精神分裂症规范化治疗课件下半部分培训课件

精神分裂症规范化治疗课件下半部分精神分裂症规范化治疗课件下半部分1（优选）精神分裂症规范化治疗课件下半部分（优选）精神分裂症规范化治疗课件下半部分2治疗策略：①重点审查治疗依从性，消除影响因素②重新审查诊断，进一步了解患者既往用药史，着重考虑用药个体化，必要时监测药物血浆浓度③重新制定治疗方案，更换合适的药物，足量足疗程治疗。疗程一般不少于2～5年

治疗策略5－难治患者治疗策略：治疗策略5－难治患者3一旦确诊，即开始药物治疗。根据临床症状群的表现，首选一线药物，单一、足量、足疗程、个体化经一线、二线用药后疗效仍不满意，考虑合并两种化学结构不同、药理作用不尽相同的药物联用逐渐加到有效推荐量；定期评价疗效以调整治疗密切观察药物不良反应，积极处理全程治疗用药原则一旦确诊，即开始药物治疗。根据临床症状群的表现，首选一线药物4腹侧被盖区（A10）投射到伏隔核、杏仁核、边缘系统和新皮层，此区DA功能亢进与阳性症状有关投射至前额皮层，与阴性症状、认知损害有关

中脑黑质（A9）投射到纹状体，与机体的运动功能有关，与典型药物产生的EPS、TD有关结节漏斗下丘脑－漏斗和垂体中后部，与神经内分泌功能关系密切，是典型药物产生泌乳素水平增高的原因中枢DA通路与症状和药物副作用腹侧被盖区（A10）中枢DA通路与症状和药物副作用5⇒✕阳性症状

幻觉

妄想

思维瓦解✕⇒阴性症状

情感迟钝

言语减少

意志减退

快感缺失阳性症状与皮质下多巴胺功能增强有关阴性症状与前额叶多巴胺功能降低有关⇒✕阳性症状✕⇒阴性症状阳性症状与皮质下多巴胺功能增强有关6主要作用于脑内D2受体，为D2受体阻断剂其他药理作用包括对1、2肾上腺素能受体、毒蕈碱能M1受体、组胺H1受体等的阻断作用临床上治疗幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱、兴奋、激越、紧张症候群具有明显疗效，对阴性症状及伴发抑郁症状疗效不确切典型抗精神病药物药理主要作用于脑内D2受体，为D2受体阻断剂典型抗精神病药物药理7急慢性精神分裂症、分裂情感性障碍、妄想性障碍其他精神障碍伴发的精神病性症状和行为障碍如抑郁障碍、谵妄、痴呆的幻觉/妄想/行为障碍某些人格障碍、儿童精神障碍的行为障碍边缘性人格；抽动障碍、Tourette综合征等长效抗精神病药适用于依从性不良或用药不便的患者，主要用于慢性精神分裂症维持治疗，预防复发；也用于某些急性病例，依从性差的患者

典型抗精神病药的治疗适应症急慢性精神分裂症、分裂情感性障碍、妄想性障碍典型抗精神病药的8氯丙嗪低效价D2受体拮抗剂，多受体作用。急性期有效治疗剂量为300～600mg/d。常用剂量为400mg/d，明显的抗精神病效果兼明显的镇静作用。适用于阳性症状为主的患者。注射或口服控制兴奋、激越疗效比较满意。主要的不良反应有过度镇静，中枢和外周的抗胆碱能样作用，明显的心血管反应和致痉挛作用等

