胃肠道肿瘤的规范治疗与现状课件

胃肠道肿瘤的规范治疗与现状

广东省人民医院胃肠肿瘤外科1胃肠道肿瘤的规范治疗与现状1

胃肠恶性肿瘤发病率高胃癌：男第二，女第四结肠癌：男第四，女第三长期生存率胃癌：5年约20-30％结肠癌：5年约40％左右预后相关分期、治疗治疗效果与发达国家有差距，规范化治疗优显重要2胃肠恶性肿瘤发病率高胃癌：规范化治疗提高病人的长期生存改善生活质量评价现行治疗的效果评估新的治疗方法防止过度治疗，避免资源浪费3规范化治疗提高病人的长期生存3手术的个体化目的：根据不同分期、术前、术中情况、医院条件及医生技术水平，是手术原则的具体化，希望病人获得最佳治疗。误解：随心所欲缩小?扩大?姑息?4手术的个体化目的：根据不同分期、术前、术中情况、医院条件及医胃癌手术胃切除范围淋巴清扫范围重建方式脾、胰联合切除问题晚期胃癌的姑息性手术早期胃癌的缩小手术5胃癌手术胃切除范围5胃切除范围争论全胃切除或胃部分切除？胃上部癌

全胃切除：主流，渐成共识近端胃切除：很少使用，有条件胃下部癌远端胃次全切除全胃切除（欧洲15％）6胃切除范围争论6近端胃癌

KimJH,etalTG104，PG43术后并发症：TG15，PG20肿瘤复发：TG4.8%，PG39.5%两组相同分期比较：5年生存率差异显著性结论：PG慎用于早期近端胃癌不足：非随机，病例少WorldJSurg.2006Oct;30(10):1870-6;

7近端胃癌

KimJH,etal7远端胃癌BozzettiF，etalTG303，SG315术后死亡：TG7，SG45年生存率：TG62.4%，SG65.3%多中心随机对照，病例数多未做QOL分析，1，2期高达56%-63%AnnSurg1999;230(2):170-1788远端胃癌BozzettiF，etal8T3远端胃癌ManzoniG，etalTG40，SG77死亡率及并发症：TG对SG5%，15%对1.3%，14.3%(p>0.05)中位生存期：TG23月，SG38月(P=0.011)5年生存率：TG22%，SG36%非随机，两组年龄及N＋数目不均衡Gastriccancer2003;6:237-2429T3远端胃癌ManzoniG，etal9胃癌的淋巴清扫基本概念变化取消N4、D4淋巴清扫概念

D2、D3手术较前有所扩大淋巴分站的微调基本确定D2手术为标准根治术根据肿瘤部位不同进行相应的淋巴清扫

日本胃癌规约第13版10胃癌的淋巴清扫基本概念变化10D2对D1（荷兰试验）

胃癌D1、D2清扫术后结果

D1D2P

术后并发症%2543<0.001

术后死亡%4100.004

总生存率%30350.5311D2对D1（荷兰试验）D2对D1（荷兰试验）HartgrinkHH，etalD2手术331例，D1手术380例；随访11年多中心随机对照研究结果：N2病人得益原因：并发症和死亡率太高进一步控制手术，增加样本量

JClinOncol,2004,22(11):2069-2077.

12D2对D1（荷兰试验）HartgrinkHH，etal1D2：东西方趋向共识HartgrinkHH,vandeVeldeCJ.

Theonlywaytosurviveiscompletelocoregionalcontrol.Moreextendeddissectionsshouldleadtobetteroutcomeincreasedmorbidityandmortalityprobablyoffsetitslong-termeffectCentralisationofgastriccancertreatmentshouldbeachievedinordertoimproveresultsandtofacilitateresearch.JSurgOncol.2005Jun1;90(3):153-65.

13D2：东西方趋向共识HartgrinkHH,vande争论的问题有必要”脉络化”吗?

解剖清晰,清扫完整,有利规范.淋巴个数=手术质量?

