非小细胞肺癌的诊断与治疗课件

非小细胞肺癌的诊断与治疗

中国医大一院胸外科

1非小细胞肺癌的诊断与治疗

中国医大一院胸外科1常见问题肺癌高危因素肺癌的临床表现肺癌的诊断治疗及其效果如何2常见问题肺癌高危因素2认识我们的肺3认识我们的肺344CancerprofilesinChina1970sDataSource:Nationaldeathsurvey.MinistryofHealth.19801/100,000CancerprofilesinChina1970sDCancerprofilesinChina1990sDataSource:Nationaldeathsurvey.MinistryofHealth.19971/100,000CancerprofilesinChina1990sDCancerprofilesinChinaDataSource:Nationaldeathsurvey.MinistryofHealth.201120051/100,000CancerprofilesinChinaDataS88

病因Etiology

不明确长期大量吸烟，40支/日年，发病率较正常高4－10倍工业污染，石棉及放射性元素接触空气污染免疫状态肺部慢性感染遗传因素原癌基因的激活和抑癌基因的灭活

P53，nm23－H1，Ras，Myc9

病因Etiology

Causeofincrease10Causeofincrease10病理pathology1998年IASLC和WHO：分9种，最常见为以下4种：鳞状细胞癌Squamouscellcarcinoma

腺癌Adenocarcinoma

大细胞癌Largecellcarcinoma

小细胞癌Smallcelllungcancer11病理pathology1998年I腺癌adenocarcinoma约占50%发病年龄小，男性及女性均较多，多为周围型，常于体检发现，与吸烟关系不大。生长较慢，但易发生血行转移，淋巴转移较晚。12腺癌adenocarcinoma约占50%12鳞癌最常见，约25％，男性多见，年龄>50,与吸烟关系密切，中心型多见。生长速度较缓慢，病程较长，对放化疗

较敏感。先经淋巴转移，血行转移发生较晚，

预后较好13鳞癌最常见，约25％，男性多见，年龄>50,与吸烟关系密切小细胞未分化癌发病率低于鳞癌和腺癌，发病年龄轻，多见于男性。多为中心型。燕麦细胞癌。可含有神经内分泌颗粒。恶性程度高，生长快，早出现淋巴和血行转移。14小细胞未分化癌发病率低于鳞癌和腺癌，发病年龄轻，多见于男性。Smallcelllungcancer(SCLC)对放化疗敏感，但预后差。

化疗前2周期EP方案15Smallcelllungcancer(SCLC)对大细胞癌Largecellcarcinoma较少见，起源于大支气管，中心型多。分化程度低，易发生远处转移，预后很16大细胞癌Largecellcarcinoma16转移途径Routeofmetastasis

直接扩散directinvasion淋巴转移lymphaticmetastasis最常见,途径：临近肺段或肺叶支气管周围－肺门或隆凸下－纵隔和气管旁－锁骨上前斜角肌和颈部血行转移hematogenousmetastasis常见部位肝，骨骼，脑，肾上腺17转移途径Routeofmetastasis

如何进行诊断？Pulmonarymanifestations cough咳嗽

hemoptysis咯血

wheezing喘鸣

dyspnea呼吸困难

pneumoicsymptoms肺炎症状

atelectasis肺不张

pneumonia肺炎 Nonpulmonarythoracicmenifestations

phrenicnerveparalysis pleural/pericardialeffusion pneumothorax chestpain胸痛

SVCsyndrome上腔静脉阻塞

Pancoastsyndrome voicechange声音嘶哑

dysphagia吞咽困难

backpain背部疼痛----症状18如何进行诊断？Pulmonarymanifestation晚期压迫，侵犯临近器官或发生远处转移症状

压迫或侵犯膈神经→同侧膈肌麻痹压迫或侵犯喉反神经→声音嘶哑，声带麻痹压迫上腔静脉→面部、上肢、前胸肿胀、静脉曲张侵犯胸膜→胸腔积液、胸疼、气短，血性胸水侵入压迫食管→吞咽困难Pancoast’stumor→胸廓上口综合症及霍那氏综合征19晚期压迫，侵犯临近器官或发生远处转移症状

压迫或侵犯膈神经→肺转移20肺转移20肺癌伴有多发骨转移21肺癌伴有多发骨转移21肺癌伴有肋骨转移22肺癌伴有肋骨转移22皮肤转移23皮肤转移23上腔静脉梗阻24上腔静脉梗阻24诊断（diagnosis）