奋乃静高效价D2受体拮抗剂，临床有效剂量为20～60mg/d，锥体外系不良反应多见，对躯体器官系统影响较小。小剂量具有抗焦虑作用常用的典型抗精神病药的特点氯丙嗪常用的典型抗精神病药的特点9氟哌啶醇（Haloperidol）1958年合成的第一个丁酰苯类高效价抗精神病药，目前对D2受体选择性最强、最纯的阻断剂。对阳性症状疗效肯定。肌肉注射对兴奋、激越、躁狂症状及行为障碍效果较好有效治疗剂量为6～20mg/d，维持治疗量以2～6mg/d为宜主要的不良反应为锥体外系不良反应。对躯体器官系统影响较小。但可引发心脏传导阻滞，有猝死病例报告常用的典型抗精神病药的特点氟哌啶醇（Haloperidol）常用的典型抗精神病药的特点10疗效空档，即新药尚未起效，原药药效已消失；了解病史，治疗期间建议病人合理饮食和加强运动，改变不良生活习惯；对多巴胺受体的亲和性近似；避免合并使用氯氮平和卡马西，可以换一种抗惊厥药非典型抗精神病药物定义在有严格适应症的情况下逐渐停用氯氮平。二、药物作用丘脑-垂体-结节漏斗系统引发催乳素水平升高致溢乳、闭经、性功能障碍等不良反应继发阴性、抑郁症状和认知功能损害；药源性帕金森综合征：通常在治疗开始5~30天内，在药物减量或停用前可持续存在注意：避免预防性使用抗胆碱能药（可能加重TD、产生抗急性肌张力障碍：10%发生在药物治疗开始数小时内，90%发生在开始3天之内。常发生在慢性治疗期间突然停药；86%）高于其他抗精神病药物（典型药物为1:1500~1:2500）。药源性帕金森综合征：通常在治疗开始5~30天内，在药物减量或停用前可持续存在适用于阳性症状为主的患者。高催乳素血症，可见溢乳、闭经、性功能障碍、男性乳房女性化等；舒必利主要作用于边缘DA系统，对纹状体DA受体作用较弱，临床引发EPS作用较其他典型抗精神病药物较低，治疗阳性症状的剂量可高于1000mg/d低剂量200～600mg/d有一定抗焦虑抑郁作用；静脉滴注舒必利200～600mg/d，连续1～2周，有较好的缓解紧张症的疗效，对伴发抑郁症状的精神分裂症可选用不良反应为失眠、烦躁、泌乳素水平升高和高泌乳素血症，可有心电图改变和一过性GPT升高常用的典型抗精神病药的特点疗效空档，即新药尚未起效，原药药效已消失；舒必利常用的典型抗11长效典型抗精神病药物常用的长效剂有哌普噻嗪棕榈酸酯50～200mg/m（肌注）氟奋乃静癸酸酯12.5～50mg/2～3w（肌注）氟哌啶醇癸酸酯50～100mg/2w（肌注）五氟利多20～80mg/w（口服）长效抗精神病药物的疗效、不良反应与母药相同，适用于依从性不良或用药不便的患者，主要用于慢性精神分裂症的维持治疗，预防复发；也用于某些急性病例，依从性差的患者长效典型抗精神病药物常用的长效剂有12一、药物作用于黑质-纹状体DA通路可引发EPS静坐不能：发生率约41%，多发生在治疗的前5天内；震颤：静止性的，多在四肢、口舌急性肌张力障碍：10%发生在药物治疗开始数小时内，90%发生在开始3天之内。药源性帕金森综合征：通常在治疗开始5~30天内，在药物减量或停用前可持续存在迟发运动障碍（TD）处理：抗帕金森药（抗胆碱能药如安坦、东莨菪碱）治疗有效注意：避免预防性使用抗胆碱能药（可能加重TD、产生抗胆碱能药中毒危险、损害记忆）——WPA共识声明典型抗精神病药物的缺陷一、药物作用于黑质-纹状体DA通路可引发EPS典型抗精神病药13二、药物作用丘脑-垂体-结节漏斗系统引发催乳素水平升高致溢乳、闭经、性功能障碍等不良反应三、药物作用于脑内胆碱能M1受体、H1受体及α1、α2、等受体而引发抗胆碱能多种不良反应以及体重增加，过度镇静，和心血管等不良反应。四、药物作用为半抗原，可引发多种特异质型不良反应，包括过敏反应、血象变化，甚至猝死等。五、超量中毒容易致死典型抗精神病药物的缺陷二、药物作用丘脑-垂体-结节漏斗系统引发催乳素水平升高致溢乳14六、疗效局限性

约30%患者的阳性症状未能得到控制； 阴性症状、情感症状、认知损害疗效不肯定。七、上述不良反应带来的局限性 继发阴性、抑郁症状和认知功能损害； 过度镇静影响认知和社会功能；八、影响患者对治疗的依从性 疗效不全面、剂量滴定复杂、不良反应影响社会功能-导致停药、减药、病情恶化、资源浪费和增加病人的经济负担，降低药物的疗效/风险比。典型抗精神病药物的缺陷六、疗效局限性典型抗精神病药物的缺陷15中枢作用部位选择性（特异性作用于中脑边缘DA系统）；5-HT2A受体亲和力（占据）>D2，被称为SDA（5-羟色胺和多巴胺拮抗剂）；

特点：对多巴胺受体的亲和性近似；结构不同；其他受体亲和性不同；不良反应发生特点不同；非典型抗精神病药物定义中枢作用部位选择性（特异性作用于中脑边缘DA系统）；非典型抗16定期评价疗效以调整治疗86%）高于其他抗精神病药物（典型药物为1:1500~1:2500）。胆碱能药中毒危险、损害记忆）——WPA共识声明部分病人可能会出现泌乳素水平升高；非典型抗精神病药物定义短暂镇静、体位性低血压；建议治疗剂量40-160mg/日；作用谱广，阴性和阳性症状、认知功能损害和伴发的情感症状；非典型抗精神病药物定义④原药加新药，再缓减原药在原药基础上缓加新药，二药重叠短时间，然后逐渐减原药。如果有癫痫发作则应降低药物剂量、咨询神经科以寻找氯氮平以外的病因，避免合用降低癫痫发作阈药物表现：胆碱能症状反跳、精神症状恶化以及一些躯体症状如寒战、震颤、激越和意识紊乱，还可出现严重运动障碍和肌张力障碍；不良反应发生特点不同；②重新审查诊断，进一步了解患者既往用药史，着重考虑用药个体化，必要时监测药物血浆浓度低剂量200～600mg/d有一定抗焦虑抑郁作用；一项研究报告治疗Tourette’s综合征；精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；用药不当药量不足或过多；可能会出现QTc间期延长；

对部分难治性患者有效；作用谱广，阴性和阳性症状、认知功能损害和伴发的情感症状；总体上改善社会功能。

EPS，TD少；

对泌乳素水平的影响较小；治疗适应症扩大躁狂发作抑郁发作(双相抑郁、精神病性抑郁或难治性抑郁痴呆相关精神和行为障碍；躯体疾病伴发精神症状（如帕金森病）。非典型抗精神病药临床特点定期评价疗效以调整治疗非典型抗精神病药临床特点17上市药物