淋巴检测15个即能满足临床分期,不代表手术合格14争论的问题有必要”脉络化”吗?14TransversecolonPancreasMiddlecolicarteryandvein15TransversecolonPancreasMiddleDuodenumCommonbileductPancreasHepaticarteryGastroduodenalarteryPortalvein16DuodenumCommonbileductPancrPancreasHepaticarteryLeftgastricarteryDuodenumCommonbileductGastroduodenalarteryPortalvein17PancreasHepaticarteryLeftgasPancreasPortalveinDuodenumHepaticarteryGastroduodenalarteryCommonbileductInferiorvenacava18PancreasPortalveinDuodenumHepCommonbileductPancreasHepaticarteryDuodenumAnteriorgastroduodenalvein19CommonbileductPancreasHepati2020全胃术后消化道重建Roux-en-Y、间置空肠、空肠贮袋等种类繁多、各有优缺点，没一种完美的术式缺乏严格的评判标准及科学设计目前应选择简单、熟悉的术式尚需大样本、严密设计的临床研究21全胃术后消化道重建Roux-en-Y、间置空肠、空肠贮袋等2脾、胰联合切除5年前：胃上部癌－脾切除现今：无明确脾门转移，尽量保脾、胰原因：增加创伤不能延长生存期脾的抗肿瘤细胞毒活性指征：肿瘤侵犯、损伤

22脾、胰联合切除5年前：胃上部癌－脾切除22近端胃癌保脾与否YuW,ChoiGS,ChungHY.随机临床试验，103保脾，104切脾结果高的病死率和并发症发生率较高的脾门，动脉干LN转移率生存期稍好，但无统计学意义脾切除对脾门、脾动脉LN转移者生存期无影响预防性脾切除无意义

BrJSurg.2006May;93(5):559-63

23近端胃癌保脾与否YuW,ChoiGS,ChungH24242525胃癌与胰切除Okajima:根治性手术联合切除胰1、5年生存率分别为55.6%和11.1%；姑息性手术1、5年生存率分别为42.9%和0。认为姑息性手术时切除胰脾的效果有限Maruyama:胰实质不存在淋巴转移的可能，除非肿瘤直接侵犯胰实质，一般不宜切除胰脾26胃癌与胰切除Okajima:根治性手术联合切除胰1、5年生胃癌姑息性手术姑息性切除、姑息性其它手术目的：延长生存期？缓解症状？提高生存质量？有利于辅助治疗？赞成与反对者各半27胃癌姑息性手术姑息性切除、姑息性其它手术27KahlkeV，etal术前169例晚期病人分为两组严重症状组：出血、梗阻、穿孔，75例轻微症状组：其它，94例姑息性手术（切除/探查）分别为61/14和71/17生存期、生活质量（QOL）28KahlkeV，etal28结果生存期：两组总的中位生存期分别为4月和6月（p<0.05)。但生存期跟手术方式无关。

QOL：严重症状组可获改善，但轻微症状组不能改善结论：晚期胃癌并轻微症状者手术应慎重

WorldJsurg2004,28;369-37529结果29姑息手术是否有利化疗姑息手术不一定能减体积现已证实化疗对晚期胃癌有效手术对晚期胃癌病人的打击可能使其失去化疗机会对无严重症状者姑息手术是否要慎重30姑息手术是否有利化疗30晚期胃癌的姑息手术局部晚期病变，估计切除后可延长生存期或改善生活质量，综合治疗有效的病例，可考虑姑息手术问题思考：手术刀能力多大？我们是在治疗人身上的肿瘤还是长肿瘤的人？

31晚期胃癌的姑息手术局部晚期病变，估计切除后可延长生存期或改善

早期胃癌手术可选择内镜粘膜切除、腔镜胃部分切除、D1/D2淋巴清扫术关键是术前分期和术中、后病理粘膜下癌淋巴转移率可高达15％左右，选择缩小手术应慎重国内很多单位的超声内镜、病理分期不够成熟，应严格规范手术方式32早期胃癌手术可选择内镜粘膜切除、腔镜胃部早期胃癌（m－ca）内镜下根治性癌灶切除（病灶小于2cm）腹腔镜下胃局部切除（病变为隆起型，直径应小于2.5cm，凹陷型应小于1.5cm，且无溃疡。剖腹局部性手术（隆起型可放宽指征，凹陷型小于2cm）33早期胃癌（m－ca）内镜下根治性癌灶切除（病灶小于2cm）3东京大学Keminishi188例早癌，保留大网膜，胃局限切除，第一站淋巴清扫加第7组。

