狼疮性肾炎的中西医结合治疗进展课件

狼疮性肾炎的中西医结合治疗云鹰河南中医学院一附院儿科精品狼疮性肾炎的中西医结合治疗云鹰精品1狼疮性肾炎的中西医结合治疗病因与发病机理临床表现实验室检查诊断标准★治疗预后精品狼疮性肾炎的中西医结合治疗病因与发病机理精品2概述

系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）是一种累及多系统的自身免疫性疾病。SLE的肾脏病变称为狼疮性肾炎(Lupusnephritis，LN)。SLE伴有LN的病人占46％～80％，肾活检病理检查可达90%。LN有时是SLE的首发症状，儿童时期的LN病情比成人为重，治疗如不及时、不完全，容易发展为肾功能衰竭。精品概述系统性红斑狼疮（systemiclup3

一、病因与发病机理

（一）病因尚不清楚，有感染、遗传、性激素、环境、免疫紊乱等学说。精品

一、病因与发病机理（一）病因精品4一、病因与发病机理

1．免疫功能异常

（1）B细胞功能亢进，产生多种自身抗体：

①抗核抗体,抗DNA核蛋白抗体,抗单链DNA抗体,抗双链DNA抗体,ENA及某些RNA抗体。

②抗细胞浆抗体

③抗球蛋白抗体④抗细胞膜抗体

⑤其它如抗甲状腺球蛋白、平滑肌抗体尤其是抗DNA抗体与相应抗原形成免疫复合物是导致肾损伤、肾炎的重要病因。（二）发病机理精品一、病因与发病机理1．免疫功能异常

（1）B细胞功能亢5一、病因与发病机理

（二）发病机理（2）Ts细胞功能下降，Ts诱导细胞功能缺陷，某些T细胞亚群对B细胞过度辅助，存在抗淋巴细胞抗体等。

精品一、病因与发病机理

（二）发病机理（2）Ts细胞功能下降，T6

（3）NK细胞异常，对B细胞抗体的抑制作用丧失，辅助作用增强，细胞因子产生异常。IL-4、IL-6、γ-IF活性上升——使LN病程加速α-IF——狼疮综合征IL-1，IL-6受体表达增高IL-1——刺激肾小球系膜细胞增生IL-6——系膜细胞自分泌因子前列腺素E2(PGE2)，超氧阴离子、血栓素B2、内皮素等上升。

一、病因与发病机理

（二）发病机理精品

一、病因与发病机理

（二）发病机理精品7一、病因与发病机理

(二)发病机理（4）自体耐受的丧失。SLE患者对自体组织的耐受性丧失，然后产生抗体。雄激素能提高自体耐受，降低自身免疫敏感性，雌激素则反之。

精品一、病因与发病机理

(二)发病机理（4）自体耐受的丧失。S8一、病因与发病机理

(二)发病机理免疫复合物引起肾损伤机制：

①循环免疫复合物②原位免疫复合物二者均可激活补体（经典途径为主、部分为旁路途径），引起一系列炎症反应过程，导致局部组织细胞坏死，血管内凝血，毛细血管通透性增加。精品一、病因与发病机理

(二)发病机理免疫复合物引起肾损伤机制9一、病因与发病机理

(二)发病机理2．遗传因素遗传易感性基因在第6对染色体。

遗传性免疫缺陷的易感人群——同卵双胎、带有抗原HLAB-16，HLA-BW15者。HLA分型证明，SLE患者HLAB8占33％，HLABW15占40％。

3．病毒感染病毒抗体滴度增高，皮肤、血管内皮、肾小球内皮细胞等处见到病毒颗粒。精品一、病因与发病机理

(二)发病机理2．遗传因素遗传10一、病因与发病机理

(二)发病机理4．药物

可诱发狼疮。

机制：药物与细胞核组蛋白结合后，与淋巴细胞作用形成自身免疫所致。常见药物：异烟肼、苯妥英钠、肼苯哒嗪、磺胺等。

药物性狼疮很少引起肾损害。5．日光照射

紫外线→DNA转化为胸腺嘧啶二聚体——抗原性增强——加重病情。精品一、病因与发病机理

(二)发病机理4．药物可诱发狼疮。

11

二、临床表现（一）发病年龄与性别

女性多见(80％～95％),成人多于儿童，60％发生于15～40岁,儿童病人中以10～14岁最多见,5～10岁发病者约占1／3，婴幼儿极少见。（二）肾损害表现

大部分发生于全身受累之后,约l/4以肾脏为首发表现，其中5%肾受累数年后才有全身系统受累表现。精品

二、临床表现（一）发病年龄与性别

女性多见12

二、临床表现

（二）肾损害表现

1．狼疮性肾炎诊断标准：

狼疮患者有下列任一项肾受累表现者即可诊断为LN。

（1）蛋白尿（＞0.15g／24h或＞4mg／kg／h）

（2）血尿（RBC＞5个/HPF离心尿）

（3）肾功能下降

（4）肾小管功能异常

（5）肾活检异常精品

二、临床表现（二）肾损害表现精品13

二、临床表现（二）肾损害表现

2．临床分型：

①单纯性血尿和/或蛋白尿型(轻型)②急性肾炎型③肾病综合征型④急进性肾炎型⑤慢性肾炎型⑥肾小管间质损害型

精品

二、临床表现（二）肾损害表现精品14

（二）肾损害表现

3．病理分型

(1)肾小球病变

Ⅰ型：正常肾小球

a．光镜、免疫荧光和电镜均正常

b．光镜正常,免疫荧光和(或)电镜有少量沉积物

Ⅱ型：单纯系膜病变

a．系膜区增宽和(或)轻度细胞增多

b．系膜细胞明显增生

二、临床表现精品

（二）肾损害表现二、临床表现精品15二、临床表现

（二）肾损害表现

3．病理分型

Ⅲ型：局灶节段增殖性肾小球肾炎

a．活动性坏死性病变

b．活动性和硬化性病变

c．硬化性病变IV型：弥漫增殖性肾小球肾炎

a.不伴节段性坏死性病变

b．伴节段性坏死性病变

c．伴节段性活动性和硬化性病变

d．伴硬化性病变

精品二、临床表现

（二）肾损害表现3．病理分型精品16

3．病理分型

V型：弥漫膜性肾小球肾炎

a．单纯膜性肾小球肾炎

b．伴Ⅱ型（单纯系膜）病变（a或b）

c．伴Ⅲ型(节段增生和／或硬化性）病变（a、b或c）

d．伴IV型（弥漫增生性）病变（a、b、c或d）

VI型：进行性硬化性肾小球肾炎二、临床表现（二）肾损害表现

精品

3．病理分型二、临床表现（二）肾损害表现精品17二、临床表现

（二）肾损害表现

3．病理分型(2)肾小管间质病变

常见肾小管、肾间质和小动脉病变：肾小管上皮细胞变性、肾小管萎缩、肾间质淋巴和单核细胞浸润或纤维化、小动脉坏死或硬化。

精品二、临床表现

（二）肾损害表现3．病理分型精品18

3．病理分型(3)活动性与慢性病变的判断

活动性病变（AI）：

肾小球细胞增生毛细血管襻坏死苏木素小体形成

细胞核碎裂中性白细胞浸润“白金耳”及微血栓形成细胞性新月体形成

肾间质单核细胞浸润、小动脉纤维素样坏死。二、临床表现（二）肾损害表现

精品

3．病理分型二、临床表现（二）肾损害表现精品19

3．病理分型

肾小球慢性病变（CI）

硬化

陈旧的球囊粘连

纤维性新月体形成

肾间质纤维化

小动脉硬化二、临床表现（二）肾损害表现

精品

3．病理分型二、临床表现精品20

二、临床表现

（二）肾损害表现

3．病理分型

免疫病理：满堂亮——多种Ig和补体呈多部位沉积。C1q或C4（经典激活途径）更有意义。电镜：电子致密物多部位沉积。活动性病变——内皮下大块电子致密物沉积。非活动性病变——单纯上皮下或系膜区电子致密物沉积。

