全膝关节翻修术中的骨量恢复课件

全膝关节翻修术中的骨量恢复AllanE.Gross,MD,FRCSCApril2019

全膝1骨缺损分型包容性–骨外周边缘完整非包容性- i. 非全周型 ii. 全周型骨缺损分型包容性–骨外周边缘完整2包容性缺损骨水泥或骨水泥加螺钉 - 小缺损 - 病人功能要求低碎屑骨打压植骨 - 大缺损 - 病人功能要求高包容性缺损骨水泥或骨水泥加螺钉碎屑骨打压植骨3非包容性缺损–胫骨非全周型,小于2cms假体附件i. 全楔 (24mm)半楔 (18mm)iii. 阶状楔 (15mm)全周型,小于45mm加厚聚乙烯垫(3cm)和假体附件(15mm)非包容性缺损–胫骨非全周型,小于2cms全周型,小4全膝关节翻修术中的骨量恢复课件5非包容性缺损–胫骨非全周型大于24mm和全周型大于45mm - 异体骨结构植骨 - 大号假体非包容性缺损–胫骨非全周型大于24mm和全周型大于45m6非包容性缺损–股骨非全周型和全周型小于16mm - 假体附件非包容性缺损–股骨非全周型和全周型小于16mm7非包容性缺损–股骨非全周型和全周型大于16mm - 异体骨结构植骨 - 大号假体非包容性缺损–股骨非全周型和全周型大于16mm8大号组配型假体

优点i. 即刻重建，缩短愈合康复时间。ii. 技术简单易行iii. 无骨－骨界面iv. 不存在应力骨折和骨吸收问题大号组配型假体

优点i. 即刻重建，缩短愈合康复时间。9大号组配型假体

优点v. 无供体问题vi. 无储存问题vii. 无化学、放射因素导致的负面影响viii. 技术简单大号组配型假体

优点v. 无供体问题10大号组配型假体

缺点i. 软组织附着ii. 伸膝装置附着iii. 骨水泥或假体多孔表面对宿主骨髓腔的影响大号组配型假体

缺点i. 软组织附着11大号组配型假体

缺点iv. 因为稳定性问题和难以恢复骨量翻修困难v. 可能因稳定性需要使用铰链型假体vi. 长期后假体松动和应力遮挡问题大号组配型假体

缺点iv. 因为稳定性问题和难以恢复骨量翻修12异体骨结构植骨

优点i. 软组织附着ii. 伸膝装置附着iii. 不影响宿主骨髓腔iv. 骨量恢复、髓腔未受影响，利于再翻修。异体骨结构植骨

优点i. 软组织附着13异体骨结构植骨

缺点i. 愈合时间长–异体骨和宿主骨界面以及软组织附着需要更长的愈合恢复时间ii. 疾病传播iii. 有不愈合和骨吸收问题iv. 技术要求高异体骨结构植骨

缺点i. 愈合时间长–异体骨和宿主骨界14大号组配型假体的适应症i. 短时间康复对病人有利:a) 癌症病人预后康复受限b) 病人有应力骨折，不愈合，感染风险。

如化疗，放疗，免疫抑制。大号组配型假体的适应症i. 短时间康复对病人有利:15植骨适应症i. 所有大包容性缺损ii. 所有超出金属垫片所能弥补范围的结构缺损，医生又不愿使用影响宿主骨髓腔的“肿瘤型假体”。植骨适应症i. 所有大包容性缺损16植骨适应症iii. 结构性缺损累及髌腱止点或侧副韧带起止点的。iv. 病人未来可能需要再翻修的植骨适应症iii. 结构性缺损累及髌腱止点或侧副韧带起止点的17假体用骨水泥与异体骨结构植骨固定，宿主骨中的假体柄部分不使用骨水泥也不使用多孔表面柄，以免影响髓腔，进而影响日后的再翻修术。假体用骨水泥与异体骨结构植骨固定，宿主骨中的假体柄部分不使用18对于那些日后可能需要再翻修的病人，不要使用过大的假体，因为这类假体往往需要使用加长水泥柄或多孔表面柄。对于那些日后可能需要再翻修的病人，不要使用过大的假体，因为这19全膝关节翻修术中的骨量恢复课件20手术技术a) 非全周型植骨使用松质骨螺钉固定，假体柄对其有保护作用。b) 全周型植骨通过斜形或阶形截骨，钢丝环扎与宿主骨固定，使用长柄假体，如果需要可使用皮质骨板加强固定。

