糖尿病(优质课件)

（二）药物对糖耐量的影响：抑制胰岛素释放或拮抗胰岛素作用导致IGT，血糖升高，尿糖阳性。（双克塞、糖皮质激素、口服避孕药、阿司匹林、消炎痛、三环类抗抑郁药等）（二）药物对糖耐量的影响：抑制胰岛素释放或拮抗胰岛素作用导致1（三）继发性DM：1.内分泌疾病：（1）肢端肥大症：（2）皮质醇增多症：（3）嗜铬细胞瘤：

2．类固醇DM：（三）继发性DM：1.内分泌疾病：21型2型起病年龄及峰值<30岁，12～14岁>40岁，60～65岁起病方式急缓慢而隐匿起病时体重正常或消瘦超重或肥胖“三多一少”症群典型不典型，或无症状急性并发症酮症倾向大酮症倾向小慢性并发症心血管较少>70%,主要死因肾病0%～45%，主要死因5%～10%

脑血管较少较多胰岛素及C肽释放试验低下或缺乏峰值延迟或不足胰岛素治疗及反应依赖，敏感不依赖，抵抗（三）1型与2型糖尿病的鉴别1型3[治疗][治疗]4一、目的：（一）控制高血糖，纠正代谢紊乱:（二）尽可能使体重维持于接近标准体重水平，保证儿童的正常生长发育及孕妇的正常妊娠过程，保持正常的劳动力与健康状况。（三）防止或延缓各种并发症的发生发展，降低病死率，延长寿命。（四）提高患者的生活质量一、目的：（一）控制高血糖，纠正代谢紊乱:5二、原则（一）早期治疗：（二）长期治疗：（三）综合治疗：（四）个体化：二、原则（一）早期治疗：6三、糖尿病控制达标的化验指标三、糖尿病控制达标的化验指标7糖尿病控制目标（亚洲、太平洋地区2型糖尿病控制组，2002年第3版）

理想尚可差血浆葡萄糖mmol/lFBG4.4-6.1≤7.0＞7.02hBG4.4-8.0≤10.0＞10.0GHA1C%＜6.56.5-7.5＞7.5

血压mmHg＜130/80＞130/80-160/90＞160/90BMIkg/m2男＜25男＜27男≥27

女＜24女＜26女≥26总胆固醇mmol/l＜4.5≥4.5≥6.0HDL-Cmmol/l＞1.11.1-0.9＜0.9甘油三酯mmol/l＜1.5＜2.2≥2.2LDL-Cmmol/l＜3.0*（2.5）2.5-4.4＞4.0糖尿病控制目标（亚洲、太平洋地区2型糖尿病控制组，2002年8

TargetsfordiabetescontrolGoodAcceptablePoorBloodglucose(mmol/l)Fasting4.4-6.1≤7.0>7.0Postprandial4.4–8.0≤10>10HbA1c(%)<6.56.5-7.5>7.5Totalcholesterol(mmol/l)<4.5≥4.5≥6.0HDLcholesterol(mmol/l)>1.11.1-0.9<0.9Fastingtriglycerides(mmol/l)<1.5<2.2>2.2Bloodpressure(mmHg)<130/80<140/90≥140/90Ta9四、具体措施：（一）DM宣教及心理治疗：（二）饮食治疗；（三）体育锻炼：（四）自我监测血糖（五）口服降糖药及胰岛素治疗四、具体措施：（一）DM宣教及心理治疗：10（一）DM宣教及心理治疗：

1.DM宣教是重要的基本治疗措施之一，是其他治疗成败的关键对象包括糖尿病人、家属、医疗保健人员内容糖尿病知识、糖尿病的危害、自我监测

目前不能根治，治疗需持之以恒,让患者了解DM的基础知识和治疗控制要求,握饮食治疗的具体措施和体育锻炼的具体要求,知道使用降糖药物的注意事项,学会注射技术

2.心理治疗（一）DM宣教及心理治疗：1.DM宣教是重要的基本治疗措施11（二）饮食治疗；1.目的：（1）对1型DM：合适的总热量、食物成分、规则的餐饮安排基础上，配合胰岛素治疗，控制高血糖和防止低血糖。（2）对2型DM：肥胖者有利于减轻体重，改善高血糖、脂代谢紊乱和高血压以及减少降糖药剂量，甚至单纯饮食治疗则可控制血糖。（二）饮食治疗；1.目的：122.具体饮食计算(1)制订总热量

热能

合理控制总热能是糖尿病营养治疗首要原则

热能供给以维持理想体重为宜肥胖者减轻体重消瘦者增加体重2.具体饮食计算(1)制订总热量

热能13

理想体重(kg)=身高(cm)-105

休息时25～30kcal/kg/日轻体力劳动30～35kcal/kg/日中度体力劳动35～40kcal/kg/日重体力劳动40kcal/kg/日以上总热能=理想体重×劳动强度供给热能理想体重(kg)=身高(cm)-10514（2）三大营养物所占总热量比例适当：碳水化合物50%-60%

蛋白质15%（0.8-1.2/日/kg）脂肪30%（有DN者但肾功正常者＜0.8，肾共不全者＜0.6）（3）食物种类原则上与正常人相同，除少食蔗糖及甜食外，无特殊禁忌。蛋白质来源至少有1/3来自动物蛋白，以保证必需氨基酸的供给。脂肪中饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价不饱和脂肪的比例应为1﹕1﹕1，胆固醇＜300mg/日。纤维素含量不少于40g/日。（4）合理的分配：将热量换算为食物重量。按每日三餐或四餐分配（1/5、2/5、2/5，1/3、1/3、1/3，1/7、2/7、2/7、2/7）（2）三大营养物所占总热量比例适当：15（三）体育锻炼：运动有利于减轻体重，增加胰岛素的敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱，降低血糖。根据年龄，性别，体重，病情，以及并发症的情况，选择合适，规律的体育运动。（三）体育锻炼：161.原则：有规律，合适运动，循序渐进和长期坚持。2.适应症：（1）用饮食或同时口服药的肥胖2型DM。（2）用胰岛素治疗病情稳定的1型DM。（宜在餐前腹壁皮下注射胰岛素进餐后进行，时间不宜过长）（3）FBG＜13.9mmol/l以下者。3.不适应症：（1）严重慢性并发症，体位性低血压者。（2）病情不稳定，（3）合并急慢性感染，发热，活动性结核，有酮症或易发生低血糖者。（4）妊娠DM。1.原则：有规律，合适运动，循序渐进和长期坚持。17（四）自我血糖监测：SMBG动态血糖监测2-3月复查GHbA1c，或3周复查FA1-2年全面复查血脂、心、肝、肾、神经功能和眼底情况（四）自我血糖监测：SMBG动态血糖监测18（五）口服药物治疗促胰岛素分泌剂