精品

二、临床表现

（二）肾损害表现3．病理分型21二、临床表现

（三）狼疮肾炎的全身表现

1．皮肤、粘膜

2．关节、肌肉

3．浆膜

4．心脏5．肺6．消化系统7．神经系统

8．淋巴结9．血液系统精品二、临床表现

（三）狼疮肾炎的全身表现1．皮肤、粘22三、实验室检查

（一）抗核抗体谱

1．抗核抗体

95%阳性,效价与病情活动程度不一定平行。

2．抗dsDNA抗体

诊断特异性，效价随病情缓解下降。

3．抗Sm抗体

标记性抗体，阳性率20%～30%，与病情活动无关。

4．其他

抗nRNP、抗rRNP，抗SSA、抗SSB、抗组蛋白、抗PCNA等也可阳性。抗组蛋白抗体效价与病情活动性相关。

精品三、实验室检查

（一）抗核抗体谱

1．抗核抗体95%23

（二）抗磷脂抗体

ACL、LAC及β2-GP1抗体等，

与SLE的许多并发症相关。（三）补体

CH50、C3含量下降；补体分解物C3a、

C5a增加。与病情活动有关。（四）其他

ESR增快

可溶性IL-2受体水平增高白细胞或血小板减少、贫血蛋白尿、血尿、管型尿等脑脊液压力增高、蛋白和白细胞增多。三、实验室检查精品

（二）抗磷脂抗体ACL、LAC及β2-GP1抗体等24

MMP3诊断狼疮肾：机体内的胶原和蛋白多糖主要由基质金属蛋白酶(matrimetalloproteinas，MMP)所水解。这种酶有多种异构体，其中MMP3又称间质溶酶(stromelysin)主要分解蛋白多糖，使蛋白多糖裂解而失去其功能。

血清MMP3水平增高的SLE患者在半年后往往出现狼疮肾的临床表现。提示检测血清中的MMP3水平是诊断狼疮肾的一个较好的指标。三、实验室检查精品

MMP3诊断狼疮肾：机体内的胶原25

四、SLE诊断标准

（一）临床

1.蝶形红斑或盘状红斑

2.无畸形的关节炎或关节痛

3.脱发

4.雷诺现象和(或)血管炎

5.口腔粘膜溃疡

6．浆膜炎、胸膜炎

7．光过敏

8．神经精神症状精品

四、SLE诊断标准

（一）临床精品26四、SLE诊断标准

（二）实验检查

1．血沉增快2．白细胞<4×109/L和(或)

血小板<8×109/L和(或)溶血性贫血3．蛋白尿持续(+)或以上和(或)管型尿4．高球蛋白血症5．LE细胞阳性

6．抗核抗体阳性

符合以上临床和实验检查6项者可确诊。

精品四、SLE诊断标准（二）实验检查精品27四、SLE诊断标准

（二）实验室检查：

如不足6项可做以下检查：

1．抗DNA抗体阳性

2．低补体血症和(或)循环免疫复合物阳性

3．狼疮带试验阳性

4．肾活组织检查阳性

5．抗Sm抗体阳性

6.抗LAC（IgG型或IgM型）阳性或ACL阳性

满6项者可确诊。精品四、SLE诊断标准

（二）实验室检查：

如不足6项可28四、SLE诊断下列几点常提示病变持续活动：①明显血尿；②急进性肾功能减退；③抗ds-DNA抗体滴度进行性升高或C3进行性降低；④肾活检示肾脏活动性病理改变；⑤有坏死性血管炎表现。精品四、SLE诊断下列几点常提示病变持续活动：精品29

五、治疗

分级治疗及个体化治疗。

LN治疗进展——根据肾脏组织病理学类型治疗，联合使用免疫抑制剂。

治疗原则：

1）积极控制狼疮活动；

2）积极改善和阻止肾脏损害；

3）坚持长期、正规治疗，尽可能减少药物副作用，加强随访。精品

五、治疗分级治疗及个体化治疗。

LN治疗进展——根据30五、治疗（一）一般对症治疗：

极期卧床休息，注意营养，避免日晒，积极防治感染，避免使用青霉素、磺胺类药物（二）根据临床分型治疗：

1．单纯血尿和／或蛋白尿者，可参照病理Ⅱ型或Ⅲ型给予治疗；

2．表现为急性肾炎、肾病综合征者，可参照病理Ⅲ型、IV型或V型治疗；

3．急进性肾炎首先给予甲基强的松龙冲击，而后参照病理IV型治疗。

精品五、治疗（一）一般对症治疗：

极期卧床休息，注意营养，31五、治疗

（三）根据病理分型治疗

1．I型、Ⅱ型：按SLE常规治疗;当尿蛋白＞1g／d时,给予强的松治疗,按临床活动程度调整剂量和疗程。

2．Ⅲ型、IV型：强的松十免疫抑制剂联合应用。

3．V型：强的松1～1.5mg／kg.d，逐渐减量至10mg／d，维持1～2年。增殖明显者按病理Ⅲ型、IV型治疗。

4．VI型：具有明显肾功能不全者，予以肾替代治疗；如果同时伴有活动性病变，仍应给予强的松和免疫抑制剂治疗。精品五、治疗

（三）根据病理分型治疗1．I型、Ⅱ型：按S32

（1）肾上腺皮质激素

①强的松：

②甲基强的松龙冲击：适应症：暴发性狼疮、急进性狼疮肾炎、大量心包积液、狼疮脑病、血管炎、严重贫血、白细胞或血小板明显减少，抗dsDNA抗体效价较高，补体明显下降等危重患者。五、治疗

（三）根据病理分型治疗精品

（1）肾上腺皮质激素

①强的松：

②甲基强的松龙冲击：33五、治疗

（三）根据病理分型治疗

（1）肾上腺皮质激素

激素用量应根据肾脏病理学分型而定。

A．无LN临床表现，尿检查正常～轻度异常者，肾活检呈Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ型病变者，可密切追踪病情变化,无需免疫抑制剂治疗；