早期诊断具有重要意义，早期诊断·早期治疗广泛进行防癌教育，戒烟，建立肺癌防治网40以上男性，定期胸部X线检查。中年以上久咳不愈或血痰，提高警惕！80％诊断时失去手术机会！25诊断（diagnosis）

早期诊断具有重要意义诊断方法26诊断方2727CT及PET-CT扫描28CT及PET-CT扫描28气管镜检查29气管镜检查29CT引导下肿物穿刺活检30CT引导下肿物穿刺活检30术中肺内肿物穿刺活检

31术中肺内肿物穿刺活检31灵敏度为90.7%（39/43）特异度为100%（7/7）准确度为92%（46/50）与手术后石蜡病理检查的比较

32灵敏度为90.7%（39/43）特异度为100%（7/与肿瘤切除后冰冻病理检查的比较

灵敏度为95.1%（39/41）特异度为100%（9/9）准确度为96%（48/50）33与肿瘤切除后冰冻病理检查的比较灵敏度为95.1%（39/4

Path：结节病

Path：小细胞转移癌1.薛**，男，57，登记号：8822481手术日期：2011-7-152.王**，男，69,登记号：8363836手术日期：2011-7-21纵隔镜手术341.薛**EBUS-TBNA35EBUS-TBNAChooseEBUS36ChooseEBUS36SonographyinclinicaluseLocalizethelesion

Origin,size,relationshipwithadjacentorganDiagnosisofthelesion

Sampling,(re)stagingInterventionaltherapy

Intratumoralinjection,seedsimplantation37SonographyinclinicaluseLoca肺癌的治疗手术化疗（围手术期化疗）放疗（围手术期放疗）靶向治疗，EGFR突变，吉非替尼，厄洛替尼免疫治疗射频消融粒子植入激光治疗冷冻治疗中医中药治疗基因治疗：p53其它38肺癌的治疗手术38肺癌的手术治疗80％的患者无手术机会。手术仍是最重要和最有效的治疗手段。因各种治疗手段均不令人满意，故提倡综合治疗。目前结果：切除率85～97％，死亡率小于2％，总的5年生存率30～40％。禁忌证：1.远处转移（M1）；广泛肺门纵隔淋巴结转移；胸外淋巴结转移（N3）。2.心肝肺肾功能不全，全身状态差。3.严重侵犯周围器官组织，切除困难。39肺癌的手术治疗80％的患者无手术机会。39肺叶切除术Lobectomy全肺切除术Pneumonectomy楔形切除术Wedgeresection支气管成形术Bronchoplastictechniques手术方式40肺叶切除术Lobectomy手术方式40肺叶切除术Lobectomy手术方式袖式肺叶切除术Sleevelobectomy全肺切除术Pneumonectomy楔形切除术Wedgeresection双肺叶切除术Bilobectomy胸腔镜肺叶切除术VATSlobectomy41肺叶切除术Lobectomy手术方式袖式肺叶切除术S两种切口的比较标准的后外侧切口胸腔镜术式切口42两种切口的比较标准的后外侧切口Thehistoryofmedicineisthatwhatwasinconceivableyesterdayandbarelyachievabletodayoftenbecomesroutinetomorrow.

医学的发展史就是那些在过去几乎不能想象的事情，变成今天的可以想象但很难实现，而在将来却成为了常规。

ThomasStarzl(1926-)43Thehistoryofmedicineistha适应证：肿瘤限局于一叶肺叶切除术Lobectomy44适应证：肿瘤限局于一叶肺叶切除术Lobectomy44胸腔镜下肺癌根治术-典型病例张**,女,72,右肺上叶腺癌，登记号：8839423手术日期：2011-7-14术后病理：0/21,共清除21枚淋巴结,其中纵隔9，肺门4,肺内8,均为阴性.美国NCCN指南:≥6组,纵隔3,肺内345胸腔镜下肺癌根治术-典型病例张**,女,72,右肺上叶腺癌，适应证：A肿瘤超出叶切除术范围如肿瘤累及同侧多叶，或侵犯同侧主支气管或肺动脉主干B剩余肺功能可以被耐受全肺切除术Pneumonectomy46适应证：全肺切除术Pneumonectomy46袖式肺叶切除术Sleevelobectomy适应证：肿瘤延及两叶，或位于中下叶支气管开口适应证：肿瘤仍限局于一叶，但位于叶支气管开口