1磺脲类

2非磺脲类双胍类AGI胰岛素增敏剂（五）口服药物治疗促胰岛素分泌剂19各类口服降糖药的作用部位↑诺和龙(瑞格列奈)（Repaglinide)↑磺脲类胰腺胰岛素分泌受损葡萄糖↓葡萄糖苷

酶抑制剂

肠道高血糖↑HGP肝脏↓葡萄糖摄取肌肉↓二甲双胍±胰岛素增敏剂↑二甲双胍↑胰岛素增敏剂各类口服降糖药的作用部位↑诺和龙(瑞格列奈)胰腺胰岛素分泌受20（一）促胰岛素分泌剂

1、磺脲类：（Sus）（1）作用机理：

a.主要降糖机理：作用于胰岛β细胞表面的受体KATP（ATP敏感型钾通道）促进胰岛素释放(前提是30%以上β细胞具有分泌功能)b.胰外降糖机理:改善胰岛素受体和(或)受体后缺陷,增强外周组织对胰岛素的敏感性,从而促进肌肉,脂肪细胞对胰岛素介导的葡萄糖摄取和利用.抑制肝糖异生,减少肝糖输出.（一）促胰岛素分泌剂

1、磺脲类：（Sus）（1）作用机理：21

（2）适应症：a.单纯饮食治疗和运动疗法效果不满意的2型DM，特别是不肥胖者。

b.如已应用胰岛素治疗，其每日量在20-30U以下者。

c.对胰岛素抗药性或不敏感,胰岛素每日用量超过30U者,亦可试加用磺脲类（2）适应症：a.单纯饮食治疗和运动疗法效果不满意的2型D22（3）不适应症

a.1型DM。

b.单纯饮食治疗已能满意控制的轻型病例。

c.有酮症酸中毒，高渗性昏迷或乳酸性酸中毒等急性并发症的患者。

d.较重的慢性并发症或合并严重感染者。

e.拟进行大手术的患者及孕妇。

f.对磺脲类药物过敏，肝肾功障碍，白细胞减少者。（3）不适应症a.1型DM。23（4）制剂、剂量与用法（4）制剂、剂量与用法24常用磺脲类降糖药剂量和作用时间

药名片剂量每日剂量范围每日服肾排泄作用时间（h）（mg)(mg/d）药次数（%）

第甲苯磺丁脲500500～30002～36～12一D860代氯磺丙脲250100～500160第优降糖2.51.25～201～25016～24(Glibenclamde)

达美康8040～2401～28912～24(Gliclazide)二美吡达52.5～301～28012～24(Glipizde)

格列波脲2512.5～1001～27012～24

（Glibonide）糖适平3030～1801～25代（Gliquidone)

格列美脲11～816010～20

常用磺脲类降糖药剂量和作用时间25(5)副作用和毒性a.低血糖反应:多见于优降糖,与剂量过大,饮食不配合或使用长效制剂或同时应用增强磺脲类降糖作用的药物有关.

（增强疗效的药物:水杨酸制剂,磺胺药,保泰松,氯酶素,胍乙定,利血平,β-肾上腺素能拮抗剂等.

降低疗效药物:噻嗪类利尿药,呋塞米,利尿酸,糖皮质激素等）

b.皮肤过敏,胃肠道反应,肝损,骨髓抑制:较少见,但一旦出现应立即停药,并予相应治疗.(5)副作用和毒性a.低血糖反应:多见于优降糖,与剂量过大262.非磺脲类

作用机理：作用在胰岛B细胞膜上的KATP，但结合位点与SUS不同，降糖作用快而短，故主要用于控制餐后血糖,餐前或进餐时口服，用药较灵活。常用剂型：（1）瑞格列奈：苯甲酸衍生物（2）那格列奈：D-苯氨酸衍生物2.非磺脲类

作用机理：作用在胰岛B细胞膜上的KATP，但结27去极化Ca++K+K+关闭

ATPADP瑞格列奈结合位点Ca++磺脲类降糖药物结合位点

瑞格列奈的结合位点磺脲类降糖药物Fuhlendorff,Diabetes1998;47去极化Ca++K+K+关闭ATPADP瑞格列奈结合位点C28（二）双胍类:（二）双胍类:29(1)作用机理:.主要作用:促进外周组织对葡萄糖摄取和利用,增加肌糖原及脂肪合成,加速无氧糖酵解.降低肝糖产生及输出..抑制或延缓葡萄糖在肠道的吸收,但葡萄糖总吸收量不减少..促进各类细胞葡萄糖运转因子(Glut4,Glut1)的位移.提高葡萄糖的转运能力。降低脂肪酸氧化率，改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗(1)作用机理:.主要作用:促进外周组织对葡萄糖摄取和利用30（2)适应症体胖的2型DM:第一线用药，可降低体重单用磺脲类或双胍类有一定效,但又未达良好控制者:可联合应用.1型DM使用胰岛素时血糖波动较大者;

