护理基本技术课件

任务一体温的观察与测量任务二脉搏的观察与测量任务三呼吸的观察与测量任务一体温的观察与测量任务二脉搏的观察与测量任务三

任务四血压的观察与测量任务五体温单的绘制

任务四血压的观察与测量任务五体温单的绘制任务二任务一体温的观察与测量一、正常体温及生理性变化二、异常体温的观察与护理三、体温的测量方法任务二任务一体温的观察与测量一、正常体温及生理性变化二、异常体温的观察与测量任务一一、正常体温及生理性变化（一)正常体温体温：指人体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度

口温：36.3℃---37.2℃

腋温：36.0℃---37.0℃

肛温：36.5℃---37.7℃体温的观察与测量任务一一、正常体温及生理性变化（一)正常体温任务一体温的观察与测量（二）生理性变化1、昼夜差异：人的体温一般清晨2-6时最低，午后13-14时最高2、年龄：儿童>成年人>老年人3、性别：女性略高于男性，排卵后，妊娠早期升高4、活动：情绪紧张、运动时会引起体温升高5、环境：环境高低影响体温6、饮食：体温会暂时性升高7、药物：任务一体温的观察与测量（二）生理性变化体温的观察与测量任务一二、异常体温的观察与护理异常体温体温过高体温过低感染性发热非感性发热体温的观察与测量任务一二、异常体温的观察与护理异常体温任务一体温的观察与测量（一）体温过高（发热）1、定义：机体在致热源的作用下，体温调节中枢的调定点上移，产热增加、散热减少，引起体温超出正常范围

2、判断标准：口温>37.2℃腋温>37℃肛温>37.7℃任务一体温的观察与测量（一）体温过高（发热）任务一体温的观察与测量3、发热原因感染性发热非感染性发热主要由各种病原体感染引起，如细菌、病毒、支原体、寄生虫等由病原体以外的物质引起，主要包括无菌性坏死物质等引起任务一体温的观察与测量3、发热原因感染性发热任务一体温的观察与测量4、发热的程度（口温）任务一体温的观察与测量4、发热的程度（口温）任务一体温的观察与测量5、发热过程及症状任务一体温的观察与测量5、发热过程及症状任务一体温的观察与测量6、常见热型热型：将不同时间内所测得的体温绘制在体温单上，各点连接构成的体温曲线。

（1）稽留热（2）弛张热（3）间歇热（4）不规则热

任务一体温的观察与测量6、常见热型任务一体温的观察与测量（1）稽留热特点体温持续39℃—40℃持续数天或数月24h波动不超过1℃多见于大叶性肺炎、伤寒等任务一体温的观察与测量（1）稽留热特点任务一体温的观察与测量（2）弛张热特点体温在39℃以上波动大，24h温差可达2℃以上多见于败血症、风湿热、严重化脓性疾病等任务一体温的观察与测量（2）弛张热特点任务一体温的观察与测量（3）间歇热特点体温骤升39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或以下经过间歇，再次升高高热期和无热期交替出现多见于疟疾等任务一体温的观察与测量（3）间歇热特点任务一体温的观察与测量（4）不规则热特点发热无一定规律多见于流行性感冒，癌性发热等任务一体温的观察与测量（4）不规则热特点任务一体温的观察与测量7、高热患者护理要点（1）病情观察（2）降温（3）休息与活动（4）饮食护理（5）皮肤护理

高热患者4小时测1次体温，待体温恢复正常3日后，改为每日1-2次遵医嘱物理降温或药物降温，降温措施30分钟奇偶复测体温，并绘制在体温单上低热者适当休息，高热者绝对卧床休息，减少能量的消耗鼓励患者多饮水，每日2500-3000ml,进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物及时擦干汗液，保持皮肤清洁、干燥，防止压疮等并发症出现任务一体温的观察与测量7、高热患者护理要点高热患者4小时测1任务一体温的观察与测量（6)口腔护理（7）安全护理（8）心理护理（9）健康教育

保持口腔清洁，防止口腔感染护士应经常巡视病房，关心了解患者感受，给予患者心理上的支持防止坠床、舌咬伤，使用床档或约束带教会患者或家属监测体温的方法，物理降温的方法任务一体温的观察与测量保持口腔清洁，防止口腔感染护士应经常巡任务一体温的观察与测量（二）体温过低1、定义：指机体深部温度持续低于正常，体温在35℃以下者

2、原因：长期暴露在低热环境中严重营养不良、极度衰竭等中枢神经功能不良寒冷环境中大量饮酒任务一体温的观察与测量（二）体温过低长期暴露在低热环境中严重任务一体温的观察与测量3、分度（1）轻度：32℃--35℃

（2）中度:30℃--32℃（3）重度：<30℃（瞳孔散大，对光反射消失）（4）致死温度：23℃--25℃任务一体温的观察与测量3、分度任务一体温的观察与测量4.症状与体征病人可出现皮肤苍白冰冷、呼吸减慢、脉搏细弱、血压下降、感觉和反应迟钝，严重者可出现昏迷任务一体温的观察与测量4.症状与体征病人可出现皮肤苍白冰冷、任务一体温的观察与测量5、体温过低的护理要点（1）密切观察病情：持续监测生命体征体温1小时1次（2）保暖：室温22℃—24℃

采用毛毯、棉被等保暖措施（3）加强病因治疗（4）心理护理（5）健康教育任务一体温的观察与测量5、体温过低的护理要点体温的观察与测量任务一三、体温的测量水银体温计电子体温计可弃式化学体温计红外体温检测仪（一)用物1、体温计体温的观察与测量任务一三、体温的测量水银体温计（一)用物任务一体温的观察与测量2、体温计的消毒

消毒液：75%乙醇、1%过氧乙酸等将体温计放入消毒液浸泡，5分钟；清水冲洗、擦干；水银甩至35℃以下；放入另一消毒液中浸泡，30分钟；冷开水冲洗，擦干；放入清洁干燥盒中备用任务一体温的观察与测量2、体温计的消毒消毒液：75%乙醇、1任务一体温的观察与测量3、体温计的检查方法