氯氮平利培酮奥氮平喹硫平齐拉西酮阿立哌唑上市药物氯氮平18

对精神分裂症多维症状的广谱疗效。 ①难治性精神分裂症患者; ②高自杀风险的精神分裂症患者、分裂情感障碍，难治性躁狂、严重精神病性抑郁症。 ③TD患者、EPS反应阈值低的患者。氯氮平治疗适应症 对精神分裂症多维症状的广谱疗效。氯氮平治疗适应症19氯氮平不良反应血液系统：粒细胞缺乏发生率（0.86%）高于其他抗精神病药物（典型药物为1:1500~1:2500）。流涎、过度镇静抗胆碱能不良反应：口干、便泌心血管系统：体位性低血压、心动过速或传导阻滞糖脂代谢障碍：血糖升高、糖尿病、酮症血症、高脂血症、体重增加诱发癫痫发作撤药反应氯氮平不良反应血液系统：粒细胞缺乏发生率（0.86%）高于其20剂量相关性：300mg/日，一年累计发生率为1%-2%，300-600mg/日为3%-4%，600-900mg/日为5%；建议监测血浆浓度，剂量增加至600mg/日前查脑电图使用曾诱发癫痫发作的剂量时合并抗惊厥药物如果有癫痫发作则应降低药物剂量、咨询神经科以寻找氯氮平以外的病因，避免合用降低癫痫发作阈药物注意合并抗癫痫药时调整精神药物剂量（药物相互作用）避免合并使用氯氮平和卡马西，可以换一种抗惊厥药氯氮平诱发癫痫剂量相关性：300mg/日，一年累计发生率为1%-2%，3021常发生在慢性治疗期间突然停药；表现：胆碱能症状反跳、精神症状恶化以及一些躯体症状如寒战、震颤、激越和意识紊乱，还可出现严重运动障碍和肌张力障碍；生物学机制：药物多受体作用；预防：典型抗精神病药物治疗反应差；防止突然停药。在有严格适应症的情况下逐渐停用氯氮平。必须即刻停药者，建议病人住院，预防胆碱能反跳症状，目前没有任何可操作性的防治指南。