144例m-ca淋巴全阴性

44例sm-ca有10例淋巴阳性

建议：局限性手术指征仅限于m-ca34东京大学Keminishi188例早癌，保留大网膜，胃局限切Kurita报道832例早癌，施行D2手术

m-ca淋巴管浸润4.3％

sm-ca淋巴管浸润74.1％

403例m-ca中，5例淋巴结阳性全部为凹陷型病变建议：凹陷型m-ca直径小于2cm局限切除是合理的35Kurita报道832例早癌，施行D2手术35Kobayashi报道480例m-ca外科切除

9例淋巴转移，皆属凹陷型，组织学为por，直径小于2cm

建议：m-ca、tub1直径＜3cmpor直径＜2cm

SLR不加淋巴清扫36Kobayashi报道480例m-ca外科切除36Nashimot1445例早癌研究建议：隆起型病变＜3cm，凹陷型＜1cm可行SLR

超出上述条件不够安全Kajiyama716例根治术早癌建议：①tub1＜2cm可行EMR②por应行包括淋巴清扫的手术37Nashimot1445例早癌研究Kajiyama716例根存在的问题根治度不够，很多还停留在胃大部切除加网膜切除水平，D2手术应加强推广晚期肿瘤姑息切除指证过松，没考虑到患者是否从中得益早期胃癌试验性缩小手术，但辅助诊断经验不多38存在的问题根治度不够，很多还停留在胃大部切除加网膜切除水平，胃癌辅助治疗20世纪70年代开始，FAM、FAMTX等随机研究目前尚无一致的结论总体倾向于有积极的结果，支持辅助治疗尚缺乏一致的共识性方案围手术期化疗？术后放化疗？术后化疗？化疗药物以嘧啶类、铂类及蒽环类联合用药为主过分看重西方结果,缺少国内研究结果39胃癌辅助治疗20世纪70年代开始，FAM、FAMTX等39INT-0116多中心随机对照研究、北美对象：R0切除的胃癌病人术后辅助放化疗两组：5-Fu/Lv+放疗VS单纯手术观察：OS、DFS等现作为北美胃癌术后辅助治疗的标准40INT-0116多中心随机对照研究、北美40INT-0116

结果对照组实验组PDFS(月）1930<0.001OS(月）26350.00641INT-0116结INT-0116仅有10％的病人完成了D2淋巴清扫术实验组仅有65％的病人完成了整个治疗主要减少的是局部复发，对远处转移控制不佳42INT-0116仅有10％的病人完成了D2淋巴清扫术42MAGIC欧洲胃癌随机对照试验围手术期化疗两组：化疗VS单纯手术术前后各3次的ECF方案化疗5年OS：36%vs23%，P=0.009PFS、局部复发率及远处转移率均改善R0切除率没有改善、难以评估生存优势是术前还是术后化疗的结果43MAGIC欧洲胃癌随机对照试验43

进行中的试验MAGIC-B：bevacizumab+ECFCALGB80101：ECF+放疗CRITICS：ECX+放疗SAKK：术前、术后DCF44进行中的试验MAGIC-B：bev胃癌辅助治疗国内尚无一致意见、缺乏金标准相对比较混乱试验FOLFOX4、XELOX等也在进行中进展期胃癌的辅助化疗指证是否可适当放宽？手术切除的不彻底性术后病理检验的不完善