体温计甩至35以下；同一时间放入40℃以下的水中；3分钟后取出检视；凡误差在0.2℃以上、玻璃有裂缝、水银自行下降等，不再使用合格体温计，擦干，备用任务一体温的观察与测量3、体温计的检查方法体温计甩至35以下任务一体温的观察与测量（二）方法

1、评估（1）年龄、病情意识等（2）30分钟内有无影响测量体温准确性的因素存在（3)心理状态，合作程度2、准备（1)护士准备（2）用物准备（3）环境准备已消毒体温计，笔，记录本、弯盘、消毒纱布等任务一体温的观察与测量（二）方法1、评估已消毒体温计，笔，记任务一体温的观察与测量3、实施

核对解释测量体温（1）口温测量（2）腋温测量（3）肛温测量洗手记录注意：三种方法的区别任务一体温的观察与测量3、实施核对解释注意：三种方法的区别任务一体温的观察与测量4、注意事项（1）婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、呼吸困难的患者不宜采用口腔测温法（2）如不慎咬碎体温计，应立即清除口腔内玻璃渣屑，然后服蛋清液或牛奶以延缓汞的吸收。（3）腋窝部有创伤、手术、炎症者或过度消瘦者不宜采用腋下测量法（4）直肠肛门部位疾病、手术、腹泻患者不宜测肛温（5）心肌梗死者不宜采用直肠测量法，因为肛表插入会引起一过性迷走神经兴奋，导致心律不齐任务一体温的观察与测量4、注意事项任务二任务二脉搏的观察与测量一、正常脉搏及生理性变化二、异常脉搏的观察与护理三、脉搏的测量方法任务二任务二脉搏的观察与测量一、正常脉搏及生理性变化二、异常脉搏的观察与测量任务二一、正常脉搏及生理性变化（一)正常脉搏脉搏：在每个心动周期中，随着心脏的收缩与扩张，动脉压力和容积发生周期性变化而导致动脉血管壁发生周期性波动。

脉率:60~100次/分(安静状态)脉律:规则均匀

强弱:每搏强弱相同紧张度:光滑、有弹性脉搏的观察与测量任务二一、正常脉搏及生理性变化（一)正常脉搏任务二脉搏的观察与护理（二）生理性变化1、年龄：年龄与脉搏有一定关系，儿童脉率平均约90次/分，随年龄↑而逐渐↓。老年人较慢，平均约55～60次/分，到高龄时轻度增加。2、性别：女性>男性体型：细高者<矮壮者，体表面积越大，P越慢。3、活动与情绪：运动、兴奋、恐惧、愤怒、焦虑使脉率增快；休息、睡眠、禁食后则使脉率减慢。4、药物：进食、使用兴奋剂、浓茶或咖啡能使脉率增快；使用镇静剂、洋地黄类药物能使脉率减慢。5、其他：气温极冷或极热可使脉率增加任务二脉搏的观察与护理（二）生理性变化脉搏的观察与测量任务二二、异常脉搏的观察与护理异常脉搏脉率异常动脉壁异常节律异常强弱异常脉搏的观察与测量任务二二、异常脉搏的观察与护理异常脉搏任务二脉搏的观察与测量（一）观察1、脉率异常

成人安静状态脉率＜60次/分常见的原因：颅内压增高、房室传导阻滞、甲减

成人安静状态脉率>100次/分常见的原因：高热、甲亢、心衰、贫血、休克

起搏点不在窦房结缓脉速脉异位心律任务二脉搏的观察与测量（一）观察成人安静状态脉任务二脉搏的观察与测量2、节律异常在单位时间内脉率<心率。特点：心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见的原因：心房纤颤绌脉任务二脉搏的观察与测量2、节律异常在单位时间内脉率<心率。任务二脉搏的观察与测量2、节律异常在一系列正常规律的P中，出现一次提前而较弱的搏动，其后有较正常延长的间歇。规律的间歇脉有二联律、三联律等常见的原因：

偶发间歇脉常见于：健康青年女性如情绪激动或恐惧

频繁出现间歇脉见于：心脏器质性病变如心肌病、心肌梗塞、洋地黄中毒间歇脉任务二脉搏的观察与测量2、节律异常间歇脉任务二脉搏的观察与测量3、强弱异常脉搏强大有力。见于甲亢、高热、主动脉瓣关闭不全等患者。脉搏骤起骤落、急促有力。见于主动脉瓣关闭不全、甲亢等患者。脉搏一强一弱交替出现，而节律正常。见于高血压性心脏病、心肌梗死等患者。洪脉水冲脉交替脉任务二脉搏的观察与测量3、强弱异常脉搏强大有力。见于甲亢、高任务二脉搏的观察与测量3、强弱异常奇脉丝脉平静吸气时脉搏显著减弱甚至消失，见于心包积液、缩窄性心包炎患者。脉搏细弱无力，扪之如细丝。见于大出血、休克、全身衰竭等患者。任务二脉搏的观察与测量3、强弱异常奇脉丝脉平静吸气时脉搏显任务二脉搏的观察与测量4、弹性异常指动脉壁变硬，失去弹性，呈条索状。触诊时有紧张条索感，如按在琴弦上。常见的原因动脉硬化弦脉任务二脉搏的观察与测量4、弹性异常指动脉壁变硬，失去弹性，呈任务二脉搏的观察与测量（二）异常脉搏的护理要点1、休息心肌耗氧量减少，缺氧时给氧。2、备好急救物品和急救仪器如抗心律失常的药物、除颤器等。3、医嘱给药观察药物的疗效及用药后的不良反应。任务二脉搏的观察与测量（二）异常脉搏的护理要点任务二脉搏的观察与测量（二）异常脉搏的护理要点4、协助患者做好各项检查如心电图等。5、理护理缓解紧张恐惧，稳定情绪。6、健康教育告知患者饮食宜清淡易消化，戒烟限酒；排便勿用力；按时服药，自我观察药物的不良反应和简单的急救技巧等。任务二脉搏的观察与测量（二）异常脉搏的护理要点脉搏的观察与测量任务二三、脉搏的测量（一）测量部位脉搏的观察与测量任务二三、脉搏的测量（一）测量部位任务二脉搏的观察与测量（二）方法