氯氮平的-撤药症状常发生在慢性治疗期间突然停药；氯氮平的-撤药症状22急慢性精神病：对首发和多次发作的精神分裂症、分裂情感性精神障碍的精神症状均有效；难治性精神分裂症，改善神经认知和运动性迟滞精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；锥体外系不良反应阈值比较低的患者；器质性精神病其它疾病：治疗双相情感障碍，特别是躁狂发作利培酮的适应证急慢性精神病：对首发和多次发作的精神分裂症、分裂情感性精神障23EPS发生呈剂量依赖性(尤其是剂量>6mg/日)部分病人可能会出现泌乳素水平升高；与药物阻断垂体-下丘脑多巴胺通路的作用有关；与剂量相关，可逆性；处理方法：合并传统中药治疗、减量或换药。镇静、头晕、便泌、心动过速或体重增加可能会出现强迫症状利培酮的不良反应EPS发生呈剂量依赖性(尤其是剂量>6mg/日)利培酮的不良24精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；催乳素水平升高、锥体外系不良反应阈值较低及严重迟发性运动障碍的患者；1958年合成的第一个丁酰苯类高效价抗精神病药，目前对D2受体选择性最强、最纯的阻断剂。如果有癫痫发作则应降低药物剂量、咨询神经科以寻找氯氮平以外的病因，避免合用降低癫痫发作阈药物非典型抗精神病药物定义③重新制定治疗方案，更换合适的药物，足量足疗程治疗。精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；了解病史，治疗期间建议病人合理饮食和加强运动，改变不良生活习惯；其他功能性和器质性精神病；常用的典型抗精神病药的特点1958年合成的第一个丁酰苯类高效价抗精神病药，目前对D2受体选择性最强、最纯的阻断剂。经一线、二线用药后疗效仍不满意，考虑合并两种化学结构不同、药理作用不尽相同的药物联用5～50mg/2～3w（肌注）主要作用于边缘DA系统，对纹状体DA受体作用较弱，临床引发EPS作用较其他典型抗精神病药物较低，治疗阳性症状的剂量可高于1000mg/d急性期有效治疗剂量为300～600mg/d。注意：避免预防性使用抗胆碱能药（可能加重TD、产生抗一、药物作用于黑质-纹状体DA通路可引发EPS某些人格障碍、儿童精神障碍的行为障碍该药主要的优势是对体重影响最小；急慢性精神病：对首发和多次发作的精神分裂症、分裂情感性精神障碍的精神症状均有效；抑郁发作(双相抑郁、精神病性抑郁或难治性抑郁急慢性精神病：对首发和多次发作的精神分裂症、分裂情感性精神障碍的精神症状均有效；精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；催乳素水平升高、锥体外系不良反应阈值较低及严重迟发性运动障碍的患者；难治性精神分裂症；器质性精神病；其它疾病：治疗双相情感障碍。奥氮平的适应证精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；急慢性精神病：25短暂镇静、体位性低血压；体重增加、高血糖、高血脂以及高血压（代谢综合征）；II型糖尿病；了解病史，治疗期间建议病人合理饮食和加强运动，改变不良生活习惯；监测血糖、血脂；易感病人选择适当治疗药物。过量安全奥氮平的不良反应短暂镇静、体位性低血压；奥氮平的不良反应26喹硫平的治疗适应症急慢性精神病：对首发和多次发作的精神分裂症、分裂情感性精神障碍的精神症状均有效；精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；催乳素水平升高、锥体外系不良反应阈值较低及严重迟发性运动障碍的患者；其他功能性和器质性精神病；其它疾病：急性期和长期维持治疗双相情感障碍。喹硫平的治疗适应症急慢性精神病：对首发和多次发作的精神分裂症27喹硫平的不良反应嗜睡、体位性低血压和头晕；也有高血糖和II型糖尿病发生的报告；便泌、口干；心率轻度增快，卧位心率升高3.3-4.9次/分；甲状腺素轻度降低；动物研究中发现过白内障喹硫平的不良反应嗜睡、体位性低血压和头晕；28齐拉西酮治疗适应症急性期治疗精神分裂症和分裂情感性精神障碍，有显著疗效（阳性、阴性症状以及情感症状）；疗效有剂量依赖性；建议治疗剂量40-160mg/日；每日两次，与食物同服；精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；一项研究报告治疗Tourette’s综合征；其他试验正在进行中。其药理特点提示治疗伴精神病性症状的情感障碍、酒依赖和焦虑障碍可能有效。齐拉西酮治疗适应症急性期治疗精神分裂症和分裂情感性精神障碍，29齐拉西酮的不良反应临床试验中发现齐拉西酮有较好的耐受性；主要的不良反应包括：嗜睡、头晕、恶心；该药主要的优势是对体重影响最小；可能会出现QTc间期延长；齐拉西酮的不良反应临床试验中发现齐拉西酮有较好的耐受性；30出现下列情况考虑换药（1）规范治疗后的疗效仍不满意阳性症状未控制；阴性症状或其它症状持续存在；患者依从性好以及遵医嘱用药，但依然复发；（2）或者不良反应使患者不能耐受如EPS；抗胆碱能样反应；高催乳素血症，可见溢乳、闭经、性功能障碍、男性乳房女性化等；（3）其他特异质不良反应，如粒细胞缺乏症或其他血象改变；肝功能损害；高热综合症等。换药指征出现下列情况考虑换药换药指征31可能出现焦虑、症状复燃、撤药反应;用药不当药量不足或过多；疗效空档，即新药尚未起效，原药药效已消失；新药疗效不及原药；新药引发新的不良反应。换药注意问题可能出现焦虑、症状复燃、撤药反应;换药注意问题32①骤停原药换新药出现严重不良反应时（如氯氮平）。建议住院换药，可能出现疗效空档致复发或撤药综合征②骤减原药加新药二药重叠短时间，适用于有较严重的EPS者。氯氮平不宜骤减。可能出现疗效空档③先缓减原药、再缓加新药可减少撤药反应及症状复燃，但可能增加二药合用引发的不良反应④原药加新药，再缓减原药在原药基础上缓加新药，二药重叠短时间，然后逐渐减原药。这样既不会出现撤药综合征，也不会出现疗效空档致复发，但可能增加二药合用引发的不良反应。目前主张使用这种换药方法换药方法①骤停原药换新药出现严重不良反应时（如氯氮平）。建议住院33精神分裂症药物治疗程序精神分裂症药物治疗程序34精神分裂症规范化治疗课件下半部分培训课件35一项研究报告治疗Tourette’s综合征；5～50mg/2～3w（肌注）适用于阳性症状为主的患者。表现：胆碱能症状反跳、精神症状恶化以及一些躯体症状如寒战、震颤、激越和意识紊乱，还可出现严重运动障碍和肌张力障碍；合并抗癫痫药时调整精神药物剂量（药物相互作用）氟哌啶醇（Haloperidol）急性期治疗精神分裂症和分裂情感性精神障碍，有显著疗效（阳性、阴性症状以及情感症状）；避免合并使用氯氮平和卡马西，可以换一种抗惊厥药药源性帕金森综合征：通常在治疗开始5~30天内，在药物减量或停用前可持续存在易感病人选择适当治疗药物。在有严格适应症的情况下逐渐停用氯氮平。中枢DA通路与症状和药物副作用5-HT2A受体亲和力（占据）>D2，被称为SDA（5-羟色胺和多巴胺拮抗剂）；其它疾病：治疗双相情感障碍。急性肌张力障碍：10%发生在药物治疗开始数小时内，90%发生在开始3天之内。易感病人选择适当治疗药物。表现：胆碱能症状反跳、精神症状恶化以及一些躯体症状如寒战、震颤、激越和意识紊乱，还可出现严重运动障碍和肌张力障碍；精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；5～50mg/2～3w（肌注）不良反应为失眠、烦躁、泌乳素水平升高和高泌乳素血症，可有心电图改变和一过性GPT升高非典型抗精神病药物定义其他药理作用包括对1、2肾上腺素能受体、毒蕈碱能M1受体、组胺H1受体等的阻断作用锥体外系不良反应阈值比较低的患者；非典型抗精神病药临床特点（优选）精神分裂症规范化治疗课件下半部分临床试验中发现齐拉西酮有较好的耐受性；静坐不能：发生率约41%，多发生在治疗的前5天内；五氟利多20～80mg/w（口服）④原药加新药，再缓减原药在原药基础上缓加新药，二药重叠短时间，然后逐渐减原药。急性肌张力障碍：10%发生在药物治疗开始数小时内，90%发生在开始3天之内。哌普噻嗪棕榈酸酯50～200mg/m（肌注）对部分难治性患者有效；对多巴胺受体的亲和性近似；四、药物作用为半抗原，可引发多种特异质型不良反应，包括过敏反应、血象变化，甚至猝死等。可能会出现QTc间期延长；剂量相关性：300mg/日，一年累计发生率为1%-2%，300-600mg/日为3%-4%，600-900mg/日为5%；低剂量200～600mg/d有一定抗焦虑抑郁作用；了解病史，治疗期间建议病人合理饮食和加强运动，改变不良生活习惯；急慢性精神病：对首发和多次发作的精神分裂症、分裂情感性精神障碍的精神症状均有效；定期评价疗效以调整治疗了解病史，治疗期间建议病人合理饮食和加强运动，改变不良生活习惯；③重新制定治疗方案，更换合适的药物，足量足疗程治疗。如果有癫痫发作则应降低药物剂量、咨询神经科以寻找氯氮平以外的病因，避免合用降低癫痫发作阈药物（优选）精神分裂症规范化治疗课件下半部分主要的不良反应包括：嗜睡、头晕、恶心；5～50mg/2～3w（肌注）高催乳素血症，可见溢乳、闭经、性功能障碍、男性乳房女性化等；主要的不良反应包括：嗜睡、头晕、恶心；③重新制定治疗方案，更换合适的药物，足量足疗程治疗。精神分裂症规范化治疗课件下半部分三、药物作用于脑内胆碱能M1受体、H1受体及α1、α2、等受体而引发抗胆碱能多种不良反应以及体重增加，过度镇静，和心血管等不良反应。③先缓减原药、再缓加新药可减少撤药反应及症状复燃，但可能增加二药合用引发的不良反应四、药物作用为半抗原，可引发多种特异质型不良反应，包括过敏反应、血象变化，甚至猝死等。该药主要的优势是对体重影响最小；抑郁发作(双相抑郁、精神病性抑郁或难治性抑郁阴性症状、情感症状、认知损害疗效不肯定。注射或口服控制兴奋、激越疗效比较满意。注意：避免预防性使用抗胆碱能药（可能加重TD、产生抗继发阴性、抑郁症状和认知功能损害；必须即刻停药者，建议病人住院，预防胆碱能反跳症状，目前没有任何可操作性的防治指南。一项研究报告治疗Tourette’s综合征；非典型抗精神病药36精神分裂症规范化治疗课件下半部分精神分裂症规范化治疗课件下半部分37（优选）精神分裂症规范化治疗课件下半部分（优选）精神分裂症规范化治疗课件下半部分38治疗策略：①重点审查治疗依从性，消除影响因素②重新审查诊断，进一步了解患者既往用药史，着重考虑用药个体化，必要时监测药物血浆浓度③重新制定治疗方案，更换合适的药物，足量足疗程治疗。疗程一般不少于2～5年