有肾外SLE活动表现者——小剂量强的松(20～40mg/d)。

精品五、治疗

（三）根据病理分型治疗（1）肾上腺皮质激素34

五、治疗

（三）根据病理分型治疗

（1）肾上腺皮质激素

B．活动性SLE伴肾炎综合征+病理改变呈Ⅳ型、严重Ⅲ型或Ⅴ型c、d者强的松量加至40～60mg/d+细胞毒类药物。

C．活动性LN，伴肾功能进行性恶化者

MP冲击(15～30mg/kg×3天)→口服强的松60mg/d+环磷酰胺或硫唑嘌呤。如MP冲击不能控制病情，可试用血浆置换、环孢菌素A等治疗。精品

五、治疗

（三）根据病理分型治疗（1）肾上腺皮质激素精35

（2）免疫抑制剂①环磷酰胺（CTX）：

（1）剂量750mg／M2／次，每月一次，共6次；继之为每2～3月一次，至完全缓解1年，但不超过3年。

（2）剂量8～10mg／kg／次，每2周连用二次，总剂量达到150mg／kg时逐渐减为每3月连用2次，至完全缓解，再巩固1年，此期间内每半年连用2次。无冲击条件者亦可给予口服CTX或其它免疫抑制剂。

五、治疗

（三）根据病理分型治疗精品

（2）免疫抑制剂五、治疗

（三）根据病理分36五、治疗

（三）根据病理分型治疗

但CTX冲击并非始终有效，且有严重的副作用。性腺抑制

感染

肿瘤

致命性机会致病菌感染、低白细胞危象

常规的CTX冲击治疗中，心、肺和骨髓毒性较为罕见。

精品五、治疗

（三）根据病理分型治疗但CTX冲击并非37

②环孢菌素A(CsA)：

起始剂量：4～5mg/kg.d，分2—3次口服，显效6周后据病情缓慢减量至2～3mg/kg.d或停药，疗程3～6个月。

药理作用：选择性作用于Th，并可间接抑制B淋巴细胞，减少抗体生成。

优点：作用可靠，无骨髓抑制等副作用；

缺点：肾功能损害。五、治疗（三）根据病理分型治疗精品

②环孢菌素A(CsA)：

起始剂量：4～5m38（三）根据病理分型治疗③硫唑嘌呤（Aza）

剂量:口服2～3mg/kg.d,可连服数月。

药理作用:巯嘌呤(6－MP)的衍生物→巯嘌呤而起作用。

抑制DNA合成、淋巴细胞增殖、阻止抗原敏感淋巴细胞转化为免疫母细胞，产生免疫抑制作用。对T—C抑制作用较强，较小剂量即可；大剂量才可抑制B细胞功能；对慢性肾炎及肾病综合征，疗效不及环磷酰胺；不作为首选药物，单用皮质激素不能控制时才使用；

Aza比单独使用强的松稍显长处；Aza适用于病情相对较轻的LN患者。

五、治疗精品（三）根据病理分型治疗③硫唑嘌呤（Aza）

剂量:口39

五、治疗

（3）抗凝治疗、抗血小板凝聚及纤溶药物①抗凝治疗：血浆白蛋白低于20g/L→血栓栓塞症。肝素：100u/kg+10%GS250ml静脉点滴,4-6周后改为口服华法令2-4mg/d,根据凝血时间及PT调整治疗剂量。

肝素：抗凝——改善肾小球微循环

对抗ADH——利尿

补充肾小球基底膜负电荷——减少蛋白漏出。精品

五、治疗

（3）抗凝治疗、抗血小板凝聚及纤溶药物精品40五、治疗

（三）根据病理分型治疗②促纤溶药：血栓初期用，不作预防用药.

尿激酶：2～6u+10%GS250ml静滴，qd×14d，对肾病改善率约60%左右。

蝮蛇抗酸酶：0.01u/kg+10%GS100ml静滴，qd，适用于高凝状态有FIB明显增高者。③血小板解聚药：潘生丁：抑制血小板聚集，防止血栓形成，减少蛋白尿。剂量4～7mg/kg.d。精品五、治疗

（三）根据病理分型治疗②促纤溶药：血栓初期用，不41五、治疗

（四）增生性狼疮的治疗进展介绍1．间断静脉环磷酰胺(CTX)冲击疗法：首选使用方法。

诱导治疗—最初的强化细胞毒药物治疗；

序贯治疗—CTX诱导肾脏病变缓解后更换不同的药物维持。

（1）诱导期的强化免疫治疗

①双冲疗法：甲基强的松龙(MP)和CTX联合冲击

更易于LN的缓解。精品五、治疗

（四）增生性狼疮的治疗进展介绍1．间断静脉环磷酰胺42五、治疗

（四）增生性狼疮的治疗进展介绍②超大剂量CTX联合或不联合干细胞移植

超大剂量的CTX——50mg/kg.d，使用4天

超大剂量CTX冲击＋自体干细胞回输——是目前最强效的免疫抑制诱导治疗。

超大剂量CTX完全抑制免疫系统后，给予粒细胞集落刺激因子(无需干细胞补救)。

自体干细胞对CTX具有耐药性。避免了回输含有自体反应性淋巴干细胞的危险，其成本是干细胞移植的1/3。

精品五、治疗

（四）增生性狼疮的治疗进展介绍②超大剂量CTX联合43

五、治疗

（四）增生性狼疮的治疗进展介绍③激素+霉酚酸酯(MMF)

剂量：目前尚无规范用药。

初始剂量：1.5g/d（0.75～2.0/d），分次口服，维持3个月；

维持剂量：1.0g/d，分两次口服，维持6～9个月。精品

五、治疗

（四）增生性狼疮的治疗进展介绍③激素+霉酚酸酯(44

MMF是IM-PDH非竞争性、选择性和可逆性的抑制剂→霉酚酸(MPA)

特点：选择性作用于淋巴细胞，无肝和骨髓毒性减少细胞浸润

减少免疫复合物沉积

逆转血管病变的作用显著强于CTX

强烈抑制细胞粘附分子的合成、表达，抗炎作用较强

不良反应：白细胞减低、恶心、呕吐、腹泻、单纯疱疹、口炎、肺炎、脱发、胰腺炎等。五、治疗（四）增生性狼疮的治疗进展介绍精品

MMF是IM-PDH非竞争性、选择性和可逆性的抑制剂→霉酚45

④氟达拉滨（Fludarabine）+CTX冲击

卤代腺苷类似物，作用于含脱氧胞苷激酶水平较高(药物激活所必需的酶)的淋巴细胞。

引起淋巴细胞凋亡

加强或维持CTX的治疗效果

减少CTX的累积剂量，降低CTX的毒副作用。

治疗方案：CTX冲击(0.5mg/m2，每月一次)+氟达拉滨(每个月30mg/m2.d冲击3天)治疗3个月。严密监测骨髓抑制情况。五、治疗（四）增生性狼疮的治疗进展介绍精品

④氟达拉滨（Fludarabine）+CTX冲击

46五、治疗

（四）增生性狼疮的治疗进展介绍（2）序贯治疗方案①CTX诱导—MMF或Aza维持

诱导——每月一次CTX冲击(0.5～1.0g/m2，4～7次)——90%患者缓解

维持——每3个月CTX冲击或Aza(0.5～4mg/kg.d)

