重大疾病发病率不断提升重大疾病需要高额的治疗康复费用重大疾病对家庭财务产生严重影响19重大疾病风险日益凸显重大疾病发病重大疾病需重大疾病对1986重大疾病发病率不断提升

人一生罹患重疾的机率高达72.18%，超过

1/3的人会得癌症10个健康男性中

3人会在65岁前得重疾，

10个健康女性中

2人会在

65岁前得重疾。

2014

年全国恶性肿瘤估计新发病例数

380.4

万例平均每天超过

1万人被确诊为癌症，每分钟有

7个人被确诊为癌症。20重大疾病发病率不断提升人一生罹患重疾的机率高达72.187重大疾病发病率不断提升

按发病例数排位，肺癌位居全国发病首位,每年发病约

78.1

万，

其后依次为胃癌、结直肠癌、肝癌和乳腺癌。

肺癌位居男性发病第

1位，乳腺癌位居女性发病第

1位。

全国肺癌（20.55%）胃癌（10.79%）全国分性别主要恶性肿瘤发病前十位结直肠癌（9.74%）男性女性

肺癌（24.63%）

胃癌（13.62%）

肝癌（12.72%）结直肠癌（10.13%）

食管癌（8.77%）

前列腺（3.25%）

膀胱癌（2.87%）

胰腺癌（2.47%）

脑癌（2.27%）

淋巴癌（2.24%）

其他（17.04%）

肝癌（9.59%）

乳腺癌（7.33%）

食道癌（6.78%）甲状腺癌（4.46%）

宫颈癌（2.68%）

脑癌（2.66%）

胰腺癌（2.42%）

其他（23.00%）

乳腺癌（16.51%）

肺癌（15.43%）结直肠癌（9.25%）甲状腺癌（7.50%）

胃癌（6.04%）

宫颈癌（5.68%）

肝癌（4.29%）

食管癌（4.29%）

子宫癌（3.79%）

脑癌（3.15%）

其他（21.11%）21重大疾病发病率不断提升按发病例数排位，肺癌位居全国88

重大疾病发病率不断提升

各地区

0到

30岁组恶性肿瘤发病率均较低。

30岁以上年龄组发病人数快速增高，60

到

64

岁组的发病人数最多，其后有所下降。

各地区

20到

50岁组女性发病率均略高于男性，50岁以上人群男性发病率显著高于女性。22 重大疾病发病率不断提升2289重大疾病需要高额的治疗康复费用理赔发生

率排行

1

2疾病名称恶性肿瘤

冠心病疾病康复

费用

12-50万

10-30万

备注CT、伽马刀、核磁共振等治疗项目为社保不报销或部分报销项目，80%以上进口特效药不在社保医疗报销范围内冠状动脉造影属于社保部分费用报销项目，搭桥每条桥

4万元，需长期药物治疗和康复治疗34中风肾功能衰竭心脏病手术

瘫痪10万/年10-40万

需长期护理和药物治疗换肾或长期依赖透析疗法，透析费用属于社保部分报销项目5610-25万

需终身抗凝药治疗10-40万

假肢

3-5年需更换一次，并需要长期康复治疗慢性肝功能衰竭

良性脑部肿瘤

严重脑损伤

严重烧伤3-7万/年

5-25万

4-10万

8-20万

需要长期药物和护理治疗需要长期的诊疗及药物治疗需终身护理及药物治疗需多次手术整形

7

8

91023重大疾病需要高额的治疗康复费用理赔发生疾病名称疾病康复 备注90重大疾病对家庭财务产生严重影响

如果家庭顶梁柱患

重大疾病，那么由此

造成的家庭财务压力

将远远高于死亡情形。

家庭顶梁柱患病期间，

收入下降、费用增加，

两者变化形成了明显的剪刀差。家庭顶梁柱患重大疾病前后费用、收入变化对比图24重大疾病对家庭财务产生严重影响的剪刀差。家庭顶梁柱患重大疾病91练一练

画出家庭顶梁柱患重大疾病前后费用、收

入变化对比图（剪刀差图）

一边画一边讲解演练

时间：5分钟25练一练画出家庭顶梁柱患重大疾病前后费用、收2592个人和家庭健康风险评估医疗费用保障缺口健康风险保障缺口26个人和家庭健康风险评估医疗费用健康风险2693