治疗策略5－难治患者治疗策略：治疗策略5－难治患者39一旦确诊，即开始药物治疗。根据临床症状群的表现，首选一线药物，单一、足量、足疗程、个体化经一线、二线用药后疗效仍不满意，考虑合并两种化学结构不同、药理作用不尽相同的药物联用逐渐加到有效推荐量；定期评价疗效以调整治疗密切观察药物不良反应，积极处理全程治疗用药原则一旦确诊，即开始药物治疗。根据临床症状群的表现，首选一线药物40腹侧被盖区（A10）投射到伏隔核、杏仁核、边缘系统和新皮层，此区DA功能亢进与阳性症状有关投射至前额皮层，与阴性症状、认知损害有关

中脑黑质（A9）投射到纹状体，与机体的运动功能有关，与典型药物产生的EPS、TD有关结节漏斗下丘脑－漏斗和垂体中后部，与神经内分泌功能关系密切，是典型药物产生泌乳素水平增高的原因中枢DA通路与症状和药物副作用腹侧被盖区（A10）中枢DA通路与症状和药物副作用41⇒✕阳性症状

幻觉

妄想

思维瓦解✕⇒阴性症状

情感迟钝

言语减少

意志减退

快感缺失阳性症状与皮质下多巴胺功能增强有关阴性症状与前额叶多巴胺功能降低有关⇒✕阳性症状✕⇒阴性症状阳性症状与皮质下多巴胺功能增强有关42主要作用于脑内D2受体，为D2受体阻断剂其他药理作用包括对1、2肾上腺素能受体、毒蕈碱能M1受体、组胺H1受体等的阻断作用临床上治疗幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱、兴奋、激越、紧张症候群具有明显疗效，对阴性症状及伴发抑郁症状疗效不确切典型抗精神病药物药理主要作用于脑内D2受体，为D2受体阻断剂典型抗精神病药物药理43急慢性精神分裂症、分裂情感性障碍、妄想性障碍其他精神障碍伴发的精神病性症状和行为障碍如抑郁障碍、谵妄、痴呆的幻觉/妄想/行为障碍某些人格障碍、儿童精神障碍的行为障碍边缘性人格；抽动障碍、Tourette综合征等长效抗精神病药适用于依从性不良或用药不便的患者，主要用于慢性精神分裂症维持治疗，预防复发；也用于某些急性病例，依从性差的患者