或MMF(500～3000mg/d)

精品五、治疗

（四）增生性狼疮的治疗进展介绍（2）序贯治疗方案

47五、治疗

（四）增生性狼疮的治疗进展介绍②CTX诱导一硫唑嘌呤维持

●强的松及口服CTX(26.8±2.8)周→小剂量强的松+Aza维持治疗。该组中94%的患者完全缓解或部分缓解，而20%的患者LN复发。

●CTX冲击——3个月CTX冲击加21个月Aza（2年疗程）

两者未发现疗效和副反应方面的显著差异。

精品五、治疗

（四）增生性狼疮的治疗进展介绍②CTX诱导一硫唑嘌48五、治疗

（四）增生性狼疮的治疗进展介绍（3）其它的免疫抑制治疗

CsA、Aza。

（4）试验性治疗策略

协同刺激因子阻断剂。

（5）其它试验性的治疗方法一种补体C5成分特异性的单克隆抗体，能阻止C5分裂、C5a(一种潜在的过敏毒素和趋化因子)以及终末补体复合物——C5b-9的形成。精品五、治疗

（四）增生性狼疮的治疗进展介绍（3）其它的免疫抑制49五、治疗

（五）Ⅴ型LN的治疗

激素用于控制肾外症状（如发热、贫血、关节症状）。控制蛋白尿效果不佳，CTX或CsA治疗蛋白尿更易缓解。膜性肾病伴肾病水平蛋白尿：强的松1～2mg/kg,qod×2月→3～4个月减量至0.5g/kg可选附加方案：CsA≤5mg/kg.d；CTX冲击≤1g/M2每1～3月膜性肾病伴增生性病变：

参照增生性狼疮肾的治疗精品五、治疗

（五）Ⅴ型LN的治疗激素用于控制肾外症状50

五、治疗

综上所述，

●最强效的免疫抑制治疗

超大剂量CTX联合/不联合干细胞回输

●序贯治疗

可通过更替多种药物（CTX、MMF等）来降低长期治疗的肾毒性

●增生性狼疮肾

MP与CTX联合冲击比单独用CTX冲击有效精品

五、治疗综上所述，

●最强效的免疫抑制治疗精品51五、治疗

强力宁：强力宁是由甘草酸单胺、L-半胱氨酸和甘氨酸配制成的，药理作用：抗炎、抗凝、抗过敏、抗病毒、抑制抗原抗体反应、抗纤维化等。强力宁可减少肾小球上皮下免疫复合物的沉积，减轻蛋白尿，改善血脂及血液流变学，同时强力宁有护肝作用，可减轻CTX及激素对肝脏的毒性。

常用剂量：强力宁100ml+低分子右旋糖酐500ml静滴，隔日1次×3个月。

精品五、治疗

强力宁：强力宁是由甘草酸单胺、L-半胱氨酸52

●Ⅴ型LN

采用CsA治疗有较好的效果。

●协同刺激因子阻断剂等新疗法的出现，给LN的治疗提供全新的思路，对改善LN的预后将展示广阔的应用前景。

●评估风险/效果比率：药物毒性作用/控制病情活动，寻求最适宜的药物和剂量。五、治疗精品

●Ⅴ型LN采用CsA治疗有较好的效果。

●协53五、治疗

（五）狼疮性肾炎的中医治疗

外因：毒邪侵入。内因：正气不足，阴阳气血失调。阴虚、气阴两虚、脾肾两虚，中、后期出现开阖不利，水液停聚而为水肿。邪内蕴于脏腑经络，血脉凝滞，致成瘀热。病理改变：关键——本虚标实，瘀血阻滞。治疗上应抓住虚、瘀、热、毒，以急则治其标，缓则治其本的原则。临床中尚无统一的辨证分型标准。精品五、治疗

（五）狼疮性肾炎的中医治疗外因：毒邪侵入54

1.辨证论治（1）热毒炽盛型：发热，面部红斑色泽鲜红，烦躁喜冷饮，关节疼痛，伴或不伴有浮肿，或血尿，腰痛。清热解毒，凉血散瘀。清瘟败毒饮合知柏地黄丸加减。

本型多见于LN的活动期。热毒炽盛是发病过程中在诱因的作用下而出现的一种标证，病本仍为阴虚，且热毒炽盛多耗伤阴津，故治疗中除清热解毒，凉血散瘀外，应加入滋阴降火之品。五、治疗

（六）狼疮性肾炎的中医治疗精品

1.辨证论治五、治疗

（六）狼疮性肾炎的中医55五、治疗

（六）狼疮性肾炎的中医治疗（2）肝肾阴虚型：面部红斑色泽不鲜，头晕目眩，爪甲、毛发枯荣，急躁易怒，五心烦热，潮热盗汗，口干咽燥，持续低热，尿短赤。治法滋补肝肾。知柏地黄丸加减。

（3）气阴两虚型：体倦乏力，自汗盗汗，头晕耳鸣，口干咽燥，五心烦热，浮肿或血尿。治法益气滋阴。四君子汤合六味地黄汤加减。精品五、治疗

（六）狼疮性肾炎的中医治疗（2）肝肾阴虚型：56五、治疗

（六）狼疮性肾炎的中医治疗（4）脾肾阳虚型：两颧红斑色暗，面色不华，头目眩晕，气短懒言，食少便溏，腰膝酸软，肢体浮肿。治法温补脾肾、淡渗利水。真武汤加减。

(3)．(4)型多见于肾病综合征型。

精品五、治疗

（六）狼疮性肾炎的中医治疗（4）脾肾阳虚型：两颧红57

CTX冲击疗法时：养血补气；防治减少白细胞的副作用。

滋养肾阴：滋阴降火，减轻大剂量激素引起的阴虚火旺证；

温阳补肾：促使分泌以减轻激素撤减综合征，减少撤药后反跳现象，并有助于巩固疗效。

活血化瘀药：当归、丹参、益母草、川芎、赤芍、桃仁、红花等。五、治疗（五）狼疮性肾炎的中医治疗精品

CTX冲击疗法时：养血补气；防治减少白细胞的58

LN患儿其他系统损伤:

贫血、白细胞、血小板减少者：可加入制首乌、当归、山萸肉、女贞子、黄芪、白术、阿胶等。

发热者：可加入生石膏、知母、羚羊角、牛黄——抑制体温中枢降低体温。

地骨皮有较强的退低热作用。五、治疗（五）狼疮性肾炎的中医治疗精品

LN患儿其他系统损伤:

贫血、白细胞、血小板减少者59

心肌损害者：生脉饮口服液。

伴有关节症状者：应选用性凉、性平，味不太苦，无毒副作用，久服不伤胃的药物。

独活含有补骨脂素衍生物，能使人发生光敏感，故不宜用于红斑狼疮患者。青风藤、秦艽治疗关节痛有很好疗效，但因性味苦寒，三药均有明显的消化道副作用。五、治疗（五）狼疮性肾炎的中医治疗精品