医疗费用保障缺口社会保险的保障程度决定了个人和家庭需要自行承担的

医疗费用缺口。

医疗费用保障缺口

=

实际医疗费用-医保报销部分27 医疗费用保障缺口2794

医疗费用保障缺口

案例演示：假设一家三口，不同的基本医疗保险类型，同在三级医院看

病，预测两种情况——住院实际费用10万元、住院实际费用50万元普通住院实际费用

10万元住院实际费用

50万元成员医保类型医保报销904009904074000个人承担医保报销260395476500374478个人承担23960523500125522丈夫妻子子女城镇职工

公务员城乡居民

9600

9602600028注：为了演示方便，依据北京市的社保政策，简化模拟测算。且未考虑自费药等自费部分的个人承担部分占比。 医疗费用保障缺口普通住院实际费用10万元住院实际费用595

健康风险保障缺口

相比较于普通疾病，重大疾病将使家庭面临更大的不确定性，不仅要考虑直接的医疗费用，还需要考虑后续的康复费用或者收入损失。

健康风险保障缺口

=

医疗费用保障缺口+康复费用

+

家庭资金需求缺口29 健康风险保障缺口2996

健康风险保障缺口

案例：以北京为例，北京职工平均的收入损失约为：

年度2017201620152014201320122011：全市职工年平均工资（元）

101599

92477

85038

77560

69521

62677

56061

康复费用

一般预计在10-20万元左右

收入损失：主要指个人对家庭的净贡献，也

是家庭未来的资金需求缺口，一般考虑个人年

收入的

5倍左右为宜。

收入损失

：

101599

×

5

=

507995元数据来源：北京人社局数据30 健康风险保障缺口 年度：全市职工年平均工资（元）康复费97

健康风险保障缺口

案例计算：若丈夫（城镇职工）和妻子（公务员）都按照职工平均年收入计算，

那么，可以得到上述一家三口的重大疾病风险保障缺口为：169-199万元。

健康风险（重疾）保障缺口测算（单位：万元）成员丈夫妻子子女康复费用

10-20

10-20

10-20收入损失

50

50

0健康风险缺口

84-94

62.4-72.4

22.6-32.6169-199社保类型城镇职工

公务员城乡居民医疗费用缺口

24

2.4

12.6合计31 健康风险保障缺口成员康复费用收入损失健康风险缺口169-98

结论无论是城镇职工、公务员，还是城乡居民：

仅仅依靠国家的基本医疗保险

是远远不够的！32 结论3299健康风险管理方式

1、常见的健康风险管理方式比较

2、“健康管理+健康保险”的风险管理方式

3、“疾病保险+医疗保险”的健康保险计划

4、个人和家庭健康保险产品配置33健康风险管理方式33100常见的健康风险管理方式比较两种常见健康风险管理方式健康风险管理方式比较分析34常见的健康风险管理方式比较两种常见健康风险34101两种常见健康风险管理方式

利用自有资金处理风险

内容：银行存款、变现股票等金融资产，变卖或抵押住房

特点：临时性、被动性、无计划性

需要大量的资金，存在一定的效率损失

适用于：发生机会不多且损失金额不大，或者发生机会较高但损失金

额很小的健康风险35两种常见健康风险管理方式35102两种常见健康风险管理方式

筹钱、借款等方式转移风险

内容：向亲戚朋友借钱、向社会借钱（众筹）

特点：借钱数额有限，欠债欠人情；

“众筹”具有事后性、临时性、单项性，充满不确定，易引起质疑，消费人脉。

适用于：作为事后补充36两种常见健康风险管理方式36103思考

什么样的风险管理方式才是最好的风险管理方式？37思考 什么样的风险管理方式37104健康风险管理方式比较分析案例：王新华，家庭顶梁柱

基本情况：扣除自己的基本生活费用之外，每年还能有

20万

元的结余，同时有100万元的房贷，每年要还10万元，有社保。

重疾费用：如果发生重大疾病，社保报销之后的需要个人承担

24

万元，另外还需要支付

10万元的康复费用。算一算：在未购买商业保险、以及购买商业保险两种情况下，资产负债情况有什么不同？38健康风险管理方式比较分析案例：王新华，家庭顶梁柱基本情105健康风险管理方式比较分析

