腹痛泰国班优质课件

腹痛课件泰国班腹痛课件泰国班1目录腹痛概述诊断与鉴别病因病机辩证要点治则治法分型论治预后与调护课题测试病例讨论医案附：急性腹痛简介目录腹痛概述预后与调护2六淫之邪，侵入腹中，均可引起腹痛。邓×，男，53岁，××××年3月初诊。总病机：不通则痛，失养则痛进食刺激性食物腹痛加重，服碱性药物疼痛减轻痢疾、霍乱、积聚、臌胀、虫证等病证出现的腹痛症状，参考有关章节。（3）寒痛腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，遇冷痛剧，得热则减。第三部分诊断与鉴别诊断(1)乌药、陈皮，专入气分而理气。（3）胁腹痛厥阴肝经;蒲黄、五灵脂、川芎、元胡、没药入肝，活血理气，使气行则血活，气血活畅故能止痛。腹中大寒痛，呕吐肢冷可用大建中汤第三部分诊断与鉴别诊断腹腔脏器破裂;胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。《证治汇补·腹痛》：“暴触怒气，跌仆损伤作痛加丹参、王不留行、三七粉，或吞服云南白药；推荐·现代中医书1.黑龙江中医研究院院长张琪:《百年百名中医临床家·张琪》或《张琪教授临床经验集》2.湖北中医药大学老院长张梦侬《张梦侬临床经验集》3.山西灵县中医院院长李可《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》六淫之邪，侵入腹中，均可引起腹痛。推荐·现代中医书1.黑龙江3推荐·古代中医书古书1.金元·李东垣《脾胃论》2.清朝·王清任《医林改错》3.民国时期·张锡纯《医学衷中参西录》推荐·古代中医书古书4第一部分腹痛概述小网膜肝尾状叶十二指肠上部大网膜胃肝网膜孔第一部分腹痛概述小网膜肝尾状叶十二指肠大网膜胃肝网膜孔5腹痛概述概念指胃脘以下，耻骨毛际以上部位发生疼痛为主要表现的病证。腹痛概述概念6腹痛概述

外邪侵袭，内有所伤，引起：

脏腑气机失调邪气阻滞腹中

经脉运行不畅脏腑经脉失养腹痛腹痛概述外邪侵袭，内有所伤，引起：7病变范围1.西医学内科腹痛，如急慢性胰腺炎、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、肠道激惹综合征、消化不良性腹痛、输尿管结石、腹型荨麻疹、腹型癫痫等等，以腹痛为主要表现者，可参考本节辨证治疗。2.痢疾、霍乱、积聚、臌胀、虫证等病证出现的腹痛症状，参考有关章节。3.本节讨论内科腹痛，外科、妇科不在本节范围。腹痛概述病变范围腹痛概述81、《黄帝内经》提出寒邪、热邪客于肠胃致腹痛。《素问·举痛论》“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛。”“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。提出与脾胃、大小肠、膀胱等有关。腹痛概述·历史沿革1、《黄帝内经》提出寒邪、热邪客于肠胃致腹痛。腹痛概述·历史9腹痛概述·历史沿革2、东汉张仲景“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”。“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。拟定了附子粳米汤、厚朴三物汤、大建中汤等方剂治疗不同病因的腹痛；从辨证治疗及拟方用药方面，开创了治疗腹痛之先河。腹痛概述·历史沿革2、东汉张仲景103、《诸病源候论》对腹痛病因病机论述较详尽。“由脏腑虚、寒冷之气客于肠胃膜原之间，结聚不散，正气与邪气交争，相击而痛”。腹痛概述·历史沿革3、《诸病源候论》对腹痛病因病机论述较详尽。腹痛概述·历史沿114、龚延贤《寿世保元》把腹痛归纳为寒、热、虚、实四类，可谓提纲挈领。提倡“治之皆当辨其寒热虚实。”5、《古今医鉴》完善治法“是寒则温之，是热则清之，是痰则化之，是血则散之，是虫则杀之，临证不可惑也”腹痛概述·历史沿革4、龚延贤《寿世保元》把腹痛归纳为寒、热、虚、实四类，可谓提12清朝医家王清任《医林改错》，补充治疗血瘀腹痛的著名方剂瘀血在中焦，血府逐瘀汤；瘀血在下焦，膈下逐瘀汤。腹痛概述·历史沿革清朝医家王清任《医林改错》，补充治疗血瘀腹痛的著名方剂腹痛概13二病因病机外感时邪六淫之邪，侵入腹中，均可引起腹痛。伤于风寒寒凝气滞，经脉受阻，不通则痛。《素问·举痛论》“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣”。二病因病机外感时邪146、腹痛的虚痛，应以何为法？第三步分清所属脏腑经络下焦蓄血，大便色黑桃核承气汤；5、《古今医鉴》完善治法“是寒则温之，是热则清之，是痰则化之，是血则散之，是虫则杀之，临证不可惑也”共成温逐少腹瘀血之剂。（2）慢性腹痛（时间超过2月）发病缓慢，病程迁延，腹痛绵绵，痛热不甚，多因内伤情志，脏腑虚弱，气血不足所致。体质虚弱者，进食易消化之食物。（1）腹部胀满疼痛，痞满拒按，大便秘结或溏滞不爽。2、腹痛与其他内科疾病鉴别结合寒热虚实，辅以理气通导、消食导滞之品。观其颜面苍白，表情痛苦，畏寒、纳呆，大便溏薄，小便清长，匍匐按腹而行以缓急迫。述腹部当脐腹剧痛拒按，得食更甚，二便正常，舌苔黄腻，脉沉弦。偏食：肥甘、辛辣--->酿生湿热，蕴蓄肠胃根据患者腹痛兼面色苍白，畏寒便溏，小便清长，舌淡嫩，脉沉细弱，属虚寒证。具备（1）+（2）或（1）+（3）均可确诊。病因伤于暑热寒郁化热湿热壅滞传导失职腑气不通外感时邪：6、腹痛的虚痛，应以何为法？病因伤于暑热传导失职外感时邪：15病因2.饮食不节无规律：暴饮暴食

--->饮食停滞

偏食：肥甘、辛辣

--->酿生湿热，蕴蓄肠胃

生冷

--->寒湿内停，阻遏脾阳误食：

馊腐、不洁-->损伤脾胃，腑气通降不利《素问·痹论》：“饮食自倍，肠胃乃伤”。病因2.饮食不节16抑郁恼怒忧思伤脾肝郁克脾气机不利日久血行不畅3.情志失调病因抑郁恼怒气机不利3.情志失调病因17全方以逐瘀活血和行气药物居多，使气帅血行，更好发挥其活血逐瘀，破症消结之力。【来源】《医林改错》卷下。清朝医家王清任《医林改错》，补充治疗血瘀腹痛的著名方剂第四步尚须做哪些相关检查邓×，男，53岁，××××年3月初诊。（1）腹部胀满疼痛，痞满拒按，大便秘结或溏滞不爽。5、《古今医鉴》完善治法“是寒则温之，是热则清之，是痰则化之，是血则散之，是虫则杀之，临证不可惑也”桃仁、红花、灵脂破血逐瘀，以消积块；问：A、从肝郁气滞论治为何腹痛增且吐血？瘀血在中焦，血府逐瘀汤；第三部分诊断与鉴别诊断肝郁化热加牡丹皮、栀子。3.情志失调《证治汇补·腹痛》：“暴触怒气，则两胁先痛而后入腹”。病因全方以逐瘀活血和行气药物居多，使气帅血行，更好发挥其活血逐瘀184.跌扑手术跌扑损伤-->络脉郁阻；腹部手术-->血络受损.病因4.跌扑手术跌扑损伤-->络脉郁阻；病因19（1）急性腹痛（时间不超过2月）突然发病，腹痛较剧，伴随症状明显，多因外感时邪，饮食不节等引起。D、阳气素虚，脏腑失煦常有黄疸、发热、肝可触及或Murphy征阳性（1）大腹痛脾胃、大小肠.跌扑损伤-->络脉郁阻；第三部分诊断与鉴别诊断香附、紫苏，能入血分而行气。芍药、甘草缓急止痛。（1）少腹疼痛，痛处固定，痛势较剧，痛如针刺；腹腔脏器破裂;胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。从辨证治疗及拟方用药方面，开创了治疗腹痛之先河。(1)乌药、陈皮，专入气分而理气。病因5.阳气素虚素体脾阳不振过服寒凉久病肾阳不足脾阳衰惫，不能温养（1）急性腹痛（时间不超过2月）突然发病，腹痛较剧，伴随症状20病机总病机：不通则痛，失养则痛病位：

肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等病变；

足三阴经脉、足少阳、手足阳明、冲任带脉等病变.病机总病机：不通则痛，失养则痛病位：21病机病性：实痛：外感寒邪，内伤饮食、情志以及虫积跌仆

-->脏腑气机不利，气血运行不畅，经脉阻滞虚痛：气血不足，阳气虚弱

-->脏腑经脉失于温养，气血运行无力病机病性：实痛：22病机病机转化：寒邪客久，郁而化热--->郁热内结；气滞作痛，血行不畅--->瘀血内阻;寒热并见、虚实挟杂、气滞血瘀兼夹...病机病机转化：寒邪客久，郁而化热--->郁热内结；23病机病机演变：初痛多为实，久痛多转虚。急性腹痛，治不及时--->厥脱肠胃湿热夹带虫卵--->肠虫滋生-->虫扰手术后气血阻滞-->腑气不通-->粘连性肠梗阻气滞血瘀日久，或兼痰结-->积聚、痞块病机病机演变：初痛多为实，久痛多转虚。24病因病机总结病因:寒、热、虚、实、气、瘀等。病机：寒热虚实气瘀常相互联系、相互转化，

或相兼为病。因此：详审见证，辨明病因，正确诊断病因病机总结病因:寒、热、虚、实、气、瘀等。25第三部分诊断与鉴别诊断辅助检查病史临床特征﹙一﹚诊断第三部分诊断与鉴别诊断辅助检查病史临床特征﹙一﹚诊断26诊断1.临床特征腹痛（胃脘以下，耻骨毛际以上，包括脐腹、胁腹、小腹、少腹），病程或长或短，起病有缓有急；2.诱因饮食、情志、受凉、药物反应等；3.辅助检查X线、B超、CT、MR以及实验室检查，明确具体病变，且排除外科腹痛、妇科腹痛。诊断1.临床特征腹痛（胃脘以下，耻骨毛际以上，包括脐腹、胁腹27鉴别诊断鉴别1.腹痛与胃痛项目胃痛腹痛部位心下胃脘胃脘以下伴随症:胃脘部症状胃肠的症状二者关系同居腹中,常兼见鉴别诊断鉴别项目胃痛腹痛部位心下胃脘胃脘以下伴随症:胃脘部症28腹腔脏器破裂;胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。进食刺激性食物腹痛加重，服碱性药物疼痛减轻偏食：肥甘、辛辣--->酿生湿热，蕴蓄肠胃第三步分清所属脏腑经络能补中缓急，润肺止咳，解毒。主治治一切诸气，气上凑心，心胸攻筑，胸肋刺痛，月水不调。寒食积滞去黄芩黄连，加干姜以温中散寒；病机：寒热虚实气瘀常相互联系、相互转化，香附、紫苏，能入血分而行气。气滞腹泻，腹痛肠鸣痛泻要方；厚朴、枳实破气导滞，消痞除满。温里散寒，理气止痛。鉴别诊断2、腹痛与其他内科疾病鉴别痢疾里急后重，下利赤白脓血；霍乱吐泻交作；积聚腹内包块；臌胀外形胀大、皮色苍黄、青筋暴露.腹腔脏器破裂;胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性29四辨证要点﹙一﹚辨急缓（1）急性腹痛（时间不超过2月）突然发病，腹痛较剧，伴随症状明显，多因外感时邪，饮食不节等引起。（2）慢性腹痛（时间超过2月）发病缓慢，病程迁延，腹痛绵绵，痛热不甚，多因内伤情志，脏腑虚弱，气血不足所致。四辨证要点﹙一﹚辨急缓30（二）辨病性（1）实痛痛势急剧，痛时拒按，痛而有形，痛势不减，得食则甚。（2）虚痛痛热绵绵，喜揉喜按，时缓时急，痛而无形，饥而痛增。辨证要点（二）辨病性辨证要点31（3）寒痛腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，遇冷痛剧，得热则减。（4）热痛腹痛急迫，痛处灼热，腹胀便秘；辨证要点（3）寒痛腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，遇冷痛剧，得热则减。32辨证要点（5）气滞：腹痛胀满，时轻时重，痛处不定；（6）瘀血：腹部刺痛、痛无休止、痛处固定；（7）伤食：脘腹胀痛拒按，嗳腐吞酸、呕恶厌食，嗳气得舒，便后痛减；有暴饮暴食病史。辨证要点（5）气滞：腹痛胀满，时轻时重，痛处不定；33（三）辨病位（1）大腹痛脾胃、大小肠...（2）脐腹痛虫积；（3）胁腹痛厥阴肝经;（4）少腹痛妇科腹痛...（5）小腹痛膀胱...肝胃横结肠空、回肠降结肠乙状结肠升结肠脾胆囊（三）辨病位肝胃横结肠空、回肠降结肠乙状结肠升结肠脾胆囊34（一）治疗原则（1）以通立法六腑以通为顺，以降为和。（2）审因论治去除寒热虚实等病因。（3）标本兼治通，并非单纯导泻与通下；结合寒热虚实，辅以理气通导、消食导滞之品。（4）久痛入络加辛温活血剂。（5）注意事项不可过用香燥，中病即止；虚痛宜温中补虚，益气养血。第五部分治则治法（一）治疗原则第五部分治则治法35