手术技术a) 非全周型植骨使用松质骨螺钉固定，假体柄对其有21手术技术c) 假体用骨水泥与宿主骨和植骨固定，但柄部不用骨水泥。d) 植骨－宿主骨连接部进行自体骨植骨e) 附着有韧带的残存宿主骨与植骨环扎固定手术技术c) 假体用骨水泥与宿主骨和植骨固定，但柄部不用骨22全周型植骨技术保留有软组织附着的宿主骨，尽可能将异体骨安放在残留的宿主骨壳中。

阶状截骨以利稳定固定手术台上预先将异体骨修整成需要使用的样子

全周型植骨技术保留有软组织附着的宿主骨，尽可能将异体骨安放23全周型植骨技术假体／异体骨使用骨水泥固定

假体通过压配柄与宿主骨固定。股骨和异体骨间需要钢丝环扎或螺钉固定。

在宿主骨／异体骨接合部进行自体骨，异体骨混合植骨。

全周型植骨技术假体／异体骨使用骨水泥固定24非全周型植骨技术保留软组织附着的宿主骨阶状截骨以适于安放异体骨将异体骨用螺钉固定在自体骨上非全周型植骨技术保留软组织附着的宿主骨25非全周型植骨技术水泥型假体胫骨假体背面为袖状侧突

压配型延长假体柄非全周型植骨技术水泥型假体26全膝关节翻修术中的骨量恢复课件27全膝关节翻修术中的骨量恢复课件28全膝关节翻修术中的骨量恢复课件29异体骨结构植骨治疗全膝关节翻修术中非包容性骨缺损:

5年以上结果回顾

JBJS83(A),p.404,March2019MClatworthy

JBalanceGBrickHChandlerAGross异体骨结构植骨治疗全膝关节翻修术中非包容性骨缺损:

5年以上30研究组50个病人52例全膝翻修术。66异体骨植骨。27病人29膝完成随访–平均8.07年(5-15.8年)12膝(23%)翻修–平均5.9年11例病人已故，死亡时植骨和假体固定良好，不需翻修–平均7.8年研究组50个病人52例全膝翻修术。66异体骨植骨。31病人评估:记录术前病人相关信息以及HSS评分随访时:

临床检查

HSS评分

X线片评估–宿主骨／植骨愈合,植骨吸收,透亮线

并发症病人评估:记录术前病人相关信息以及HSS评分32临床结果成功未因植骨问题再手术

20分 HSS评分

75%

临床结果成功33影像学结果不愈合-2个病人-3%

植骨吸收-5例植骨失败-7.6%

另有35例植骨被评估

无股骨植骨吸收

胫骨植骨-1中度,2轻度假体松动–股骨无胫骨1例-无症状

3不进展

影像学结果不愈合-2个病人-3%

34生存率分析92%-5年 72%-10年Gross2年最低随访67%-10年生存率分析92%-5年 72%-10年35再翻修12病人,平均70.7月(26-127)2原植骨保留植骨吸收，假体松动 5感染 4屈曲不稳定 2植骨／宿主骨不愈合 1再翻修12病人,平均70.7月(26-127)36感染6例感染病人，二期翻修，异体骨植骨。5例感染治愈，一例复发。感染率7.7%感染6例感染病人，二期翻修，异体骨植骨。37股骨远端异体骨植骨治疗全膝置换术后股骨假体周围骨折

MouradKassab,MD;PaulZalzal,MD;GregorioM.S.Azores,MD;AriPressman,MD;BoazLiberman,MDand

AllanE.Gross,MD,FRCSCMountSinaiHospital,TorontoCOA-2019

股骨远端异体骨植骨治疗全膝置换术后股骨假体周围骨折

Mour38研究组连续12例病人:11女-1男所有病人都是Lewis

III型骨折：骨折移位或无移位且伴有假体松动或失败所有病人都是股骨远端节段性骨缺损平均年龄:65.1岁+/-18.9(范围,24-93)既往手术次数–2.07(范围,1-4)TypeI:无移位骨折.假体完好.TypeII:移位骨折.假体完好.TypeIII:移位或无移位骨折.假体松动或失败(如明显不稳定或聚乙烯磨损)研究组连续12例病人:11女-1男所有病人都是L39病人评估改良HSS膝关节评分健康调查短表(SF-36)影像学评估:宿主骨／植骨愈合,植骨吸收,异体骨－假体复合物移位,透亮线。并发症病人评估改良HSS膝关节评分40病人评估差:HSS评分低于60,或要手术取出植骨。中:HSS评分60-69良:HSS评分70-84优:HSS评分85-100病人评估差:HSS评分低于60,或要手术取出植骨。4110例随访病人(2例失随访):9女-1男

平均随访:58.8月(范围,12－144)术后平均改良HSS评分:74.7±6.8(range,64to86)