心肌损害者：生脉饮口服液。

60

狼疮脑损害者：天麻、钩藤、羚羊角、蜈蚣、全蝎、白僵蚕、石菖蒲等——镇静、镇痉、抗癫痫作用。

黄芪：增进体液免疫。大剂量应用可引起狼疮活动。需与养阴清热药同用。

中药配合激素治疗，有减少激素副作用，改善自觉症状，调整机体免疫功能的优点，并减轻病人惧怕长期应用激素的心理因素。可作为其他治疗方法取得疗效后长期维持巩固方法或无效者的替代治疗方法。五、治疗（五）狼疮性肾炎的中医治疗精品

狼疮脑损害者：天麻、钩藤、羚羊角、蜈蚣61

2．中成药（1）．雷公藤多甙片：

已分离出73个化学成分，具有多种生物活性17个，包括抗炎、免疫抑制、抗菌杀虫、抗肿瘤、抗生育等。有效成分中，以二萜类为最多，其次为生物碱、三萜类、微量元素等。主要有效成分为雷公藤内酯醇。

82年提取了雷公藤多甙。经进一步分析，多甙提取不纯，还含有二萜、三萜、生物碱等多种化学成分。其名称已不恰当。五、治疗（五）狼疮性肾炎的中医治疗精品

2．中成药五、治疗精品62

五、治疗

（五）狼疮性肾炎的中医治疗（1）雷公藤多甙片：

①适应症：部分原发性肾病综合征、HSPN、LN。

②用量用法：1mg/kg.d，疗程3个月；2mg/kg.d，一月后减量为1mg/kg.d.

③作用特点

激素替代作用

激素禁忌者、依赖者有助于撤减激素。

激素增效作用

激素无效或部分效应者——可提高疗效。激素合用雷公藤——提高远期疗效。

精品

五、治疗

（五）狼疮性肾炎的中医治疗（1）雷公藤多甙片：63

五、治疗

（五）狼疮性肾炎的中医治疗④临床研究进展动态

双倍剂量

2mg/kg.d

IgA肾病、IgM肾病、MsPGN的有效率分别为87.5%，83.3%，75.0%，常规剂量：各种肾炎的总有效率为68.4%，IgA肾病的有效率仅为26.4%。

雷公藤与强的松交替使用精品

五、治疗

（五）狼疮性肾炎的中医治疗④临床研究进展动64五、治疗

（五）狼疮性肾炎的中医治疗（2）丹参：活血化瘀，兼有抗凝、促纤溶和抗血小板聚集作用，但其确切效果尚未肯定。精品五、治疗

（五）狼疮性肾炎的中医治疗（2）丹参：活血化瘀，兼65五、治疗

（五）狼疮性肾炎的中医治疗（2）狼疮肾宁片：12味中药组成。

热毒内蕴灼阴型气阴两虚夹瘀型非急性期LN疗效显著。肝肾阴虚夹瘀型药理：使Th细胞减少，Ts细胞增加，降低Th细胞的高反应性，B细胞分泌抗体减少，使免疫复合物形成减少。是其抑制家兔皮肤Ⅲ型变态反应的原因，也是治疗SLE有较好疗效的主要依据。

精品五、治疗

（五）狼疮性肾炎的中医治疗（2）狼疮肾宁片：12味66六．预后1、生存率：5年、10年生存率为94%及80-90%。

2、死亡原因：肾功能衰竭、感染、中枢神经系统狼疮各占1/3。SLE本身引起；与治疗有关；与狼疮无关。

生存率提高和死亡原因的变化，与早期诊断提高、狼疮治疗、对高血压、肺功能、心力衰竭处理的进步有关，使病人生命延长。

精品六．预后1、生存率：5年、10年生存率为94%及8067六．预后3、影响预后因素：性别、起病年龄、种族、经济情况、有无肾炎，肾活检病理改变，肾功能，有无中枢神经系统狼疮及高血压。

活动性指数、损伤指数与预后或转归密切相关。也是评价治疗的指标。如早期诊断，治疗合理及时，保持活动性指标低，即病情稳定，保持损伤指数低，亦即积累的器官损伤轻，预后转归较好。精品六．预后3、影响预后因素：性别、起病年龄、种族、经济68谢谢大家精品谢谢大家精品69狼疮性肾炎的中西医结合治疗云鹰河南中医学院一附院儿科精品狼疮性肾炎的中西医结合治疗云鹰精品70狼疮性肾炎的中西医结合治疗病因与发病机理临床表现实验室检查诊断标准★治疗预后精品狼疮性肾炎的中西医结合治疗病因与发病机理精品71概述

系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）是一种累及多系统的自身免疫性疾病。SLE的肾脏病变称为狼疮性肾炎(Lupusnephritis，LN)。SLE伴有LN的病人占46％～80％，肾活检病理检查可达90%。LN有时是SLE的首发症状，儿童时期的LN病情比成人为重，治疗如不及时、不完全，容易发展为肾功能衰竭。精品概述系统性红斑狼疮（systemiclup72

一、病因与发病机理

（一）病因尚不清楚，有感染、遗传、性激素、环境、免疫紊乱等学说。精品

一、病因与发病机理（一）病因精品73一、病因与发病机理

1．免疫功能异常

（1）B细胞功能亢进，产生多种自身抗体：

①抗核抗体,抗DNA核蛋白抗体,抗单链DNA抗体,抗双链DNA抗体,ENA及某些RNA抗体。

②抗细胞浆抗体

③抗球蛋白抗体④抗细胞膜抗体

⑤其它如抗甲状腺球蛋白、平滑肌抗体尤其是抗DNA抗体与相应抗原形成免疫复合物是导致肾损伤、肾炎的重要病因。（二）发病机理精品一、病因与发病机理1．免疫功能异常

（1）B细胞功能亢74一、病因与发病机理

（二）发病机理（2）Ts细胞功能下降，Ts诱导细胞功能缺陷，某些T细胞亚群对B细胞过度辅助，存在抗淋巴细胞抗体等。

精品一、病因与发病机理

（二）发病机理（2）Ts细胞功能下降，T75

（3）NK细胞异常，对B细胞抗体的抑制作用丧失，辅助作用增强，细胞因子产生异常。IL-4、IL-6、γ-IF活性上升——使LN病程加速α-IF——狼疮综合征IL-1，IL-6受体表达增高IL-1——刺激肾小球系膜细胞增生IL-6——系膜细胞自分泌因子前列腺素E2(PGE2)，超氧阴离子、血栓素B2、内皮素等上升。

一、病因与发病机理

（二）发病机理精品

一、病因与发病机理

（二）发病机理精品76一、病因与发病机理

(二)发病机理（4）自体耐受的丧失。SLE患者对自体组织的耐受性丧失，然后产生抗体。雄激素能提高自体耐受，降低自身免疫敏感性，雌激素则反之。

精品一、病因与发病机理

(二)发病机理（4）自体耐受的丧失。S77一、病因与发病机理

(二)发病机理免疫复合物引起肾损伤机制：

①循环免疫复合物②原位免疫复合物二者均可激活补体（经典途径为主、部分为旁路途径），引起一系列炎症反应过程，导致局部组织细胞坏死，血管内凝血，毛细血管通透性增加。精品一、病因与发病机理