（2)适应症体胖的2型DM:第一线用药，可降低体重31(3)不适应症.肝肾功障碍或心衰,肺功能不良,休克等易致低氧血症并发症者:诱发乳酸性酸中毒..消化道反应剧烈不能耐受者或原有慢性消化道疾病者.孕妇、乳母、儿童不宜，除非明确肥胖T2DM(3)不适应症.肝肾功障碍或心衰,肺功能不良,休克等易致低氧32(4)制剂、剂量与用法二甲双胍（500-1500mg/日，Bid或tid，最大不超过2g/日）和苯乙双胍（少用）(4)制剂、剂量与用法二甲双胍（500-1500mg/日，B33(5)副作用与毒性.胃肠反应:较常见，进餐中或饭后服药或从小剂量开始可减轻。.乳酸性酸中毒:.皮疹:(5)副作用与毒性.胃肠反应:较常见，进餐中或饭后服药或从小34（三）α-葡萄糖苷酶抑制剂:（1）作用机理:.主要作用:在小肠中抑制各种α-葡萄糖苷酶的活性(如麦芽糖酶,葡萄糖淀粉酶及蔗糖酶等),使淀粉,麦芽糖,蔗糖分解为葡萄糖速度↓→葡萄糖吸收速度↓→餐后血糖↓,数天后空腹血糖↓..其他作用:使甘油三脂水平降低和减肥作用.（三）α-葡萄糖苷酶抑制剂:（1）作用机理:35α-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理双糖酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖阿卡波糖---伏格列波糖---α-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理葡萄糖淀粉酶多糖单36

小肠腔糖消化糖输送

刷状缘小肠壁麦芽糖酶麦芽糖△▲

α

淀粉酶异麦芽糖酶主动转运淀粉麦芽三糖葡萄糖△△▲糊精酶

α糊精△▲

主动转运葡萄糖蔗糖酶蔗糖△▲被动转运果糖△阿卡波糖▲伏格列波糖的作用部位

37（2）适应症:.轻中度2型DM,特别是肥胖者或以餐后血糖升高为主的2型DM第一线用药.血糖较高,单用本药控制不理想,可联合磺脲类或双胍类,反之亦然..对1型DM可与胰岛素联合使用,可减少胰岛素的用量,同时避免血糖大幅度波动.（2）适应症:.轻中度2型DM,特别是肥胖者或以餐后血糖升高38（3）不适应症胃肠功能障碍者。孕妇、哺乳期妇女及18岁以下儿童（3）不适应症胃肠功能障碍者。39（4）用法及副作用:拜糖平（抑制α–淀粉酶）与第一口饭同时嚼服,如饮食中淀粉类比例很低,而单糖或啤酒比例很高,则疗效不佳.伏格列波糖（抑制麦芽糖酶和蔗糖酶）对肝肾功无损害.但肝肾功能不全者仍应慎用肠胀气,肛门排气增多,嗳气,腹泻,大都不需停药,在继续使用后消失,个别病人在减量后消失.单用不引起低血糖，但与SUs或胰岛素合用可发生，需用葡萄糖抢救，进食双糖或淀粉类食物无效。（4）用法及副作用:拜糖平（抑制α–淀粉酶）与第一口饭同时嚼40（四）胰岛素增敏剂:(噻唑烷二酮衍生物,TZD)（1）机理:结合和活化过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ），诱导脂肪生成酶和与糖代谢调节相关蛋白的表达，促进脂肪细胞和其他细胞的分化，并提高靶组织对胰岛素作用的敏感性，减轻胰岛素抵抗（四）胰岛素增敏剂:(噻唑烷二酮衍生物,TZD)（1）机理:41（2）降糖特点:1.不刺激胰岛素分泌,且能明显降低空腹及餐后胰岛素与前胰岛素水平.2.不增加体重.3.明显降低TG,VLDL-C,LDL-C及轻度升高HDL-C.4.轻度降压.5.抗氧化,过氧化及动脉粥样硬化.6.明显减轻胰岛素抵抗.7.无低血糖反应.8.无继发性失效,但25%2型DM有原发性失效.9.需内源胰岛素作为发挥作用的基础,故对1型DM无效.（2）降糖特点:1.不刺激胰岛素分泌,且能明显降低空腹及餐后42（3）用法及不良反应用于T2DM（单用或联合其他口服药），不宜用于治疗T1DM，孕妇，哺乳期妇女和儿童罗格列酮：4－8mgqd-bid吡格列酮：15－30mgqd不良反应：水肿，有心衰倾向或肝病者不用或慎用。（3）用法及不良反应43（六）胰岛素治疗（六）胰岛素治疗441、适应症(1)1型DM:(2)DM伴急慢性并发症,合并症者:

酮症酸中毒,高渗性昏迷,乳酸性酸中毒.

有重症感染,消耗性疾病,视网膜病,肾病变,神经病变,急性心梗,脑血管意外需外科手术的围手术期.

妊娠和分娩

(3)2型DM经饮食,口服药治疗无效者(原发和继发)(4)全胰腺切除后继发性DM.1、适应症(1)1型DM:452、种类与作用特点：2、种类与作用特点：46各种胰岛素制剂的特点

作用类别制剂皮下注射作用时间(h)

开始高峰持续短（速）效普通胰岛素（regularinsulin）0.52-46-8中效

低精蛋白锌胰岛素(NPH)1-36-1218-26

慢胰岛素锌混悬液(lenteinsulin)长效精蛋白锌胰岛素注射液(PZI)3-814-2428-36

特慢胰岛素锌混悬液(ultralenteinsulin)

,各种胰岛素制剂的特点

作用类别47糖尿病(优质课件)48胰岛素类似物：超赖脯胰岛素：B链28、29位脯赖换位，15分钟短起效30－60分钟达高峰，持续4－5小时效门冬胰岛素：B链28位脯换为门冬，10－20分钟起效40分钟达高峰，持续4－5小时超甘精胰岛素：A链21位门冬换为甘氨酸，B链C长末端加两分子精氨酸，使等电位改变，皮下吸收缓慢，持续24小时效Detemir:去掉B链30位氨基酸，29位赖上接一游离脂肪酸侧链，与血浆白蛋白结合而延长胰岛素吸入：经肺、口腔黏膜和鼻腔黏膜吸收，有干粉状和可溶性液态胰岛素类似物：49常规人胰岛素迅速解离胰岛素类似物

Aspart峰值时间=80–120分峰值时间=40–50分毛细血管壁皮下组织常规人胰岛素迅速解离胰岛素类似物

Aspart峰值时间=80503、选用原则和应用注意事项:(1).对1型DM多用普通胰岛素强化治疗(每天3次以上注射).（糖尿病蜜月期不超过1-2年）(2).对2型DM多用预混胰岛素或中效胰岛素常规治疗(每天2次).(3).凡用中长效胰岛素治疗病人,一旦发生应激或手术时应暂时改为短效胰岛素.（术前3天、术中及术后早期）3、选用原则和应用注意事项:(1).对1型DM多用普通胰岛素51(4).皮下注射胰岛素必须经常更换部位,避免发生皮下硬结或脂肪萎缩而影响吸收(最好吸收部位依次为:腹壁>上臂>大腿>臀部).