新病多实，痛忌补气久病多虚，宜温宜补寒实腹痛，慎用攻下实热腹痛，佐用气药暴痛在气，通利气机久痛在血，活血通络（二）治法新病多实，痛忌补气（二）治法36寒邪内阻湿热壅盛饮食停滞第六部分分证论治气机郁滞瘀血阻滞中虚脏寒寒邪内阻第六部分分证论治气机郁滞37（一）寒邪内阻1、辨证依据（1）急起腹痛，剧烈拘急，得温痛减，遇寒痛甚。（2）恶寒身蜷，手足不温，口淡不渴，小便清长，大便尚调。（3）舌淡红，苔白腻，脉沉紧。具备（1）+（2）或（1）+（3）均可确诊。腹痛分证论治（一）寒邪内阻1、辨证依据腹痛分证论治382、治法温里散寒，理气止痛。3、方药良附丸合正气天香散。高良姜、干姜、紫苏温中散寒；乌药、香附、陈皮理气止痛。（一）寒邪内阻腹痛分证论治2、治法（一）寒邪内阻腹痛分证论治39方名正气天香散（经产之剂）总结气滞经迟组成乌药、陈皮、苏叶、香附、干姜主治治一切诸气，气上凑心，心胸攻筑，胸肋刺痛，月水不调。寒邪内阻·正气天香散腹痛分证论治方名正气天香散（经产之剂）寒邪内阻·正气天香散腹痛分证论治40腹腔脏器破裂;胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。（2）慢性腹痛（时间超过2月）发病缓慢，病程迁延，腹痛绵绵，痛热不甚，多因内伤情志，脏腑虚弱，气血不足所致。拟定了附子粳米汤、厚朴三物汤、大建中汤等方剂治疗不同病因的腹痛；无规律：暴饮暴食--->饮食停滞乌药、香附、陈皮理气止痛。山西灵县中医院院长李可B、饮食不节，肠胃受伤；培养卫生意识，避免不洁食物；西医学内科腹痛，如急慢性胰腺炎、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、肠道激惹综合征、消化不良性腹痛、输尿管结石、腹型荨麻疹、腹型癫痫等等，以腹痛为主要表现者，可参考本节辨证治疗。气滞血瘀日久，或兼痰结-->积聚、痞块《张梦侬临床经验集》《张梦侬临床经验集》归经此手太阴足厥阴药也。方义(1)乌药、陈皮，专入气分而理气。香附、紫苏，能入血分而行气。引以干姜，使入气分兼入血分。(2)用诸辛温以解郁散肝，令气调而血和，则经行有常，自无痛壅之患。煎服法每五、六钱煎。寒邪内阻·正气天香散腹痛分证论治腹腔脏器破裂;胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性41寒气上逆腹中雷鸣切痛，胸协逆满，呕吐附子粳米汤温中降逆；内外皆寒腹中冷痛，身体疼痛乌头桂枝汤温里散寒；寒凝厥阴少腹拘急冷痛，苔白，脉沉紧暖肝煎阴盛阳脱脐中痛不可忍，喜温喜按，手足厥冷，脉微欲绝通脉四逆汤寒邪内阻--证治化裁腹痛分证论治寒气上逆腹中雷鸣切痛，胸协逆满，呕吐附子粳米汤温中降逆；寒邪421、辨证依据（1）腹部胀满疼痛，痞满拒按，大便秘结或溏滞不爽。（2）胸闷不舒，烦渴引饮，身热自汗，小便短赤。（3）苔黄燥或黄腻，脉滑数。具备（1）+（2）或（1）+（3）均或确诊。腹痛分证论治（二）湿热雍滞1、辨证依据腹痛分证论治（二）湿热雍滞432、治法通腑泻热。3、方药大承气汤。大黄苦寒泻热，攻下燥屎；芒硝咸寒软坚，清燥破结；厚朴、枳实破气导滞，消痞除满。（二）湿热雍滞腹痛分证论治2、治法（二）湿热雍滞腹痛分证论治44湿热较重大便不爽去芒硝，加栀子、黄芩、黄柏；少阳阳明合病两胁胀痛，大便秘结大柴胡汤；重症胰腺炎，大柴胡汤加芒硝，大量泻下，日下一二十次。肠痈小腹右侧疼痛大黄牡丹皮汤。选用厚朴三物汤、枳实导滞丸等。湿热雍滞--证治化裁腹痛分证论治湿热较重大便不爽去芒硝，加栀子、黄芩、黄柏；湿热雍滞--证治451、辨证依据（1）脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸；（2）厌食，痛而欲泻，泻后痛减，粪便奇臭，或大便秘结；（3）苔厚腻，脉滑。具备（1）+（2）或（1）+（3）均可确诊。腹痛分证论治（三）饮食停滞1、辨证依据腹痛分证论治（三）饮食停滞462、治法消食导滞。3、方药枳实导滞丸。大黄、枳实、神曲消食导滞；黄芩、黄连、泽泻清热化湿；白术、茯苓健脾和胃。腹痛分证论治（三）饮食停滞2、治法腹痛分证论治（三）饮食停滞47寒食积滞去黄芩黄连，加干姜以温中散寒；食滞较轻，脘腹满闷保和丸消食化滞；食积较重加木香、槟榔、牵牛子，消食导积腹痛分证论治饮食停滞--证治化裁寒食积滞去黄芩黄连，加干姜以温中散寒；腹痛分证论治饮食停滞-481、辨证依据（1）脘腹疼痛，胀满不舒，攻窜两胁；（2）痛引少腹，时聚时散，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧；（3）苔薄白，脉弦。具备（1）+（2）或（1）+（3）均可确诊。（四）气机郁滞腹痛分证论治1、辨证依据（四）气机郁滞腹痛分证论治492、治法疏肝解郁，理气止痛。3、方药柴胡疏肝散。柴胡、枳壳、香附、陈皮疏肝理气；芍药、甘草缓急止痛；川芎行气活血。（四）气机郁滞腹痛分证论治2、治法（四）气机郁滞腹痛分证论治50气滞较重胁肋胀痛川楝子、郁金；痛引少腹睾丸橘核、荔枝核、川楝子；气滞腹泻，腹痛肠鸣痛泻要方；少腹绞痛，阴囊寒疝天台乌药散；肝郁化热加牡丹皮、栀子。气机郁滞--证治化裁腹痛分证论治气滞较重胁肋胀痛川楝子、郁金；气机郁滞--证治化裁腹痛分证论511、辨证依据（1）少腹疼痛，痛处固定，痛势较剧，痛如针刺；（2）甚则腹有包块，经久不愈；（3）舌质紫暗，脉细涩。具备（1）+（2）或（1）+（3）均可确诊。（五）瘀血阻滞腹痛分证论治1、辨证依据（五）瘀血阻滞腹痛分证论治52瘀血阻滞2、治法活血化瘀。3、方药少腹逐瘀汤。当归、川芎、赤芍养血活血；蒲黄、五灵脂、没药、延胡索化瘀止痛；小茴香、肉桂、干姜温经止痛。（五）瘀血阻滞瘀血阻滞2、治法（五）瘀血阻滞53【来源】《医林改错》卷下。【组成】少腹小茴脂蒲黄，归芎延赤桂干姜。【用法】每日1剂，水煎，分23次服。【功用】活血祛瘀，温经止痛。【主治】少腹瘀血积块，疼痛或不痛，或痛而无积块，或少腹胀满，或经期腰酸、小腹胀，或月经一月见三五次，接连不断，断而又来，其色或紫或黑，或有血块，或崩或漏，兼少腹疼痛，或粉红兼白带者、或瘀血阻滞，久不受孕等证。少腹逐瘀汤【来源】《医林改错》卷下。少腹逐瘀汤54【方解】瘀血结于下焦少腹。下焦包括肝肾在内，由肝肾等脏功能失调，寒凝气滞，疏泄不畅，血瘀不适，结于少腹，故症见少腹积块作痛，或月经不调等杂病。治宜逐瘀活血、温阳理气为法。方用小茴香、肉桂、干姜味辛而性温热，入肝肾而归脾，理气活血，温通血脉；当归、赤芍入肝，行瘀活血；蒲黄、五灵脂、川芎、元胡、没药入肝，活血理气，使气行则血活，气血活畅故能止痛。共成温逐少腹瘀血之剂。【方歌】少腹茴香与炒姜，元胡灵脂没芎当，蒲黄官桂赤芍药，种子安胎第一方。少腹逐瘀汤【方解】瘀血结于下焦少腹。下焦包括肝肾在内，由肝肾等脏功能失55腹部手术后作痛加泽兰、红花；跌仆损伤作痛加丹参、王不留行、三七粉，或吞服云南白药；下焦蓄血，大便色黑桃核承气汤；胁下积块，疼痛拒按膈下逐瘀汤。腹痛分证论治瘀血阻滞--证治化裁腹部手术后作痛加泽兰、红花；腹痛分证论治瘀血阻滞--证治化裁56膈下逐瘀汤【来源】《医林改错》卷上。【组成】灵脂6克(炒)当归​9克川芎​6克桃仁9克(研泥)丹皮​6克赤芍6克乌药6克玄胡索3克甘草​9克香附4.5克红花9克枳壳4.5克【用法】水煎服。病轻者少服，病重者多服，病去药止。【功用】活血祛瘀，行气止痛。【主治】膈下瘀阻气滞，形成痞块，痛处不移，卧则腹坠；肾泻久泻。现用于慢性活动性肝炎、血卟啉病、糖尿病、宫外孕、不孕症等属血瘀气滞者。膈下逐瘀汤【来源】《医林改错》卷上。57膈下逐瘀汤【方解】《医林改错注释》方中当归、川芎、赤芍养血活血，与逐瘀药同用，可使瘀血祛而不伤阴血；丹皮清热凉血，活血化瘀；桃仁、红花、灵脂破血逐瘀，以消积块；配香附、乌药、枳壳、元胡行气止痛；尤其川芎不仅养血活血，更能行血中之气，增强逐瘀之力；甘草调和诸药。全方以逐瘀活血和行气药物居多，使气帅血行，更好发挥其活血逐瘀，破症消结之力。【方歌】膈下逐瘀桃牡丹，赤芍乌药玄胡甘，归芎灵脂红花壳，香附开郁血亦安。膈下逐瘀汤【方解】《医林改错注释》方中当归、川芎、赤芍养血581、辨证依据（1）腹痛绵绵，时作时止，喜热喜按，饥饿劳累后加重，得食休息后减轻；（2）神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷，胃纳不佳，面色无华，大便溏薄；（3）舌质淡，苔薄白，脉沉细。具备（1）+（2）或（1）+（3）均可确诊。腹痛分证论治（六）中虚脏寒1、辨证依据腹痛分证论治（六）中虚脏寒592、治法温中补虚，缓急止痛。3、方药小建中汤。桂枝、饴糖、生姜、大枣温中补虚；芍药、甘草缓急止痛。腹痛分证论治（六）中虚脏寒2、治法腹痛分证论治（六）中虚脏寒60饴糖以高粱、米、大麦、粟、玉米等淀粉质粮食为原料，经发酵糖化制成的食品，又称胶饴。药用以软饴糖为好。[性能]味甘，性温。能补中缓急，润肺止咳，解毒。[参考]主要含麦芽糖，并含维生素B和铁等。[用途]用于脾胃虚弱，里急腹痛；肺燥咳嗽、咽痛。[用法]溶化饮，入汤药，噙咽，或入糖果等。[注意]脾胃湿热、中满呕哕者不宜。腹痛分证论治饴糖腹痛分证论治61腹中大寒痛，呕吐肢冷可用大建中汤腹痛下痢，脉微肢冷可用附子理中汤大肠虚寒，积冷便秘可用温脾汤中气大虚，少气懒言补中益气汤腹痛分证论治中虚脏寒--证治化裁腹中大寒痛，呕吐肢冷可用大建中汤腹痛分证论治中虚脏寒--62项目病因病机主症发病病程寒寒凝气滞不通则痛腹痛暴作得热痛减急骤较短热邪热雍滞腑气不通腹痛急迫痛处灼热较急较短虚气血不足脏腑失养腹痛绵绵喜温喜按较缓较长实腑气不通传导失职腹胀腹痛拒按有形较急较短气气机不畅腑气不通腹痛胀满痛处不定较急较短血气滞日久血行淤滞腹部刺痛痛处固定较缓较长寒、热、虚、实、气、血腹痛的区别简表腹痛分证论治项目病因病机主症发病病程寒寒凝气滞不通则痛腹痛暴作得热痛减急63（1）体质好，病程短，正气足预后好；（2）体质差，病程长，正气不足预后差；（3）身体羸瘦，正气日衰难治；（4）腹痛暴急，伴大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝为虚脱，当积极抢救。第七部分预后与调护（一）预后（1）体质好，病程短，正气足预后好；第七部分预后与调护（一641.慢性腹痛者，要重视增强体质：“管住嘴，迈开腿”。改善不良生活习惯，饮食有节，起居有常，细嚼慢咽，七八分饱。2.培养卫生意识，避免不洁食物；3.食积者，节制饮食，不能胡吃海喝，忌贪吃；（二）调护预后与调护1.慢性腹痛者，要重视增强体质：“管住嘴，迈开腿”。改善不良654.湿热雍滞证、湿热体质者：忌食肥甘厚味、醇酒辛辣，戒烟限酒；不宜吃烧烤火锅；5.中虚脏寒证、阳虚体质者：忌食酸奶、冰激凌等冰冻食品，冬天忌水果，平常不穿暴露腰腹、大腿等时髦衣服。6.气机郁滞者，大多多愁善感，要保持心情舒畅。7.体质虚弱者，进食易消化之食物。（二）调护预后与调护4.湿热雍滞证、湿热体质者：忌食肥甘厚味、醇酒辛辣，戒烟限酒66第八部分课堂测验1、开创治疗腹痛之先河的医家是A、王清任；B、张山雷；C、张仲景；D、王肯堂；D、张锡纯2、中脏虚寒型腹痛的主方是A、大建中汤；B、补中益气汤；C、附子理中汤；D、小建中汤；E、四逆汤第八部分课堂测验1、开创治疗腹痛之先河的医家是673、金某，男，25岁，因暴饮暴食，脘腹胀满疼痛，拒按，嗳腐吞酸，舌苔腻，脉滑实。治则应为A、消食导滞；B、理气导滞；C、行气活血；D、健脾和胃；E、消食和胃4、患者脘腹疼痛，胀满不舒，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧，苔薄脉弦，治疗可选用A、天台乌药散；B、木香顺气丸；C、逍遥散；D、柴胡疏肝散；E、枳实消痞汤课堂测验3、金某，男，25岁，因暴饮暴食，脘腹胀满疼痛，拒按，嗳腐吞685、腹痛的病因有A、外感时邪，内伤于里；B、饮食不节，肠胃受伤；C、情志失调，气滞血瘀；D、阳气素虚，脏腑失煦6、腹痛的虚痛，应以何为法？A、温中补虚，缓急止痛；B、温中散寒，理气止痛；C、温中健脾，活血化瘀；D、温补脾胃，缓急止痛；E、温中补虚，益气养血课堂测验5、腹痛的病因有课堂测验69第九部分病例讨论1.李某，男，57岁。述腹部当脐腹剧痛拒按，得食更甚，二便正常，舌苔黄腻，脉沉弦。某医从肝郁气滞治疗，处方用柴胡、枳壳、青皮、当归、白芍、川楝、木香、佛手等，服药三剂，腹痛有增无减，且见吐血。问：A、从肝郁气滞论治为何腹痛增且吐血？