45胃癌辅助治疗国内尚无一致意见、缺乏金标准45大肠癌手术与胃癌相比争论较少规范化手术问题直肠癌侧方清扫直肠癌的局部切除直肠癌的术前辅助治疗大肠癌的姑息切除大肠癌的腔镜手术46大肠癌手术与胃癌相比争论较少46结肠癌手术D3手术：肠旁/上LN、中间LN、中央LN切除肿瘤上下各10㎝肠段网膜的切除侧后壁侵犯全层的肿瘤要求切除相应的Toldt筋膜。血管根部结扎血管，清除淋巴远至近整块切除47结肠癌手术D3手术：肠旁/上LN、中间LN、中央LN47直肠癌手术肠系膜下动脉根部清除淋巴结根部结扎或不结扎肠系膜下动脉主干下缘切除距离3cm以上，1-2cm?全直肠系膜切除自主神经保留应以根治肿瘤为前提侧方清扫大多不必：分期前移？并发症保肛：保留括约肌及齿线上1㎝粘膜

48直肠癌手术肠系膜下动脉根部清除淋巴结48直肠癌的局部切除术

粘膜、粘膜下肿瘤小于周径30%肿瘤距肛缘8㎝以内细胞分化良好、无脉管浸润术后病理为浸润性癌或不确定的病理要求加根治性手术49直肠癌的局部切除术粘膜、粘膜下肿瘤49大肠癌姑息手术指证较胃癌宽梗阻、穿孔及出血预期可能出现梗阻晚期大肠癌对化疗较为敏感出现梗阻的时间与预期生存时间相比较短肠癌的姑息手术创伤相对较小

50大肠癌姑息手术指证较胃癌宽50大肠癌的腔镜手术优点：出血少、恢复快、创伤小缺点：术时长、费用高？根治不足？目前尚不能完全代替开放手术虽有争论，但倾向于肯定熟练的开放手术和腔镜手术基础大肠癌手术的基本技术，不应与开放手术分开51大肠癌的腔镜手术优点：出血少、恢复快、创伤小51大肠癌的腔镜手术国内存在问题学习曲线不够培训制度建立准入制度建立腔镜手术与开放手术的学科分离52大肠癌的腔镜手术国内存在问题52大肠癌术后辅助化疗结、直肠适应证高危Ⅱ期、Ⅲ期结肠癌，Ⅱ期、Ⅲ期直肠癌以5-Fu/LV方案为辅助化疗的基础，三种不同的5-Fu/LV方案用法不会影响辅助治疗效果；直肠癌最好加术后辅助放疗希罗达（Capecitabine）单药、FOLFOX方案可用于术后辅助化疗不支持Irinotecan用于辅助化疗的IFL方案53大肠癌术后辅助化疗结、直肠53高危Ⅱ期结肠癌T4肿瘤低分化癌和分化癌肿瘤旁脉管浸润肿瘤并梗阻病人肿瘤部位穿孔手术清扫淋巴结不足12个54高危Ⅱ期结肠癌T4肿瘤54大肠癌几项辅助化疗的结果55大肠癌几项辅助化疗的结果55NSABPC-07比较5-Fu/LV与5-Fu/LV＋L-OHP的辅助化疗结果治疗NHRriskreductionP值FULV 12070.79- FLOX1200(0.67-0.93)21%0.0045-Fu/LV＋L-OHP可减少复发风险21％56NSABPC-07比较5-Fu/LV与5-Fu/LV＋L-国内大肠癌辅助化疗应用的规范程度不一专科医院与综合医院专科较好疗程不完整，减少用药周期等联合用药不规范，中间更改方案、休息期不合理等剂量强度不够、用药途径不合理等57国内大肠癌辅助化疗应用的规范程度不一57直肠癌的辅助放疗20世纪70年代开始，主要为术后放疗提高局控率DFS、OS未见提高有一定的副作用：出血、穿孔、肠炎等术前放疗术后放疗新辅助放化疗58直肠癌的辅助放疗20世纪70年代开始，主要为术后放疗58直肠癌的辅助放疗术前放疗降期增加保肛机会肿瘤血供对放疗较为敏感小肠炎发生率低提高局控率