(二)发病机理免疫复合物引起肾损伤机制78一、病因与发病机理

(二)发病机理2．遗传因素遗传易感性基因在第6对染色体。

遗传性免疫缺陷的易感人群——同卵双胎、带有抗原HLAB-16，HLA-BW15者。HLA分型证明，SLE患者HLAB8占33％，HLABW15占40％。

3．病毒感染病毒抗体滴度增高，皮肤、血管内皮、肾小球内皮细胞等处见到病毒颗粒。精品一、病因与发病机理

(二)发病机理2．遗传因素遗传79一、病因与发病机理

(二)发病机理4．药物

可诱发狼疮。

机制：药物与细胞核组蛋白结合后，与淋巴细胞作用形成自身免疫所致。常见药物：异烟肼、苯妥英钠、肼苯哒嗪、磺胺等。

药物性狼疮很少引起肾损害。5．日光照射

紫外线→DNA转化为胸腺嘧啶二聚体——抗原性增强——加重病情。精品一、病因与发病机理

(二)发病机理4．药物可诱发狼疮。

80

二、临床表现（一）发病年龄与性别

女性多见(80％～95％),成人多于儿童，60％发生于15～40岁,儿童病人中以10～14岁最多见,5～10岁发病者约占1／3，婴幼儿极少见。（二）肾损害表现

大部分发生于全身受累之后,约l/4以肾脏为首发表现，其中5%肾受累数年后才有全身系统受累表现。精品

二、临床表现（一）发病年龄与性别

女性多见81

二、临床表现

（二）肾损害表现

1．狼疮性肾炎诊断标准：

狼疮患者有下列任一项肾受累表现者即可诊断为LN。

（1）蛋白尿（＞0.15g／24h或＞4mg／kg／h）

（2）血尿（RBC＞5个/HPF离心尿）

（3）肾功能下降

（4）肾小管功能异常

（5）肾活检异常精品

二、临床表现（二）肾损害表现精品82

二、临床表现（二）肾损害表现

2．临床分型：

①单纯性血尿和/或蛋白尿型(轻型)②急性肾炎型③肾病综合征型④急进性肾炎型⑤慢性肾炎型⑥肾小管间质损害型

精品

二、临床表现（二）肾损害表现精品83

（二）肾损害表现

3．病理分型

(1)肾小球病变

Ⅰ型：正常肾小球

a．光镜、免疫荧光和电镜均正常

b．光镜正常,免疫荧光和(或)电镜有少量沉积物

Ⅱ型：单纯系膜病变

a．系膜区增宽和(或)轻度细胞增多

b．系膜细胞明显增生

二、临床表现精品

（二）肾损害表现二、临床表现精品84二、临床表现

（二）肾损害表现

3．病理分型

Ⅲ型：局灶节段增殖性肾小球肾炎

a．活动性坏死性病变

b．活动性和硬化性病变

c．硬化性病变IV型：弥漫增殖性肾小球肾炎

a.不伴节段性坏死性病变

b．伴节段性坏死性病变

c．伴节段性活动性和硬化性病变

d．伴硬化性病变

精品二、临床表现

（二）肾损害表现3．病理分型精品85

3．病理分型

V型：弥漫膜性肾小球肾炎

a．单纯膜性肾小球肾炎

b．伴Ⅱ型（单纯系膜）病变（a或b）

c．伴Ⅲ型(节段增生和／或硬化性）病变（a、b或c）

d．伴IV型（弥漫增生性）病变（a、b、c或d）

VI型：进行性硬化性肾小球肾炎二、临床表现（二）肾损害表现

精品

3．病理分型二、临床表现（二）肾损害表现精品86二、临床表现

（二）肾损害表现

3．病理分型(2)肾小管间质病变

常见肾小管、肾间质和小动脉病变：肾小管上皮细胞变性、肾小管萎缩、肾间质淋巴和单核细胞浸润或纤维化、小动脉坏死或硬化。

精品二、临床表现

（二）肾损害表现3．病理分型精品87

3．病理分型(3)活动性与慢性病变的判断

活动性病变（AI）：

肾小球细胞增生毛细血管襻坏死苏木素小体形成

细胞核碎裂中性白细胞浸润“白金耳”及微血栓形成细胞性新月体形成

肾间质单核细胞浸润、小动脉纤维素样坏死。二、临床表现（二）肾损害表现

精品

3．病理分型二、临床表现（二）肾损害表现精品88

3．病理分型

肾小球慢性病变（CI）

硬化

陈旧的球囊粘连

纤维性新月体形成

肾间质纤维化

小动脉硬化二、临床表现（二）肾损害表现

精品

3．病理分型二、临床表现精品89

二、临床表现

（二）肾损害表现

3．病理分型

免疫病理：满堂亮——多种Ig和补体呈多部位沉积。C1q或C4（经典激活途径）更有意义。电镜：电子致密物多部位沉积。活动性病变——内皮下大块电子致密物沉积。非活动性病变——单纯上皮下或系膜区电子致密物沉积。

精品

二、临床表现

（二）肾损害表现3．病理分型90二、临床表现

（三）狼疮肾炎的全身表现

1．皮肤、粘膜

2．关节、肌肉

3．浆膜

4．心脏5．肺6．消化系统7．神经系统

8．淋巴结9．血液系统精品二、临床表现

（三）狼疮肾炎的全身表现1．皮肤、粘91三、实验室检查

（一）抗核抗体谱

1．抗核抗体

95%阳性,效价与病情活动程度不一定平行。

2．抗dsDNA抗体

诊断特异性，效价随病情缓解下降。

3．抗Sm抗体

标记性抗体，阳性率20%～30%，与病情活动无关。

4．其他

抗nRNP、抗rRNP，抗SSA、抗SSB、抗组蛋白、抗PCNA等也可阳性。抗组蛋白抗体效价与病情活动性相关。

精品三、实验室检查

（一）抗核抗体谱

1．抗核抗体95%92

（二）抗磷脂抗体

ACL、LAC及β2-GP1抗体等，

与SLE的许多并发症相关。（三）补体

CH50、C3含量下降；补体分解物C3a、

C5a增加。与病情活动有关。（四）其他

ESR增快

可溶性IL-2受体水平增高白细胞或血小板减少、贫血蛋白尿、血尿、管型尿等脑脊液压力增高、蛋白和白细胞增多。三、实验室检查精品

（二）抗磷脂抗体ACL、LAC及β2-GP1抗体等93

MMP3诊断狼疮肾：机体内的胶原和蛋白多糖主要由基质金属蛋白酶(matrimetalloproteinas，MMP)所水解。这种酶有多种异构体，其中MMP3又称间质溶酶(stromelysin)主要分解蛋白多糖，使蛋白多糖裂解而失去其功能。

血清MMP3水平增高的SLE患者在半年后往往出现狼疮肾的临床表现。提示检测血清中的MMP3水平是诊断狼疮肾的一个较好的指标。三、实验室检查精品

MMP3诊断狼疮肾：机体内的胶原94

四、SLE诊断标准

（一）临床

1.蝶形红斑或盘状红斑

2.无畸形的关节炎或关节痛

3.脱发

4.雷诺现象和(或)血管炎

5.口腔粘膜溃疡

6．浆膜炎、胸膜炎

7．光过敏

8．神经精神症状精品

四、SLE诊断标准

（一）临床精品95四、SLE诊断标准

（二）实验检查

1．血沉增快2．白细胞<4×109/L和(或)