B、你认为本例应如何辨证施治？第九部分病例讨论1.李某，男，57岁。述腹部当脐腹剧痛拒按70例1.邓×，男，53岁，××××年3月初诊。主诉左少腹间断疼痛1年。病史一年来反复左少腹剧烈疼痛，西医诊断为肠粘连，嘱其手术治疗，患者不愿手术，遂来中医就诊。观其颜面苍白，表情痛苦，畏寒、纳呆，大便溏薄，小便清长，匍匐按腹而行以缓急迫。扪之腹软，无包块索状物，苔薄白，舌淡嫩，脉沉弱。第十部分腹痛医案例1.邓×，男，53岁，××××年3月初诊。第十部分71医案·辨证思维程序第一步首先明确诊断，分清该病的新久缓急。患者疼痛部位在左少腹，反复发作已有年余，可见腹痛诊断成立，且为久痛。明确非外科急腹痛，而为内科腹痛。医案·辨证思维程序第一步首先明确诊断，分清该72第二步分清寒热、虚实根据患者腹痛兼面色苍白，畏寒便溏，小便清长，舌淡嫩，脉沉细弱，属虚寒证。又根据患者虽少腹疼痛剧烈，但喜匍匐按腹而行以缓急迫，当为虚实夹杂之徵。医案·辨证思维程序第二步分清寒热、虚实医案·辨证思维程序73第三步分清所属脏腑经络根据患者疼痛部位为左少腹，少腹属厥阴肝经所络，故为肝经腹痛。医案·辨证思维程序第三步分清所属脏腑经络医案·辨证思维程序74第四步尚须做哪些相关检查患者虽已诊断为肠粘连，但年过半百，且面白神疲、便溏等虚象叠现，故尚须做以下检查1．为排除泌尿系结石，可作尿常规、腹部平片、静脉肾盂造影或B超等检查。2．为排除左少腹部位相关肿瘤，可作B超、CT、MRI等检查。医案·辨证思维程序第四步尚须做哪些相关检查医案·辨证思维程序75第五步确定治疗方案辨证属寒滞肝脉，治拟温经散寒，行气通络。暖肝煎加减。医案·确定治法方药第五步确定治疗方案医案·确定治法方药76第六步处方分析【处方】当归10克枸杞10克小茴香15克台乌药10克茯苓10克肉桂10克沉香5克花椒（去汁）30粒5付，水煎服。【方解】方中当归、枸杞温养肝肾，肉桂、茴香温经散寒，沉香、乌药温经行气，茯苓甘淡通阳，加花椒散寒行气，温通肝脉。医案·确定治法方药第六步处方分析医案·确定治法方药77附急性腹痛简介急性腹痛:≤1周急腹症(急性腹痛≠急腹症)：是指腹腔、盆腔和腹膜后组织和脏器发生了急剧的病理变化,从而产生以腹部为主要症状和体征、同时伴有全身反应的临床综合征.附急性腹痛简介急性腹痛:≤1周急腹症(急性腹痛≠急腹症)：78腹痛发生机制1.内脏性腹痛腹内脏器痛觉信号由交感神经传入脊髓；疼痛定位不明确，痉挛、不适、钝痛、灼痛，伴自主神经症状2.躯体性腹痛腹壁、腹膜壁层痛觉信号由体神经传至脊神经根；定位准确，剧烈、持续，局部腹肌强直，咳嗽、体位变化加重3.牵涉痛内脏痛牵涉到体表；定位明确，剧烈，压痛、肌紧张及感觉过敏腹痛发生机制1.内脏性腹痛79三种绞痛鉴别表疼痛类别疼痛的部位

其他特点肠绞痛多位于脐周、下腹部常伴有恶心、呕吐、腹泻或便泌、肠鸣音增加等胆绞痛位于右上腹，放射至右背与右肩胛常有黄疸、发热、肝可触及或Murphy征阳性肾绞痛位于腰部并向下放射，达于腹股沟、外生殖器及大腿内侧常有尿频、尿急，小便含蛋白质、红细胞等三种绞痛鉴别表疼痛类别疼痛的部位其他特点肠绞痛多位于脐周、80肠绞痛intestinalcolic胆绞痛biliarycolic肾绞痛renalcolic肠绞痛intestinalcolic81急性腹痛部位 中上腹部胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎右上腹胆囊炎胆石症、肝脓肿痛在麦氏点阑尾炎脐周部疼痛小肠疾病左下腹痛结肠疾病下腹部疼痛盆腔炎、膀胱炎、异位妊娠破裂弥漫性或不定腹膜炎、肠梗阻、肿瘤、铅中毒等。急性腹痛部位 中上腹部胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎右上腹胆囊82急性腹痛性质及程度 胃、十二指肠溃疡穿孔突发的中上腹剧烈刀割样，烧灼样痛胃炎、急性胰腺炎中上腹持续剧痛或阵发性加剧胆道蛔虫症典型剑突下钻顶样痛胃肠痉挛阵发性绞痛，脐周、下腹部。胆石症阵发性绞痛，右上腹，牵涉右肩背部疼痛泌尿系结石腰部，腹股沟、会阴部。急性腹痛性质及程度 胃、十二指肠溃疡穿孔突发的中上腹剧烈刀割83急性腹痛诱发和缓解因素急性胰腺炎酗酒、暴饮暴食胆道疾病油腻食物消化性溃疡进食刺激性食物腹痛加重，服碱性药物疼痛减轻肠粘连腹部手术史肝、脾破裂腹部外伤急性胃炎、幽门梗阻呕吐后腹痛缓解结肠、直肠的病变随排便、排气缓解急性腹痛诱发和缓解因素急性胰腺炎酗酒、暴饮暴食胆道疾病油腻食84急性腹痛伴随症状发热寒战急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿,也可见于腹腔外疾病。黄疸见于肝、胆、胰疾病。休克腹腔脏器破裂;胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。呕吐食管、胃肠病变腹泻消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。返酸、嗳气胃十二指肠溃疡或胃炎血尿泌尿系疾病急性腹痛伴随症状发热寒战急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿,也85腹腔内脏器炎症性病变胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、腹膜炎。腹痛·腹腔脏器腹腔内脏器炎症性病变腹痛·腹腔脏器86体质虚弱者，进食易消化之食物。大肠虚寒，积冷便秘可用温脾汤肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等病变；[用途]用于脾胃虚弱，里急腹痛；定位明确，剧烈，压痛、肌紧张及感觉过敏茯苓10克肉桂10克沉香5克花椒（去汁）30粒治宜逐瘀活血、温阳理气为法。肠绞痛intestinalcolic2、腹痛与其他内科疾病鉴别【用法】每日1剂，水煎，分23次服。确定诊断/观察、住院、或随访（4）热痛腹痛急迫，痛处灼热，腹胀便秘；•梗阻性：肠梗阻、泌尿系和胆系梗阻。腹痛·腹腔脏器体质虚弱者，进食易消化之食物。•梗阻性：腹痛·腹腔脏器87•扭转或破裂：肠扭转绞榨，卵巢扭转、脾破裂等。