DFS、OS仍未见提高59直肠癌的辅助放疗术前放疗59直肠癌的辅助放疗新辅助放化疗

T3、4/N+的患者肿瘤缩小程度、淋巴结阳性率优于单纯放疗更高的病理CR率较好的局控率和耐受性

DFS、OS提高仍不满意还没有最优的方案

60直肠癌的辅助放疗新辅助放化疗6061616262谢谢63谢谢63

胃肠道肿瘤的规范治疗与现状

广东省人民医院胃肠肿瘤外科64胃肠道肿瘤的规范治疗与现状1

胃肠恶性肿瘤发病率高胃癌：男第二，女第四结肠癌：男第四，女第三长期生存率胃癌：5年约20-30％结肠癌：5年约40％左右预后相关分期、治疗治疗效果与发达国家有差距，规范化治疗优显重要65胃肠恶性肿瘤发病率高胃癌：规范化治疗提高病人的长期生存改善生活质量评价现行治疗的效果评估新的治疗方法防止过度治疗，避免资源浪费66规范化治疗提高病人的长期生存3手术的个体化目的：根据不同分期、术前、术中情况、医院条件及医生技术水平，是手术原则的具体化，希望病人获得最佳治疗。误解：随心所欲缩小?扩大?姑息?67手术的个体化目的：根据不同分期、术前、术中情况、医院条件及医胃癌手术胃切除范围淋巴清扫范围重建方式脾、胰联合切除问题晚期胃癌的姑息性手术早期胃癌的缩小手术68胃癌手术胃切除范围5胃切除范围争论全胃切除或胃部分切除？胃上部癌

全胃切除：主流，渐成共识近端胃切除：很少使用，有条件胃下部癌远端胃次全切除全胃切除（欧洲15％）69胃切除范围争论6近端胃癌

KimJH,etalTG104，PG43术后并发症：TG15，PG20肿瘤复发：TG4.8%，PG39.5%两组相同分期比较：5年生存率差异显著性结论：PG慎用于早期近端胃癌不足：非随机，病例少WorldJSurg.2006Oct;30(10):1870-6;

70近端胃癌

KimJH,etal7远端胃癌BozzettiF，etalTG303，SG315术后死亡：TG7，SG45年生存率：TG62.4%，SG65.3%多中心随机对照，病例数多未做QOL分析，1，2期高达56%-63%AnnSurg1999;230(2):170-17871远端胃癌BozzettiF，etal8T3远端胃癌ManzoniG，etalTG40，SG77死亡率及并发症：TG对SG5%，15%对1.3%，14.3%(p>0.05)中位生存期：TG23月，SG38月(P=0.011)5年生存率：TG22%，SG36%非随机，两组年龄及N＋数目不均衡Gastriccancer2003;6:237-24272T3远端胃癌ManzoniG，etal9胃癌的淋巴清扫基本概念变化取消N4、D4淋巴清扫概念

D2、D3手术较前有所扩大淋巴分站的微调基本确定D2手术为标准根治术根据肿瘤部位不同进行相应的淋巴清扫

日本胃癌规约第13版73胃癌的淋巴清扫基本概念变化10D2对D1（荷兰试验）

胃癌D1、D2清扫术后结果

D1D2P

术后并发症%2543<0.001

术后死亡%4100.004

总生存率%30350.5374D2对D1（荷兰试验）D2对D1（荷兰试验）HartgrinkHH，etalD2手术331例，D1手术380例；随访11年多中心随机对照研究结果：N2病人得益原因：并发症和死亡率太高进一步控制手术，增加样本量

JClinOncol,2004,22(11):2069-2077.

75D2对D1（荷兰试验）HartgrinkHH，etal1D2：东西方趋向共识HartgrinkHH,vandeVeldeCJ.

Theonlywaytosurviveiscompletelocoregionalcontrol.Moreextendeddissectionsshouldleadtobetteroutcomeincreasedmorbidityandmortalityprobablyoffsetitslong-termeffectCentralisationofgastriccancertreatmentshouldbeachievedinordertoimproveresultsandtofacilitateresearch.JSurgOncol.2005Jun1;90(3):153-65.

76D2：东西方趋向共识HartgrinkHH,vande争论的问题有必要”脉络化”吗?

解剖清晰,清扫完整,有利规范.淋巴个数=手术质量?