双肺叶切除术Bilobectomy

47袖式肺叶切除术适应证：肿瘤延及两叶，或位于中下叶支气管开口适楔形切除术Wedgeresection适应证：周围型肺癌、高危患者、无法耐受更大范围的切除良性肺肿瘤48楔形切除术Wedgeresection适应证：48纵隔淋巴结清扫术

mediastinallymphnodedissection规范性肿瘤手术49纵隔淋巴结清扫术

mediastinallymphnod肺癌外科手术的原则肿块的完整R0切除系统的淋巴结清扫（or活检）并尽可能保留健康的肺组织。50肺癌外科手术的原则肿块的完整R0切除50肺癌的新辅助化疗51肺癌的新辅助化疗51在R0切除的前提下，避免了全肺切除，为后续治疗提供了保障。围手术期治疗的策略：1）NSCLC术前新辅化的依据与事实52在R0切除的前提下，避免了全肺切除，为后续治疗提供了保障。围分期的问题：53分期的问题：53STAGE1BSTAGEIB54STAGE1BSTAGEIB545555565657575858

肺癌国际分期的肺癌生存率分期PTNM5年生存率ⅠⅠAT1N0M0

（511例）67％

ⅠBT1N0M0(549例)57%ⅡⅡAT1N1M0（76例）55%

ⅡBT2N1M0（288例）39%

T3N0M0（87例）38%

Ⅲ

ⅢAT3N1M0（55例）

25%N2(344例)23%

所有ⅢA（399例）23%

ⅢBCT4N0

，1，M0(458例)7％

CM3

（572例）3％IVCM1

（1427例）

1%59肺癌国际分期的肺癌生存率59部分新辅助化疗病例60部分新辅助化疗病例60男，63岁，化疗前的CT片61男，63岁，化疗前的CT片61一周期TP化疗后的CT片62一周期TP化疗后的CT片62化疗前CT显示右肺上叶肺不张63化疗前CT显示右肺上叶肺不张63化疗前气管镜64化疗前气管镜64化疗前气管镜：中分化鳞癌65化疗前气管镜：中分化鳞癌65化疗后肺不张减轻66化疗后肺不张减轻66化疗后气管镜67化疗后气管镜67特殊影像学卞**，F，11157182，左肺上叶后段腺癌，右肺可疑转移结节，手术日期：2014-1-7.VTAS左肺上叶局切。68特殊影像学卞**，F，11157182，左肺上叶后段腺癌，右李**，M,72，右肺下叶腺癌，

手术日期：2013-12-2469李**，M,72，右肺下叶腺癌，手术日期：2013-12-小结节尹**，女，58岁，11424841.手术日期2014-2-28,中叶为CIS,上叶为AAH.70小结节尹**，女，58岁，11424841.手术日期201小结节，GGO71小结节，GGO71光滑肺肿物辛**，肺腺癌，2014-1-10.72光滑肺肿物辛**，肺腺癌，2014-1-10.72肺癌家系姐妹两人，瓦房店手术73肺癌家系姐妹两人，瓦房店手术73总结预防非常重要手术治疗要规范微创手术个体化治疗和新辅助治疗74

7575非小细胞肺癌的诊断与治疗

中国医大一院胸外科

76非小细胞肺癌的诊断与治疗

中国医大一院胸外科1常见问题肺癌高危因素肺癌的临床表现肺癌的诊断治疗及其效果如何77常见问题肺癌高危因素2认识我们的肺78认识我们的肺3794CancerprofilesinChina1970sDataSource:Nationaldeathsurvey.MinistryofHealth.19801/100,000CancerprofilesinChina1970sDCancerprofilesinChina1990sDataSource:Nationaldeathsurvey.MinistryofHealth.19971/100,000CancerprofilesinChina1990sDCancerprofilesinChinaDataSource:Nationaldeathsurvey.MinistryofHealth.201120051/100,000CancerprofilesinChinaDataS838

病因Etiology

不明确长期大量吸烟，40支/日年，发病率较正常高4－10倍工业污染，石棉及放射性元素接触空气污染免疫状态肺部慢性感染遗传因素原癌基因的激活和抑癌基因的灭活

P53，nm23－H1，Ras，Myc84

病因Etiology

Causeofincrease85Causeofincrease10病理pathology1998年IASLC和WHO：分9种，最常见为以下4种：鳞状细胞癌Squamouscellcarcinoma