•血管阻塞：门静脉血栓形成、肠系膜动脉栓塞。腹痛·腹腔脏器•扭转或破裂：腹痛·腹腔脏器88匈牙利男子长出1.13公斤肾结石直径17厘米匈牙利男子长出1.13公斤肾结石直径17厘米89晚报湖北襄阳一老人取出269颗肾结石晚报湖北襄阳一老人取出269颗肾结石90宅女生活不规律

取出近400颗胆结石宅女生活不规律

取出近400颗胆结石911、开创治疗腹痛之先河的医家是食滞较轻，脘腹满闷保和丸消食化滞；（2）恶寒身蜷，手足不温，口淡不渴，小便清长，大便尚调。【功用】活血祛瘀，温经止痛。（3）舌质淡，苔薄白，脉沉细。共成温逐少腹瘀血之剂。香附、紫苏，能入血分而行气。病因:寒、热、虚、实、气、瘀等。确定腹痛性质炎症、梗阻、缺血、出血穿孔（3）标本兼治通，并非单纯导泻与通下；香附、紫苏，能入血分而行气。肝郁化热加牡丹皮、栀子。腹痛·腹膜后病变腹膜后间隙感染肾周脓肿门腔静脉梗阻腹主动脉夹层...1、开创治疗腹痛之先河的医家是腹痛·腹膜后病变腹膜后间隙感染92腹痛·腹壁病变腹壁感染性炎症带状疱疹腹壁挫伤...腹痛·腹壁病变腹壁感染性炎症93腹痛·全身病变腹型过敏性紫癜急性铅中毒糖尿病酮症酸中毒...腹痛·全身病变腹型过敏性紫癜94急性腹痛诊断过程1.确定腹痛的来源腹腔/腹外2.确定病变来自哪个器官3.确定腹痛性质炎症、梗阻、缺血、出血穿孔4.确定是否为急腹症（抗休克、抗感染、手术）5.确定进一步检查的内容6.确定诊断/观察、住院、或随访急性腹痛诊断过程1.确定腹痛的来源腹腔/腹外95小结腹痛的概念（急性腹痛、慢性腹痛）...腹痛病因病机...腹痛辩证证治...腹痛预后与防护...小结腹痛的概念（急性腹痛、慢性腹痛）...96腹痛课件泰国班腹痛课件泰国班97目录腹痛概述诊断与鉴别病因病机辩证要点治则治法分型论治预后与调护课题测试病例讨论医案附：急性腹痛简介目录腹痛概述预后与调护98六淫之邪，侵入腹中，均可引起腹痛。邓×，男，53岁，××××年3月初诊。总病机：不通则痛，失养则痛进食刺激性食物腹痛加重，服碱性药物疼痛减轻痢疾、霍乱、积聚、臌胀、虫证等病证出现的腹痛症状，参考有关章节。（3）寒痛腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，遇冷痛剧，得热则减。第三部分诊断与鉴别诊断(1)乌药、陈皮，专入气分而理气。（3）胁腹痛厥阴肝经;蒲黄、五灵脂、川芎、元胡、没药入肝，活血理气，使气行则血活，气血活畅故能止痛。腹中大寒痛，呕吐肢冷可用大建中汤第三部分诊断与鉴别诊断腹腔脏器破裂;胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。《证治汇补·腹痛》：“暴触怒气，跌仆损伤作痛加丹参、王不留行、三七粉，或吞服云南白药；推荐·现代中医书1.黑龙江中医研究院院长张琪:《百年百名中医临床家·张琪》或《张琪教授临床经验集》2.湖北中医药大学老院长张梦侬《张梦侬临床经验集》3.山西灵县中医院院长李可《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》六淫之邪，侵入腹中，均可引起腹痛。推荐·现代中医书1.黑龙江99推荐·古代中医书古书1.金元·李东垣《脾胃论》2.清朝·王清任《医林改错》3.民国时期·张锡纯《医学衷中参西录》推荐·古代中医书古书100第一部分腹痛概述小网膜肝尾状叶十二指肠上部大网膜胃肝网膜孔第一部分腹痛概述小网膜肝尾状叶十二指肠大网膜胃肝网膜孔101腹痛概述概念指胃脘以下，耻骨毛际以上部位发生疼痛为主要表现的病证。腹痛概述概念102腹痛概述

外邪侵袭，内有所伤，引起：

脏腑气机失调邪气阻滞腹中

经脉运行不畅脏腑经脉失养腹痛腹痛概述外邪侵袭，内有所伤，引起：103病变范围1.西医学内科腹痛，如急慢性胰腺炎、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、肠道激惹综合征、消化不良性腹痛、输尿管结石、腹型荨麻疹、腹型癫痫等等，以腹痛为主要表现者，可参考本节辨证治疗。2.痢疾、霍乱、积聚、臌胀、虫证等病证出现的腹痛症状，参考有关章节。3.本节讨论内科腹痛，外科、妇科不在本节范围。腹痛概述病变范围腹痛概述1041、《黄帝内经》提出寒邪、热邪客于肠胃致腹痛。《素问·举痛论》“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛。”“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”。提出与脾胃、大小肠、膀胱等有关。腹痛概述·历史沿革1、《黄帝内经》提出寒邪、热邪客于肠胃致腹痛。腹痛概述·历史105腹痛概述·历史沿革2、东汉张仲景“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”。“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。拟定了附子粳米汤、厚朴三物汤、大建中汤等方剂治疗不同病因的腹痛；从辨证治疗及拟方用药方面，开创了治疗腹痛之先河。腹痛概述·历史沿革2、东汉张仲景1063、《诸病源候论》对腹痛病因病机论述较详尽。“由脏腑虚、寒冷之气客于肠胃膜原之间，结聚不散，正气与邪气交争，相击而痛”。腹痛概述·历史沿革3、《诸病源候论》对腹痛病因病机论述较详尽。腹痛概述·历史沿1074、龚延贤《寿世保元》把腹痛归纳为寒、热、虚、实四类，可谓提纲挈领。提倡“治之皆当辨其寒热虚实。”5、《古今医鉴》完善治法“是寒则温之，是热则清之，是痰则化之，是血则散之，是虫则杀之，临证不可惑也”腹痛概述·历史沿革4、龚延贤《寿世保元》把腹痛归纳为寒、热、虚、实四类，可谓提108清朝医家王清任《医林改错》，补充治疗血瘀腹痛的著名方剂瘀血在中焦，血府逐瘀汤；瘀血在下焦，膈下逐瘀汤。腹痛概述·历史沿革清朝医家王清任《医林改错》，补充治疗血瘀腹痛的著名方剂腹痛概109二病因病机外感时邪六淫之邪，侵入腹中，均可引起腹痛。伤于风寒寒凝气滞，经脉受阻，不通则痛。《素问·举痛论》“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣”。二病因病机外感时邪1106、腹痛的虚痛，应以何为法？第三步分清所属脏腑经络下焦蓄血，大便色黑桃核承气汤；5、《古今医鉴》完善治法“是寒则温之，是热则清之，是痰则化之，是血则散之，是虫则杀之，临证不可惑也”共成温逐少腹瘀血之剂。（2）慢性腹痛（时间超过2月）发病缓慢，病程迁延，腹痛绵绵，痛热不甚，多因内伤情志，脏腑虚弱，气血不足所致。体质虚弱者，进食易消化之食物。（1）腹部胀满疼痛，痞满拒按，大便秘结或溏滞不爽。2、腹痛与其他内科疾病鉴别结合寒热虚实，辅以理气通导、消食导滞之品。观其颜面苍白，表情痛苦，畏寒、纳呆，大便溏薄，小便清长，匍匐按腹而行以缓急迫。述腹部当脐腹剧痛拒按，得食更甚，二便正常，舌苔黄腻，脉沉弦。偏食：肥甘、辛辣--->酿生湿热，蕴蓄肠胃根据患者腹痛兼面色苍白，畏寒便溏，小便清长，舌淡嫩，脉沉细弱，属虚寒证。具备（1）+（2）或（1）+（3）均可确诊。病因伤于暑热寒郁化热湿热壅滞传导失职腑气不通外感时邪：6、腹痛的虚痛，应以何为法？病因伤于暑热传导失职外感时邪：111病因2.饮食不节无规律：暴饮暴食