平均活动范围:屈曲97.7°±21.8(范围,50－115)临床结果临床结果42所有病人X线片都未表现出假体松动和移位

6例病人无植骨吸收2例病人中度吸收(

植骨块厚度减小超过1cm)2例病人轻度吸收

(植骨块厚度减小不足1cm)影像学结果所有病人X线片都未表现出假体松动和移位影像学结果43本组试验结果:优良：6例病人(60%)中：3例病人(30%)

差：1例病人(10%)临床结果本组试验结果:临床结果441例内侧副韧带修复，更换更大号聚乙烯衬垫。1例因感染行膝上水平截肢1例因不愈合再次植骨并发症1例内侧副韧带修复，更换更大号聚乙烯衬垫。并发症45结论股骨远端异体骨－假体复合物治疗全膝置换术后股骨髁上粉碎骨折，假体松动效果令人满意。结论股骨远端异体骨－假体复合物治疗全膝置换术后股骨髁上粉碎骨46全膝关节翻修术中的骨量恢复课件47

全膝关节翻修术中的骨量恢复AllanE.Gross,MD,FRCSCApril2019

全膝48骨缺损分型包容性–骨外周边缘完整非包容性- i. 非全周型 ii. 全周型骨缺损分型包容性–骨外周边缘完整49包容性缺损骨水泥或骨水泥加螺钉 - 小缺损 - 病人功能要求低碎屑骨打压植骨 - 大缺损 - 病人功能要求高包容性缺损骨水泥或骨水泥加螺钉碎屑骨打压植骨50非包容性缺损–胫骨非全周型,小于2cms假体附件i. 全楔 (24mm)半楔 (18mm)iii. 阶状楔 (15mm)全周型,小于45mm加厚聚乙烯垫(3cm)和假体附件(15mm)非包容性缺损–胫骨非全周型,小于2cms全周型,小51全膝关节翻修术中的骨量恢复课件52非包容性缺损–胫骨非全周型大于24mm和全周型大于45mm - 异体骨结构植骨 - 大号假体非包容性缺损–胫骨非全周型大于24mm和全周型大于45m53非包容性缺损–股骨非全周型和全周型小于16mm - 假体附件非包容性缺损–股骨非全周型和全周型小于16mm54非包容性缺损–股骨非全周型和全周型大于16mm - 异体骨结构植骨 - 大号假体非包容性缺损–股骨非全周型和全周型大于16mm55大号组配型假体