腺癌Adenocarcinoma

大细胞癌Largecellcarcinoma

小细胞癌Smallcelllungcancer86病理pathology1998年I腺癌adenocarcinoma约占50%发病年龄小，男性及女性均较多，多为周围型，常于体检发现，与吸烟关系不大。生长较慢，但易发生血行转移，淋巴转移较晚。87腺癌adenocarcinoma约占50%12鳞癌最常见，约25％，男性多见，年龄>50,与吸烟关系密切，中心型多见。生长速度较缓慢，病程较长，对放化疗

较敏感。先经淋巴转移，血行转移发生较晚，

预后较好88鳞癌最常见，约25％，男性多见，年龄>50,与吸烟关系密切小细胞未分化癌发病率低于鳞癌和腺癌，发病年龄轻，多见于男性。多为中心型。燕麦细胞癌。可含有神经内分泌颗粒。恶性程度高，生长快，早出现淋巴和血行转移。89小细胞未分化癌发病率低于鳞癌和腺癌，发病年龄轻，多见于男性。Smallcelllungcancer(SCLC)对放化疗敏感，但预后差。

化疗前2周期EP方案90Smallcelllungcancer(SCLC)对大细胞癌Largecellcarcinoma较少见，起源于大支气管，中心型多。分化程度低，易发生远处转移，预后很91大细胞癌Largecellcarcinoma16转移途径Routeofmetastasis

直接扩散directinvasion淋巴转移lymphaticmetastasis最常见,途径：临近肺段或肺叶支气管周围－肺门或隆凸下－纵隔和气管旁－锁骨上前斜角肌和颈部血行转移hematogenousmetastasis常见部位肝，骨骼，脑，肾上腺92转移途径Routeofmetastasis

如何进行诊断？Pulmonarymanifestations cough咳嗽

hemoptysis咯血

wheezing喘鸣

dyspnea呼吸困难

pneumoicsymptoms肺炎症状

atelectasis肺不张

pneumonia肺炎 Nonpulmonarythoracicmenifestations

phrenicnerveparalysis pleural/pericardialeffusion pneumothorax chestpain胸痛

SVCsyndrome上腔静脉阻塞

Pancoastsyndrome voicechange声音嘶哑

dysphagia吞咽困难

backpain背部疼痛----症状93如何进行诊断？Pulmonarymanifestation晚期压迫，侵犯临近器官或发生远处转移症状

压迫或侵犯膈神经→同侧膈肌麻痹压迫或侵犯喉反神经→声音嘶哑，声带麻痹压迫上腔静脉→面部、上肢、前胸肿胀、静脉曲张侵犯胸膜→胸腔积液、胸疼、气短，血性胸水侵入压迫食管→吞咽困难Pancoast’stumor→胸廓上口综合症及霍那氏综合征94晚期压迫，侵犯临近器官或发生远处转移症状

压迫或侵犯膈神经→肺转移95肺转移20肺癌伴有多发骨转移96肺癌伴有多发骨转移21肺癌伴有肋骨转移97肺癌伴有肋骨转移22皮肤转移98皮肤转移23上腔静脉梗阻99上腔静脉梗阻24诊断（diagnosis）

早期诊断具有重要意义，早期诊断·早期治疗广泛进行防癌教育，戒烟，建立肺癌防治网40以上男性，定期胸部X线检查。中年以上久咳不愈或血痰，提高警惕！80％诊断时失去手术机会！100诊断（diagnosis）

早期诊断具有重要意义诊断方法101诊断方10227CT及PET-CT扫描103CT及PET-CT扫描28气管镜检查104气管镜检查29CT引导下肿物穿刺活检105CT引导下肿物穿刺活检30术中肺内肿物穿刺活检

106术中肺内肿物穿刺活检31灵敏度为90.7%（39/43）特异度为100%（7/7）准确度为92%（46/50）与手术后石蜡病理检查的比较

107灵敏度为90.7%（39/43）特异度为100%（7/与肿瘤切除后冰冻病理检查的比较

灵敏度为95.1%（39/41）特异度为100%（9/9）准确度为96%（48/50）108与肿瘤切除后冰冻病理检查的比较灵敏度为95.1%（39/4

Path：结节病

Path：小细胞转移癌1.薛**，男，57，登记号：8822481手术日期：2011-7-152.王**，男，69,登记号：8363836手术日期：2011-7-21纵隔镜手术1091.薛**EBUS-TBNA110EBUS-TBNAChooseEBUS111ChooseEBUS36SonographyinclinicaluseLocalizethelesion