--->饮食停滞

偏食：肥甘、辛辣

--->酿生湿热，蕴蓄肠胃

生冷

--->寒湿内停，阻遏脾阳误食：

馊腐、不洁-->损伤脾胃，腑气通降不利《素问·痹论》：“饮食自倍，肠胃乃伤”。病因2.饮食不节112抑郁恼怒忧思伤脾肝郁克脾气机不利日久血行不畅3.情志失调病因抑郁恼怒气机不利3.情志失调病因113全方以逐瘀活血和行气药物居多，使气帅血行，更好发挥其活血逐瘀，破症消结之力。【来源】《医林改错》卷下。清朝医家王清任《医林改错》，补充治疗血瘀腹痛的著名方剂第四步尚须做哪些相关检查邓×，男，53岁，××××年3月初诊。（1）腹部胀满疼痛，痞满拒按，大便秘结或溏滞不爽。5、《古今医鉴》完善治法“是寒则温之，是热则清之，是痰则化之，是血则散之，是虫则杀之，临证不可惑也”桃仁、红花、灵脂破血逐瘀，以消积块；问：A、从肝郁气滞论治为何腹痛增且吐血？瘀血在中焦，血府逐瘀汤；第三部分诊断与鉴别诊断肝郁化热加牡丹皮、栀子。3.情志失调《证治汇补·腹痛》：“暴触怒气，则两胁先痛而后入腹”。病因全方以逐瘀活血和行气药物居多，使气帅血行，更好发挥其活血逐瘀1144.跌扑手术跌扑损伤-->络脉郁阻；腹部手术-->血络受损.病因4.跌扑手术跌扑损伤-->络脉郁阻；病因115（1）急性腹痛（时间不超过2月）突然发病，腹痛较剧，伴随症状明显，多因外感时邪，饮食不节等引起。D、阳气素虚，脏腑失煦常有黄疸、发热、肝可触及或Murphy征阳性（1）大腹痛脾胃、大小肠.跌扑损伤-->络脉郁阻；第三部分诊断与鉴别诊断香附、紫苏，能入血分而行气。芍药、甘草缓急止痛。（1）少腹疼痛，痛处固定，痛势较剧，痛如针刺；腹腔脏器破裂;胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。从辨证治疗及拟方用药方面，开创了治疗腹痛之先河。(1)乌药、陈皮，专入气分而理气。病因5.阳气素虚素体脾阳不振过服寒凉久病肾阳不足脾阳衰惫，不能温养（1）急性腹痛（时间不超过2月）突然发病，腹痛较剧，伴随症状116病机总病机：不通则痛，失养则痛病位：

肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等病变；

足三阴经脉、足少阳、手足阳明、冲任带脉等病变.病机总病机：不通则痛，失养则痛病位：117病机病性：实痛：外感寒邪，内伤饮食、情志以及虫积跌仆

-->脏腑气机不利，气血运行不畅，经脉阻滞虚痛：气血不足，阳气虚弱

-->脏腑经脉失于温养，气血运行无力病机病性：实痛：118病机病机转化：寒邪客久，郁而化热--->郁热内结；气滞作痛，血行不畅--->瘀血内阻;寒热并见、虚实挟杂、气滞血瘀兼夹...病机病机转化：寒邪客久，郁而化热--->郁热内结；119病机病机演变：初痛多为实，久痛多转虚。急性腹痛，治不及时--->厥脱肠胃湿热夹带虫卵--->肠虫滋生-->虫扰手术后气血阻滞-->腑气不通-->粘连性肠梗阻气滞血瘀日久，或兼痰结-->积聚、痞块病机病机演变：初痛多为实，久痛多转虚。120病因病机总结病因:寒、热、虚、实、气、瘀等。病机：寒热虚实气瘀常相互联系、相互转化，

或相兼为病。因此：详审见证，辨明病因，正确诊断病因病机总结病因:寒、热、虚、实、气、瘀等。121第三部分诊断与鉴别诊断辅助检查病史临床特征﹙一﹚诊断第三部分诊断与鉴别诊断辅助检查病史临床特征﹙一﹚诊断122诊断1.临床特征腹痛（胃脘以下，耻骨毛际以上，包括脐腹、胁腹、小腹、少腹），病程或长或短，起病有缓有急；2.诱因饮食、情志、受凉、药物反应等；3.辅助检查X线、B超、CT、MR以及实验室检查，明确具体病变，且排除外科腹痛、妇科腹痛。诊断1.临床特征腹痛（胃脘以下，耻骨毛际以上，包括脐腹、胁腹123鉴别诊断鉴别1.腹痛与胃痛项目胃痛腹痛部位心下胃脘胃脘以下伴随症:胃脘部症状胃肠的症状二者关系同居腹中,常兼见鉴别诊断鉴别项目胃痛腹痛部位心下胃脘胃脘以下伴随症:胃脘部症124腹腔脏器破裂;胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。进食刺激性食物腹痛加重，服碱性药物疼痛减轻偏食：肥甘、辛辣--->酿生湿热，蕴蓄肠胃第三步分清所属脏腑经络能补中缓急，润肺止咳，解毒。主治治一切诸气，气上凑心，心胸攻筑，胸肋刺痛，月水不调。寒食积滞去黄芩黄连，加干姜以温中散寒；病机：寒热虚实气瘀常相互联系、相互转化，香附、紫苏，能入血分而行气。气滞腹泻，腹痛肠鸣痛泻要方；厚朴、枳实破气导滞，消痞除满。温里散寒，理气止痛。鉴别诊断2、腹痛与其他内科疾病鉴别痢疾里急后重，下利赤白脓血；霍乱吐泻交作；积聚腹内包块；臌胀外形胀大、皮色苍黄、青筋暴露.腹腔脏器破裂;胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性125四辨证要点﹙一﹚辨急缓（1）急性腹痛（时间不超过2月）突然发病，腹痛较剧，伴随症状明显，多因外感时邪，饮食不节等引起。（2）慢性腹痛（时间超过2月）发病缓慢，病程迁延，腹痛绵绵，痛热不甚，多因内伤情志，脏腑虚弱，气血不足所致。四辨证要点﹙一﹚辨急缓126（二）辨病性（1）实痛痛势急剧，痛时拒按，痛而有形，痛势不减，得食则甚。（2）虚痛痛热绵绵，喜揉喜按，时缓时急，痛而无形，饥而痛增。辨证要点（二）辨病性辨证要点127（3）寒痛腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，遇冷痛剧，得热则减。（4）热痛腹痛急迫，痛处灼热，腹胀便秘；辨证要点（3）寒痛腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，遇冷痛剧，得热则减。128辨证要点（5）气滞：腹痛胀满，时轻时重，痛处不定；（6）瘀血：腹部刺痛、痛无休止、痛处固定；（7）伤食：脘腹胀痛拒按，嗳腐吞酸、呕恶厌食，嗳气得舒，便后痛减；有暴饮暴食病史。辨证要点（5）气滞：腹痛胀满，时轻时重，痛处不定；129（三）辨病位（1）大腹痛脾胃、大小肠...（2）脐腹痛虫积；（3）胁腹痛厥阴肝经;（4）少腹痛妇科腹痛...（5）小腹痛膀胱...肝胃横结肠空、回肠降结肠乙状结肠升结肠脾胆囊（三）辨病位肝胃横结肠空、回肠降结肠乙状结肠升结肠脾胆囊130（一）治疗原则（1）以通立法六腑以通为顺，以降为和。（2）审因论治去除寒热虚实等病因。（3）标本兼治通，并非单纯导泻与通下；结合寒热虚实，辅以理气通导、消食导滞之品。（4）久痛入络加辛温活血剂。（5）注意事项不可过用香燥，中病即止；虚痛宜温中补虚，益气养血。第五部分治则治法（一）治疗原则第五部分治则治法131