(4).皮下注射胰岛素必须经常更换部位,避免发生皮下硬结或脂52(5).强化胰岛素治疗有时早晨空腹血糖仍较高可能原因有以下3点:a.夜间胰岛素不足.b.黎明现象。c.Somogyi现象.(6).强化胰岛素治疗也可用持续皮下胰岛素输注(CSII).(5).强化胰岛素治疗有时早晨空腹血糖仍较高可能原因有以下3534、胰岛素的抗药性和副作用:

4、胰岛素的抗药性和副作用:54（1）胰岛素的抗药性:

无应激及拮抗胰岛素因素存在的情况下，每日胰岛素量超过100或200U与胰岛素的抗体（IgG）产生有关（1）胰岛素的抗药性:无应激及拮抗胰岛素因素存在的情况下，55胰岛素的副作用:1.低血糖2.过敏反应3.水肿4.视物模糊5.脂肪萎缩或增生胰岛素的副作用:1.低血糖56（2）胰岛素的过敏反应:

原因:胰岛素成分不纯有关,IgE引起.

发生率:较低.表现:局部反应(较常见),注射部位瘙痒,继而出现寻麻疹样皮疹.全身反应(较少见),全身性寻麻疹,可伴呕吐,腹泻等胃肠症状.严重过敏反应(罕见),血清病,过敏性休克.处理:改用人胰岛素,使用抗组胺药和糖皮质激素,以及脱敏疗法.对严重过敏应需停药或中断胰岛素治疗.（2）胰岛素的过敏反应:

原因:胰岛素成分不纯有关,IgE引57（3）低血糖反应:

（系胰岛素主要副作用）

表现：早期,交感-肾上腺系统反应所致的心悸,冷汗,脸色苍白,脉搏加快等,常有饥饿感,软弱无力,

手抖,持续时间久者(晚期),中枢神经系受损表现,

烦躁不安,精神失常,惊厥,昏迷等,严重可死亡.处理：着重预防,使病人随时警惕发生的可能性,身边常备一些糖果或糕点之类的食品,如有先兆可即刻进食.发生后:轻者口服糖水,重者50%GS40-60mliv或胰高糖素1mgiv,严重者继50%GS后予10%GSivgtt.（3）低血糖反应:

（系胰岛素主要副作用）

表现：早期,交感58（4）胰岛素水肿及视力模糊:

（4）胰岛素水肿及视力模糊:59（5）脂肪营养不良：

（少见的局部副作用）

表现:在注射部位呈皮下脂肪萎缩或增生,

停止在该部位注射后可缓解自然恢复防治:应经常更换注射部位或使用高纯度或人胰岛素.（5）脂肪营养不良：

（少见的局部副作用）

表现:在注射部位60胰腺移植和胰岛细胞移植胰腺移植和胰岛细胞移植61糖尿病合并妊娠治疗胰岛素治疗产前用量大，产后用量减少产后新生儿低血糖的预防糖尿病合并妊娠治疗胰岛素治疗62糖尿病的预防一级预防二级预防三级预防糖尿病的预防一级预防63

糖尿病酮症酸中毒

(diabeticketoacidosis，DKA)

糖尿病酮症酸中毒

(diabetic64概述是糖尿病急性代谢紊乱并发症之一；可作为糖尿病的首发表现；是内科重要急症之一；要求迅速、合理的治疗；概述是糖尿病急性代谢紊乱并发症之一；65［诱因］：1.饮食失调：厌食，呕吐，腹泻，严重脱水。2.胰岛素剂量不足或突然中断治疗：3.急性感染：三腔道（呼吸，胆道，泌尿道），全身败血症等。4.应激状态：外伤,手术，分娩，精神刺激，心梗，脑血管意外，水电解质紊乱等。5.无诱因：部分1型DM由于血中胰岛素水平极度低下,即使无明显诱因也可发生酮症［诱因］：1.饮食失调：厌食，呕吐，腹泻，严重脱水。66［病理生理］［病理生理］67一、酮症酸中毒脂肪动员和分解↑→血FAA↑→肝中β氧化→乙酰乙酸↑蛋白质分解加速→生酮氨基酸↑由于三羧酸循环受阻使乙酰辅酶A生成大量乙酰乙酸。乙酰辅酶A在肝脏线粒体内还原生成β-羟丁酸或脱羧形成丙酮。

乙酰乙酸及β-羟丁酸为强酸性物质，若超过机体调节与代偿能力则引起酸中毒。

一、酮症酸中毒脂肪动员和分解↑→血FAA↑→肝中β氧化→乙酰68糖尿病(优质课件)69糖尿病(优质课件)70二、严重失水（一）高糖的渗透性利尿，高酮渗透性利尿以及酮症酸式呼吸肺带走大量水分。（二）蛋白及脂肪分解加速：使大量有机酸排除，加重水分丢失。（三）厌食，恶心，呕吐：使肠道水分摄入减少。二、严重失水（一）高糖的渗透性利尿，高酮渗透性利尿以及酮症酸71糖尿病(优质课件)72三、电解质平衡紊乱（一）渗透性利尿同时使Na+，K+，Cl-，HCO3-丢失。（二）酸中毒时K+从细胞内释出至细胞外，经肾小管与H+竞争排除：失K+明显。（但早期由于失水甚于失盐及血浓缩，酸中毒使治疗前血K+浓度可正常或偏高，而随治疗进程：补液，使用胰岛素，纠酸后可发生严重低K+血症。）三、电解质平衡紊乱（一）渗透性利尿同时使Na+，K+，Cl-73四、携带氧系统失常：