Origin,size,relationshipwithadjacentorganDiagnosisofthelesion

Sampling,(re)stagingInterventionaltherapy

Intratumoralinjection,seedsimplantation112SonographyinclinicaluseLoca肺癌的治疗手术化疗（围手术期化疗）放疗（围手术期放疗）靶向治疗，EGFR突变，吉非替尼，厄洛替尼免疫治疗射频消融粒子植入激光治疗冷冻治疗中医中药治疗基因治疗：p53其它113肺癌的治疗手术38肺癌的手术治疗80％的患者无手术机会。手术仍是最重要和最有效的治疗手段。因各种治疗手段均不令人满意，故提倡综合治疗。目前结果：切除率85～97％，死亡率小于2％，总的5年生存率30～40％。禁忌证：1.远处转移（M1）；广泛肺门纵隔淋巴结转移；胸外淋巴结转移（N3）。2.心肝肺肾功能不全，全身状态差。3.严重侵犯周围器官组织，切除困难。114肺癌的手术治疗80％的患者无手术机会。39肺叶切除术Lobectomy全肺切除术Pneumonectomy楔形切除术Wedgeresection支气管成形术Bronchoplastictechniques手术方式115肺叶切除术Lobectomy手术方式40肺叶切除术Lobectomy手术方式袖式肺叶切除术Sleevelobectomy全肺切除术Pneumonectomy楔形切除术Wedgeresection双肺叶切除术Bilobectomy胸腔镜肺叶切除术VATSlobectomy116肺叶切除术Lobectomy手术方式袖式肺叶切除术S两种切口的比较标准的后外侧切口胸腔镜术式切口117两种切口的比较标准的后外侧切口Thehistoryofmedicineisthatwhatwasinconceivableyesterdayandbarelyachievabletodayoftenbecomesroutinetomorrow.

医学的发展史就是那些在过去几乎不能想象的事情，变成今天的可以想象但很难实现，而在将来却成为了常规。

ThomasStarzl(1926-)118Thehistoryofmedicineistha适应证：肿瘤限局于一叶肺叶切除术Lobectomy119适应证：肿瘤限局于一叶肺叶切除术Lobectomy44胸腔镜下肺癌根治术-典型病例张**,女,72,右肺上叶腺癌，登记号：8839423手术日期：2011-7-14术后病理：0/21,共清除21枚淋巴结,其中纵隔9，肺门4,肺内8,均为阴性.美国NCCN指南:≥6组,纵隔3,肺内3120胸腔镜下肺癌根治术-典型病例张**,女,72,右肺上叶腺癌，适应证：A肿瘤超出叶切除术范围如肿瘤累及同侧多叶，或侵犯同侧主支气管或肺动脉主干B剩余肺功能可以被耐受全肺切除术Pneumonectomy121适应证：全肺切除术Pneumonectomy46袖式肺叶切除术Sleevelobectomy适应证：肿瘤延及两叶，或位于中下叶支气管开口适应证：肿瘤仍限局于一叶，但位于叶支气管开口

双肺叶切除术Bilobectomy

122袖式肺叶切除术适应证：肿瘤延及两叶，或位于中下叶支气管开口适楔形切除术Wedgeresection适应证：周围型肺癌、高危患者、无法耐受更大范围的切除良性肺肿瘤123楔形切除术Wedgeresection适应证：48纵隔淋巴结清扫术

mediastinallymphnodedissection规范性肿瘤手术124纵隔淋巴结清扫术

mediastinallymphnod肺癌外科手术的原则肿块的完整R0切除系统的淋巴结清扫（or活检）并尽可能保留健康的肺组织。125肺癌外科手术的原则肿块的完整R0切除50肺癌的新辅助化疗126肺癌的新辅助化疗51在R0切除的前提下，避免了全肺切除，为后续治疗提供了保障。围手术期治疗的策略：1）NSCLC术前新辅化的依据与事实127在R0切除的前提下，避免了全肺切除，为后续治疗提供了保障。围分期的问题：128分期的问题：53STAGE1BSTAGEIB129STAGE1BSTAGEIB5413055131561325713358

肺癌国际分期的肺癌生存率分期PTNM5年生存率ⅠⅠAT1N0M0

（511例）67％

ⅠBT1N0M0(549例)