血小板<8×109/L和(或)溶血性贫血3．蛋白尿持续(+)或以上和(或)管型尿4．高球蛋白血症5．LE细胞阳性

6．抗核抗体阳性

符合以上临床和实验检查6项者可确诊。

精品四、SLE诊断标准（二）实验检查精品96四、SLE诊断标准

（二）实验室检查：

如不足6项可做以下检查：

1．抗DNA抗体阳性

2．低补体血症和(或)循环免疫复合物阳性

3．狼疮带试验阳性

4．肾活组织检查阳性

5．抗Sm抗体阳性

6.抗LAC（IgG型或IgM型）阳性或ACL阳性

满6项者可确诊。精品四、SLE诊断标准

（二）实验室检查：

如不足6项可97四、SLE诊断下列几点常提示病变持续活动：①明显血尿；②急进性肾功能减退；③抗ds-DNA抗体滴度进行性升高或C3进行性降低；④肾活检示肾脏活动性病理改变；⑤有坏死性血管炎表现。精品四、SLE诊断下列几点常提示病变持续活动：精品98

五、治疗

分级治疗及个体化治疗。

LN治疗进展——根据肾脏组织病理学类型治疗，联合使用免疫抑制剂。

治疗原则：

1）积极控制狼疮活动；

2）积极改善和阻止肾脏损害；

3）坚持长期、正规治疗，尽可能减少药物副作用，加强随访。精品

五、治疗分级治疗及个体化治疗。

LN治疗进展——根据99五、治疗（一）一般对症治疗：

极期卧床休息，注意营养，避免日晒，积极防治感染，避免使用青霉素、磺胺类药物（二）根据临床分型治疗：

1．单纯血尿和／或蛋白尿者，可参照病理Ⅱ型或Ⅲ型给予治疗；

2．表现为急性肾炎、肾病综合征者，可参照病理Ⅲ型、IV型或V型治疗；

3．急进性肾炎首先给予甲基强的松龙冲击，而后参照病理IV型治疗。

精品五、治疗（一）一般对症治疗：

极期卧床休息，注意营养，100五、治疗

（三）根据病理分型治疗

1．I型、Ⅱ型：按SLE常规治疗;当尿蛋白＞1g／d时,给予强的松治疗,按临床活动程度调整剂量和疗程。

2．Ⅲ型、IV型：强的松十免疫抑制剂联合应用。

3．V型：强的松1～1.5mg／kg.d，逐渐减量至10mg／d，维持1～2年。增殖明显者按病理Ⅲ型、IV型治疗。

4．VI型：具有明显肾功能不全者，予以肾替代治疗；如果同时伴有活动性病变，仍应给予强的松和免疫抑制剂治疗。精品五、治疗

（三）根据病理分型治疗1．I型、Ⅱ型：按S101

（1）肾上腺皮质激素

①强的松：

②甲基强的松龙冲击：适应症：暴发性狼疮、急进性狼疮肾炎、大量心包积液、狼疮脑病、血管炎、严重贫血、白细胞或血小板明显减少，抗dsDNA抗体效价较高，补体明显下降等危重患者。五、治疗

（三）根据病理分型治疗精品

（1）肾上腺皮质激素

①强的松：

②甲基强的松龙冲击：102五、治疗

（三）根据病理分型治疗

（1）肾上腺皮质激素

激素用量应根据肾脏病理学分型而定。

A．无LN临床表现，尿检查正常～轻度异常者，肾活检呈Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ型病变者，可密切追踪病情变化,无需免疫抑制剂治疗；

有肾外SLE活动表现者——小剂量强的松(20～40mg/d)。

精品五、治疗

（三）根据病理分型治疗（1）肾上腺皮质激素103

五、治疗

（三）根据病理分型治疗

（1）肾上腺皮质激素

B．活动性SLE伴肾炎综合征+病理改变呈Ⅳ型、严重Ⅲ型或Ⅴ型c、d者强的松量加至40～60mg/d+细胞毒类药物。

C．活动性LN，伴肾功能进行性恶化者

MP冲击(15～30mg/kg×3天)→口服强的松60mg/d+环磷酰胺或硫唑嘌呤。如MP冲击不能控制病情，可试用血浆置换、环孢菌素A等治疗。精品

五、治疗

（三）根据病理分型治疗（1）肾上腺皮质激素精104

（2）免疫抑制剂①环磷酰胺（CTX）：

（1）剂量750mg／M2／次，每月一次，共6次；继之为每2～3月一次，至完全缓解1年，但不超过3年。

（2）剂量8～10mg／kg／次，每2周连用二次，总剂量达到150mg／kg时逐渐减为每3月连用2次，至完全缓解，再巩固1年，此期间内每半年连用2次。无冲击条件者亦可给予口服CTX或其它免疫抑制剂。

五、治疗

（三）根据病理分型治疗精品

（2）免疫抑制剂五、治疗

（三）根据病理分105五、治疗

（三）根据病理分型治疗

但CTX冲击并非始终有效，且有严重的副作用。性腺抑制

感染

肿瘤

致命性机会致病菌感染、低白细胞危象

常规的CTX冲击治疗中，心、肺和骨髓毒性较为罕见。

精品五、治疗

（三）根据病理分型治疗但CTX冲击并非106

②环孢菌素A(CsA)：

起始剂量：4～5mg/kg.d，分2—3次口服，显效6周后据病情缓慢减量至2～3mg/kg.d或停药，疗程3～6个月。

药理作用：选择性作用于Th，并可间接抑制B淋巴细胞，减少抗体生成。

优点：作用可靠，无骨髓抑制等副作用；

缺点：肾功能损害。五、治疗（三）根据病理分型治疗精品

②环孢菌素A(CsA)：

起始剂量：4～5m107（三）根据病理分型治疗③硫唑嘌呤（Aza）

剂量:口服2～3mg/kg.d,可连服数月。

药理作用:巯嘌呤(6－MP)的衍生物→巯嘌呤而起作用。

抑制DNA合成、淋巴细胞增殖、阻止抗原敏感淋巴细胞转化为免疫母细胞，产生免疫抑制作用。对T—C抑制作用较强，较小剂量即可；大剂量才可抑制B细胞功能；对慢性肾炎及肾病综合征，疗效不及环磷酰胺；不作为首选药物，单用皮质激素不能控制时才使用；

Aza比单独使用强的松稍显长处；Aza适用于病情相对较轻的LN患者。

五、治疗精品（三）根据病理分型治疗③硫唑嘌呤（Aza）

剂量:口108

五、治疗

（3）抗凝治疗、抗血小板凝聚及纤溶药物①抗凝治疗：血浆白蛋白低于20g/L→血栓栓塞症。肝素：100u/kg+10%GS250ml静脉点滴,4-6周后改为口服华法令2-4mg/d,根据凝血时间及PT调整治疗剂量。

肝素：抗凝——改善肾小球微循环

对抗ADH——利尿

补充肾小球基底膜负电荷——减少蛋白漏出。精品

五、治疗

（3）抗凝治疗、抗血小板凝聚及纤溶药物精品109五、治疗

（三）根据病理分型治疗②促纤溶药：血栓初期用，不作预防用药.