1、评估（1）年龄、病情意识等（2）30分钟内有无影响测量脉搏准确性的因素存在（3)心理状态，合作程度2、准备（1)护士准备（2）用物准备（3）环境准备笔，记录本、必要时备听诊器等任务二脉搏的观察与测量（二）方法1、评估笔，记录本、必要时备任务二脉搏的观察与测量4、注意事项

（1）测量脉搏前患者需保持安静，如剧烈活动后应休息30分钟

（2）不能用拇指诊脉，拇指动脉搏动较强，对脉搏测量有干扰（3）偏瘫者，选择健侧肢体（4）两名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，计数1分钟

记录式次/分心率／脉率任务二脉搏的观察与测量4、注意事项（1）测量脉搏前患者需保持任务二任务三呼吸的观察与测量一、正常呼吸及生理性变化二、异常呼吸的观察与护理三、呼吸的测量方法任务二任务三呼吸的观察与测量一、正常呼吸及生理性变化二、异常呼吸的观察与测量任务三一、正常呼吸及生理性变化（一）正常呼吸

呼吸（respiration）是人体内、外环境之间的气体交换，主要是吸入氧气，呼出二氧化碳。

正常成人安静状态下：频率16-20次／分、节律规则、均匀无声，呼吸与脉搏的比例为1︰4-1︰5性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主呼吸的观察与测量任务三一、正常呼吸及生理性变化（一）正常呼吸任务三呼吸的观察与护理（二）生理性变化（1）年龄:年龄越小，呼吸频率越快（2）性别:相同年龄的女性呼吸频率比男性稍快（3）活动:剧烈的运动可使呼吸加快，休息和睡眠时呼吸减慢

（4）情绪:强烈的情绪变化会刺激呼吸中枢，引起呼吸加快或屏气（5）其他:任务三呼吸的观察与护理（二）生理性变化呼吸的观察与测量任务三二、异常呼吸的观察与护理异常呼吸音响异常形式异常节律异常深浅度异常频率异常呼吸困难呼吸的观察与测量任务三二、异常呼吸的观察与护理异常呼吸任务三呼吸的观察与测量（一）观察1、频率异常（1)呼吸过快(2)呼吸减慢

＞24次/分（安静状态）

高热、甲亢、疼痛、心功能不全＜10次/分（安静状态）颅内压升高、镇静剂过量任务三呼吸的观察与测量（一）观察＞24次/分（任务三呼吸的观察与护理2、音响异常（1)蝉鸣样呼吸(2)鼾声呼吸吸气时伴有一种高音调的声音，见于喉头水肿、喉头异物等。表现为呼气时发出一种粗大的鼾声，由于气管或支气管内有较多分泌物所致，见于深昏迷等任务三呼吸的观察与护理2、音响异常吸气时伴有一种高音调的声音任务三呼吸的观察与测量3、节律异常概念：又称陈-施式呼吸。是一种周期性呼吸异常。其特点为呼吸由浅慢逐渐加深加快，达高潮后又逐渐变浅变慢，暂停数秒后又开始上述状态的呼吸，有如潮水涨落一般称为潮式呼吸。（1）潮式呼吸机理：呼吸中枢神经受损

多见于中枢神经系统疾病任务三呼吸的观察与测量3、节律异常概念：又称陈-施式呼吸。是任务三呼吸的观察与护理（2)间断呼吸(3)叹气样呼吸又称毕奥式呼吸。表现为有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时期后又开始呼吸，如此反复交替。常在呼吸完全停止前发生。在一段浅快的呼吸节律中插入一次深大的呼吸，并伴有叹气声。多见于精神紧张，神经衰弱者。任务三呼吸的观察与护理又称毕奥式呼吸。表现为有规律的呼吸几次任务三呼吸的观察与测量

4、深浅度异常（1)深大呼吸（2)浅快呼吸又称库氏莫氏呼吸，是一种深而规则的大呼吸见于糖尿病、尿毒症引起的代谢性酸中毒。

呼吸浅表而不规则，常见于呼吸肌麻痹等任务三呼吸的观察与测量又称库氏莫氏呼吸，是一种深而规则的大任务三呼吸的观察与测量

5、形式异常（1)胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强

(2)腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强

任务三呼吸的观察与测量任务三呼吸的观察与测量

6、呼吸困难任务三呼吸的观察与测量任务三呼吸的观察与测量（二）异常呼吸的护理要点1、评估患者目前的健康状况2、适当的休息与活动如果病情需要卧床休息，如病情好转允许增加活动量，要注意患者对增加的活动量的耐受程度，以能耐受不疲劳为度。3、保持一定的营养与水分选择易于咀嚼和吞咽的食物，注意患者对水分的需要。指导患者进餐不宜过饱，避免产气食物，以免膈肌上抬，影响呼吸。任务三呼吸的观察与测量（二）异常呼吸的护理要点任务三呼吸的观察与测量（二）异常呼吸的护理要点4、保证氧气供给给患者吸氧，保持呼吸道通畅。5、心理社会支持6、健康教育戒烟限酒，养成规律的生活习惯；教会患者有效呼吸、腹式呼吸等呼吸训练的方法。任务三呼吸的观察与测量（二）异常呼吸的护理要点任务三呼吸的观察与测量（一）方法

1、评估（1）年龄、病情意识等（2）30分钟内有无影响测量呼吸准确性的因素存在（3)心理状态，合作程度2、准备（1)护士准备（2）用物准备（3）环境准备笔，记录本、必要时备棉花等任务三呼吸的观察与测量（一）方法1、评估笔，记录本、必要时备任务三呼吸的观察与测量3、实施