新病多实，痛忌补气久病多虚，宜温宜补寒实腹痛，慎用攻下实热腹痛，佐用气药暴痛在气，通利气机久痛在血，活血通络（二）治法新病多实，痛忌补气（二）治法132寒邪内阻湿热壅盛饮食停滞第六部分分证论治气机郁滞瘀血阻滞中虚脏寒寒邪内阻第六部分分证论治气机郁滞133（一）寒邪内阻1、辨证依据（1）急起腹痛，剧烈拘急，得温痛减，遇寒痛甚。（2）恶寒身蜷，手足不温，口淡不渴，小便清长，大便尚调。（3）舌淡红，苔白腻，脉沉紧。具备（1）+（2）或（1）+（3）均可确诊。腹痛分证论治（一）寒邪内阻1、辨证依据腹痛分证论治1342、治法温里散寒，理气止痛。3、方药良附丸合正气天香散。高良姜、干姜、紫苏温中散寒；乌药、香附、陈皮理气止痛。（一）寒邪内阻腹痛分证论治2、治法（一）寒邪内阻腹痛分证论治135方名正气天香散（经产之剂）总结气滞经迟组成乌药、陈皮、苏叶、香附、干姜主治治一切诸气，气上凑心，心胸攻筑，胸肋刺痛，月水不调。寒邪内阻·正气天香散腹痛分证论治方名正气天香散（经产之剂）寒邪内阻·正气天香散腹痛分证论治136腹腔脏器破裂;胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。（2）慢性腹痛（时间超过2月）发病缓慢，病程迁延，腹痛绵绵，痛热不甚，多因内伤情志，脏腑虚弱，气血不足所致。拟定了附子粳米汤、厚朴三物汤、大建中汤等方剂治疗不同病因的腹痛；无规律：暴饮暴食--->饮食停滞乌药、香附、陈皮理气止痛。山西灵县中医院院长李可B、饮食不节，肠胃受伤；培养卫生意识，避免不洁食物；西医学内科腹痛，如急慢性胰腺炎、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、肠道激惹综合征、消化不良性腹痛、输尿管结石、腹型荨麻疹、腹型癫痫等等，以腹痛为主要表现者，可参考本节辨证治疗。气滞血瘀日久，或兼痰结-->积聚、痞块《张梦侬临床经验集》《张梦侬临床经验集》归经此手太阴足厥阴药也。方义(1)乌药、陈皮，专入气分而理气。香附、紫苏，能入血分而行气。引以干姜，使入气分兼入血分。(2)用诸辛温以解郁散肝，令气调而血和，则经行有常，自无痛壅之患。煎服法每五、六钱煎。寒邪内阻·正气天香散腹痛分证论治腹腔脏器破裂;胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性137寒气上逆腹中雷鸣切痛，胸协逆满，呕吐附子粳米汤温中降逆；内外皆寒腹中冷痛，身体疼痛乌头桂枝汤温里散寒；寒凝厥阴少腹拘急冷痛，苔白，脉沉紧暖肝煎阴盛阳脱脐中痛不可忍，喜温喜按，手足厥冷，脉微欲绝通脉四逆汤寒邪内阻--证治化裁腹痛分证论治寒气上逆腹中雷鸣切痛，胸协逆满，呕吐附子粳米汤温中降逆；寒邪1381、辨证依据（1）腹部胀满疼痛，痞满拒按，大便秘结或溏滞不爽。（2）胸闷不舒，烦渴引饮，身热自汗，小便短赤。（3）苔黄燥或黄腻，脉滑数。具备（1）+（2）或（1）+（3）均或确诊。腹痛分证论治（二）湿热雍滞1、辨证依据腹痛分证论治（二）湿热雍滞1392、治法通腑泻热。3、方药大承气汤。大黄苦寒泻热，攻下燥屎；芒硝咸寒软坚，清燥破结；厚朴、枳实破气导滞，消痞除满。（二）湿热雍滞腹痛分证论治2、治法（二）湿热雍滞腹痛分证论治140湿热较重大便不爽去芒硝，加栀子、黄芩、黄柏；少阳阳明合病两胁胀痛，大便秘结大柴胡汤；重症胰腺炎，大柴胡汤加芒硝，大量泻下，日下一二十次。肠痈小腹右侧疼痛大黄牡丹皮汤。选用厚朴三物汤、枳实导滞丸等。湿热雍滞--证治化裁腹痛分证论治湿热较重大便不爽去芒硝，加栀子、黄芩、黄柏；湿热雍滞--证治1411、辨证依据（1）脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸；（2）厌食，痛而欲泻，泻后痛减，粪便奇臭，或大便秘结；（3）苔厚腻，脉滑。具备（1）+（2）或（1）+（3）均可确诊。腹痛分证论治（三）饮食停滞1、辨证依据腹痛分证论治（三）饮食停滞1422、治法消食导滞。3、方药枳实导滞丸。大黄、枳实、神曲消食导滞；黄芩、黄连、泽泻清热化湿；白术、茯苓健脾和胃。腹痛分证论治（三）饮食停滞2、治法腹痛分证论治（三）饮食停滞143寒食积滞去黄芩黄连，加干姜以温中散寒；食滞较轻，脘腹满闷保和丸消食化滞；食积较重加木香、槟榔、牵牛子，消食导积腹痛分证论治饮食停滞--证治化裁寒食积滞去黄芩黄连，加干姜以温中散寒；腹痛分证论治饮食停滞-1441、辨证依据（1）脘腹疼痛，胀满不舒，攻窜两胁；（2）痛引少腹，时聚时散，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧；（3）苔薄白，脉弦。具备（1）+（2）或（1）+（3）均可确诊。（四）气机郁滞腹痛分证论治1、辨证依据（四）气机郁滞腹痛分证论治1452、治法疏肝解郁，理气止痛。3、方药柴胡疏肝散。柴胡、枳壳、香附、陈皮疏肝理气；芍药、甘草缓急止痛；川芎行气活血。（四）气机郁滞腹痛分证论治2、治法（四）气机郁滞腹痛分证论治146气滞较重胁肋胀痛川楝子、郁金；痛引少腹睾丸橘核、荔枝核、川楝子；气滞腹泻，腹痛肠鸣痛泻要方；少腹绞痛，阴囊寒疝天台乌药散；肝郁化热加牡丹皮、栀子。气机郁滞--证治化裁腹痛分证论治气滞较重胁肋胀痛川楝子、郁金；气机郁滞--证治化裁腹痛分证论1471、辨证依据（1）少腹疼痛，痛处固定，痛势较剧，痛如针刺；（2）甚则腹有包块，经久不愈；（3）舌质紫暗，脉细涩。具备（1）+（2）或（1）+（3）均可确诊。（五）瘀血阻滞腹痛分证论治1、辨证依据（五）瘀血阻滞腹痛分证论治148瘀血阻滞2、治法活血化瘀。3、方药少腹逐瘀汤。当归、川芎、赤芍养血活血；蒲黄、五灵脂、没药、延胡索化瘀止痛；小茴香、肉桂、干姜温经止痛。（五）瘀血阻滞瘀血阻滞2、治法（五）瘀血阻滞149【来源】《医林改错》卷下。【组成】少腹小茴脂蒲黄，归芎延赤桂干姜。【用法】每日1剂，水煎，分23次服。【功用】活血祛瘀，温经止痛。【主治】少腹瘀血积块，疼痛或不痛，或痛而无积块，或少腹胀满，或经期腰酸、小腹胀，或月经一月见三五次，接连不断，断而又来，其色或紫或黑，或有血块，或崩或漏，兼少腹疼痛，或粉红兼白带者、或瘀血阻滞，久不受孕等证。少腹逐瘀汤【来源】《医林改错》卷下。少腹逐瘀汤150【方解】瘀血结于下焦少腹。下焦包括肝肾在内，由肝肾等脏功能失调，寒凝气滞，疏泄不畅，血瘀不适，结于少腹，故症见少腹积块作痛，或月经不调等杂病。治宜逐瘀活血、温阳理气为法。方用小茴香、肉桂、干姜味辛而性温热，入肝肾而归脾，理气活血，温通血脉；当归、赤芍入肝，行瘀活血；蒲黄、五灵脂、川芎、元胡、没药入肝，活血理气，使气行则血活，气血活畅故能止痛。共成温逐少腹瘀血之剂。【方歌】少腹茴香与炒姜，元胡灵脂没芎当，蒲黄官桂赤芍药，种子安胎第一方。少腹逐瘀汤【方解】瘀血结于下焦少腹。下焦包括肝肾在内，由肝肾等脏功能失151腹部手术后作痛加泽兰、红花；跌仆损伤作痛加丹参、王不留行、三七粉，或吞服云南白药；下焦蓄血，大便色黑桃核承气汤；胁下积块，疼痛拒按膈下逐瘀汤。腹痛分证论治瘀血阻滞--证治化裁腹部手术后作痛加泽兰、红花；腹痛分证论治瘀血阻滞--证治化裁152膈下逐瘀汤【来源】《医林改错》卷上。【组成】灵脂6克(炒)当归​9克川芎​6克桃仁9克(研泥)丹皮​6克赤芍6克乌药6克玄胡索3克甘草​9克香附4.5克红花9克枳壳4.5克【用法】水煎服。病轻者少服，病重者多服，病去药止。【功用】活血祛瘀，行气止痛。【主治】膈下瘀阻气滞，形成痞块，痛处不移，卧则腹坠；肾泻久泻。现用于慢性活动性肝炎、血卟啉病、糖尿病、宫外孕、不孕症等属血瘀气滞者。膈下逐瘀汤【来源】《医林改错》卷上。153膈下逐瘀汤【方解】《医林改错注释》方中当归、川芎、赤芍养血活血，与逐瘀药同用，可使瘀血祛而不伤阴血；丹皮清热凉血，活血化瘀；桃仁、红花、灵脂破血逐瘀，以消积块；配香附、乌药、枳壳、元胡行气止痛；尤其川芎不仅养血活血，更能行血中之气，增强逐瘀之力；甘草调和诸药。全方以逐瘀活血和行气药物居多，使气帅血行，更好发挥其活血逐瘀，破症消结之力。【方歌】膈下逐瘀桃牡丹，赤芍乌药玄胡甘，归芎灵脂红花壳，香附开郁血亦安。膈下逐瘀汤【方解】《医林改错注释》方中当归、川芎、赤芍养血1541、辨证依据（1）腹痛绵绵，时作时止，喜热喜按，饥饿劳累后加重，得食休息后减轻；（2）神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷，胃纳不佳，面色无华，大便溏薄；（3）舌质淡，苔薄白，脉沉细。具备（1）+（2）或（1）+（3）均可确诊。腹痛分证论治（六）中虚脏寒1、辨证依据腹痛分证论治（六）中虚脏寒1552、治法温中补虚，缓急止痛。3、方药小建中汤。桂枝、饴糖、生姜、大枣温中补虚；芍药、甘草缓急止痛。腹痛分证论治（六）中虚脏寒2、治法腹痛分证论治（六）中虚脏寒156饴糖以高粱、米、大麦、粟、玉米等淀粉质粮食为原料，经发酵糖化制成的食品，又称胶饴。药用以软饴糖为好。[性能]味甘，性温。能补中缓急，润肺止咳，解毒。[参考]主要含麦芽糖，并含维生素B和铁等。[用途]用于脾胃虚弱，里急腹痛；肺燥咳嗽、咽痛。[用法]溶化饮，入汤药，噙咽，或入糖果等。[注意]脾胃湿热、中满呕哕者不宜。腹痛分证论治饴糖腹痛分证论治157腹中大寒痛，呕吐肢冷可用大建中汤腹痛下痢，脉微肢冷可用附子理中汤大肠虚寒，积冷便秘可用温脾汤中气大虚，少气懒言补中益气汤腹痛分证论治中虚脏寒--证治化裁腹中大寒痛，呕吐肢冷可用大建中汤腹痛分证论治中虚脏寒--158项目病因病机主症发病病程寒寒凝气滞不通则痛腹痛暴作得热痛减急骤较短热邪热雍滞腑气不通腹痛急迫痛处灼热较急较短虚气血不足脏腑失养腹痛绵绵喜温喜按较缓较长实腑气不通传导失职腹胀腹痛拒按有形较急较短气气机不畅腑气不通腹痛胀满痛处不定较急较短血气滞日久血行淤滞腹部刺痛痛处固定较缓较长寒、热、虚、实、气、血腹痛的区别简表腹痛分证论治项目病因病机主症发病病程寒寒凝气滞不通则痛腹痛暴作得热痛减急159（1）体质好，病程短，正气足预后好；（2）体质差，病程长，正气不足预后差；（3）身体羸瘦，正气日衰难治；（4）腹痛暴急，伴大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝为虚脱，当积极抢救。第七部分预后与调护（一）预后（1）体质好，病程短，正气足预后好；第七部分预后与调护（一1601.慢性腹痛者，要重视增强体质：“管住嘴，迈开腿”。改善不良生活习惯，饮食有节，起居有常，细嚼慢咽，七八分饱。2.培养卫生意识，避免不洁食物；3.食积者，节制饮食，不能胡吃海喝，忌贪吃；（二）调护预后与调护1.慢性腹痛者，要重视增强体质：“管住嘴，迈开腿”。改善不良1614.湿热雍滞证、湿热体质者：忌食肥甘厚味、醇酒辛辣，戒烟限酒；不宜吃烧烤火锅；5.中虚脏寒证、阳虚体质者：忌食酸奶、冰激凌等冰冻食品，冬天忌水果，平常不穿暴露腰腹、大腿等时髦衣服。6.气机郁滞者，大多多愁善感，要保持心情舒畅。7.体质虚弱者，进食易消化之食物。（二）调护预后与调护4.湿热雍滞证、湿热体质者：忌食肥甘厚味、醇酒辛辣，戒烟限酒162第八部分课堂测验1、开创治疗腹痛之先河的医家是A、王清任；B、张山雷；C、张仲景；D、王肯堂；D、张锡纯2、中脏虚寒型腹痛的主方是A、大建中汤；B、补中益气汤；C、附子理中汤；D、小建中汤；E、四逆汤第八部分课堂测验1、开创治疗腹痛之先河的医家是1633、金某，男，25岁，因暴饮暴食，脘腹胀满疼痛，拒按，嗳腐吞酸，舌苔腻，脉滑实。治则应为A、消食导滞；B、理气导滞；C、行气活血；D、健脾和胃；E、消食和胃4、患者脘腹疼痛，胀满不舒，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧，苔薄脉弦，治疗可选用A、天台乌药散；B、木香顺气丸；C、逍遥散；D、柴胡疏肝散；E、枳实消痞汤课堂测验3、金某，男，25岁，因暴饮暴食，脘腹胀满疼痛，拒按，嗳腐吞1645、腹痛的病因有A、外感时邪，内伤于里；B、饮食不节，肠胃受伤；C、情志失调，气滞血瘀；D、阳气素虚，脏腑失煦6、腹痛的虚痛，应以何为法？A、温中补虚，缓急止痛；B、温中散寒，理气止痛；C、温中健脾，活血化瘀；D、温补脾胃，缓急止痛；E、温中补虚，益气养血课堂测验5、腹痛的病因有课堂测验165第九部分病例讨论1.李某，男，57岁。述腹部当脐腹剧痛拒按，得食更甚，二便正常，舌苔黄腻，脉沉弦。某医从肝郁气滞治疗，处方用柴胡、枳壳、青皮、当归、白芍、川楝、木香、佛手等，服药三剂，腹痛有增无减，且见吐血。问：A、从肝郁气滞论治为何腹痛增且吐血？