优点i. 即刻重建，缩短愈合康复时间。ii. 技术简单易行iii. 无骨－骨界面iv. 不存在应力骨折和骨吸收问题大号组配型假体

优点i. 即刻重建，缩短愈合康复时间。56大号组配型假体

优点v. 无供体问题vi. 无储存问题vii. 无化学、放射因素导致的负面影响viii. 技术简单大号组配型假体

优点v. 无供体问题57大号组配型假体

缺点i. 软组织附着ii. 伸膝装置附着iii. 骨水泥或假体多孔表面对宿主骨髓腔的影响大号组配型假体

缺点i. 软组织附着58大号组配型假体

缺点iv. 因为稳定性问题和难以恢复骨量翻修困难v. 可能因稳定性需要使用铰链型假体vi. 长期后假体松动和应力遮挡问题大号组配型假体

缺点iv. 因为稳定性问题和难以恢复骨量翻修59异体骨结构植骨

优点i. 软组织附着ii. 伸膝装置附着iii. 不影响宿主骨髓腔iv. 骨量恢复、髓腔未受影响，利于再翻修。异体骨结构植骨

优点i. 软组织附着60异体骨结构植骨

缺点i. 愈合时间长–异体骨和宿主骨界面以及软组织附着需要更长的愈合恢复时间ii. 疾病传播iii. 有不愈合和骨吸收问题iv. 技术要求高异体骨结构植骨

缺点i. 愈合时间长–异体骨和宿主骨界61大号组配型假体的适应症i. 短时间康复对病人有利:a) 癌症病人预后康复受限b) 病人有应力骨折，不愈合，感染风险。

如化疗，放疗，免疫抑制。大号组配型假体的适应症i. 短时间康复对病人有利:62植骨适应症i. 所有大包容性缺损ii. 所有超出金属垫片所能弥补范围的结构缺损，医生又不愿使用影响宿主骨髓腔的“肿瘤型假体”。植骨适应症i. 所有大包容性缺损63植骨适应症iii. 结构性缺损累及髌腱止点或侧副韧带起止点的。iv. 病人未来可能需要再翻修的植骨适应症iii. 结构性缺损累及髌腱止点或侧副韧带起止点的64假体用骨水泥与异体骨结构植骨固定，宿主骨中的假体柄部分不使用骨水泥也不使用多孔表面柄，以免影响髓腔，进而影响日后的再翻修术。假体用骨水泥与异体骨结构植骨固定，宿主骨中的假体柄部分不使用65对于那些日后可能需要再翻修的病人，不要使用过大的假体，因为这类假体往往需要使用加长水泥柄或多孔表面柄。对于那些日后可能需要再翻修的病人，不要使用过大的假体，因为这66全膝关节翻修术中的骨量恢复课件67手术技术a) 非全周型植骨使用松质骨螺钉固定，假体柄对其有保护作用。b) 全周型植骨通过斜形或阶形截骨，钢丝环扎与宿主骨固定，使用长柄假体，如果需要可使用皮质骨板加强固定。

手术技术a) 非全周型植骨使用松质骨螺钉固定，假体柄对其有68手术技术c) 假体用骨水泥与宿主骨和植骨固定，但柄部不用骨水泥。d) 植骨－宿主骨连接部进行自体骨植骨e) 附着有韧带的残存宿主骨与植骨环扎固定手术技术c) 假体用骨水泥与宿主骨和植骨固定，但柄部不用骨69全周型植骨技术保留有软组织附着的宿主骨，尽可能将异体骨安放在残留的宿主骨壳中。

阶状截骨以利稳定固定手术台上预先将异体骨修整成需要使用的样子

全周型植骨技术保留有软组织附着的宿主骨，尽可能将异体骨安放70全周型植骨技术假体／异体骨使用骨水泥固定

假体通过压配柄与宿主骨固定。股骨和异体骨间需要钢丝环扎或螺钉固定。

在宿主骨／异体骨接合部进行自体骨，异体骨混合植骨。

全周型植骨技术假体／异体骨使用骨水泥固定71非全周型植骨技术保留软组织附着的宿主骨阶状截骨以适于安放异体骨将异体骨用螺钉固定在自体骨上非全周型植骨技术保留软组织附着的宿主骨72非全周型植骨技术水泥型假体胫骨假体背面为袖状侧突

压配型延长假体柄非全周型植骨技术水泥型假体73全膝关节翻修术中的骨量恢复课件74全膝关节翻修术中的骨量恢复课件75全膝关节翻修术中的骨量恢复课件76异体骨结构植骨治疗全膝关节翻修术中非包容性骨缺损:

5年以上结果回顾

JBJS83(A),p.404,March2019MClatworthy

JBalanceGBrickHChandlerAGross异体骨结构植骨治疗全膝关节翻修术中非包容性骨缺损:

5年以上77研究组50个病人52例全膝翻修术。66异体骨植骨。27病人29膝完成随访–平均8.07年(5-15.8年)12膝(23%)翻修–平均5.9年11例病人已故，死亡时植骨和假体固定良好，不需翻修–平均7.8年研究组50个病人52例全膝翻修术。66异体骨植骨。78病人评估:记录术前病人相关信息以及HSS评分随访时:

临床检查

HSS评分

X线片评估–宿主骨／植骨愈合,植骨吸收,透亮线

并发症病人评估:记录术前病人相关信息以及HSS评分79临床结果成功未因植骨问题再手术

20分 HSS评分

75%

临床结果成功80影像学结果不愈合-2个病人-3%

植骨吸收-5例植骨失败-7.6%

另有35例植骨被评估

无股骨植骨吸收

胫骨植骨-1中度,2轻度假体松动–股骨无胫骨1例-无症状

3不进展

影像学结果不愈合-2个病人-3%

81生存率分析92%-5年 72%-10年Gross2年最低随访67%-10年生存率分析92%-5年 72%-10年82再翻修12病人,平均70.7月(26-127)2原植骨保留植骨吸收，假体松动 5感染 4屈曲不稳定 2植骨／宿主骨不愈合 1再翻修12病人,平均70.7月(26-127)83感染6例感染病人，二期翻修，异体骨植骨。5例感染治愈，一例复发。感染率7.7%感染6例感染病人，二期翻修，异体骨植骨。84股骨远端异体骨植骨治疗全膝置换术后股骨假体周围骨折

MouradKassab,MD;PaulZalzal,MD;GregorioM.S.Azores,MD;AriPressman,MD;BoazLiberman,MDand

AllanE.Gross,MD,FRCSCMountSinaiHospital,TorontoCOA-2019

股骨远端异体骨植骨治疗全膝置换术后股骨假体周围骨折

Mour85研究组连续12例病人:11女-1男所有病人都是Lewis

III型骨折：骨折移位或无移位且伴有假体松动或失败所有病人