核对但避免让患者觉察护士在测量呼吸体位护士测量脉搏后继续保持手放在诊脉位置，以免影响患者自然呼吸测量方法观察患者胸部或腹部起伏（一起一伏为一次），一般测量30秒，测得数值乘以2，危重患者、小儿或异常呼吸者测一分微弱呼吸的测量将少许棉花防于患者鼻孔前，观察棉花纤维被吹动的次数，测量一分钟。记录任务三呼吸的观察与测量3、实施核对但避免让患者觉察任务二任务四血压的观察与测量一、正常血压及生理性变化二、异常血压的观察与护理三、血压的测量方法任务二任务四血压的观察与测量一、正常血压及生理性变化二、异常血压的观察与测量任务四一、正常血压及生理性变化（一）正常血压血压：血管内流动的血液对单位面积内血管壁的侧压力称为血压

正常人安静状态下：收缩压90-139mmhg舒张压60-89mmhg,脉压30-40mmhg1mmhg=0.133kPa,1kPa=7.5mmhg血压的观察与测量任务四一、正常血压及生理性变化（一）正常血压任务四血压的观察与护理（二）生理性变化1、年龄：年龄增长，血压会增高，以收缩压明显，2、别：女性在更年期，血压低于男性，更年期后，血压升高，差别较小。3、夜和睡眠：傍晚高于清晨，睡眠不佳时，血压可增高。4、运动：血压增高。5、环境：寒冷时，血管收缩，血压升高；高热时，血管扩张，血压偏低。6、部位：右上肢血压高于左上肢血压2～4mmHg下肢收缩压比上肢收缩压高20~40mmHg。7、其他：紧张、恐惧、兴奋、疼痛都可使收缩压升高任务四血压的观察与护理（二）生理性变化血压的观察与测量任务四二、异常血压的观察与护理异常血压低血压脉压差异常高血压血压的观察与测量任务四二、异常血压的观察与护理异常血压任务四血压的观察与测量（一）观察（1)高血压血压水平的定义和分类（WHO/ISH）任务四血压的观察与测量（一）观察任务四血压的观察与护理2、低血压收缩压低于90mmHg，舒张压低于60mmHg，且有明显的血容量不足的表现，如脉搏细速、心悸、头晕等症状。任务四血压的观察与护理收缩压低于90mmHg，舒张压低于任务四血压的观察与护理3、脉压差异常（1)脉压增大(2)脉压减少脉压》40mmhg,见于主动脉瓣关闭不全主动脉硬化等脉压《30mmhg，见于心包积液缩窄性心包炎等任务四血压的观察与护理3、脉压差异常脉压》40mmhg,见于任务四血压的观察与测量（二）异常血压的护理要点1.定时测量血压，观察病情变化。2.注意休息与活动。3.环境安静。4.情绪稳定5.注意饮食，少食高脂肪、高胆固醇食物。6.健康教育，高血压预防知识。任务四血压的观察与测量（二）异常血压的护理要点血压的观察与测量任务四三、血压的测量水银血压计无液血压计电子血压计（一)用物1、血压计血压的观察与测量任务四三、血压的测量水银血压计（一)用物任务四血压的观察与测量（二）方法

1、评估（1）年龄、病情意识等（2）30分钟内有无影响测量血压准确性的因素存在（3)心理状态，合作程度2、准备（1)护士准备（2）用物准备（3）环境准备笔，记录本、血压计，听诊器等任务四血压的观察与测量（二）方法1、评估笔，记录本、血压计，任务四血压的观察与测量3、实施（以上肢为例）

（１）核对解释（２）合适体位肢体应与心脏处于同一水平即坐位时，肱动脉平第四肋软骨，仰卧位时肱动脉平腋中线。（３）缠绕袖带松紧以能放入一指为宜，袖带下缘应距肘窝2～3cm（４）胸件放置放在肱动脉搏动最明显的地方任务四血压的观察与测量3、实施（以上肢为例）（１）核对解释任务四血压的观察与测量3、实施（以上肢为例）

（5）置听诊器将听诊器放于肱动脉搏动最明显处，一手稍固定，一手握输气器。关闭气门

a、输气充气至肱动脉搏动音消失，再升高20-30mmhgb、放气以每秒4mmhg左右的速度放气（6)测得血压在听诊器听到第一声搏动音，汞柱所指的为为收缩压，当搏动音突然变弱或消失时，汞柱所指的为舒张压读数(7)记录分数式记录：收缩压/舒张压mmhg任务四血压的观察与测量3、实施（以上肢为例）（5）置听诊器任务四血压的观察与测量4、注意事项

1．严密观察者应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计

2．偏瘫、一侧肢体外伤或乳腺癌根治术等患者测血压，应选择健侧手臂，不在输液肢测量。血压偏低：袖带过宽、袖带缠绕过紧、肢体位置高于

心脏水平、放气太快、血压计水银不足3．排除影响血压测量值的外界因素

4．发现血压听不清或异常，要重复测量，先驱尽袖带内气体，使水银柱下降至“0”点，休息片刻后重测。任务四血压的观察与测量4、注意事项1．严密观察者应做到四定：任务二任务五体温单的绘制一、眉栏填写二、40℃—42℃间填写三、T、P、R曲线的绘制四、底栏填写任务二任务五体温单的绘制一、眉栏填写二、40℃—42℃间体温单的绘制任务五一、眉栏的填写体温单