尿激酶：2～6u+10%GS250ml静滴，qd×14d，对肾病改善率约60%左右。

蝮蛇抗酸酶：0.01u/kg+10%GS100ml静滴，qd，适用于高凝状态有FIB明显增高者。③血小板解聚药：潘生丁：抑制血小板聚集，防止血栓形成，减少蛋白尿。剂量4～7mg/kg.d。精品五、治疗

（三）根据病理分型治疗②促纤溶药：血栓初期用，不110五、治疗

（四）增生性狼疮的治疗进展介绍1．间断静脉环磷酰胺(CTX)冲击疗法：首选使用方法。

诱导治疗—最初的强化细胞毒药物治疗；

序贯治疗—CTX诱导肾脏病变缓解后更换不同的药物维持。

（1）诱导期的强化免疫治疗

①双冲疗法：甲基强的松龙(MP)和CTX联合冲击

更易于LN的缓解。精品五、治疗

（四）增生性狼疮的治疗进展介绍1．间断静脉环磷酰胺111五、治疗

（四）增生性狼疮的治疗进展介绍②超大剂量CTX联合或不联合干细胞移植

超大剂量的CTX——50mg/kg.d，使用4天

超大剂量CTX冲击＋自体干细胞回输——是目前最强效的免疫抑制诱导治疗。

超大剂量CTX完全抑制免疫系统后，给予粒细胞集落刺激因子(无需干细胞补救)。

自体干细胞对CTX具有耐药性。避免了回输含有自体反应性淋巴干细胞的危险，其成本是干细胞移植的1/3。

精品五、治疗

（四）增生性狼疮的治疗进展介绍②超大剂量CTX联合112

五、治疗

（四）增生性狼疮的治疗进展介绍③激素+霉酚酸酯(MMF)

剂量：目前尚无规范用药。

初始剂量：1.5g/d（0.75～2.0/d），分次口服，维持3个月；

维持剂量：1.0g/d，分两次口服，维持6～9个月。精品

五、治疗

（四）增生性狼疮的治疗进展介绍③激素+霉酚酸酯(113

MMF是IM-PDH非竞争性、选择性和可逆性的抑制剂→霉酚酸(MPA)

特点：选择性作用于淋巴细胞，无肝和骨髓毒性减少细胞浸润

减少免疫复合物沉积

逆转血管病变的作用显著强于CTX

强烈抑制细胞粘附分子的合成、表达，抗炎作用较强

不良反应：白细胞减低、恶心、呕吐、腹泻、单纯疱疹、口炎、肺炎、脱发、胰腺炎等。五、治疗（四）增生性狼疮的治疗进展介绍精品

MMF是IM-PDH非竞争性、选择性和可逆性的抑制剂→霉酚114

④氟达拉滨（Fludarabine）+CTX冲击

卤代腺苷类似物，作用于含脱氧胞苷激酶水平较高(药物激活所必需的酶)的淋巴细胞。

引起淋巴细胞凋亡

加强或维持CTX的治疗效果

减少CTX的累积剂量，降低CTX的毒副作用。

治疗方案：CTX冲击(0.5mg/m2，每月一次)+氟达拉滨(每个月30mg/m2.d冲击3天)治疗3个月。严密监测骨髓抑制情况。五、治疗（四）增生性狼疮的治疗进展介绍精品

④氟达拉滨（Fludarabine）+CTX冲击

115五、治疗

（四）增生性狼疮的治疗进展介绍（2）序贯治疗方案①CTX诱导—MMF或Aza维持

诱导——每月一次CTX冲击(0.5～1.0g/m2，4～7次)——90%患者缓解

维持——每3个月CTX冲击或Aza(0.5～4mg/kg.d)

或MMF(500～3000mg/d)

精品五、治疗

（四）增生性狼疮的治疗进展介绍（2）序贯治疗方案

116五、治疗

（四）增生性狼疮的治疗进展介绍②CTX诱导一硫唑嘌呤维持

●强的松及口服CTX(26.8±2.8)周→小剂量强的松+Aza维持治疗。该组中94%的患者完全缓解或部分缓解，而20%的患者LN复发。

●CTX冲击——3个月CTX冲击加21个月Aza（2年疗程）

两者未发现疗效和副反应方面的显著差异。

精品五、治疗

（四）增生性狼疮的治疗进展介绍②CTX诱导一硫唑嘌117五、治疗

（四）增生性狼疮的治疗进展介绍（3）其它的免疫抑制治疗

CsA、Aza。

（4）试验性治疗策略

协同刺激因子阻断剂。

（5）其它试验性的治疗方法一种补体C5成分特异性的单克隆抗体，能阻止C5分裂、C5a(一种潜在的过敏毒素和趋化因子)以及终末补体复合物——C5b-9的形成。精品五、治疗

（四）增生性狼疮的治疗进展介绍（3）其它的免疫抑制118五、治疗

（五）Ⅴ型LN的治疗

激素用于控制肾外症状（如发热、贫血、关节症状）。控制蛋白尿效果不佳，CTX或CsA治疗蛋白尿更易缓解。膜性肾病伴肾病水平蛋白尿：强的松1～2mg/kg,qod×2月→3～4个月减量至0.5g/kg可选附加方案：CsA≤5mg/kg.d；CTX冲击≤1g/M2每1～3月膜性肾病伴增生性病变：

参照增生性狼疮肾的治疗精品五、治疗

（五）Ⅴ型LN的治疗激素用于控制肾外症状119

五、治疗

综上所述，

●最强效的免疫抑制治疗

超大剂量CTX联合/不联合干细胞回输

●序贯治疗

可通过更替多种药物（CTX、MMF等）来降低长期治疗的肾毒性

●增生性狼疮肾

MP与CTX联合冲击比单独用CTX冲击有效精品

五、治疗综上所述，

●最强效的免疫抑制治疗精品120五、治疗

强力宁：强力宁是由甘草酸单胺、L-半胱氨酸和甘氨酸配制成的，药理作用：抗炎、抗凝、抗过敏、抗病毒、抑制抗原抗体反应、抗纤维化等。强力宁可减少肾小球上皮下免疫复合物的沉积，减轻蛋白尿，改善血脂及血液流变学，同时强力宁有护肝作用，可减轻CTX及激素对肝脏的毒性。

常用剂量：强力宁100ml+低分子右旋糖酐500ml静滴，隔日1次×3个月。

精品五、治疗

强力宁：强力宁是由甘草酸单胺、L-半胱氨酸121

●Ⅴ型LN

采用CsA治疗有较好的效果。

●协同刺激因子阻断剂等新疗法的出现，给LN的治疗提供全新的思路，对改善LN的预后将展示广阔的应用前景。

●评估风险/效果比率：药物毒性作用/控制病情活动，寻求