（一）直接作用：酸中毒→Hb与氧亲和力↓→氧力曲线右移，以利向组织供氧。（二）间接作用：酸中毒→2,3DPG合成↓→Hb与氧亲和力↑→氧力曲线左移，不利于组织供氧。通常直接作用大于间接作用，但间接作用较慢而持久，故在治疗中纠酸后（太快）易发生加重缺氧。四、携带氧系统失常：

（一）直接作用：酸中毒→Hb与74五、

周围循环衰竭和肾功衰：

失水酸中毒微循环障碍→低血容量休克→BP↓→肾灌流↓→少尿→尿闭→肾功衰五、周围循环衰竭和肾功衰：75六、中枢神经功能障碍严重失水，循环障碍，渗透压升高，脑细胞缺氧等导致不同程度的意识障碍，嗜睡，反应迟钝，昏迷，脑水肿六、中枢神经功能障碍76[临床表现]

一、早期：除诱发症状外，DM三多一少症状加重或首次出现。

[临床表现]一、早期：77二、恶化阶段：（酸中毒失代偿）（一）消化道症状：纳差，恶心，呕吐，腹泻或腹痛（易误诊为急腹症）二、恶化阶段：（酸中毒失代偿）（一）消化道症状：纳差，恶心78（二）呼吸改变1.

早期频率加快2.PH值↓<7.2，呼吸深快大（Kussmaul）3.PH值↓<7.0，抑制呼吸，呼吸减弱4.丙酮从肺排除产生酮味（烂苹果味）可持续2-3天（因丙酮在体内可持续48h才代谢完）5.唇呈樱桃红，面颊潮红（酸中毒）6．当血PH已纠正正常，但酸式呼吸仍可存在几小时至几天（因脑细胞内酸中毒不易纠正）。（二）呼吸改变1.早期频率加快79（三）严重脱水：1．

皮肤干燥少弹性，眼球下陷，舌质干燥，有纵行裂纹（脱水5%）2．周围循环衰竭：脉细速，BP↓，四肢厥冷（低体温或与感染不相称的正常体温）心音低钝，若有电解质紊乱可出现明显心律不齐，严重者出现肾功衰（脱水15%）（三）严重脱水：1．

皮肤干燥少弹性，眼球下陷，舌质干燥，有80（四）神经系统：1.

早期：头昏，头痛，烦躁，嗜睡。2．晚期：各种反射迟钝甚至消失，以致昏迷，瞳孔常对称性扩大，眼球可呈无目的地转动。（四）神经系统：1.早期：头昏，头痛，烦躁，嗜睡。81（五）剧烈腹痛：少数病人可酷似急腹症，易误诊（可能与脱水和低钾有关）（五）剧烈腹痛：少数病人可酷似急腹症，易误诊（可能与脱水和低82（六）部分病人以DKA为首发表现。（六）部分病人以DKA为首发表现。83[实验室检查][实验室检查]84一、尿（一）尿糖++++（二）尿酮++++（当肾功不全或肾糖阈↑时尿糖尿酮可减少）（三）可有蛋白尿和管型尿，部分患者可有肾盂肾炎或肾乳头坏死的典型改变。一、尿（一）尿糖++++85二、血

（一）血糖：16.7-33.3mmol/l（二）血酮：>4.8mmol/l（50mg/dl）（三）血电解质：

1.血钾：（1）在未治前：正常或升高（血浓缩与酸中毒）（2）治疗后：降低（补液，纠酸与胰岛素治疗）

2.血钠，血氯降低。二、血

（一）血糖：16.7-33.3mmol/l86（四）血气分析：1．

PH<7.35，严重者<7.12．CO2-CP<13.5-18mmol/l，严重者

<9.0mmol/l3．PCO2↓4．BE>-2.3mmol/l5．阴离子间歇↑=（Na++K+）-（HCO3-+Cl-）>16mmol/l（四）血气分析：1．

PH<7.35，严重者<7.187(五)肾功:因肾前性少尿可致BUN,Cr↑(六)血淀粉酶:40-75%↑,治疗后2-6天内↓(七)血渗透压:轻度↑=2(Na++K+)+G+BUN(280-310mosm/Kg·H2O)(八)血常规:WBC↑(因浓缩,即使无并发感染)15-30×109/L,N↑,RBC压积↑(九)血脂:常升高,FFA最先升高,继之

TG↑,TC↑.(五)肾功:因肾前性少尿可致BUN,Cr↑88［诊断与鉴别诊断］:［诊断与鉴别诊断］:89一、诊断一、诊断90

(一)对已知DM病史者:有诱因+临床三大特征(明显脱水,酸中毒,意识障碍)+血糖↑+尿酮（+）但酮症早期，尚无酸中毒，酮症轻，无意识障碍，脱水也轻微，临床易于疏忽，遇以下情况应检查排除：

1.最近有感染等诱因。

2.1型DM对胰岛素虽然敏感,但病情不易控制稳定,一旦发生食欲下降,乏力加重,烦渴多饮明显,并出现恶心、呕吐者.3.血糖控制差或有慢性合并症(如肺结核,肝肾疾病)或动脉硬化而呈精神萎靡,具有恶病质的表现者.4.出现原因不明腹痛者.(一)对已知DM病史者:91(二)继往无明确DM病史者:

易于误诊,应警惕.如具以上三大特征之一,或发生休克时尿量仍多,应查血糖,尿酮.(二)继往无明确DM病史者:92(三)对昏迷待诊者：应常规查血糖、尿酮.(三)对昏迷待诊者：93二、鉴别诊断:

二、鉴别诊断:94（一）与引起昏迷的其他疾病鉴别（一）与引起昏迷的其他疾病鉴别95

酮症酸中毒低血糖昏迷高渗性昏迷乳酸性酸中毒1.病史多发生于青少年,较多有DM病史,常有感染,胰岛素治疗中断等病史有DM病史,有注射胰岛素,口服降糖药,进食过少,体力活动过度等病史多发生于老年人,常无DM病史,常有感染,呕吐,腹泻等病史常用肝,肾功能不全,低血容量休克,心衰,饮酒,服苯乙福明等病史2.起病及症状慢(2-4天),有厌食,恶心,呕吐,口渴,多尿,昏睡等急(以小时计),有饥饿感,多汗,心悸,手抖等交感神经兴奋表现慢(数日),有嗜睡,幻觉,震颤,抽搐等.较急,有厌食,恶心,昏睡及伴发病的症状.3.体征皮肤

细速速而饱满细速细速

下降正常或稍高下降下降

血压加快深、快失水潮湿、多汗失水失水

呼吸

深、快正常脉搏

酮症酸中毒低血糖昏迷高渗性昏迷乳酸性酸中毒1.多发生于青少96

酮症酸中毒低血糖昏迷高渗性昏迷乳酸性酸中毒

正常或增高

)阳性++++血钠.4.化验阴性或+阳性++++阴性或++～+++阴性阴性或+阴性或+血糖尿酮显著增高多为16.7～33.3mmol/l显著降低＜3mmol/l显著增高一般33.3mmol/l以上血酮显著增高正常正常或稍增高正常或稍增高降低或正常正常正常或显著增高降低或正常尿糖

酮症酸中毒低血糖昏迷高渗性昏迷乳酸性酸中毒

97

酮症酸中毒低血糖昏迷高渗性昏迷乳酸性酸中毒

显著升高,（常＞350mOsm/kg·H2O降低正常正常或降低降低pHCO2结合力降低正常正常或降低降低显著升高正常正常乳酸稍升高血浆渗透压正常正常(＜280)正常或稍升高(280-310)

酮症酸中毒低血糖昏迷高渗性昏迷乳酸性酸中毒显著升98

(二)与容易引起酸中毒,明显脱水的其它疾病想鉴别:1.

急性胃肠炎,胃扩张:2.

急慢性肾功衰:

(二)与容易引起酸中毒,明显脱水的其它疾病想鉴别:99(三)与感染性疾病相鉴别:

败血症,化脑,中毒性肺炎:(注意感染常为酮症诱因,两者可并存)(三)与感染性疾病相鉴别:100(四)与急腹症相鉴别:

急性胰腺炎,胆石症,胆囊炎,胃穿孔,阑尾炎:(四)与急腹症相鉴别:101[治疗]:.[治疗]:.102一、预防:

1.治疗DM,控制病情良好.2.及时防治感染等并发症和其它诱因.3.应激或感染时应改胰岛素治疗.4.应及时补液,纠正电解质紊乱.5.应加强教育.一、预防:

1.治疗DM,控制病情良好.103

二.治疗二.治疗104（一）原则

1.速效胰岛素纠正糖代谢.2.消除酮症.3.纠正水,电解质紊乱.纠酸.4.消除诱因.（一）原则

1.速效胰岛素纠正糖代谢.105

(二)具体措施:(二)具体措施:1061.纠正脱水

是抢救DKA首要,极其关键的措施(Why:病人常用重度失水,达体重10/%以上,只有在有效组织灌注改善,恢复后,胰岛素的生物效应才能充分发挥;另单纯胰岛素治疗而无足够的液体可进一步将细胞外液移至细胞内,组织灌注更显不足.)1.纠正脱水是抢救DKA首要,极其关键的措施107（1）

液体的速度和量:(按原体重10%计算)最初2小时内1000-2000ml,以后第2至第6小时1000ml-2000ml,24小时内总量4000-5000ml（严重失水者可达6000ml-8000ml）,如病人清醒可鼓励饮水或胃管输液防过快,过多补液导致肺水肿,心衰等.（2）液体的种类:通常使用生理盐水,如治疗前已有低血压或休克,快速输液不能有效升高血压，应输入胶体溶液并采用其他抗休克措施（输血，代血浆等），当血糖下降为13.9mmol/l以下时改输糖水+拮抗胰岛素.（1）液体的速度和量:(按原体重10%计算)108以每小时0.1U/kg速度静滴,可使血清胰岛素浓度恒定达100-200μU/ml,

既能有效抑制酮体生成,又能避免血糖、血钾、血渗透压下降过快带来的危险，可先予首剂胰岛素10-20U静推（负荷量）使血中浓度达100-200μU/ml,再持续静滴0.1U/kg/小时,则可维持100-200μU/ml血中浓度.血糖下降速度一般为3.9-6.1mmol/l/小时2.足量，正规，普通胰岛素治疗：（小剂量方案）以每小时0.1U/kg速度静滴,可使血清胰岛素浓度恒定达1109糖尿病(优质课件)1103.纠正电解质紊乱:

（1）治疗前血钾水平已低于正常者:开始治疗时见尿即应补钾(2-4小时内1-1.5g/h)

（2）治疗前血钾水平正常者:若尿量＞40ml/h,则在补液及胰岛素治疗同时开始补钾(1g/h);若尿量＜30ml/h,宜暂缓,待尿量增加后再补钾.（3）治疗前血钾水平已高于正常者:暂不应补钾,治疗后据血钾水平,结合尿量再补（4）方法：神清者以口服补钾较安全,病情好转后仍应继续口服钾盐数天.）3.纠正电解质紊乱:（1）治疗前血钾水平已低于正常者:1114.纠正酸中毒:

应慎重.(因过早,过大补碱,可诱发脑水肿,低钾血症,使昏迷加重或心跳骤停等.Why:①CO2透过血脑屏障的弥散能力快于HCO3-,快速补碱后血PH↑,而脑脊液PH尚为酸性,从而脑细胞酸中毒加重昏迷.②回升的血PH和低浓度2,3-DPG使氧离曲线左移,Hb和O2亲和力增强,不利向组织供氧,诱发加重脑水肿.③补硷后血钾向细胞内转移,低钾血症,心跳骤停.)（1）当PH＜7.1或血HCO3-＜5mmol/l(CO2CP4.5-6.7mmol/l)时:补5%NaHCO384ml+注射用水252ml稀释至1.25%溶液.（2）当PH＞7.1或血HCO3-＞10mmol/l(CO2CP11.2-13.5mmol/l)时:可暂不予补硷,随补液,胰岛素治疗可纠正.4.纠正酸中毒:应慎重.(因过早,过大补碱,可诱1125.碳水化合物补充:早期补生理盐水,当胰岛素作用充分发挥,高血糖已初步控制(血糖在13.9mmol/以下)细胞内合成代谢开始逐步恢复,此时应考虑补充葡萄糖以促进细胞内的合成代谢,有利于酮症纠正,同时可防治低血糖,对不能进食者,每日葡萄糖的输入量应不少于150g.5.碳水化合物补充:早期补生理盐水,当胰岛素作用充分发113（1）诱发病:急性感染为本病的常见诱因,也是本病容易并发的疾病.严重感染本身可导致休克,酸中毒和意识阻碍,两者并存使病情更趋复杂化,又因DKA可引起低体温和白细胞升高,故此时不能以有无发热或血象改变来判断,如休克严重且经快速补液纠酸,使用胰岛素后未见改善,应考虑合并感染性休克或急性心梗,予相应处理（2）脑水肿：与脑缺氧或补硷过早，过多，过快，血糖下降太快、山梨醇旁路代谢亢进有关，应注意预防，如治疗后血糖下降，酸中毒纠正，但昏迷反而加重，心率快，血压偏高，肌张力增高，应警惕脑水肿，可予脱水剂及地米等。6.处理诱发病和防治并发症（1）诱发病:急性感染为本病的常见诱因,也是本病容易并发的114（3）肾功衰:与原有无肾病,失水和休克程度,有无延误治疗等有密切关系.若经足量胰岛素与补液治疗后,尿量持续少于17ml/h,应考虑.可用速尿,甘露醇处理;若仍然少尿或尿闭,则应按急性肾小管坏死处理.（4）心律失常:低钾可致心律失常.（5）心力衰竭、肺水肿：常与输液过量或过速或原有心脏病或年老、全身情况差有关，应据血压、心率、中心静脉压、尿量等调整输液量和速度，并可据病情予利尿、强心治疗.（6）胃肠道表现:酸中毒呕吐或伴有急性胃扩张者,可用5%NaHCO3液洗胃,清除残留食物,预防吸入性肺炎,并可减轻病情和改善休克。（3）肾功衰:与原有无肾病,失水和休克程度,有无延误治疗115复习思考题1.1999年WHO专家委员会提出的糖尿病诊断标准。2.1型糖尿病和2型糖尿病的鉴别诊断。3.各类口服降糖药的适应证和禁忌证。4.口服降糖药的分类及其作用。5.胰岛素的适应证及常见的不良反应。6.糖尿病的慢性并发症有哪些？复习思考题116（二）药物对糖耐量的影响：抑制胰岛素释放或拮抗胰岛素作用导致IGT，血糖升高，尿糖阳性。（双克塞、糖皮质激素、口服避孕药、阿司匹林、消炎痛、三环类抗抑郁药等）（二）药物对糖耐量的影响：抑制胰岛素释放或拮抗胰岛素作用导致117（三）继发性DM：1.内分泌疾病：（1）肢端肥大症：（2）皮质醇增多症：（3）嗜铬细胞瘤：

2．类固醇DM：（三）继发性DM：1.内分泌疾病：1181型2型起病年龄及峰值<30岁，12～14岁>40岁，60～65岁起病方式急缓慢而隐匿起病时体重正常或消瘦超重或肥胖“三多一少”症群典型不典型，或无症状急性并发症酮症倾向大酮症倾向小慢性并发症心血管较少>70%,主要死因肾病0%～45%，主要死因5%～10%

脑血管较少较多胰岛素及C肽释放试验低下或缺乏峰值延迟或不足胰岛素治疗及反应依赖，敏感不依赖，抵抗（三）1型与2型糖尿病的鉴别1型119[治疗][治疗]120一、目的：（一）控制高血糖，纠正代谢紊乱:（二）尽可能使体重维持于接近标准体重水平，保证儿童的正常生长发育及孕妇的正常妊娠过程，保持正常的劳动力与健康状况。（三）防止或延缓各种并发症的发生发展，降低病死率，延长寿命。（四）提高患者的生活质量一、目的：（一）控制高血糖，纠正代谢紊乱:121二、原则（一）早期治疗：（二）长期治疗：（三）综合治疗：（四）个体化：二、原则（一）早期治疗：122三、糖尿病控制达标的化验指标三、糖尿病控制达标的化验指标123糖尿病控制目标（亚洲、太平洋地区2型糖尿病控制组，2002年第3版）

理想尚可差血浆葡萄糖mmol/lFBG4.4-6.1≤7.0＞7.02hBG4.4-8.0≤10.0＞10.0GHA1C%＜6.56.5-7.5＞7.5

血压mmHg＜130/80＞130/80-160/90＞160/90BMIkg/m2男＜25男＜27男≥27

女＜24女＜26女≥26总胆固醇mmol/l＜4.5≥4.5≥6.0HDL-Cmmol/l＞1.11.1-0.9＜0.9甘油三酯mmol/l＜1.5＜2.2≥2.2LDL-Cmmol/l＜3.0*（2.5）2.5-4.4＞4.0糖尿病控制目标（亚洲、太平洋地区2型糖尿病控制组，2002年124