体温单排列在住院病历首页，以便于查阅。包括体温，脉搏、呼吸的曲线。以及出入量、特殊治疗、入院、出院、手术或转科时间，大便，小便、血压等。体温单的绘制任务五一、眉栏的填写体温单体温单排列在住院病历任务五体温单的绘制（一）眉栏的填写1、眉栏用蓝黑色笔填写姓名，床号、科别、年龄等项目2、“日期”栏每页第1日填写年、月、日，其余6日只填日。若在6天内遇有或月份开始新的年度，则需要填写年、月、日或月、日。3、“住院日数”栏从入院当日开始填写，连续写至出院。用阿拉伯数字1、2、3等表示任务五体温单的绘制（一）眉栏的填写任务五体温单的绘制（一）眉栏的填写4、“手术（分娩）后日数”用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日第1日，依次填写至14日为止。若在期间行第二次手术，则停写首次日数，而将二次手术当日填写Ⅱ—0，依次填写至14天为止任务五体温单的绘制（一）眉栏的填写任务五体温单的绘制（一）40℃—42℃间的填写1、记录内容：入院、手术、分娩、出院、死亡的时间2、记录要求：红色笔书写纵行填写记录时间采用24小时制尽可能精确到分钟二、40℃—42℃间的填写42℃40℃任务五体温单的绘制（一）40℃—42℃间的填写二、40任务五体温单的绘制（一）体温单绘制1、体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。2、体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下，或在35℃处划上“●”符号，在蓝点下划向下箭头，箭头长度不超过2格三、T、P、R曲线的绘制任务五体温单的绘制（一）体温单绘制三、T、P、R曲线的绘制任务五体温单的绘制（一）体温单绘制3、物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。4、体温核实若体温与上次体温差异较大，或与病情不符时，需重复测量，核实无误后在体温符号上用蓝笔写上一个英文字母“v”三、T、P、R曲线的绘制任务五体温单的绘制（一）体温单绘制三、T、P、R曲线的绘制任务五体温单的绘制（二）脉搏的绘制1、脉搏符号：以红点“●”表示，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连2、脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”3、房颤病人画心率，用红圈表示，脉搏不画三、T、P、R曲线的绘制任务五体温单的绘制（二）脉搏的绘制三、T、P、R曲线的绘制任务五体温单的绘制（三）呼吸的绘制1、呼吸符号用蓝点“●”，用蓝线连接2、另一种表示表示法：用阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数3、如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录三、T、P、R曲线的绘制任务五体温单的绘制（三）呼吸的绘制三、T、P、R曲线的绘制任务五体温单的绘制（一）填写内容：血压、大便次数、出入量、体重等（二）填写要求：用蓝黑色笔填写，不写计量单位1、大便次数：每24小时记一次，记前一日的大便次数“0”未解“※”大便失禁“E”灌肠“1/E”灌肠后大便一次数“11/E”表示自行排便一次，灌肠后又排便一次

2、尿量：记前一日的总量3、出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量、分母为入量4、体重：以kg计算填入5、血压：以mmHg计算填入6、其它四、底栏填写任务五体温单的绘制（一）填写内容：血压、大便次数、出入量、体谢谢谢谢任务一体温的观察与测量任务二脉搏的观察与测量任务三呼吸的观察与测量任务一体温的观察与测量任务二脉搏的观察与测量任务三

任务四血压的观察与测量任务五体温单的绘制

任务四血压的观察与测量任务五体温单的绘制任务二任务一体温的观察与测量一、正常体温及生理性变化二、异常体温的观察与护理三、体温的测量方法任务二任务一体温的观察与测量一、正常体温及生理性变化二、异常体温的观察与测量任务一一、正常体温及生理性变化（一)正常体温体温：指人体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度

口温：36.3℃---37.2℃

腋温：36.0℃---37.0℃

肛温：36.5℃---37.7℃体温的观察与测量任务一一、正常体温及生理性变化（一)正常体温任务一体温的观察与测量（二）生理性变化1、昼夜差异：人的体温一般清晨2-6时最低，午后13-14时最高2、年龄：儿童>成年人>老年人3、性别：女性略高于男性，排卵后，妊娠早期升高4、活动：情绪紧张、运动时会引起体温升高5、环境：环境高低影响体温6、饮食：体温会暂时性升高7、药物：任务一体温的观察与测量（二）生理性变化体温的观察与测量任务一二、异常体温的观察与护理异常体温体温过高体温过低感染性发热非感性发热体温的观察与测量任务一二、异常体温的观察与护理异常体温任务一体温的观察与测量（一）体温过高（发热）1、定义：机体在致热源的作用下，体温调节中枢的调定点上移，产热增加、散热减少，引起体温超出正常范围

2、判断标准：口温>37.2℃腋温>37℃肛温>37.7℃任务一体温的观察与测量（一）体温过高（发热）任务一体温的观察与测量3、发热原因感染性发热非感染性发热主要由各种病原体感染引起，如细菌、病毒、支原体、寄生虫等由病原体以外的物质引起，主要包括无菌性坏死物质等引起任务一体温的观察与测量3、发热原因感染性发热任务一体温的观察与测量4、发热的程度（口温）任务一体温的观察与测量4、发热的程度（口温）任务一体温的观察与测量5、发热过程及症状任务一体温的观察与测量5、发热过程及症状任务一体温的观察与测量6、常见热型热型：将不同时间内所测得的体温绘制在体温单上，各点连接构成的体温曲线。

（1）稽留热（2）弛张热（3）间歇热（4）不规则热

任务一体温的观察与测量6、常见热型任务一体温的观察与测量（1）稽留热特点体温持续39℃—40℃持续数天或数月24h波动不超过1℃多见于大叶性肺炎、伤寒等任务一体温的观察与测量（1）稽留热特点任务一体温的观察与测量（2）弛张热特点体温在39℃以上波动大，24h温差可达2℃以上多见于败血症、风湿热、严重化脓性疾病等任务一体温的观察与测量（2）弛张热特点任务一体温的观察与测量（3）间歇热特点体温骤升39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或以下经过间歇，再次升高高热期和无热期交替出现多见于疟疾等任务一体温的观察与测量（3）间歇热特点任务一体温的观察与测量（4）不规则热特点发热无一定规律多见于流行性感冒，癌性发热等任务一体温的观察与测量（4）不规则热特点任务一体温的观察与测量7、高热患者护理要点（1）病情观察（2）降温（3）休息与活动（4）饮食护理（5）皮肤护理

高热患者4小时测1次体温，待体温恢复正常3日后，改为每日1-2次遵医嘱物理降温或药物降温，降温措施30分钟奇偶复测体温，并绘制在体温单上低热者适当休息，高热者绝对卧床休息，减少能量的消耗鼓励患者多饮水，每日2500-3000ml,进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物及时擦干汗液，保持皮肤清洁、干燥，防止压疮等并发症出现任务一体温的观察与测量7、高热患者护理要点高热患者4小时测1任务一体温的观察与测量（6)口腔护理（7）安全护理（8）心理护理（9）健康教育