典型抗精神病药的治疗适应症急慢性精神分裂症、分裂情感性障碍、妄想性障碍典型抗精神病药的44氯丙嗪低效价D2受体拮抗剂，多受体作用。急性期有效治疗剂量为300～600mg/d。常用剂量为400mg/d，明显的抗精神病效果兼明显的镇静作用。适用于阳性症状为主的患者。注射或口服控制兴奋、激越疗效比较满意。主要的不良反应有过度镇静，中枢和外周的抗胆碱能样作用，明显的心血管反应和致痉挛作用等

奋乃静高效价D2受体拮抗剂，临床有效剂量为20～60mg/d，锥体外系不良反应多见，对躯体器官系统影响较小。小剂量具有抗焦虑作用常用的典型抗精神病药的特点氯丙嗪常用的典型抗精神病药的特点45氟哌啶醇（Haloperidol）1958年合成的第一个丁酰苯类高效价抗精神病药，目前对D2受体选择性最强、最纯的阻断剂。对阳性症状疗效肯定。肌肉注射对兴奋、激越、躁狂症状及行为障碍效果较好有效治疗剂量为6～20mg/d，维持治疗量以2～6mg/d为宜主要的不良反应为锥体外系不良反应。对躯体器官系统影响较小。但可引发心脏传导阻滞，有猝死病例报告常用的典型抗精神病药的特点氟哌啶醇（Haloperidol）常用的典型抗精神病药的特点46疗效空档，即新药尚未起效，原药药效已消失；了解病史，治疗期间建议病人合理饮食和加强运动，改变不良生活习惯；对多巴胺受体的亲和性近似；避免合并使用氯氮平和卡马西，可以换一种抗惊厥药非典型抗精神病药物定义在有严格适应症的情况下逐渐停用氯氮平。二、药物作用丘脑-垂体-结节漏斗系统引发催乳素水平升高致溢乳、闭经、性功能障碍等不良反应继发阴性、抑郁症状和认知功能损害；药源性帕金森综合征：通常在治疗开始5~30天内，在药物减量或停用前可持续存在注意：避免预防性使用抗胆碱能药（可能加重TD、产生抗急性肌张力障碍：10%发生在药物治疗开始数小时内，90%发生在开始3天之内。常发生在慢性治疗期间突然停药；86%）高于其他抗精神病药物（典型药物为1:1500~1:2500）。药源性帕金森综合征：通常在治疗开始5~30天内，在药物减量或停用前可持续存在适用于阳性症状为主的患者。高催乳素血症，可见溢乳、闭经、性功能障碍、男性乳房女性化等；舒必利主要作用于边缘DA系统，对纹状体DA受体作用较弱，临床引发EPS作用较其他典型抗精神病药物较低，治疗阳性症状的剂量可高于1000mg/d低剂量200～600mg/d有一定抗焦虑抑郁作用；静脉滴注舒必利200～600mg/d，连续1～2周，有较好的缓解紧张症的疗效，对伴发抑郁症状的精神分裂症可选用不良反应为失眠、烦躁、泌乳素水平升高和高泌乳素血症，可有心电图改变和一过性GPT升高常用的典型抗精神病药的特点疗效空档，即新药尚未起效，原药药效已消失；舒必利常用的典型抗47长效典型抗精神病药物常用的长效剂有哌普噻嗪棕榈酸酯50～200mg/m（肌注）氟奋乃静癸酸酯12.5～50mg/2～3w（肌注）氟哌啶醇癸酸酯50～100mg/2w（肌注）五氟利多20～80mg/w（口服）长效抗精神病药物的疗效、不良反应与母药相同，适用于依从性不良或用药不便的患者，主要用于慢性精神分裂症的维持治疗，预防复发；也用于某些急性病例，依从性差的患者长效典型抗精神病药物常用的长效剂有48一、药物作用于黑质-纹状体DA通路可引发EPS静坐不能：发生率约41%，多发生在治疗的前5天内；震颤：静止性的，多在四肢、口舌急性肌张力障碍：10%发生在药物治疗开始数小时内，90%发生在开始3天之内。药源性帕金森综合征：通常在治疗开始5~30天内，在药物减量或停用前可持续存在迟发运动障碍（TD）处理：抗帕金森药（抗胆碱能药如安坦、东莨菪碱）治疗有效注意：避免预防性使用抗胆碱能药（可能加重TD、产生抗胆碱能药中毒危险、损害记忆）——WPA共识声明典型抗精神病药物的缺陷一、药物作用于黑质-纹状体DA通路可引发EPS典型抗精神病药49二、药物作用丘脑-垂体-结节漏斗系统引发催乳素水平升高致溢乳、闭经、性功能障碍等不良反应三、药物作用于脑内胆碱能M1受体、H1受体及α1、α2、等受体而引发抗胆碱能多种不良反应以及体重增加，过度镇静，和心血管等不良反应。四、药物作用为半抗原，可引发多种特异质型不良反应，包括过敏反应、血象变化，甚至猝死等。五、超量中毒容易致死典型抗精神病药物的缺陷二、药物作用丘脑-垂体-结节漏斗系统引发催乳素水平升高致溢乳50六、疗效局限性