淋巴检测15个即能满足临床分期,不代表手术合格77争论的问题有必要”脉络化”吗?14TransversecolonPancreasMiddlecolicarteryandvein78TransversecolonPancreasMiddleDuodenumCommonbileductPancreasHepaticarteryGastroduodenalarteryPortalvein79DuodenumCommonbileductPancrPancreasHepaticarteryLeftgastricarteryDuodenumCommonbileductGastroduodenalarteryPortalvein80PancreasHepaticarteryLeftgasPancreasPortalveinDuodenumHepaticarteryGastroduodenalarteryCommonbileductInferiorvenacava81PancreasPortalveinDuodenumHepCommonbileductPancreasHepaticarteryDuodenumAnteriorgastroduodenalvein82CommonbileductPancreasHepati8320全胃术后消化道重建Roux-en-Y、间置空肠、空肠贮袋等种类繁多、各有优缺点，没一种完美的术式缺乏严格的评判标准及科学设计目前应选择简单、熟悉的术式尚需大样本、严密设计的临床研究84全胃术后消化道重建Roux-en-Y、间置空肠、空肠贮袋等2脾、胰联合切除5年前：胃上部癌－脾切除现今：无明确脾门转移，尽量保脾、胰原因：增加创伤不能延长生存期脾的抗肿瘤细胞毒活性指征：肿瘤侵犯、损伤

85脾、胰联合切除5年前：胃上部癌－脾切除22近端胃癌保脾与否YuW,ChoiGS,ChungHY.随机临床试验，103保脾，104切脾结果高的病死率和并发症发生率较高的脾门，动脉干LN转移率生存期稍好，但无统计学意义脾切除对脾门、脾动脉LN转移者生存期无影响预防性脾切除无意义

BrJSurg.2006May;93(5):559-63

86近端胃癌保脾与否YuW,ChoiGS,ChungH87248825胃癌与胰切除Okajima:根治性手术联合切除胰1、5年生存率分别为55.6%和11.1%；姑息性手术1、5年生存率分别为42.9%和0。认为姑息性手术时切除胰脾的效果有限Maruyama:胰实质不存在淋巴转移的可能，除非肿瘤直接侵犯胰实质，一般不宜切除胰脾89胃癌与胰切除Okajima:根治性手术联合切除胰1、5年生胃癌姑息性手术姑息性切除、姑息性其它手术目的：延长生存期？缓解症状？提高生存质量？有利于辅助治疗？赞成与反对者各半90胃癌姑息性手术姑息性切除、姑息性其它手术27KahlkeV，etal术前169例晚期病人分为两组严重症状组：出血、梗阻、穿孔，75例轻微症状组：其它，94例姑息性手术（切除/探查）分别为61/14和71/17生存期、生活质量（QOL）91KahlkeV，etal28结果生存期：两组总的中位生存期分别为4月和6月（p<0.05)。但生存期跟手术方式无关。

QOL：严重症状组可获改善，但轻微症状组不能改善结论：晚期胃癌并轻微症状者手术应慎重

WorldJsurg2004,28;369-37592结果29姑息手术是否有利化疗姑息手术不一定能减体积现已证实化疗对晚期胃癌有效手术对晚期胃癌病人的打击可能使其失去化疗机会对无严重症状者姑息手术是否要慎重93姑息手术是否有利化疗30晚期胃癌的姑息手术局部晚期病变，估计切除后可延长生存期或改善生活质量，综合治疗有效的病例，可考虑姑息手术问题思考：手术刀能力多大？我们是在治疗人身上的肿瘤还是长肿瘤的人？

94晚期胃癌的姑息手术局部晚期病变，估计切除后可延长生存期或改善

早期胃癌手术可选择内镜粘膜切除、腔镜胃部分切除、D1/D2淋巴清扫术关键是术前分期和术中、后病理粘膜下癌淋巴转移率可高达15％左右，选择缩小手术应慎重国内很多单位的超声内镜、病理分期不够成熟，应严格规范手术方式95早期胃癌手术可选择内镜粘膜切除、腔镜胃部早期胃癌（m－ca）内镜下根治性癌灶切除（病灶小于2cm）腹腔镜下胃局部切除（病变为隆起型，直径应小于2.5cm，凹陷型应小于1.5cm，且无溃疡。剖腹局部性手术（隆起型可放宽指征，凹陷型小于2cm）96早期胃癌（m－ca）内镜下根治性癌灶切除（病灶小于2cm）3东京大学Keminishi188例早癌，保留大网膜，胃局限切除，第一站淋巴清扫加第7组。