保持口腔清洁，防止口腔感染护士应经常巡视病房，关心了解患者感受，给予患者心理上的支持防止坠床、舌咬伤，使用床档或约束带教会患者或家属监测体温的方法，物理降温的方法任务一体温的观察与测量保持口腔清洁，防止口腔感染护士应经常巡任务一体温的观察与测量（二）体温过低1、定义：指机体深部温度持续低于正常，体温在35℃以下者

2、原因：长期暴露在低热环境中严重营养不良、极度衰竭等中枢神经功能不良寒冷环境中大量饮酒任务一体温的观察与测量（二）体温过低长期暴露在低热环境中严重任务一体温的观察与测量3、分度（1）轻度：32℃--35℃

（2）中度:30℃--32℃（3）重度：<30℃（瞳孔散大，对光反射消失）（4）致死温度：23℃--25℃任务一体温的观察与测量3、分度任务一体温的观察与测量4.症状与体征病人可出现皮肤苍白冰冷、呼吸减慢、脉搏细弱、血压下降、感觉和反应迟钝，严重者可出现昏迷任务一体温的观察与测量4.症状与体征病人可出现皮肤苍白冰冷、任务一体温的观察与测量5、体温过低的护理要点（1）密切观察病情：持续监测生命体征体温1小时1次（2）保暖：室温22℃—24℃

采用毛毯、棉被等保暖措施（3）加强病因治疗（4）心理护理（5）健康教育任务一体温的观察与测量5、体温过低的护理要点体温的观察与测量任务一三、体温的测量水银体温计电子体温计可弃式化学体温计红外体温检测仪（一)用物1、体温计体温的观察与测量任务一三、体温的测量水银体温计（一)用物任务一体温的观察与测量2、体温计的消毒

消毒液：75%乙醇、1%过氧乙酸等将体温计放入消毒液浸泡，5分钟；清水冲洗、擦干；水银甩至35℃以下；放入另一消毒液中浸泡，30分钟；冷开水冲洗，擦干；放入清洁干燥盒中备用任务一体温的观察与测量2、体温计的消毒消毒液：75%乙醇、1任务一体温的观察与测量3、体温计的检查方法

体温计甩至35以下；同一时间放入40℃以下的水中；3分钟后取出检视；凡误差在0.2℃以上、玻璃有裂缝、水银自行下降等，不再使用合格体温计，擦干，备用任务一体温的观察与测量3、体温计的检查方法体温计甩至35以下任务一体温的观察与测量（二）方法

1、评估（1）年龄、病情意识等（2）30分钟内有无影响测量体温准确性的因素存在（3)心理状态，合作程度2、准备（1)护士准备（2）用物准备（3）环境准备已消毒体温计，笔，记录本、弯盘、消毒纱布等任务一体温的观察与测量（二）方法1、评估已消毒体温计，笔，记任务一体温的观察与测量3、实施

核对解释测量体温（1）口温测量（2）腋温测量（3）肛温测量洗手记录注意：三种方法的区别任务一体温的观察与测量3、实施核对解释注意：三种方法的区别任务一体温的观察与测量4、注意事项（1）婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、呼吸困难的患者不宜采用口腔测温法（2）如不慎咬碎体温计，应立即清除口腔内玻璃渣屑，然后服蛋清液或牛奶以延缓汞的吸收。（3）腋窝部有创伤、手术、炎症者或过度消瘦者不宜采用腋下测量法（4）直肠肛门部位疾病、手术、腹泻患者不宜测肛温（5）心肌梗死者不宜采用直肠测量法，因为肛表插入会引起一过性迷走神经兴奋，导致心律不齐任务一体温的观察与测量4、注意事项任务二任务二脉搏的观察与测量一、正常脉搏及生理性变化二、异常脉搏的观察与护理三、脉搏的测量方法任务二任务二脉搏的观察与测量一、正常脉搏及生理性变化二、异常脉搏的观察与测量任务二一、正常脉搏及生理性变化（一)正常脉搏脉搏：在每个心动周期中，随着心脏的收缩与扩张，动脉压力和容积发生周期性变化而导致动脉血管壁发生周期性波动。

脉率:60~100次/分(安静状态)脉律:规则均匀

强弱:每搏强弱相同紧张度:光滑、有弹性脉搏的观察与测量任务二一、正常脉搏及生理性变化（一)正常脉搏任务二脉搏的观察与护理（二）生理性变化1、年龄：年龄与脉搏有一定关系，儿童脉率平均约90次/分，随年龄↑而逐渐↓。老年人较慢，平均约55～60次/分，到高龄时轻度增加。2、性别：女性>男性体型：细高者<矮壮者，体表面积越大，P越慢。3、活动与情绪：运动、兴奋、恐惧、愤怒、焦虑使脉率增快；休息、睡眠、禁食后则使脉率减慢。4、药物：进食、使用兴奋剂、浓茶或咖啡能使脉率增快；使用镇静剂、洋地黄类药物能使脉率减慢。5、其他：气温极冷或极热可使脉率增加任务二脉搏的观察与护理（二）生理性变化脉搏的观察与测量任务二二、异常脉搏的观察与护理异常脉搏脉率异常动脉壁异常节律异常强弱异常脉搏的观察与测量任务二二、异常脉搏的观察与护理异常脉搏任务二脉搏的观察与测量（一）观察1、脉率异常

成人安静状态脉率＜60次/分常见的原因：颅内压增高、房室传导阻滞、甲减

成人安静状态脉率>100次/分常见的原因：高热、甲亢、心衰、贫血、休克

起搏点不在窦房结缓脉速脉异位心律任务二脉搏的观察与测量（一）观察成人安静状态脉任务二脉搏的观察与测量2、节律异常在单位时间内脉率<心率。特点：心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见的原因：心房纤颤绌脉任务二脉搏的观察与测量2、节律异常在单位时间内脉率<心率。任务二脉搏的观察与测量2、节律异常在一系列正常规律的P中，出现一次提前而较弱的搏动，其后有较正常延长的间歇。规律的间歇脉有二联律、三联律等常见的原因：