约30%患者的阳性症状未能得到控制； 阴性症状、情感症状、认知损害疗效不肯定。七、上述不良反应带来的局限性 继发阴性、抑郁症状和认知功能损害； 过度镇静影响认知和社会功能；八、影响患者对治疗的依从性 疗效不全面、剂量滴定复杂、不良反应影响社会功能-导致停药、减药、病情恶化、资源浪费和增加病人的经济负担，降低药物的疗效/风险比。典型抗精神病药物的缺陷六、疗效局限性典型抗精神病药物的缺陷51中枢作用部位选择性（特异性作用于中脑边缘DA系统）；5-HT2A受体亲和力（占据）>D2，被称为SDA（5-羟色胺和多巴胺拮抗剂）；

特点：对多巴胺受体的亲和性近似；结构不同；其他受体亲和性不同；不良反应发生特点不同；非典型抗精神病药物定义中枢作用部位选择性（特异性作用于中脑边缘DA系统）；非典型抗52定期评价疗效以调整治疗86%）高于其他抗精神病药物（典型药物为1:1500~1:2500）。胆碱能药中毒危险、损害记忆）——WPA共识声明部分病人可能会出现泌乳素水平升高；非典型抗精神病药物定义短暂镇静、体位性低血压；建议治疗剂量40-160mg/日；作用谱广，阴性和阳性症状、认知功能损害和伴发的情感症状；非典型抗精神病药物定义④原药加新药，再缓减原药在原药基础上缓加新药，二药重叠短时间，然后逐渐减原药。如果有癫痫发作则应降低药物剂量、咨询神经科以寻找氯氮平以外的病因，避免合用降低癫痫发作阈药物表现：胆碱能症状反跳、精神症状恶化以及一些躯体症状如寒战、震颤、激越和意识紊乱，还可出现严重运动障碍和肌张力障碍；不良反应发生特点不同；②重新审查诊断，进一步了解患者既往用药史，着重考虑用药个体化，必要时监测药物血浆浓度低剂量200～600mg/d有一定抗焦虑抑郁作用；一项研究报告治疗Tourette’s综合征；精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；用药不当药量不足或过多；可能会出现QTc间期延长；

对部分难治性患者有效；作用谱广，阴性和阳性症状、认知功能损害和伴发的情感症状；总体上改善社会功能。

EPS，TD少；

对泌乳素水平的影响较小；治疗适应症扩大躁狂发作抑郁发作(双相抑郁、精神病性抑郁或难治性抑郁痴呆相关精神和行为障碍；躯体疾病伴发精神症状（如帕金森病）。非典型抗精神病药临床特点定期评价疗效以调整治疗非典型抗精神病药临床特点53上市药物

氯氮平利培酮奥氮平喹硫平齐拉西酮阿立哌唑上市药物氯氮平54

对精神分裂症多维症状的广谱疗效。 ①难治性精神分裂症患者; ②高自杀风险的精神分裂症患者、分裂情感障碍，难治性躁狂、严重精神病性抑郁症。 ③TD患者、EPS反应阈值低的患者。氯氮平治疗适应症 对精神分裂症多维症状的广谱疗效。氯氮平治疗适应症55氯氮平不良反应血液系统：粒细胞缺乏发生率（0.86%）高于其他抗精神病药物（典型药物为1:1500~1:2500）。流涎、过度镇静抗胆碱能不良反应：口干、便泌心血管系统：体位性低血压、心动过速或传导阻滞糖脂代谢障碍：血糖升高、糖尿病、酮症血症、高脂血症、体重增加诱发癫痫发作撤药反应氯氮平不良反应血液系统：粒细胞缺乏发生率（0.86%）高于其56剂量相关性：300mg/日，一年累计发生率为1%-2%，300-600mg/日为3%-4%，600-900mg/日为5%；建议监测血浆浓度，剂量增加至600mg/日前查脑电图使用曾诱发癫痫发作的剂量时合并抗惊厥药物如果有癫痫发作则应降低药物剂量、咨询神经科以寻找氯氮平以外的病因，避免合用降低癫痫发作阈药物注意合并抗癫痫药时调整精神药物剂量（药物相互作用）避免合并使用氯氮平和卡马西，可以换一种抗惊厥药氯氮平诱发癫痫剂量相关性：300mg/日，一年累计发生率为1%-2%，3057常发生在慢性治疗期间突然停药；表现：胆碱能症状反跳、精神症状恶化以及一些躯体症状如寒战、震颤、激越和意识紊乱，还可出现严重运动障碍和肌张力障碍；生物学机制：药物多受体作用；预防：典型抗精神病药物治疗反应差；防止突然停药。在有严格适应症的情况下逐渐停用氯氮平。必须即刻停药者，建议病人住院，预防胆碱能反跳症状，目前没有任何可操作性的防治指南。