144例m-ca淋巴全阴性

44例sm-ca有10例淋巴阳性

建议：局限性手术指征仅限于m-ca97东京大学Keminishi188例早癌，保留大网膜，胃局限切Kurita报道832例早癌，施行D2手术

m-ca淋巴管浸润4.3％

sm-ca淋巴管浸润74.1％

403例m-ca中，5例淋巴结阳性全部为凹陷型病变建议：凹陷型m-ca直径小于2cm局限切除是合理的98Kurita报道832例早癌，施行D2手术35Kobayashi报道480例m-ca外科切除

9例淋巴转移，皆属凹陷型，组织学为por，直径小于2cm

建议：m-ca、tub1直径＜3cmpor直径＜2cm

SLR不加淋巴清扫99Kobayashi报道480例m-ca外科切除36Nashimot1445例早癌研究建议：隆起型病变＜3cm，凹陷型＜1cm可行SLR

超出上述条件不够安全Kajiyama716例根治术早癌建议：①tub1＜2cm可行EMR②por应行包括淋巴清扫的手术100Nashimot1445例早癌研究Kajiyama716例根存在的问题根治度不够，很多还停留在胃大部切除加网膜切除水平，D2手术应加强推广晚期肿瘤姑息切除指证过松，没考虑到患者是否从中得益早期胃癌试验性缩小手术，但辅助诊断经验不多101存在的问题根治度不够，很多还停留在胃大部切除加网膜切除水平，胃癌辅助治疗20世纪70年代开始，FAM、FAMTX等随机研究目前尚无一致的结论总体倾向于有积极的结果，支持辅助治疗尚缺乏一致的共识性方案围手术期化疗？术后放化疗？术后化疗？化疗药物以嘧啶类、铂类及蒽环类联合用药为主过分看重西方结果,缺少国内研究结果102胃癌辅助治疗20世纪70年代开始，FAM、FAMTX等39INT-0116多中心随机对照研究、北美对象：R0切除的胃癌病人术后辅助放化疗两组：5-Fu/Lv+放疗VS单纯手术观察：OS、DFS等现作为北美胃癌术后辅助治疗的标准103INT-0116多中心随机对照研究、北美40INT-0116

结果对照组实验组PDFS(月）1930<0.001OS(月）26350.006104INT-0116结INT-0116仅有10％的病人完成了D2淋巴清扫术实验组仅有65％的病人完成了整个治疗主要减少的是局部复发，对远处转移控制不佳105INT-0116仅有10％的病人完成了D2淋巴清扫术42MAGIC欧洲胃癌随机对照试验围手术期化疗两组：化疗VS单纯手术术前后各3次的ECF方案化疗5年OS：36%vs23%，P=0.009PFS、局部复发率及远处转移率均改善R0切除率没有改善、难以评估生存优势是术前还是术后化疗的结果106MAGIC欧洲胃癌随机对照试验43

进行中的试验MAGIC-B：bevacizumab+ECFCALGB80101：ECF+放疗CRITICS：ECX+放疗SAKK：术前、术后DCF107进行中的试验MAGIC-B：bev胃癌辅助治疗国内尚无一致意见、缺乏金标准相对比较混乱试验FOLFOX4、XELOX等也在进行中进展期胃癌的辅助化疗指证是否可适当放宽？手术切除的不彻底性术后病理检验的不完善

108胃癌辅助治疗国内尚无一致意见、缺乏金标准45大肠癌手术与胃癌相比争论较少规范化手术问题直肠癌侧方清扫直肠癌的局部切除直肠癌的术前辅助治疗大肠癌的姑息切除大肠癌的腔镜手术109大肠癌手术与胃癌相比争论较少46结肠癌手术D3手术：肠旁/上LN、中间LN、中央LN切除肿瘤上下各10㎝肠段网膜的切除侧后壁侵犯全层的肿瘤要求切除相应的Toldt筋膜。血管根部结扎血管，清除淋巴远至近整