偶发间歇脉常见于：健康青年女性如情绪激动或恐惧

频繁出现间歇脉见于：心脏器质性病变如心肌病、心肌梗塞、洋地黄中毒间歇脉任务二脉搏的观察与测量2、节律异常间歇脉任务二脉搏的观察与测量3、强弱异常脉搏强大有力。见于甲亢、高热、主动脉瓣关闭不全等患者。脉搏骤起骤落、急促有力。见于主动脉瓣关闭不全、甲亢等患者。脉搏一强一弱交替出现，而节律正常。见于高血压性心脏病、心肌梗死等患者。洪脉水冲脉交替脉任务二脉搏的观察与测量3、强弱异常脉搏强大有力。见于甲亢、高任务二脉搏的观察与测量3、强弱异常奇脉丝脉平静吸气时脉搏显著减弱甚至消失，见于心包积液、缩窄性心包炎患者。脉搏细弱无力，扪之如细丝。见于大出血、休克、全身衰竭等患者。任务二脉搏的观察与测量3、强弱异常奇脉丝脉平静吸气时脉搏显任务二脉搏的观察与测量4、弹性异常指动脉壁变硬，失去弹性，呈条索状。触诊时有紧张条索感，如按在琴弦上。常见的原因动脉硬化弦脉任务二脉搏的观察与测量4、弹性异常指动脉壁变硬，失去弹性，呈任务二脉搏的观察与测量（二）异常脉搏的护理要点1、休息心肌耗氧量减少，缺氧时给氧。2、备好急救物品和急救仪器如抗心律失常的药物、除颤器等。3、医嘱给药观察药物的疗效及用药后的不良反应。任务二脉搏的观察与测量（二）异常脉搏的护理要点任务二脉搏的观察与测量（二）异常脉搏的护理要点4、协助患者做好各项检查如心电图等。5、理护理缓解紧张恐惧，稳定情绪。6、健康教育告知患者饮食宜清淡易消化，戒烟限酒；排便勿用力；按时服药，自我观察药物的不良反应和简单的急救技巧等。任务二脉搏的观察与测量（二）异常脉搏的护理要点脉搏的观察与测量任务二三、脉搏的测量（一）测量部位脉搏的观察与测量任务二三、脉搏的测量（一）测量部位任务二脉搏的观察与测量（二）方法

1、评估（1）年龄、病情意识等（2）30分钟内有无影响测量脉搏准确性的因素存在（3)心理状态，合作程度2、准备（1)护士准备（2）用物准备（3）环境准备笔，记录本、必要时备听诊器等任务二脉搏的观察与测量（二）方法1、评估笔，记录本、必要时备任务二脉搏的观察与测量4、注意事项

（1）测量脉搏前患者需保持安静，如剧烈活动后应休息30分钟

（2）不能用拇指诊脉，拇指动脉搏动较强，对脉搏测量有干扰（3）偏瘫者，选择健侧肢体（4）两名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，计数1分钟

记录式次/分心率／脉率任务二脉搏的观察与测量4、注意事项（1）测量脉搏前患者需保持任务二任务三呼吸的观察与测量一、正常呼吸及生理性变化二、异常呼吸的观察与护理三、呼吸的测量方法任务二任务三呼吸的观察与测量一、正常呼吸及生理性变化二、异常呼吸的观察与测量任务三一、正常呼吸及生理性变化（一）正常呼吸

呼吸（respiration）是人体内、外环境之间的气体交换，主要是吸入氧气，呼出二氧化碳。

正常成人安静状态下：频率16-20次／分、节律规则、均匀无声，呼吸与脉搏的比例为1︰4-1︰5性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主呼吸的观察与测量任务三一、正常呼吸及生理性变化（一）正常呼吸任务三呼吸的观察与护理（二）生理性变化（1）年龄:年龄越小，呼吸频率越快（2）性别:相同年龄的女性呼吸频率比男性稍快（3）活动:剧烈的运动可使呼吸加快，休息和睡眠时呼吸减慢

（4）情绪:强烈的情绪变化会刺激呼吸中枢，引起呼吸加快或屏气（5）其他:任务三呼吸的观察与护理（二）生理性变化呼吸的观察与测量任务三二、异常呼吸的观察与护理异常呼吸音响异常形式异常节律异常深浅度异常频率异常呼吸困难呼吸的观察与测量任务三二、异常呼吸的观察与护理异常呼吸任务三呼吸的观察与测量（一）观察1、频率异常（1)呼吸过快(2)呼吸减慢

＞24次/分（安静状态）

高热、甲亢、疼痛、心功能不全＜10次/分（安静状态）颅内压升高、镇静剂过量任务三呼吸的观察与测量（一）观察＞24次/分（任务三呼吸的观察与护理2、音响异常（1)蝉鸣样呼吸(2)鼾声呼吸吸气时伴有一种高音调的声音，见于喉头水肿、喉头异物等。表现为呼气时发出一种粗大的鼾声，由于气管或支气管内有较多分泌物所致，见于深昏迷等任务三呼吸的观察与护理2、音响异常吸气时伴有一种高音调的声音任务三呼吸的观察与测量3、节律异常概念：又称陈-施式呼吸。是一种周期性呼吸异常。其特点为呼吸由浅慢逐渐加深加快，达高潮后又逐渐变浅变慢，暂停数秒后又开始上述状态的呼吸，有如潮水涨落一般称为潮式呼吸。（1）潮式呼吸机理：呼吸中枢神经受损