TargetsfordiabetescontrolGoodAcceptablePoorBloodglucose(mmol/l)Fasting4.4-6.1≤7.0>7.0Postprandial4.4–8.0≤10>10HbA1c(%)<6.56.5-7.5>7.5Totalcholesterol(mmol/l)<4.5≥4.5≥6.0HDLcholesterol(mmol/l)>1.11.1-0.9<0.9Fastingtriglycerides(mmol/l)<1.5<2.2>2.2Bloodpressure(mmHg)<130/80<140/90≥140/90Ta125四、具体措施：（一）DM宣教及心理治疗：（二）饮食治疗；（三）体育锻炼：（四）自我监测血糖（五）口服降糖药及胰岛素治疗四、具体措施：（一）DM宣教及心理治疗：126（一）DM宣教及心理治疗：

1.DM宣教是重要的基本治疗措施之一，是其他治疗成败的关键对象包括糖尿病人、家属、医疗保健人员内容糖尿病知识、糖尿病的危害、自我监测

目前不能根治，治疗需持之以恒,让患者了解DM的基础知识和治疗控制要求,握饮食治疗的具体措施和体育锻炼的具体要求,知道使用降糖药物的注意事项,学会注射技术

2.心理治疗（一）DM宣教及心理治疗：1.DM宣教是重要的基本治疗措施127（二）饮食治疗；1.目的：（1）对1型DM：合适的总热量、食物成分、规则的餐饮安排基础上，配合胰岛素治疗，控制高血糖和防止低血糖。（2）对2型DM：肥胖者有利于减轻体重，改善高血糖、脂代谢紊乱和高血压以及减少降糖药剂量，甚至单纯饮食治疗则可控制血糖。（二）饮食治疗；1.目的：1282.具体饮食计算(1)制订总热量

热能

合理控制总热能是糖尿病营养治疗首要原则

热能供给以维持理想体重为宜肥胖者减轻体重消瘦者增加体重2.具体饮食计算(1)制订总热量

热能129

理想体重(kg)=身高(cm)-105

休息时25～30kcal/kg/日轻体力劳动30～35kcal/kg/日中度体力劳动35～40kcal/kg/日重体力劳动40kcal/kg/日以上总热能=理想体重×劳动强度供给热能理想体重(kg)=身高(cm)-105130（2）三大营养物所占总热量比例适当：碳水化合物50%-60%

蛋白质15%（0.8-1.2/日/kg）脂肪30%（有DN者但肾功正常者＜0.8，肾共不全者＜0.6）（3）食物种类原则上与正常人相同，除少食蔗糖及甜食外，无特殊禁忌。蛋白质来源至少有1/3来自动物蛋白，以保证必需氨基酸的供给。脂肪中饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价不饱和脂肪的比例应为1﹕1﹕1，胆固醇＜300mg/日。纤维素含量不少于40g/日。（4）合理的分配：将热量换算为食物重量。按每日三餐或四餐分配（1/5、2/5、2/5，1/3、1/3、1/3，1/7、2/7、2/7、2/7）（2）三大营养物所占总热量比例适当：131（三）体育锻炼：运动有利于减轻体重，增加胰岛素的敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱，降低血糖。根据年龄，性别，体重，病情，以及并发症的情况，选择合适，规律的体育运动。（三）体育锻炼：1321.原则：有规律，合适运动，循序渐进和长期坚持。2.适应症：（1）用饮食或同时口服药的肥胖2型DM。（2）用胰岛素治疗病情稳定的1型DM。（宜在餐前腹壁皮下注射胰岛素进餐后进行，时间不宜过长）（3）FBG＜13.9mmol/l以下者。3.不适应症：（1）严重慢性并发症，体位性低血压者。（2）病情不稳定，（3）合并急慢性感染，发热，活动性结核，有酮症或易发生低血糖者。（4）妊娠DM。1.原则：有规律，合适运动，循序渐进和长期坚持。133（四）自我血糖监测：SMBG动态血糖监测2-3月复查GHbA1c，或3周复查FA1-2年全面复查血脂、心、肝、肾、神经功能和眼底情况（四）自我血糖监测：SMBG动态血糖监测134（五）口服药物治疗促胰岛素分泌剂

1磺脲类

2非磺脲类双胍类AGI胰岛素增敏剂（五）口服药物治疗促胰岛素分泌剂135各类口服降糖药的作用部位↑诺和龙(瑞格列奈)（Repaglinide)↑磺脲类胰腺胰岛素分泌受损葡萄糖↓葡萄糖苷

酶抑制剂

肠道高血糖↑HGP肝脏↓葡萄糖摄取肌肉↓二甲双胍±胰岛素增敏剂↑二甲双胍↑胰岛素增敏剂各类口服降糖药的作用部位↑诺和龙(瑞格列奈)胰腺胰岛素分泌受136（一）促胰岛素分泌剂

1、磺脲类：（Sus）（1）作用机理：

a.主要降糖机理：作用于胰岛β细胞表面的受体KATP（ATP敏感型钾通道）促进胰岛素释放(前提是30%以上β细胞具有分泌功能)b.胰外降糖机理:改善胰岛素受体和(或)受体后缺陷,增强外周组织对胰岛素的敏感性,从而促进肌肉,脂肪细胞对胰岛素介导的葡萄糖摄取和利用.抑制肝糖异生,减少肝糖输出.（一）促胰岛素分泌剂

1、磺脲类：（Sus）（1）作用机理：137

（2）适应症：a.单纯饮食治疗和运动疗法效果不满意的2型DM，特别是不肥胖者。

b.如已应用胰岛素治疗，其每日量在20-30U以下者。

c.对胰岛素抗药性或不敏感,胰岛素每日用量超过30U者,亦可试加用磺脲类（2）适应症：a.单纯饮食治疗和运动疗法效果不满意的2型D138（3）不适应症

a.1型DM。

b.单纯饮食治疗已能满意控制的轻型病例。

c.有酮症酸中毒，高渗性昏迷或乳酸性酸中毒等急性并发症的患者。

d.较重的慢性并发症或合并严重感染者。

e.拟进行大手术的患者及孕妇。

f.对磺脲类药物过敏，肝肾功障碍，白细胞减少者。（3）不适应症a.1型DM。139（4）制剂、剂量与用法（4）制剂、剂量与用法140常用磺脲类降糖药剂量和作用时间