氯氮平的-撤药症状常发生在慢性治疗期间突然停药；氯氮平的-撤药症状58急慢性精神病：对首发和多次发作的精神分裂症、分裂情感性精神障碍的精神症状均有效；难治性精神分裂症，改善神经认知和运动性迟滞精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；锥体外系不良反应阈值比较低的患者；器质性精神病其它疾病：治疗双相情感障碍，特别是躁狂发作利培酮的适应证急慢性精神病：对首发和多次发作的精神分裂症、分裂情感性精神障59EPS发生呈剂量依赖性(尤其是剂量>6mg/日)部分病人可能会出现泌乳素水平升高；与药物阻断垂体-下丘脑多巴胺通路的作用有关；与剂量相关，可逆性；处理方法：合并传统中药治疗、减量或换药。镇静、头晕、便泌、心动过速或体重增加可能会出现强迫症状利培酮的不良反应EPS发生呈剂量依赖性(尤其是剂量>6mg/日)利培酮的不良60精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；催乳素水平升高、锥体外系不良反应阈值较低及严重迟发性运动障碍的患者；1958年合成的第一个丁酰苯类高效价抗精神病药，目前对D2受体选择性最强、最纯的阻断剂。如果有癫痫发作则应降低药物剂量、咨询神经科以寻找氯氮平以外的病因，避免合用降低癫痫发作阈药物非典型抗精神病药物定义③重新制定治疗方案，更换合适的药物，足量足疗程治疗。精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；了解病史，治疗期间建议病人合理饮食和加强运动，改变不良生活习惯；其他功能性和器质性精神病；常用的典型抗精神病药的特点1958年合成的第一个丁酰苯类高效价抗精神病药，目前对D2受体选择性最强、最纯的阻断剂。经一线、二线用药后疗效仍不满意，考虑合并两种化学结构不同、药理作用不尽相同的药物联用5～50mg/2～3w（肌注）主要作用于边缘DA系统，对纹状体DA受体作用较弱，临床引发EPS作用较其他典型抗精神病药物较低，治疗阳性症状的剂量可高于1000mg/d急性期有效治疗剂量为300～600mg/d。注意：避免预防性使用抗胆碱能药（可能加重TD、产生抗一、药物作用于黑质-纹状体DA通路可引发EPS某些人格障碍、儿童精神障碍的行为障碍该药主要的优势是对体重影响最小；急慢性精神病：对首发和多次发作的精神分裂症、分裂情感性精神障碍的精神症状均有效；抑郁发作(双相抑郁、精神病性抑郁或难治性抑郁急慢性精神病：对首发和多次发作的精神分裂症、分裂情感性精神障碍的精神症状均有效；精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；催乳素水平升高、锥体外系不良反应阈值较低及严重迟发性运动障碍的患者；难治性精神分裂症；器质性精神病；其它疾病：治疗双相情感障碍。奥氮平的适应证精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；急慢性精神病：61短暂镇静、体位性低血压；体重增加、高血糖、高血脂以及高血压（代谢综合征）；II型糖尿病；了解病史，治疗期间建议病人合理饮食和加强运动，改变不良生活习惯；监测血糖、血脂；易感病人选择适当治疗药物。过量安全奥氮平的不良反应短暂镇静、体位性低血压；奥氮平的不良反应62喹硫平的治疗适应症急慢性精神病：对首发和多次发作的精神分裂症、分裂情感性精神障碍的精神症状均有效；精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；催乳素水平升高、锥体外系不良反应阈值较低及严重迟发性运动障碍的患者；其他功能性和器质性精神病；其它疾病：急性期和长期维持治疗双相情感障碍。喹硫平的治疗适应症急慢性精神病：对首发和多次发作的精神分裂症63喹硫平的不良反应嗜睡、体位性低血压和头晕；也有高血糖和II型糖尿病发生的报告；便泌、口干；心率轻度增快，卧位心率升高3.3-4.9次/分；甲状腺素轻度降低；动物研究中发现过白内障喹硫平的不良反应嗜睡、体位性低血压和头晕；64齐拉西酮治疗适应症急性期治疗精神分裂症和分裂情感性精神障碍，有显著疗效（阳性、阴性症状以及情感症状）；疗效有剂量依赖性；建议治疗剂量40-160mg/日；每日两次，与食物同服；精神分裂症和分裂情感障碍的维持治疗，预防复发；一项研究报告治疗Tourette’s综合征；其他试验正在进行中。其药理特点提示治疗伴精神病性症状的情感障碍、酒依赖和焦虑障碍可能有效。齐拉西酮治疗适应症急性期治疗精神分裂症和分裂情感性精神障碍，65齐拉西酮的不良反应临床试验中发现齐拉西酮有较好的耐受性；主要的不良反应包括：嗜睡、头晕、恶心；该药主要的优势是对体重影响最小；可能会出现QTc间期延长；齐拉西酮的不良反应临床试验中发现齐拉西酮有较好的耐受性；66出现下列情况考虑换药（1）规范治疗后的疗效仍不满意阳性症状未控制；阴性症状或其它症状持续存在；患者依从性好以及遵医嘱用药，但依然复发；（2）或者不良反应使患者不能耐受如EPS；抗胆碱能样反应；高催乳素血症，可见溢乳、闭经、性功能障碍、男性乳房女性化等；（3）其他特异质不良反应，如粒细胞缺乏症或其他血象改变；肝功能损害；高热综合症等。换药指征出现下列情况考虑换药换药指征67可能出现焦虑、症状复燃、撤药反应;用药不当药量不足或过多；疗效空档，即新药尚未起效，原药药效已消失；新药疗效不及原药；新药引发新的不良反应。换药注意问题可能出现焦虑、症状复燃、撤药反应;换药注意问题68①骤停原药换新药出现严重不良反应时（如氯氮平）。建议住院换药，可能出现疗效空档致复发或撤药综合征②骤减原药加新药二药重叠短时间，适用于有较严重的EPS者。氯氮平不宜骤减。可能出现疗效空档③先缓减原药、再缓加新药可减少撤药反应及症状复燃，但可能增加二药合用引发的不良反应④原药加新药，再缓减原药在原药基