多见于中枢神经系统疾病任务三呼吸的观察与测量3、节律异常概念：又称陈-施式呼吸。是任务三呼吸的观察与护理（2)间断呼吸(3)叹气样呼吸又称毕奥式呼吸。表现为有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时期后又开始呼吸，如此反复交替。常在呼吸完全停止前发生。在一段浅快的呼吸节律中插入一次深大的呼吸，并伴有叹气声。多见于精神紧张，神经衰弱者。任务三呼吸的观察与护理又称毕奥式呼吸。表现为有规律的呼吸几次任务三呼吸的观察与测量

4、深浅度异常（1)深大呼吸（2)浅快呼吸又称库氏莫氏呼吸，是一种深而规则的大呼吸见于糖尿病、尿毒症引起的代谢性酸中毒。

呼吸浅表而不规则，常见于呼吸肌麻痹等任务三呼吸的观察与测量又称库氏莫氏呼吸，是一种深而规则的大任务三呼吸的观察与测量

5、形式异常（1)胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强

(2)腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强

任务三呼吸的观察与测量任务三呼吸的观察与测量

6、呼吸困难任务三呼吸的观察与测量任务三呼吸的观察与测量（二）异常呼吸的护理要点1、评估患者目前的健康状况2、适当的休息与活动如果病情需要卧床休息，如病情好转允许增加活动量，要注意患者对增加的活动量的耐受程度，以能耐受不疲劳为度。3、保持一定的营养与水分选择易于咀嚼和吞咽的食物，注意患者对水分的需要。指导患者进餐不宜过饱，避免产气食物，以免膈肌上抬，影响呼吸。任务三呼吸的观察与测量（二）异常呼吸的护理要点任务三呼吸的观察与测量（二）异常呼吸的护理要点4、保证氧气供给给患者吸氧，保持呼吸道通畅。5、心理社会支持6、健康教育戒烟限酒，养成规律的生活习惯；教会患者有效呼吸、腹式呼吸等呼吸训练的方法。任务三呼吸的观察与测量（二）异常呼吸的护理要点任务三呼吸的观察与测量（一）方法

1、评估（1）年龄、病情意识等（2）30分钟内有无影响测量呼吸准确性的因素存在（3)心理状态，合作程度2、准备（1)护士准备（2）用物准备（3）环境准备笔，记录本、必要时备棉花等任务三呼吸的观察与测量（一）方法1、评估笔，记录本、必要时备任务三呼吸的观察与测量3、实施

核对但避免让患者觉察护士在测量呼吸体位护士测量脉搏后继续保持手放在诊脉位置，以免影响患者自然呼吸测量方法观察患者胸部或腹部起伏（一起一伏为一次），一般测量30秒，测得数值乘以2，危重患者、小儿或异常呼吸者测一分微弱呼吸的测量将少许棉花防于患者鼻孔前，观察棉花纤维被吹动的次数，测量一分钟。记录任务三呼吸的观察与测量3、实施核对但避免让患者觉察任务二任务四血压的观察与测量一、正常血压及生理性变化二、异常血压的观察与护理三、血压的测量方法任务二任务四血压的观察与测量一、正常血压及生理性变化二、异常血压的观察与测量任务四一、正常血压及生理性变化（一）正常血压血压：血管内流动的血液对单位面积内血管壁的侧压力称为血压

正常人安静状态下：收缩压90-139mmhg舒张压60-89mmhg,脉压30-40mmhg1mmhg=0.133kPa,1kPa=7.5mmhg血压的观察与测量任务四一、正常血压及生理性变化（一）正常血压任务四血压的观察与护理（二）生理性变化1、年龄：年龄增长，血压会增高，以收缩压明显，2、别：女性在更年期，血压低于男性，更年期后，血压升高，差别较小。3、夜和睡眠：傍晚高于清晨，睡眠不佳时，血压可增高。4、运动：血压增高。5、环境：寒冷时，血管收缩，血压升高；高热时，血管扩张，血压偏低。6、部位：右上肢血压高于左上肢血压2～4mmHg下肢收缩压比上肢收缩压高20~40mmHg。7、其他：紧张、恐惧、兴奋、疼痛都可使收缩压升高任务四血压的观察与护理（二）生理性变化血压的观察与测量任务四二、异常血压的观察与护理异常血压低血压脉压差异常高血压血压的观察与测量任务四二、异常血压的观察与护理异常血压任务四血压的观察与测量（一）观察（1)高血压血压水平的定义和分类（WHO/ISH）任务四血压的观察与测量（一）观察任务四血压的观察与护理2、低血压收缩压低于90mmHg，舒张压低于60mmHg，且有明显的血容量不足的表现，如脉搏细速、心悸、头晕等症状。任务四血压的观察与护理收缩压低于90mmHg，舒张压低于任务四血压的观察与护理3、脉压差异常（1)脉压增大(2)脉压减少脉压》40mmhg,见于主动脉瓣关闭不全主动脉硬化等脉压《30mmhg，见于心包积液缩窄性心包炎等任务四血压的观察与护理3、脉压差异常脉压》40mmhg,见于任务四血压的观察与测量（二）异常血压的护理要点1.定时测量血压，观察病情变化。2.注意休息与活动。3.环境安静。4.情绪稳定5.注意饮食，少食高脂肪、高胆固醇食物。6.健康教育，高血压预防知识。任务四血压的观察与测量（二）异常血压的护理要点血压的观察与测量任务四三、血压的测量水银血压计无液血压计电子血压计（一)用物1、血压计血压的观察与测量任务四三、血压的测量水银血压计（一)用物任务四血压的观察与测量（二）方法

1、评估（1）年龄、病情意识等（2）30分钟内有无影响测量血压准确性的因素存在（3)心理状态，合作程度2、准备（1)护士准备（2）用物准备（3）环境准备笔，记录本、血压计，听诊器等任务四血压的观察与测量（二）方法1、评估笔，记录本、血压计，任务四血压的观察与测量3、实施（以上肢为例）

（１）核对解释（２）合适体位肢体应与心脏处于同一水平即坐位时，肱动脉平第四肋软骨，仰卧位时肱动脉平腋中线。（３）缠绕袖带松紧以能放入一指为宜，袖带下缘应距肘窝2～3cm（４）胸件放置放在肱动脉搏