B、你认为本例应如何辨证施治？第九部分病例讨论1.李某，男，57岁。述腹部当脐腹剧痛拒按166例1.邓×，男，53岁，××××年3月初诊。主诉左少腹间断疼痛1年。病史一年来反复左少腹剧烈疼痛，西医诊断为肠粘连，嘱其手术治疗，患者不愿手术，遂来中医就诊。观其颜面苍白，表情痛苦，畏寒、纳呆，大便溏薄，小便清长，匍匐按腹而行以缓急迫。扪之腹软，无包块索状物，苔薄白，舌淡嫩，脉沉弱。第十部分腹痛医案例1.邓×，男，53岁，××××年3月初诊。第十部分167医案·辨证思维程序第一步首先明确诊断，分清该病的新久缓急。患者疼痛部位在左少腹，反复发作已有年余，可见腹痛诊断成立，且为久痛。明确非外科急腹痛，而为内科腹痛。医案·辨证思维程序第一步首先明确诊断，分清该168第二步分清寒热、虚实根据患者腹痛兼面色苍白，畏寒便溏，小便清长，舌淡嫩，脉沉细弱，属虚寒证。又根据患者虽少腹疼痛剧烈，但喜匍匐按腹而行以缓急迫，当为虚实夹杂之徵。医案·辨证思维程序第二步分清寒热、虚实医案·辨证思维程序169第三步分清所属脏腑经络根据患者疼痛部位为左少腹，少腹属厥阴肝经所络，故为肝经腹痛。医案·辨证思维程序第三步分清所属脏腑经络医案·辨证思维程序170第四步尚须做哪些相关检查患者虽