案例分析：未购买商业保险与够买商业保险的对比

王新华年结余-

房贷-

保险费（保额）=

存款-

自负医疗费用-

康复费用+

保险赔付=

结余

无保险

20万元

10万元

0

10万元

24万元

10万元

0-24万元

买健康保险

20万元

10万元2万元（50万元）

8万元

24万元

10万元

50万元

24万元保

50万比挣

50万要容易得多39健康风险管理方式比较分析 王新华 无保险 买健康保险保50106案例启示：

面对健康风险，最好的解决方法还是选择健康保险40案例启示： 面对健康风险，40107“健康管理+健康保险”的风险管理方式健康管理以“治未病”健康风险以最大化保障41“健康管理+健康保险”的风险管理方式健康管理健康风险41108

健康管理以“治未病”

健康风险预防，是健康管理的重要方式，通过预防和控制疾病发生与发展，降低医疗费用，提高生命质量。

《健康保险管理办法(征求意见稿)》中提出“健康保险+健

康管理”的方式，将健康管理纳入进来，进一步丰富了健康风

险管理方式。42 健康管理以“治未病”42109健康风险以最大化保障

精准定位风险

丰富的健康保险种类，精准对应、逐一应对健康风险，健康保险

优势配合其风险预防作用，降低健康风险发生的概率。提供充足保障突破“三大目录”和封顶线限制，补偿收入损失、营养费和护理费，获得最优健康风险保障。43健康风险以最大化保障健康保险配合其风险预防作用，降低健康风险110“疾病保险+医疗保险”的健康保险计划疾

病

保险

与

医疗

保

险的不同疾

病

保险

与

医疗

保

险的组合疾病保险医疗保险44“疾病保险+医疗保险”的健康保险计划疾病保疾病保疾病111疾病保险

疾病保险，是指疾病保险是指以保险合同约定

的疾病的发生为给付保险金条件的保险。“花多少

报多少”特点定额保险一次性给付45疾病保险“花多少特定额保险45112医疗保险

医疗保险也称医疗费用保险，是指以保险合同

约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保

险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。

报销型医疗保险，属于赔付型

津贴型医疗险，属于给付型分类“买多少

赔多少”

46医疗保险报销型医疗保险，属于赔付型分“买多少113疾病保险与医疗保险的不同

疾病保险和医疗保险对比保障时

间类别赔付时间赔付额度病种限制价格医疗保障赔付以保险金额较低较高医疗保险疾病保险治疗后再赔付确诊即可申请

赔付为限，同时也不能超过所花的医疗费用，即“花多少，报多少”，不能因保

险而获得额外的利益。

“买多少，赔多少”；

多家产品赔付不冲突。

不分病种条款约定的

病种通常一年一年期以

上居多注：表中所述内容仅帮助理解，具体以保险条款为准。47疾病保险与医疗保险的不同保障时类别赔付时间赔付额度病种限制价114

疾病保险与医疗保险的组合组合规则：

报销型医疗保险可以作为主险单独购买，也可以作为

附加险购买；津贴型医疗保险一般以附加险形式出现。

常见组合形式“重大疾病保险+报销型医疗保险”“重大疾病保险+津贴型医疗保险”48 疾病保险与医疗保险的组合 常见“重大疾病保险+报销型医疗115个人和家庭健康保险产品配置健康保险产品配置原则健康保险产品组合三全理念49个人和家庭健康保险产品配置健康保险产健康保险三全理念49116健康保险产品配置原则及早规划保额充足按需设计12350健康保险产品配置原则及早规划保额充足按需设计12350117三全理念

全额——解决家庭保障不足的问题

高品质综合体

替代法

5倍年收入＋治愈率治疗费用

＋优质康复费用

综合替代法

5倍年收入＋基本康复

＋治疗费

收入替代法

5倍年收入参见《中国保监会关于合理购买人身保险产品的公告》30万元起步，50万元刚刚好，100万元才安心。51三全理念 高品质综合体 综合替代法 收入替代法30万元起118三全理念健康的每一环节都有保险的呵护！全面——解决险种赔付不够的问题

主

险

附加险

给付型

报销型

给付型